Les algorithmes lillois Eric WIEL - JLAR
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Algorithme « <strong>lillois</strong> »<br />
Intubation Difficile<br />
Construisons l’algorithme<br />
Pr <strong>Eric</strong> <strong>WIEL</strong>,<br />
Dr Christian ERB, Dr Hervé MENU
Conflit d’intérêt<br />
Aucun
Conférence d’experts 2006<br />
ID prévue<br />
Évaluer la<br />
difficulté prévisible<br />
de V masque facial<br />
Prévoir le maintien de l’Oxygénation<br />
Choix des techniques d’anesthésie (apnée ou VS)<br />
Orientation stratégique<br />
ALGORITHME DE<br />
L’INTUBATION<br />
ALGORITHME DE<br />
LA VENTILATION
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
+/- Sellick<br />
Une intubation est difficile si :<br />
- Elle nécessite plus de 2 laryngoscopies<br />
- et/ou la mise en œuvre d’une technique<br />
alternative après optimisation de la position de<br />
la tête, avec ou sans manipulation laryngée<br />
externe (hors Sellick)
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Remettre en cause sa technique<br />
Position et manoeuvres<br />
Longs Mandrins Béquillés
• Introduction par la<br />
commissure labiale<br />
droite en réclinant la<br />
langue vers la gauche<br />
sur l’axe médian<br />
Lames de MacIntosh<br />
Lame n°4<br />
• cou long,<br />
• obèse<br />
Lame n°2<br />
• Distance Thyro mentale < 5 cm<br />
Tripathi M et Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6
Remettre en cause sa technique<br />
Bien positionner la tête du patient<br />
• Position amendée de Jackson
Remettre en cause sa technique<br />
BURP : Backward, Upward, Rightward Pressure<br />
• Appui en arrière, en haut à droite en 3 temps<br />
• Cartilage thyroïde maintenu<br />
entre le pouce et l ’index<br />
par un aide qui exerce<br />
une pression<br />
postérieure<br />
vers le haut et<br />
la droite
LMB<br />
Niven AS, Doerschug KC. Techniques for the difficult airway.<br />
Curr Opin Crit Care 2013;19:9-15.<br />
Frova<br />
Vygon<br />
Portex<br />
Muallem
Courbure persistant après une même contrainte
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Remettre en cause sa technique<br />
Position et manoeuvres<br />
Longs Mandrins Béquillés<br />
Echec
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Remettre en cause sa technique<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins<br />
Echec<br />
La bonne question : la ventilation ??
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque
Si le sujet est ventilable au<br />
masque ?
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque<br />
Laryngoscopes spéciaux<br />
Mac Coy<br />
Glottiscope<br />
transillumination Intubation<br />
rétrograde ?
Place des glottiscopes …<br />
An algorithm for difficult airway management, modified for modern optical<br />
devices (AirTraq laryngoscope, LMA C-Trach).<br />
Amathieu R, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 25-33.<br />
• Chirurgie abdominale, gynécologique, Thyroïde<br />
• 12225 patients / 2 ans<br />
• 236 ID :<br />
• McIntosh + LMB (207)<br />
• Airtraq (28) / taux de succès de 97% (27/28)<br />
• LMA C-Trach (2 rescue ventilation, 3 intubation)<br />
• CONCLUSION :<br />
• Nouvelle place pour les Glottiscope / LMA-C-Trach
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque<br />
Laryngoscopes spéciaux<br />
Mac Coy<br />
Pour oxygéner<br />
et ventiler<br />
Abord trachéal<br />
Glottiscope<br />
transillumination Intubation<br />
rétrograde ?
Conférence d’experts 2006<br />
ID imprévue<br />
Optimiser la technique<br />
(2 essais)<br />
Optimisation position<br />
Long mandrin béquillé<br />
Intubation<br />
Echec<br />
Fastrach<br />
ML < 30 kg<br />
Appel à l’aide<br />
Chariot ID<br />
Maintien de l’anesthésie<br />
Ventilation<br />
Efficace<br />
Inefficace<br />
ALGORITHME DE<br />
L’INTUBATION<br />
ALGORITHME DE<br />
LA VENTILATION
Si le patient n’est pas<br />
ventilable au masque ?
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque<br />
Pour oxygéner<br />
et ventiler
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque<br />
Pour oxygéner<br />
et ventiler<br />
Abord trachéal<br />
Dispositifs d’oxygénation<br />
Dispositifs supra laryngés<br />
+/- dispositif<br />
d’assistance
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
Echec<br />
Ventilation au masque<br />
Pour oxygéner<br />
et ventiler<br />
Abord trachéal<br />
Dispositifs d’oxygénation<br />
Dispositifs supra laryngés<br />
+/- dispositif<br />
d’assistance
Appel à l’aide<br />
Oxygénation<br />
Ventilation inefficace au masque<br />
Échec de l’intubation<br />
ALGORITHME DE<br />
LA VENTILATION<br />
Réveil<br />
Intubation<br />
Fastrach / DSG<br />
ML < 30 kg<br />
Echec<br />
ou CI<br />
O 2 transtrachéal<br />
Echec<br />
Succès<br />
Cricothyroïdotomie<br />
Trachéotomie<br />
Autres techniques<br />
Echec<br />
Réveil<br />
Réveil<br />
Conférence d’experts 2006<br />
Intubation
ICT<br />
• > 243 publications (PubMed)<br />
• Beaucoup de « case reports »<br />
• Kit « prêt » à l’emploi :<br />
• Temps médian de pose :<br />
• Canule avec ballonnet = 29,9 à 46,7 s.<br />
• Canule sans ballonnet = 19,2 à 22,8 s.<br />
Helmstaedter V, et al. Anaesthetist 2012 ; 61 : 310-9.
What is the minimum training required for successful<br />
cricothyroidotomy?: a study in mannequins<br />
Wong DT, Anesthesiology 2003;98(2):349-53.<br />
102 anesthésistes – 10 tentatives successives - Kit Melker I.D. 4 mm<br />
Temps : palpation peau insufflation<br />
Plateau /succès<br />
Absence influence<br />
expérience<br />
antérieure<br />
Performance est “pratique répétée” dépendant au<br />
détriment expérience sporadique
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives<br />
Echec<br />
Lames et accessoires<br />
Position et manoeuvres<br />
Mandrins courts longs<br />
?<br />
Echec<br />
Ventilation au masque<br />
Dispositifs d’oxygénation<br />
Laryngoscopes spéciaux<br />
Mac Coy<br />
Pour oxygéner<br />
et ventiler<br />
Abord trachéal<br />
Dispositifs supra laryngés<br />
Glottiscope<br />
transillumination Intubation<br />
rétrograde ?<br />
+/- dispositif<br />
d’assistance
En pratique<br />
Christian Erb, Hervé Menu, <strong>Eric</strong> Wiel<br />
• Toujours préserver oxygénation<br />
• 3 niveaux :<br />
• longs mandrins béquillés / BURP / Jackson<br />
• En fonction des possibilités de ventilation au masque<br />
facial ou non = Dispositifs d’intubation (glottiscopes)<br />
vs. dispositifs d’oxygénation (DSG)<br />
• Dispositifs de ventilation et d’O2 = Fastrach ® / ICT<br />
• appeler le renfort assez tôt (s’il existe!)<br />
Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergency setting<br />
Combes X, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 105-110.
Formation<br />
à l’intubation difficile<br />
sur mannequins fixes, simulateurs réalistes…
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