rapport 2009 - Observatoire National de la Pauvreté et de l ...

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rapport 2009 - Observatoire National de la Pauvreté et de l ...

O

ORS

mip

OBSERVATOIRE

DE L’ACCÈS

AUX SOINS

DE LA MISSION

FRANCE

RAPPORT 2009

octobre 2010


1

Ô

L’Observatoire de l’accès aux soins a été créé par la mission

France dedecins du Monde en 2000 pour témoigner des difficultés d’accès

aux soins des personnes en situation de précarité.

C’est un outil essentiel de connaissance des populations

rencontrées par les équipes dedecins du Monde permettant

de faire le lien entre leurs conditions de vie, leur

environnement, leurs droits et leurs problèmes de santé,

d’observer les discriminations dans l’accès aux soins, les

dysfonctionnements des dispositifs, mais aussi les expériences

positives. Il contribue à enrichir la connaissance des

populations vulnérables en France, par ailleurs largement

ignorées par les statistiques officielles françaises de santé

publique : les données portent sur un nombre important de

personnes sans domicile fixe ou vivant avec un statut administratif

précaire sur le territoire.

Il permet d’élaborer et d’argumenter des propositions au

regard de l’expertise de terrain, à partir desquelles Médecins

du Monde interpelle ou informe les acteurs politiques, institutionnels

et professionnels de santé pour améliorer l’accès

à la prévention et aux soins des populations vivant dans la

précarité.

Réalisé pour la 7 e année consécutive avec l’Observatoire

régional de la santé de Midi-Pyrénées (Orsmip), ce 10 e rapport

annuel est élaboré à partir :

des recueils médico-sociaux enregistrés en informatique

des 21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) ;

des observations des acteurs de terrain et en particulier

des travailleurs sociaux sur les dispositifs d’accès aux soins

et les difficultés existantes ;

des témoignages recueillis auprès des patients ;

des données recueillies par des actions mobiles de proximité

;

• du suivi des dispositifs législatifs et réglementaires concernant

l’accès aux soins ;

des rapports d’activité des programmes.

Ce travail de recueil de données et d’observation n’est

rendu possible que grâce aux patients qui acceptent de

répondre à nos questions et de décrire leur situation et

leurs parcours de vie, et que nous tenons remercions ici.

C’est aussi grâce à la mobilisation et au travail quotidien

des acteurs de la mission France : accueillant(e)s, travailleurs

sociaux, infirmier(e)s, médecins et personnes

chargées de la saisie informatique des données, que

nous tenons également à remercier.

Nous remercions par ailleurs toutes les personnes de

decins du Monde investies dans l’élaboration des

outils de recueil de données.

Et nous remercions particulièrement toute l’équipe de la

Direction mission France.

Ô

RAPPORT ÉCRIT PAR :

Georges FAHET et Dr Françoise CAYLA - Observatoire

régional de la santé de Midi-Pyrénées ;

Équipe de l’Observatoire de l’accès aux soins de la mission

France - Direction mission France - Médecins du Monde.

Ô

AVEC LA COLLABORATION :

du groupe de santé publique chargé du suivi de

l’Observatoire de l’accès aux soins, des référents des

actions faisant l’objet d’un développement spécifique dans

le rapport et de toute l’équipe de la Direction mission France

dedecins du Monde.

AVEC LE SOUTIEN :

de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction

générale de la cohésion sociale (DGCS)

ISSN 1776–2510

Dépôt légal : octobre 2010


2

SOMMAIRE

INTRODUCTION .............................................................................................................................................................. 4

RÉSUMÉ ............................................................................................................................................................................ 5

2009 EN CHIFFRES......................................................................................................................................................... 8

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009 ................................................................................................ 9

21 CENTRES D’ACCUEIL, DE SOINS ET D’ORIENTATION (CASO) .................................................................................... 11

82 ACTIONS MOBILES DE PROXIMITÉ................................................................................................................................. 14

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES

DES PATIENTS DEPUIS 2000....................................................................................................................................... 15

L’ACTIVITÉ DES CASO DEPUIS 2000.................................................................................................................................. 16

LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS.......................................................................................................................... 17

LES CONDITIONS DE LOGEMENT...................................................................................................................................... 20

LES SITUATIONS ADMINISTRATIVES.................................................................................................................................. 20

L’ÉTAT DES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE........................................................................................................... 21

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO .................................................. 23

PROFIL DÉMOGRAPHIQUE................................................................................................................................................. 24

Sexe et âge ................................................................................................................................................................. 24

Des origines diverses ................................................................................................................................................. 25

La durée de résidence des patients étrangers ....................................................................................................... 26

CONDITIONS DE VIE ET ENVIRONNEMENT SOCIAL......................................................................................................... 28

La situation familiale ................................................................................................................................................... 28

Les conditions de logement...................................................................................................................................... 29

Ô La mission Saturnisme dedecins du Monde en banlieue parisienne....................................................... 33

Activités pour gagner sa vie et ressources.............................................................................................................. 35

Ô La mission Gourbi, veille sanitaire sur le lieu de vie des travailleurs agricoles de Berre .............................. 37

La situation administrative ......................................................................................................................................... 38

La mission auprès des migrants en transit dans le Nord littoral ..................................................................... 40

Ô

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ? ................................... 43

PAR QUI LES PERSONNES SONT-ELLES ORIENTÉES À MDM ET QUELS SONT LEURS MOTIFS DE VENUE ? ........... 44

PROBLÈMES DE SANTÉ REPÉRÉS .................................................................................................................................... 46

Les consultations effectuées en 2009 ..................................................................................................................... 47

Les motifs de recours et les résultats de consultation........................................................................................... 48

Les problèmes de santé selon les durées prévisibles de prise en charge .......................................................... 53

PRÉVALENCES DE QUELQUES PATHOLOGIES À POTENTIEL DE GRAVITÉ ................................................................... 54

PRÉVENTION DU VIH, DES HÉPATITES, DES IST ET DE LA TUBERCULOSE ................................................................... 57

Rappel des données épidémiologiques dans la population générale ................................................................. 58

La prévalence de la tuberculose parmi les patients dépistés ............................................................................... 59

La prévalence du VIH et des hépatites parmi les patients dépistés .................................................................... 59

Le rôle central des partenariats avec les centres de dépistage anonyme et gratuit / centres

d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles............................... 60

Ô De nouvelles stratégies de dépistage : les tests VIH à résultat rapide (TDR) au Caso de Cayenne.......... 61

L’action dedecins du Monde auprès des personnes se prostituant........................................................ 61

Ô

LES PATHOLOGIES ET SOUFFRANCES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES ...................................................... 67

Expérience du Caso de Nantes à travers les consultations psychologiques transculturelles..................... 69

Ô

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


3

LES VIOLENCES SUBIES..................................................................................................................................................... 72

PÉRINATALITÉ, PROFIL DES FEMMES ENCEINTES RENCONTRÉES ............................................................................... 77

Accompagnement des femmes enceintes à Bordeaux................................................................................... 81

Ô

LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE ............................................................................................................................................ 83

TRAITEMENTS PRESCRITS ET ORIENTATIONS À L’ISSUE DES CONSULTATIONS.......................................................... 87

Traitements prescrits .................................................................................................................................................. 87

Orientations à l’issue des consultations .................................................................................................................. 88

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?............................................. 89

LES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE....................................................................................................................... 90

Les droits théoriques à la couverture maladie ........................................................................................................ 90

Les droits effectifs à la couverture maladie ............................................................................................................. 91

LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS............................................................................................... 93

Les principaux obstacles mentionnés par les patients.......................................................................................... 93

La domiciliation : des obstacles importants restent à lever .................................................................................. 94

La barrière linguistique représente un véritable frein à la prise en charge........................................................... 96

Les effets de seuil sont radicaux et sans appel...................................................................................................... 99

Complexité grandissante de l’accès aux droits pour les étrangers ..................................................................... 100

Ô Le désengagement de l’instruction des renouvellements AME au Caso de Nice........................................ 102

La peur des arrestations éloigne les personnes des structures de santé ou du recours aux soins ................ 103

Les refus de soins sont toujours une réalité............................................................................................................ 105

État des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent............................................... 106

Le fonds « soins urgents et vitaux » reste trop souvent méconnu ....................................................................... 108

CONSÉQUENCE DE CES OBSTACLES : UN RETARD DE RECOURS AUX SOINS EN NETTE AUGMENTATION ............. 112

LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS ET LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS

SELON LE NIVEAU DE COUVERTURE MALADIE................................................................................................................ 114

FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS ............................................................................................... 119

LES MINEURS...................................................................................................................................................................... 120

L’accès aux soins des enfants à Mayotte.......................................................................................................... 126

Ô

LES PERSONNES SANS DOMICILE FIXE ........................................................................................................................... 129

Ô Les programmes mobiles dedecins du Monde auprès des sans-domicile............................................ 133

Equipe mobile de santé mentale communautaire à Marseille......................................................................... 134

Ô

LES DEMANDEURS D’ASILE ......................................................................................................................................... 138

Consultation d’accueil sanitaire et d’orientation auprès des familles demandeuses d’asile à Paris.......... 143

Ô

LES PERSONNES EN SITUATION IRRÉGULIÈRE ..................................................................................................... 145

Le droit au séjour pour raisons médicales......................................................................................................... 148

Ô

LES RROMS ...................................................................................................................................................................... 150

CONCLUSION ................................................................................................................................................ 155

ANNEXES ....................................................................................................................................................... 159

ANNEXE 1 : MÉTHODOLOGIE DE RECUEIL DE DONNÉES ET D’ANALYSE...................................................................... 160

ANNEXE 2 : DOSSIERS SOCIAL, MÉDICAL ET DENTAIRE DES CASO EN 2009 ............................................................... 165

ANNEXE 3 : TAUX DE RÉPONSES AUX QUESTIONS POSÉES DANS LE RECUEIL DE DONNÉES DES CASO ............... 175

ANNEXE 4 : LES 153 NATIONALITÉS RENCONTRÉES DANS LES CASO EN 2009........................................................... 179

ANNEXE 5 : DONNÉES SOCIALES ET MÉDICALES PAR CASO......................................................................................... 180

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


4

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Ô

La volonté politique du gouvernement français de précariser les personnes

vulnérables, en les désignant comme des boucs émissaires, s’est clairement

affirmée cette année : stigmatisation, restriction des droits, démantèlement des

lieux de vie, destruction du matériel de survie délivré par les acteurs associatifs,

expulsions intensifiées du territoire. Ces politiques répressives, qui vont à

l’encontre du respect des droits humains, impactent l’état de santé des

populations visées et participent à la mise en danger physique et psychologique

des personnes. Tel est le constat amer des équipes dedecins du Monde,

travaillant au quotidien, dans 29 villes, dans le cadre de 104 programmes de

santé menés auprès des plus démunis, qu’il s’agisse des personnes vivant à la

rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des

étrangers vivant avec un statut administratif précaire, des demandeurs d’asile, des

sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues…

Les politiques de sécurité et d’immigration actuellement

menées en France non seulement mettent à mal les

démarches de santé publique et les politiques de prévention,

mais rendent difficile le travail des acteurs de santé. Le

climat instauré entraîne l’éloignement des personnes des

structures de santé et du recours à la prévention et aux

soins, avec pour effets des ruptures de soins et la relégation

accrue des populations dans des lieux retirés et parfois

cachés.

Sous prétexte de lutter contre la fraude, reconnue marginale,

l’accès aux droits à une couverture maladie est remis

en question. L’offre de soins reste par ailleurs inégale, le dispositif

des permanences d’accès aux soins de santé dans

les hôpitaux est toujours incomplet et seulement partiellement

fonctionnel. Les inégalités sociales de santé

s’aggravent.

Les centres dedecins du Monde ne désemplissent pas.

L’année 2009 a été marquée par l’augmentation significative

de la fréquentation des personnes vivant à la rue, parfois

des familles entières, de l’augmentation de la fréquentation

des demandeurs d’asile, et, fait particulièrement préoccupant,

de l’augmentation de la fréquentation des mineurs.

Alors qu’ils devraient tous être protégés en vertu de la

convention de l’Organisation des Nations unies, dont la

France vient de fêter les 20 ans de la ratification, les enfants

pris en charge par Médecins du Monde vivent dans des

conditions particulièrement précaires, n’ont pas accès à la

vaccination ni même à une simple couverture maladie. De

fait, les enfants, loin d’être épargnés malgré leur plus forte

vulnérabilité, sont exposés aux mêmes difficultés que leurs

parents.

Les plus démunis et leurs enfants représentent-ils

aujourd’hui une telle menace pour les valeurs et la stabilité

de la société française au point qu’il faille prendre des

mesures sécuritaires aux effets collatéraux sur la santé des

personnes aussi disproportionnées ?

Dans ce contexte difficile, ce 10 e rapport annuel de

l’Observatoire dedecins du Monde vient montrer

qu’il est urgent de prendre conscience que les mesures

sécuritaires prises à l’encontre des plus vulnérables ont

un impact direct sur leur état de santé.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


RÉSUMÉ

5

RÉSUMÉ

Ô

En 2009, la mission France dedecins du Monde est présente dans

29 villes au travers de 104 programmes (21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation

(Caso), 82 actions mobiles de proximité et 1 centre de soins pour enfants à Mayotte), à

partir desquels l’association témoigne des conditions de vie et des difficultés d’accès aux

droits et aux soins des personnes les plus vulnérables, qu’il s’agisse des personnes

vivant à la rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des

étrangers vivant avec un statut administratif précaire sur le territoire, des demandeurs

d’asile, des sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues...

Les principaux constats énoncés dans le rapport annuel de l’Observatoire sont issus du

recueil de données commun organisé dans les centres, mais une grande partie d’entre

eux est corroborée par les données recueillies par les actions mobiles.

Les 21 Caso ont accueilli, en 2009, 25 863 personnes différentes

lors de 56 173 passages et effectué 40 341 consultations

médicales et dentaires. 62 % des patients n’ont vu le

decin qu’une seule fois. Les personnes ne reviennent pas toujours

au centre pour consulter un médecin, mais pour rencontrer

le travailleur social, le plus souvent pour des questions liées à la

couverture maladie.

Par ailleurs, plus de 9 500 actes ou consultations ont été pratiqués

par d’autres professionnels de santé (infirmiers, psychologues...).

La tendance à l’augmentation des consultations médicales, amorcée

en 2008 dans les centres, se poursuit en 2009 (+ 6 %). L’année

est également marquée par une augmentation significative du

nombre de mineurs reçus dans les centres (+ 30 % en effectifs),

de même que par une augmentation du nombre de personnes vivant

à la rue (+ 21 %) et de personnes concernées par une demande

d’asile (+ 20 %).

Par ailleurs, ce que les équipes de MdM pressentaient comme un

effet de la crise financière commence à être visible dans certains

centres : l’arrivée de personnes disposant de ressources « trop

importantes » pour bénéficier de la CMU complémentaire mais

insuffisantes pour souscrire à une mutuelle. Cette tendance

demande à être confirmée dans les années à venir.

Cependant, dans les villes où les permanences d’accès aux soins

de santé (Pass) fonctionnent dans les hôpitaux, les équipes de

MdM constatent que le nombre de patients venus pour consulter

un médecin diminue, preuve de l’importance de la mise en place

de ce dispositif pour l’accès aux soins des populations les plus

précaires. Médecins du Monde souhaite soutenir et voir se développer

et s’améliorer ces dispositifs. Un état des lieux du fonctionnement

des Pass dans les villes où MdM est présent montre une

mise en place inégalement effective. Des dysfonctionnements plus

ou moins importants et persistants ont été relevés dans les domaines

de l’accueil du public, du fonctionnement général, de la

structuration avec les acteurs internes et du travail en réseau et

font l’objet de recommandations. D’autres Pass ont su développer

des expériences positives qui doivent être valorisées.

Ô

Les personnes reçues sont jeunes et majoritairement

étrangères.

Les personnes que nous rencontrons dans les centres sont

jeunes, puisque 68 % ont moins de 40 ans, et l’âge moyen est

de 33,5 ans. Elles sont majoritairement étrangères (90 %), et,

parmi les étrangers, 64 % résident en France depuis moins de

1 an. Notons toutefois que plus de 20 % des personnes sont en

France depuis plus de 3 ans. Les origines sont très diverses, avec

153 nationalités représentées. La Roumanie reste d’une manière

globale le premier pays d’origine devant les pays du Maghreb et

la France.

Ô

Le profil socio-économique des patients est toujours

aussi marqué par la précarité et des conditions de vie difficiles

: isolement, absence ou précarité du logement, insalubrité,

surpeuplement, absence de ressources, situation

administrative précaire.

Près des trois quarts des patients ne disposent pas d’un logement

stable : 46 % vivent dans un logement précaire, 14 % sont hébergés

par un organisme ou une association et près de 14 % sont

sans domicile fixe. Près de 1 mineur sur 10 vit à la rue.

Le quart des patients qui ne sont pas sans domicile considèrent

leur logement comme insalubre, plus de la moitié vivent dans des

conditions de surpeuplement.

3 personnes sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


6

RÉSUMÉ

leur vie mais la quasi-totalité des patients (98 %) vivent en dessous

du seuil de pauvreté (908 € mensuels pour une personne seule).

Un tiers des patients étrangers ont été ou sont en demande

d’asile.

71 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en possèdent

pas. Ces patients représentent près de la moitié (48 %)

des consultants reçus au cours de l’année.

Ô

Les déterminants sociaux de la santé influent sur l’état de

santé des personnes rencontrées alors que les besoins de

prise en charge s’inscrivent le plus souvent dans la durée.

Les motifs de recours aux soins concernent en premier lieu des

troubles respiratoires, digestifs et ostéoarticulaires, ou des symptômes

plus généraux.

Dans près de la moitié des consultations où un diagnostic a

été posé, les patients nécessitent une prise en charge d’une

durée d’au moins 6 mois, pour des pathologies telles que l’hypertension

artérielle et le diabète (30 % des affections « long

terme »), ou encore certaines pathologies du système locomoteur,

les grossesses et les syndromes dépressifs, alors qu’il s’agit très

majoritairement de personnes dépourvues de toute couverture

maladie.

L’état bucco-dentaire des patients rencontrés à MDM est

dégradé. 4 806 consultations dentaires ont été délivrées à 2 339

patients. L’indice CAO, calculé pour le tiers des patients, s’élève

en moyenne à 9,7, avec un nombre moyen de dents cariées et

absentes respectivement de 3,2 et 4,9, soulignant ainsi un état

de santé bucco-dentaire fortement dégradé. De façon générale,

l’accès aux soins dentaires reste problématique pour une large

partie de la population et les Pass dentaires restent très insuffisantes

en nombre.

11,5 % des femmes reçues dans les Caso étaient enceintes.

Elles ne sont pas épargnées par les difficultés de logement : 60 %

vivent dans un logement précaire, 9 % environ sont hébergées

par un organisme ou une association, et près de 6 % étaient à la

rue le jour de la consultation. 94 % des femmes enceintes ne disposaient

d’aucune couverture maladie ce même jour. Près de la

moitié d’entre elles accusaient un retard de suivi de grossesse.

Un peu plus de 12 % des patients, repérés par les médecins

lors des consultations médicales, présentent une pathologie

psychologique ou psychiatrique, en premier lieu des troubles

anxieux ou un syndrome dépressif.

Ces troubles sont plus fréquemment rapportés chez les patients

français, mais ils sont également plus importants en nombre parmi

les personnes déclarant vivre seules, les sans-domicile, et, parmi

les étrangers, ceux concernés par une demande d’asile.

L’élargissement des dispositifs mobiles de psychiatrie-précarité et

le renforcement des Pass psychiatriques sont essentiels pour assurer

une meilleure couverture territoriale et une prise en charge

psychiatrique des publics en situation d’exclusion.

Les médecins ont repéré plus de 1 600 personnes victimes

de violences, soit près de 9 % de l’ensemble des patients

reçus dans les Caso. Il s’agit du fait d’avoir vécu dans un pays

en guerre, d’avoir été battu ou blessé lors de violences familiales

ou lors d’une agression, d’avoir été victime de violences de la part

des forces de l’ordre, d’avoir été menacé physiquement ou emprisonné

pour ses idées, d’avoir souffert de la famine, d’avoir été

torturé ou d’avoir subi une agression sexuelle. Les victimes les

plus souvent repérées sont les étrangers concernés par une demande

d’asile. Il est probable que les résultats soient sous-évalués

étant donné les difficultés à évoquer ces sujets lors des

premiers entretiens.

Quand le sujet est abordé systématiquement, les personnes rencontrées

sont bien plus nombreuses à vivre ou à avoir vécu des

situations de violences, ce qui en toute logique devrait nous inciter

à une vigilance renforcée : 59 % des personnes interrogées dans

le cadre d’une enquête spécifique sur l’accès aux soins des sanspapiers

ont été victimes de violences. Depuis plusieurs années,

les acteurs de terrain sont préoccupés par l'ampleur du phénomène

des violences faites aux femmes, quels que soient les

contextes sociaux culturels. Lors d’une enquête menée par les

équipes de Saint-Denis et de Paris, 84 % des femmes migrantes

ont déclaré avoir subi au moins une situation de violence au cours

de leur vie.

Plus de 1 500 personnes ont été dépistées pour le VIH et les

hépatites dans les deux Caso d’Île-de-France (Paris et Saint-

Denis). La prévalence du VIH atteint 3,07 %, soit 14,5 fois plus

que la moyenne nationale. Celle de l’hépatite B (Ag Hbs+) est de

6,87 %, soit 10,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle du

VHC s’élève à 6,14 %, soit 7 fois plus que la moyenne nationale.

Le dépistage de la tuberculose auprès des patients consultant au

Caso de Paris a permis de dépister 3 cas pour 356 patients orientés

vers une radiographie pulmonaire, soit 0,85 % (alors que la

prévalence de la tuberculose à Paris s’élève à 0,0275 %).

Ces prévalences élevées montrent à quel point les populations qui

viennent consulter à Médecins du Monde sont exposées aux

risques des pathologies infectieuses comme le VIH, les hépatites

ou la tuberculose, alors qu’elles sont particulièrement éloignées

du système de soins. Cela doit inciter à ne pas relâcher les efforts

en termes de prévention et d’accès au dépistage, mais bien au

contraire à les poursuivre et les intensifier par la mise en place de

dispositifs les mieux adaptés aux besoins et aux pratiques des

personnes.

De nouvelles stratégies telles que les tests de dépistage du VIH à

résultat rapide (TDR) permettraient d’être au plus près des populations

cibles et de lutter contre le retard au dépistage. Il nous

semble par ailleurs indispensable de mettre en place des programmes

d’éducation aux risques liés à l’injection pour les usagers

de drogues afin de lutter contre l’épidémie d’hépatite C qui

sévit dans cette population.

Ô

Les personnes rencontrent toujours et plus que jamais de

nombreux obstacles pour accéder aux droits et aux soins.

Plus de 77 % des patients, au regard de leur situation personnelle,

relèvent théoriquement d’un dispositif de couverture maladie

(52 % de l’AME, 24 % de l’assurance maladie et 2 % ont des

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


RÉSUMÉ

7

droits dans un autre pays européen). Les autres (près de 23 %)

ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent en

raison du critère de résidence de 3 mois en France. Leur seul recours

dans le système de soins de droit commun reste les Pass

ou le fonds hospitalier « soins urgents et vitaux », quand ces dispositifs

existent et sont opérationnels.

Dans les faits, 81 % des personnes qui ont droit à une couverture

maladie n’en ont aucune.

Au total et quelle que soit leur situation administrative, ce sont plus

de 84 % des patients qui n’ont aucune couverture maladie

lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso.

L’absence de domiciliation reste encore, en 2009, le principal

obstacle à l’accès aux droits pour près de 29 % des patients, qui

ne peuvent déclarer d’adresse où recevoir du courrier. Selon une

enquête menée dans 3 départements auprès de 140 centres

communaux d’action sociale (CCAS), une petite majorité déclarent

en théorie assurer leur mission de domiciliation pour les demandeurs

d’AME, mais la plupart d’entre eux avec des conditions restrictives,

voire rédhibitoires (comme l’exigence d’un titre de

séjour…). Près de 3 CCAS sur 10 refusent clairement de procéder

aux domiciliations. Des freins importants restent à lever dans ce

domaine.

Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients

sont la barrière linguistique (26 %), la méconnaissance de

leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les

difficultés administratives (24 %), traduisant là une complexité

grandissante pour accéder aux droits.

Les difficultés financières restent importantes pour une partie

du public reçu : les effets de seuil sont radicaux et sans appel.

Les refus de soins, quant à eux, sont toujours une réalité.

Le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet

l’éloignement des personnes des structures de santé et du

recours à la prévention et aux soins. Les personnes en viennent

à limiter leurs déplacements par peur des arrestations.

Certaines équipes dedecins du Monde ont mis en place des

actions spécifiques pour accompagner les étrangers gravement

malades dans leurs démarches de régularisation pour raisons médicales.

Cet accompagnement professionnel et personnalisé est

de plus en plus indispensable devant les difficultés et obstacles

croissants (dysfonctionnements persistants dans les préfectures

pour le traitement des dossiers) pour des personnes qui doivent

déjà faire face à la maladie et affronter en plus la crainte d’être arrêtées

et expulsées.

Ô

Ces obstacles ont pour conséquence une nette augmentation

du retard de recours aux soins.

Au cours de l’année 2009, 22 % des patients vus en consultation

médicale ont recouru aux soins de façon tardive, phénomène qui

est en nette hausse par rapport aux années précédentes (11 %

en 2007, 17 % en 2008), et 10 % présentaient un état de santé

nécessitant l’ouverture immédiate de droits (parmi les consultants

dépourvus de couverture maladie).

Les recours tardifs aux soins sont majorés pour les patients sans

domicile (26 %) et pour les étrangers en situation irrégulière

(26 %). Cela montre que ces derniers ne profitent ni n’abusent du

système de soins, ce qui va à l’encontre des arguments justifiant

une participation financière forfaitaire à l’entrée du dispositif AME.

Ô

La situation des mineurs est extrêmement préoccupante.

En principe, les mineurs doivent être protégés, ils doivent

bénéficier du meilleur accès à la santé possible et de la sécurité

sociale en vertu de la convention de l’ONU du 20

novembre 1989, ratifiée par la France l’année suivante…

En 2009, près de 12 % des patients reçus dans les Caso sont mineurs,

proportion en nette augmentation par rapport aux années

précédentes (ils étaient généralement autour de 10 %). L’effectif

des mineurs a en effet augmenté de 30 % par rapport à 2008.

Les mineurs comme les adultes connaissent de grosses difficultés

de logement : 33 % sont hébergés par un organisme ou une association,

36 % dans un logement précaire et près de 9 % vivent

à la rue.

Seul un tiers des enfants de moins de 7 ans reçus dans les centres

sont à jour des vaccinations. Les enfants rencontrés dans le

cadre des actions spécifiques auprès des Rroms sont quant à eux

à peine 1 sur 4 à jour des vaccinations.

Lorsqu’ils sont reçus pour la première fois dans les Caso, les mineurs

ne sont que 14 % à disposer d’une couverture maladie.

Alors qu’ils devraient tous pouvoir en bénéficier sans attendre le

lai de 3 mois de résidence, la complexité du système et des

mauvaises pratiques freinent leur accès aux droits et aux soins,

conduisant parfois à des ruptures de prise en charge.

Les jeunes sont affectés le plus souvent par des pathologies respiratoires

(essentiellement infectieuses), avec des durées nécessaires

de prise en charge le plus souvent de courte durée. 15 %

d’entre eux, cependant, nécessitent un suivi au long cours d’une

durée d’au moins 6 mois. Ces jeunes patients souffrent d’asthme,

d’épilepsie, parfois de cardiopathies, certaines mineures sont enceintes.

À Mayotte, une campagne de vaccination menée auprès des enfants

non scolarisés a permis de confirmer toute une série d’obstacles

à l’accès aux soins essentiellement financiers et liés à la

politique répressive de l’immigration, conduisant à un renoncement

aux soins, y compris pour les mineurs.

Alors que l’analyse des données recueillies met en évidence

les besoins de suivi médical des patients, la complexité des

dispositifs administratifs liés tant au droit au séjour qu’à l’assurance

maladie limite leur accès aux soins, y compris pour

les mineurs.

Pour simplifier les dispositifs, Médecins du Monde continue

de réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c'est-à-dire

un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes

résidant en France et vivant sous le seuil de pauvreté.

Les politiques de sécurité et d’immigration, par la peur

qu’elles engendrent, entravent le travail de prévention, de réduction

des risques, d’accès aux soins et plus généralement

aux droits. Les contradictions entre ces politiques et celle de

santé doivent être levées dans l’intérêt individuel des personnes

et collectif de santé publique.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


8

2009 EN CHIFFRES

2009 EN CHIFFRES

LA MISSION FRANCE

EST SUR LE TERRAIN AU

TRAVERS DE

Ô

Ô

Ô

Ô

104 programmes dans

29 villes. Elle mobilise, toutes actions confondues,

1 966 bénévoles et

61 salariés, représentant

51,78 équivalents temps plein.

21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation ont reçu

25 863 patients, dont

18 668 nouveaux patients lors de

56 173 passages, dont

35 535 consultations médicales pour

19 481 patients différents,

4 806 consultations dentaires pour

2 339 patients différents, et autres consultations, sociales, psychologiques, infirmières,

de kinésithérapie…

62 % des patients ont été vus vus une seule fois par le médecin,

12 % sont mineurs, 9% d’entre eux vivent à la rue,

10 % sont français et 90% sont étrangers,

64 % des patients étrangers sont en France depuis moins d’1 an,

21 % sont en France depuis plus de 3 ans,

46 % vivent dans des logements précaires,

14 % vivent à la rue,

14 % sont hébergés par un organisme ou une association,

98 % vivent sous le seuil de pauvreté,

81 % de ceux qui y ont droit n’ont aucune couverture maladie,

22 % présentent un retard de recours aux soins.

1 Centre de soins pour enfants à Mayotte a ouvert ses portes à la fin de 2009.

82 actions mobiles d’accès à la prévention et aux soins ont comptabilisé près de

100 000 contacts en 2009, dont

19 programmes en tournées de rue ou en squats auprès des personnes sans domicile ;

7 programmes auprès des Rroms, avec près de 9 000 contacts et 4 112 consultations

médicales, ainsi que des actions menées par des équipes des Caso dans 4 autres villes;

5 programmes auprès de personnes se prostituant, avec 15 179 contacts de

prévention comptabilisés ;

8 programmes de réductions de risques liés à l’usage des drogues, dont

• 6 programmes Rave : 117 interventions pour près de 28 000 contacts de prévention

en milieu festif,

• 1 programme XBT (analyse de drogues), 285 échantillons ont été collectés et analysés,

• 1 programme de rue et squats avec échange de seringues (Angoulême) a réalisé

971 contacts et distribué près de 50 000 seringues (avec un taux de seringues rapportées

de 80 %).

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


© Benoit Guenot

LA MISSION

FRANCE

ET SA DIVERSITÉ

Les équipes dedecins du

Monde sont présentes au

travers de 104 programmes

dans 29 villes.


10

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

LA MISSION FRANCE

ET SA DIVERSITÉ EN 2009

Ô Les équipes dedecins du Monde sont présentes

au travers de 104 programmes dans 29 villes.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

11

Ô

21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso)

Ouverts à toute personne en difficulté d’accès aux soins, les

Caso mobilisent des équipes pluridisciplinaires qui accueillent

les patients sans imposer de contraintes de

rendez-vous.

Ces centres offrent un accueil et une écoute personnalisés

et anonymes si le patient le souhaite. Des médecins généralistes

et spécialistes se relaient pour assurer les consultations

médicales. Des infirmières prodiguent des soins et participent

aux actions de prévention. Des travailleurs sociaux

s’assurent de l’accès aux droits de chaque personne et avec

l’appui des accueillants assurent les orientations nécessaires.

Dans certains centres, des psychologues apportent

un soutien psychologique. Cet accueil médico-social à bas

seuil d’exigence pour les patients est souvent un lieu privilégié

de recours aux soins pour les personnes en grande

difficulté.

Ils sont souvent le premier lieu fréquenté par les personnes

en situation d’exclusion qui ne connaissent pas leurs droits

à une couverture maladie et le fonctionnement du système

de soins.

En 2009, les 21 Caso ont reçu 25 863 patients différents

lors de 56 173 passages.

Les centres ont effectué 35 535 consultations médicales

(+ 6 % par rapport à 2008) pour 19 481 patients différents

et 4 806 consultations dentaires pour 2 339 patients différents.

C’est en observant la diversité des populations reçues et

grâce au nombre important de données recueillies que s’établit

la validité du témoignage de la mission France.

Le tableau 1 en page 12 détaille la proportion par centre de

différents groupes de population. On repère ainsi les spécificités

de chaque centre, notamment en lien avec les actions

mobiles menées dans la ville.

Si nous notons une augmentation générale du nombre de

consultations médicales et de consultants, les centres de

Nantes et du Havre se démarquent toutefois par la baisse de

consultations, du fait notamment de l’existence des permanences

d’accès aux soins desanté, qui reçoivent désormais

un grand nombre de patients.

C’est à Cayenne, Nantes, Nancy et Lyon que nous voyons

le plus de femmes (50 % ou plus).

Si, de façon générale, la part des femmes tend à diminuer

dans la plupart des centres, nous constatons que celle-ci a

nettement augmenté au Havre (44,9 % vs 34,1 % en 2008)

et dans une moindre mesure à Nancy, Nantes, Pau et

Strasbourg.

Comme en 2008, c’est à Saint-Denis 1 , Paris, Nice et

Cayenne que nous voyons la plus forte proportion d’étrangers

(au-dede 95 %).

Saint-Denis, Bordeaux, Lyon mais également Strasbourg

continuent de recevoir une part importante de ressortissants

communautaires (UE).

D’une manière globale, les pays les plus représentés restent

la Roumanie, l’Algérie et la France. Les autres pays du

Maghreb sont également présents.

La Roumanie apparaît dans la liste des 3 pays les plus représentés

dans la moitié des centres, et pour la première fois à

Grenoble, au Havre, à Nancy et à Pau. La part des

Roumains reçus continue d’augmenter à Lyon et

Strasbourg.

Angers reçoit toujours une part importante de personnes originaires

du Soudan et désormais d’Érythrée et de Russie-

Tchétchénie, avec une forte proportion, toujours en augmentation,

de demandeurs d’asile.

À Nice et Pau, il existe toujours une part importante de

patients originaires de Russie-Tchétchénie (en augmentation

pour Nice : 17,6 % vs 12,2 % en 2008).

Nice accueille par ailleurs une population toujours importante

originaire des Philippines (8,6 %) mais aussi du Cap-Vert (en

proportion quasiment identique, 8,4 %).

Bordeaux continue de recevoir un nombre important de personnes

originaires de Bulgarie (25 %).

Cayenne voit émerger une population originaire de Colombie

parmi les 3 les plus représentées.

Besançon a vu la proportion de personnes d’ex-Yougoslavie

plus que doubler par rapport à 2008 (25 % vs 10 %).

Marseille reçoit toujours plus de 30 % de personnes originaires

d’Algérie. Les Comores réapparaissent dans le trio de

tête.

Si Saint-Denis accueille toujours une population importante

originaire de Roumanie (40 %), le centre voit l’émergence

d’une nouvelle population dans les plus représentées : les

Pakistanais.

En 2009 pour la première fois, la part globale des patients

(1) À tenir compte dans la suite du rapport : « Saint-Denis » fait référence à la ville de Saint-Denis dans le département de Seine-Saint-Denis. Saint-Denis de la

Réunion est quant à elle mentionnée en toutes lettres.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


12

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

français est inférieure à 10 %. Mais elle reste importante

dans certains centres. Ceux de Valenciennes, Pau et Aix-en-

Provence continuent de recevoir près de 50 % de Français

et Ajaccio 38 %. Montpellier, Nancy, Le Havre et Toulouse se

démarquent également en comptant entre 20 et 30 % de

Français dans leur file active.

La proportion globale de mineurs rencontrés est en forte

augmentation : plus de 30 % en effectifs.

C’est le cas d’Angers, de Besançon, de Pau et de

Strasbourg, où la part des mineurs se situe autour de 18 %,

ou encore de Lyon et Valenciennes, où elle atteint 21 et 23 %.

Nous retrouvons les jeunes de 16-24 ans surtout à Rouen,

Valenciennes et Montpellier.

Une population plus âgée est reçue dans le centre d’Ajaccio

(25 % où l’âge médian se situe à 52 ans) et dans une moindre

mesure dans les centres du Havre, Nancy et Strasbourg

(près de 13 %).

Les centres d’Ajaccio, Aix-en-Provence, Le Havre, Angers,

Valenciennes et Pau reçoivent un nombre toujours importants

de sans-domicile.

C’est à Saint-Denis et Angers que le besoin d’une domiciliation

est le plus important (près de 80 %).

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

13

Tableau 1 : Proportion par Caso des différents types de populations

Part des patients

vus une seule fois

en cs médicale (3)

(%)

Situation vis-à-vis

de la domiciliation

Pas de

domicil. (%)

Assoc. (%)

CCAS (%)

Besoin d’une

domiciliation (%)

Sans logement

(%)

Demandeurs

d’asile (2) (%)

Mineurs (%)

Jeunes

16-24 ans (%)

Personnes âgées

de 60 ans et plus

(%)

Âge médian

Ressortissants

de l’UE (%)

(hors France)

Les nationalités les

plus représentées

(%)

Étrangers (%)

Français (%)

Femmes (%)

Hommes (%)

Nb de pers.

pour lesquelles

un dossier

social a été

renseigné (1)

Nb de cs

médicales

(y compris

dentaires)

Centres

23,6 33 4,2 19,0 4,7 21,4 39,6 65,5 4,6 54,5 40,9 51,3

France (47,1), Roumanie (19,9),

Tunisie (13,1)

575 194 71,9 28,1 47,1 52,9

Aix-en-

Provence

--- --- --- --- 48,9

32,4 52 25,0 2,5 5,0 --- 40,0

France (38,2), Roumanie (17,7),

Tunisie (17,7)

Ajaccio 253 40 77,5 22,5 38,2 61,8

4,1 26 1,7 16,1 18,9 87,3 29,5 80,9 1,5 75,3 23,2 68,7

Soudan (22,9), Érythrée (14,7),

Russie-Tchétchénie (8,4)

Angers 770 468 65,2 34,8 7,3 92,7

3,6 31 9,2 19,5 18,4 38,3 --- 66,7 --- 9,1 90,9 60,2

Ex-Yougoslavie (25,0),

France (16,7), Algérie (14,3)

Besançon 281 88 54,6 45,4 16,7 83,3

38,3 32 7,3 17,2 11,7 40,5 23,9 53,5 8,7 35,4 55,9 59,1

Bulgarie (25,0), France (10,7),

Maroc (9,7)

Bordeaux 2 805 1 366 59,3 40,7 10,7 89,3

0,8 30 3,0 17,4 17,4 54,5 5,7 51,0 17,3 57,5 25,2 64,4

Pérou (18,7), Brésil (17,0),

Colombie (12,4)

Cayenne 932 676 47,9 52,1 5,7 94,3

13,3 31 9,2 15,0 15,5 30,2 15,4 67,2 13,2 32,4 54,4 63,5

Algérie (25,3), France (17,4),

Roumanie (10,1)

Grenoble 1 167 595 59,8 40,2 17,4 82,6

12,3 33 13,3 17,8 14,1 39,5 30,2 63,3 1,3 59,5 39,2 78,9

France (24,6), Algérie (19,6),

Roumanie (12,3)

Le Havre 173 138 55,1 44,9 24,6 75,4

32,6 30 6,0 17,7 22,8 63,8 19,4 59,0 0,6 51,5 47,9 61,4

Roumanie (27,7), Algérie (10,9),

France (10,7)

Lyon 3 456 2 059 53,9 46,1 10,7 89,3

13,7 34 9,0 15,4 8,5 15,2 13,9 36,9 3,5 24,8 71,7 61,3

Algérie (31,2), Comores (12,6),

France (9,8)

Marseille 4 712 2 275 67,5 32,5 9,8 90,2

11,8 30 4,6 22,2 12,4 43,1 13,8 32,4 0,6 52,7 46,7 73,8

France (29,2), Algérie (17,5),

Maroc (16,4)

Montpellier 1 547 658 60,9 39,1 29,2 70,8

13,8 33 13,5 15,9 13,2 27,8 7,3 22,5 --- 44,6 55,4 49,1

France (29,7), Algérie (17,7),

Roumanie (11,4)

Nancy 1 140 335 50,2 49,8 29,7 70,3

5,4 35 10,7 16,3 6,1 54,1 15,8 48,6 3,9 37,3 58,8 73,2

France (16,6), Algérie (13,7),

Maroc (6,8)

Nantes 262 208 49,3 50,7 16,6 83,4

12,0 30 4,6 14,1 15,9 33,7 8,8 22,0 6,2 69,1 24,7 63,2

Russie-Tchétchénie (17,6),

Tunisie (13,3), Philippines

Nice 4 461 2 643 54,3 45,7 5,0 95,0

3,1 36 9,4 12,9 5,0 25,8 15,1 31,0 1,2 25,1 73,7 54,2

Cameroun (13,9), Algérie (10,0),

Côte d’Ivoire (6,5)

Paris 5 379 2 775 57,0 43,0 4,1 95,9

14,7 31 4,9 18,1 17,6 85,2 26,1 62,1 13,0 22,0 65,0 58,8

France (47,6), Roumanie (8,3),

Russie-Tchétchénie (6,9)

Pau 516 205 67,8 32,2 47,6 52,4

11,6 29 7,5 22,1 13,8 57,4 24,3 50,6 3,4 46,3 50,3 66,5

France (13,9), Tunisie (13,7),

Algérie (12,1)

Rouen 1 240 615 58,0 42,0 13,9 86,1

41,5 31 3,8 20,5 7,5 10,2 1,7 83,9 0,1 2,3 97,6 66,7

Roumanie (39,7), Pakistan (9,1),

Moldavie (7,6)

Saint-Denis 6 296 4 059 56,4 43,6 0,6 99,4

33,0 34 13,2 11,7 18,0 58,5 26,9 79,6 2,0 11,3 86,7 58,2

Roumanie (20,1), Algérie (17,3),

France (9,8)

Strasbourg 2 449 623 59,5 40,5 9,8 90,2

13,1 37 8,8 14,6 5,5 54,6 21,9 52,9 10,8 31,1 58,1 66,1

France (22,4), Algérie (17,0),

Maroc (6,1)

Toulouse 854 634 65,4 34,6 22,3 77,7

14,4 28 4,9 23,6 20,6 66,7 28,6 53,8 2,3 79,1 18,6 52,4

France (55,9), Roumanie (12,5),

Maroc (9,8)

Valenciennes 1 073 268 60,5 39,5 55,9 44,1

20,8 32 6,7 16,8 11,9 32,8 13,6 51,7 3,2 26,8 70,0 61,8 %

Roumanie (15,0),

Algérie (11,3),

France (9,8)

40 341 20 922 58,1 41,9 9,8 90,2

Ensemble

des centres

- - - : données non recueillies

(1) C’est sur la base des dossiers sociaux que les statistiques concernant les caractéristiques sociales et l’accès aux soins sont calculées.

(2) Fréquence parmi les étrangers. Il s’agit des personnes qui sont concernées par une demande d’asile (demande à déposer, demande déjà déposée, demande en cours d’instruction, recours en cours, réfugié(e) ou débouté(e)).

(3) Taux de réponses calculés sur la base du nombre de patients différents ayant eu une consultation médicale (19 481 patients).

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


14

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

Ô

82 actions mobiles de proximité

Ces programmes sont destinés à aller à la rencontre des

personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir un

accès aux soins. Ces actions ont privilégié un certain nombre

de populations en butte à des difficultés particulières :

enfants victimes de saturnisme, Rroms, personnes à la rue,

personnes se prostituant, demandeurs d’asile, migrants,

usagers de drogues, etc. L’objectif est de se rendre sur leurs

lieux de vie afin de permettre l’accès à la prévention et aux

soins mais également de garantir un accès aux droits fondamentaux.

• Personnes à la rue / squats : Ajaccio, Angoulême,

Bordeaux, Grenoble, Le Havre, Lyon, Marseille, Metz,

Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Paris (2), Poitiers, Saint-

Denis de la Réunion, Strasbourg, Toulouse, Valenciennes

• Rroms Tsiganes : Aix-en-Provence, Bordeaux, Grenoble,

Île-de-France, Lyon, Marseille, Montpellier, Nantes,

Strasbourg, Nancy, Toulouse, Valenciennes

• Gens du voyage : Angoulême, Rouen

• Saturnisme infantile : Mission Banlieue Île-de-France,

Toulouse

• Parrainage d'enfants isolés dans les hôpitaux : Paris -

région Île-de-France, Cayenne

• Personnes se prostituant : Montpellier, Nantes, Paris,

Poitiers, Rouen

• Veille sanitaire auprès des travailleurs agricoles précaires

: Marseille (Étang de Berre)

• Promotion de la santé dans les cités-quartiers :

Cayenne

• Équipe mobile santé mentale : Marseille

• Séances de prévention collectives, dépistage du

VIH/IST/hépatites dans les foyers : Metz, Toulouse

• Permanence médicale auprès de migrants et demandeurs

d’asile : Metz, Paris (Cafda), Mission migrants nord

littoral Calais/Dunkerque

• Consultations en partenariat avec/dans d'autres associations,

foyers, centres d’hébergement : (Restos du

Cœur, Armée du Salut, boutiques Abbé-Pierre, Secours

catholique, Aides, Emmaüs, Unadev…) : Bordeaux,

Grenoble, Le Havre, Lyon, Mayotte, Metz, Montpellier,

Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Toulouse, Valenciennes

• Accompagnement social auprès des femmes encein -

tes : Bordeaux.

Ô dont 8 programmes de réduction des

risques liés à l’usage de drogues :

Ces programmes ont pour objectif d’aller au-devant des usagers

de produits psychoactifs pour leur permettre un accès

à la prévention et aux soins, dans une perspective de réduction

des risques et des dommages liés à l’usage de drogues.

• Missions rave : Bayonne, Méditerranée (Marseille et Nice),

Montpellier, Nantes, Paris, Toulouse. Elles interviennent en

milieu festif avec un dispositif comportant plusieurs volets :

prévention (distribution importante de matériel de prévention),

soin et soutien (réassurance), en articulation avec les

dispositifs médicaux en place, et analyse de drogue. Elles

touchent essentiellement une population de jeunes usagers.

En 2009, les équipes ont effectué 117 interventions dont

1 teknival en intermissions pour près de 28 000 contacts

de prévention.

• Programme d’échange de seringues : Angoulême, en

partenariat avec l’association Aides. Ce programme, utilisant

une unité mobile (bus), est mené par une équipe

réalisant un travail dans la rue et dans les squats

d’Angoulême pour aller au-devant des usagers de

drogues.

En 2009, la file active est de 120 usagers de drogues par

voie intraveineuse pour 971 contacts. L’équipe a distribué

près de 50 000 seringues et en a récupéré 40 000 (taux

de retour de 80 %). Des embouts de pipe à crack, des filtres

stériles, des pailles en papier à usage unique

comportant un message de prévention, des préservatifs,

du gel, etc., ainsi que des brochures d’information et de

prévention, sont également fournis aux usagers.

• Mission XBT : c’est un programme transversal sur lequel

s’appuient les équipes des missions rave ; elle a pour

objectif l’analyse des produits sur site (événements festifs

et squats parisiens) et en laboratoire.

En 2009, 285 échantillons (toutes drogues confondues)

ont été collectés, documentés et analysés.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


© Élisabeth Rull

ÉVOLUTION

DE L’ACTIVITÉ

DES CASO

ET DES PRINCIPALES

CARACTÉRISTIQUES DES

PATIENTS DEPUIS 2000

decins du Monde existe depuis 1980.

En 1986, Médecins du Monde décide

d’agir tant en France qu’à l’étranger : c’est

la création de la mission France, qui s’est

développée au fil des ans pour apporter la

réponse la mieux adaptée aux personnes

en difficulté d’accès aux soins : de

l’ouverture des Centres d’accueil, de soins

et d’orientation aux missions de réduction

des risques liés à l’usage de drogues en

passant par la multiplication des actions

mobiles hors des centres.


16

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO

ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

decins du Monde existe depuis 1980. En 1986, Médecins

du Monde décide d’agir tant en France qu’à l’étranger :

c’est la création de la mission France, qui s’est développée

au fil des ans pour apporter la réponse la mieux adaptée

aux personnes en difficulté d’accès aux soins : de l’ouverture

des Centres d’accueil, de soins et d’orientation aux

missions de réduction des risques liés à l’usage de drogues

en passant par la multiplication des actions mobiles hors

des centres.

À partir de 1995, la mission France a souhaité, en complément

de ses actions de soins, faire des propositions de modifications

législatives mais aussi de changements de pratiques des

institutions sanitaires et sociales. C’est ainsi que nous avons

publié en décembre 1995 les 10 propositions dedecins

du Monde pour l’accès aux soins de tous.

Après des années de travail de terrain, en partenariat avec

d’autres associations et réseaux, les législations ont pris en

compte l’accès aux soins des plus démunis au travers de

la loi de lutte contre les exclusions en 1998, de la loi portant

création de la CMU en 1999 et de la réforme de l’AME.

Une fois ces lois entrées en vigueur, Médecins du Monde a

tenu à observer et à témoigner de la réalité de l’accès aux

soins, des améliorations et des manques éventuels concernant

les populations qui restent en marge de ces dispositifs, d’où

la création de l’Observatoire de l’accès aux soins en 2000.

1. L’ACTIVITÉ DES CASO DEPUIS 2000

Les indicateurs d’activité des Caso depuis 2000 sont présentés

dans le tableau 2.

Pour la première fois dans l’histoire de la mission France,

nous avions constaté en 2000 une forte baisse de fréquentation

des centres.

Au début des années 2000, la mise en place de la CMU et

la réforme de l’AME, alliées à la mise en place effective des

permanences d’accès aux soins de santé dans certains

hôpitaux, ont permis d’assister à une baisse de fréquentation

de la majorité des centres. Le développement du

réseau d’accès aux soins a également permis la fermeture

de 3 centres en 2000 (Metz, Saint-Denis de la Réunion,

Nouméa), de 5 centres en 2001 (Angoulême, La Rochelle,

Montauban, Niort, Saintes), de 2 centres en 2002 (Bourgen-Bresse,

Poitiers) et de 2 autres centres en 2003 (Épinal

et Saint-Étienne). À l’inverse, un centre a ouvert ses portes

à Cayenne en 2003.

Cette période a permis aux équipes de créer des nouveaux

programmes (auprès des familles demandeuses d’asile, des

femmes chinoises se prostituant, de personnes vivant à la

rue…) et d’améliorer la pertinence de programmes existants

(actions de prévention du VIH et des hépatites).

L’année 2004 aura vu sur le terrain et dans les textes réglementaires

un fort recul de l’accès aux soins, avec la

suppression de la possibilité d’admission immédiate à l’AME

et l’obligation de prouver une stabilité de résidence en

France depuis au moins 3 mois.

Les équipes de MdM se sont retrouvées pour la première

fois depuis la mise en place de la CMU dans l’impossibilité

d’orienter les patients vers le système de soins de droit

commun, ce qui s’est traduit par une augmentation de la

fréquentation des centres existants, particulièrement visible

en 2005.

Nous assistons depuis à une succession de mesures pour

complexifier et restreindre davantage l’accès aux droits et

aux soins des plus démunis, sous prétexte de lutter contre

la fraude, pourtant quasi inexistante. La politique répressive

menée à l’égard des sans-papiers n’est pas non plus étrangère

à leur non accès aux soins dans le système de droit

commun.

L’année 2008 a été marquée par une hausse sensible du

nombre de patients reçus en consultation médicale (+ 4 %).

Cette tendance se poursuit en 2009 avec une nette augmentation

de 12 % du nombre de patients entre 2008 àet

2009. Parallèlement, le nombre de consultations médicales

est également orienté à la hausse mais de façon moins prononcée

(+ 6 % entre 2008 et 2009), ce qui traduit là le travail

d’orientation des patients par les équipes de MdM vers le

système de droit commun.

En effet, les personnes ne reviennent pas toujours au centre

pour consulter un médecin, mais pour rencontrer un psychologue

ou encore le travailleur social : le plus souvent

pour des questions liées à la couverture maladie mais aussi

pour des questions plus larges (situation administrative,

hébergement, aide alimentaire…).

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO

ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

17

Tableau 2 : Indicateurs d’activité des Caso de 2000 à 2009 2

Nb de Caso

Nb de

passages

File active

totale

Nb de cs

médicales

(générales et

spécialisées)

Nb de patients

reçus en cs

médicales

(générales et

spécialisées)

Nb moyen de

cs médicales

(générales et

spécialisées)

par patient

2000 32* nd nd 35 541 26 347 1,4

2001 25* 51 208 25 619 42 815 23 340 1,8

2002 24* 51 277 24 682 45 018 23 079 2,0

2003 23* 45 057 19 863 38 076 18 514 2,0

2004 21 53 132 22 378 35 651 18 377 1,9

2005 21 62 118 26 348 40 039 20 186 2,0

2006 21 56 137 24 977 33 148 16 948 1,9

2007 22* 54 698 24 092 33 070 16 690 2,0

2008 22* 54 389 24 685 33 339 17 388 1,9

2009 21 56 173 25 863 35 535 19 481 1,8

Nb de cs

dentaires

Nb de patients

reçus en cs

dentaires

Nb moyen de

cs dentaires

par patient

2000 nd nd nd

2001 5 720 3 113 1,8

2002 5 698 2 856 2,0

2003 5 450 2 346 2,3

2004 4 974 2 246 2,2

2005 5 737 2 568 2,2

2006 5 342 2 254 2,4

2007 4 964 2 223 2,2

2008 5 190 2 432 2,1

2009 4 806 2 339 2,1

nd : non disponible

* Pour le nombre de Caso, les analyses sont limitées pour :

2000 à 24 centres (pas de données pour Ajaccio, Angoulême, Bourg-en-Bresse, Niort, Nouméa, Saint-Denis de la Réunion, Rouen, Saintes)

2001 à 23 centres (pas de données pour Ajaccio et Bourg-en-Bresse)

2002 à 22 centres (pas de données pour Ajaccio et Bourg-en-Bresse)

2003 à 20 centres (pas de données pour Saint-Étienne, Épinal et Cayenne)

2007 et 2008 à 21 centres (pas de données pour Lorient)

Il faut considérer que le volume d’activité des Centres d’accueil,

de soins et d’orientation est loin d’être représenté par

ces seuls chiffres : le travail d’orientation dès l’accueil, mais

aussi les consultations sociales et les actes paramédicaux,

n’ont pas toujours été comptabilisés. C’est à partir de 2004

que ces consultations ont été enregistrées en informatique

(de manière progressive selon les centres), ce qui contribue

à augmenter le nombre de passages.

2. LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS

La répartition des patients des Caso selon l’âge et le sexe

est globalement stable depuis 9 ans.

L’âge moyen, de 33,5 ans en 2009, est sensiblement le

même que celui observé les années précédentes, la structure

par âge varie peu (tableau 3, figure 1). Soulignons cependant

l’augmentation significative de la part des mineurs

reçus dans les centres en 2009, qui avoisine

12 %, contre 10 % les années précédentes. Le nombre

de mineurs a en effet augmenté en effectifs de 30 %, du

fait en partie de l’augmentation dans les centres des familles

(2) Les comparaisons d'activité entre l'année 2000 et 2001 sont impossibles car certains centres ont mal enregistré leurs données en 2000 (année de mise en

place d’un nouveau logiciel de saisie), d'autres ont eu des problèmes de saisie en 2001.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


18

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO

ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

demandeuses d’asile, mais aussi de l’attente de l’ouverture

des droits à la couverture maladie (complexité des démarches,

longueur des délais d’instruction…).

La féminisation de la file active constatée à partir de 2004

ne semble pas se confirmer avec à nouveau une diminution

globale de la part des femmes depuis 2008.

Tableau 3 : Évolution des caractéristiques des patients des Caso de 2000 à 2009 (âge et sexe)

Années Âge moyen Mineurs (%) Hommes (%) Femmes (%)

2000 33,0 nd 58,8 41,2

2001 32,5 10,0 60,8 39,2

2002 33,0 9,2 60,2 39,8

2003 34,2 9,2 59,1 40,9

2004 34,4 9,8 56,5 43,5

2005 33,3 9,6 56,0 44,0

2006 34,2 8,1 54,5 45,3

2007 34,6 9,5 55,4 44,6

2008 34,1 9,8 56,4 43,6

2009 33,5 11,9 58,1 41,9

nd : non disponible

Figure 1 : Évolution de

la structure par âge

des patients des

Caso de 2000 à 2009


ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO

ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

19

part relative des Européens (hors UE) et augmenter dans les

mêmes proportions celle des ressortissants de l’Union

européenne.

Enfin, la proportion des patients originaires d’Afrique

subsaharienne, enfin, est restée relativement stable sur cette

période.

Figure 2 : Évolution

de la répartition des

patients des Caso

selon le groupe

continental*

de 2000 à 2009

%

45

40

35

30

25

20

32,0

26,5

21,7

Maghreb

Afrique subsaharienne

Europe (hors UE)

24,0

21,7

20,8

15

France

* Les patients originaires

d’Asie,

des Proche et Moyen-Orient,

d’Océanie ou d’Amérique ne

sont pas représentés sur ce

graphique. Ils représentent 2

à 4 % des consultants.

10

5

0

11,3 9,8

2,4

Union européenne

Les 4 pays les plus représentés parmi les patients de MdM

sont identiques depuis 2001, seule leur hiérarchie a varié

(figure 3). Il s’agit de la Roumanie, de l’Algérie, de la France et

du Maroc.

La part des patients algériens et marocains a été divisée

par 2 durant cette période, et celle des patients roumains

au contraire multipliée par 3.

La globalité ne doit pas masquer les spécificités de certains

centres accueillant des personnes de nationalités différentes

avec des variations importantes au fil des ans (tableau 1).

Figure 3 : Les nationalités les plus représentées parmi les patients des Caso de 2001 à 2009

%

30

25

26,9

Algérie

20

15

10

5

0

14,4

10,3

5,4

France

Maroc

Roumanie

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

15,0

11,3

9,8

5,1

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


20

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO

ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

3. LES CONDITIONS DE LOGEMENT

La question des conditions de logement des consultants

s’est enrichie en 2008 d’un nouvel item, qui précise la situation

des personnes en logement précaire, en distinguant

les patients qui ont une solution d’hébergement pour une

durée supérieure à 15 jours (hébergés par un organisme ou

une association) de ceux qui sont dans une situation encore

plus précaire (hébergement provisoire, « squat », campement

illégal…).

Depuis 2007, la situation du logement semble s’être dégradée,

avec une augmentation des personnes sans domicile

ou hébergées au détriment des personnes disposant d’un

logement stable (tableau 5).

Tableau 5 : Évolution de la situation des patients des Caso au regard du logement de 2000 à 2009 (%)

Années Logement stable Logement précaire Hébergés Sans domicile fixe

2000 37,0 46,9 nd 16,1

2001 42,8 39,6 nd 17,6

2002 45,2 36,3 nd 18,5

2003 44,5 35,5 nd 19,9

2004 43,1 38,9 nd 18,0

2005 38,8 43,4 nd 17,8

2006 40,0 41,0 nd 19,0

2007 41,9 34,8 nd 23,3

2008 29,9 45,7 12,5 11,9

2009 26,5 45,6 14,3 13,6

nd : non disponible

4. LES SITUATIONS ADMINISTRATIVES

Tous les ressortissants étrangers originaires d’un pays hors

Union européenne doivent disposer d’un titre de séjour (ou

d’un visa) pour séjourner en France, à l’exception des

mineurs, qui ne sont pas concernés.

La législation concernant les ressortissants de l’Union européenne

a évolué depuis 2006. En effet, tous les ressortissants

de l’un des 27 États Membres doivent justifier d’une

activité professionnelle ou de ressources suffisantes ainsi

que d’une affiliation à un régime de sécurité sociale pour résider

en France plus de 3 mois (la liberté de circulation étant

valable 3 mois). Par conséquent, les ressortissants de

l’Union européenne inactifs, sans ressources et sans couverture

maladie, en France depuis plus de 3 mois, sont

considérés en situation irrégulière.

En raison de mesures transitoires prévues dans le traité

d’adhésion de la Roumanie et de la Bulgarie, les Roumains

et les Bulgares ne peuvent pas accéder à l’ensemble du

marché de l’emploi. Par conséquent, nombre d’entre eux

ne peuvent pas régulariser leur situation au regard du séjour.

La part des étrangers en situation irrégulière en 2009 est en

légère baisse mais reste cependant à des niveaux comparables

aux années précédentes. Plus de 20 % de ces

étrangers sont originaires de l’Union européenne.

Déjà amorcée en 2008, l’augmentation de la part des

patients concernés par une demande d’asile est confirmée

en 2009 et atteint près de 33 %, soit une augmentation relative

d’environ 20 % entre 2008 et 2009 (tableau 6).

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO

ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

21

Tableau 6 : Évolution de la situation administrative des patients des Caso de 2000 à 2009 (%)

Étrangers sans autorisation

de séjour

Étrangers concernés

par une demande d’asile*

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

49,3 44,2 46,6 47,3 59,6 71,0 76,8 72,3 73,8 71,2

nd 30,0 30,0 27,0 31,2 29,0 19,8 26,2 27,4 32,8

nd : non disponible

* Les étrangers concernés par une demande d’asile peuvent être en cours de procédure ou déboutés

5. L’ÉTAT DES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE

Deux évolutions notables peuvent être mises en avant

concernant les droits potentiels des patients de MdM à la

couverture maladie (tableau 7).

La première est la diminution régulière des personnes relevant

de l’assurance maladie, consécutive à la baisse concomitante

des consultants français à MdM.

La seconde évolution marquante s’est produite en 2004

avec l’introduction de la condition d’une résidence

de 3 mois pour l’ouverture des droits à l’AME. Cette mesure

a eu pour effet immédiat de doubler le nombre de personnes

exclues de toute couverture maladie.

Les droits théoriques des patients de MdM en 2009 sont

conformes à ce qui était observé les années précédentes.

De la même façon, en 2009 comme auparavant, seule une

faible part des patients (19 %) pouvant prétendre à une couverture

maladie ont des droits effectivement ouverts.

Tableau 7 : Évolution des droits potentiels et des droits effectifs à la couverture maladie des patients des Caso

de 2000 à 2009

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Droits potentiels

SS/CMU nd 41,0 37,0 37,1 35,9 28,8 24,2 29,2 24,1 23,6

AME nd 50,0 53,0 53,7 45,1 49,0 55,2 48,6 54,6 52,0

Droits dans autre pays européen nd nd nd nd nd nd nd nd 1,4 1,8

Aucun droit (1) nd 9,0 10,0 9,2 19,0 22,2 20,6 22,2 19,9 22,6

Droits effectifs (2)

Ouverts 20,0 18,7 17,0 21,0 20,2 17,8 17,6 19,8 20,9 19,3

Non ouverts 80,0 81,3 83,0 79,0 79,8 82,2 82,4 80,2 79,1 80,7

nd : non disponible (données non comparables)

(1) Cette catégorie concerne de 2001 à 2003 les étrangers de passage n’ayant pas l’intention de résider en France ; elle englobe également à compter de

2004 les patients exclus de la couverture maladie en raison du critère de stabilité de résidence.

(2) Parmi les patients disposant de droits potentiels.

En 2009 et pour la première année, nous arrivons à identifier

dans quelques centres un groupe de patients, disposant

uniquement d’une couverture maladie de base, leurs ressources

dépassant le seuil d’attribution de la CMU complémentaire.

Si nous ne parlons pas encore d’émergence de

travailleurs pauvres dans la file active des centres, c’est un

indicateur qu’il conviendra de surveiller.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


22

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO

ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


© Lahcene Abib

EN 2009,

QUI SONT LES PERSONNES

RENCONTRÉES DANS LES

CASO ?

Les résultats présentant le

profil et les caractéristiques

sociales des patients rencontrés

dans les Caso ont été

établis sur la base de l’ensemble

des dossiers sociaux

renseignés au cours de l’année

2009, soit 20 922 patients 3 .

(3) Un dossier social est renseigné pour tout nouveau patient ou

pour tout ancien patient qui n’est pas revenu à Médecins du

Monde depuis plus de 2 ans.


24

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

« UNE MULTITUDE

DE SITUATIONS

RENCONTRÉES »

Un accueillant du Caso

de Paris témoigne de la

diversité du public

accueilli lors d’une

permanence au centre,

avec une multitude de

situations différentes.


Arrivent 7 jeunes Afghans dont 2 parlent vaguement l’anglais. Ils sont arrivés à

Paris après un long périple à travers le Pakistan, l’Iran, la Turquie, en bus, en

camion. Ils campent dans un parc de Paris et disent vouloir aller en Norvège, où on a

besoin de main d’œuvre. Le médecin me dit qu’ils ont la gale et il les envoie à l’hôpital

Saint-Louis, à la Pass de dermatologie…

Puis arrive un Tunisien, maçon de son état, qui parle très mal français, écrit avec

beaucoup de difficultés. Il est sans domicile fixe.

Vient ensuite un jeune Tunisien accompagné de sa compagne. Il travaille comme maçon

lui aussi et semble heureux de son salaire et de son sort. Ils viennent d’Italie.

La patiente suivante est une Colombienne d’une quarantaine d’années. Elle a obtenu le

statut de réfugié via la Guyane. Je bafouille avec elle le peu d’espagnol que je sais. Elle a

l’air très affligée et plus tard le médecin qui l’a examinée me dira qu’elle a été très

gravement blessée et victime de violences dans son pays d’origine.

Puis un Indien qui parle un peu l’anglais, une Malienne enceinte qui a un enfant au pays,

une jeune Algérienne enceinte de 8 mois qui n’a pas encore osé aller voir un médecin. Un

Mauritanien ex-militaire qui a fui son pays pour raisons politiques demande l’asile et

espère faire venir sa famille.

J’inscris un jeune Marocain blessé au pied à la suite d’un accident du travail. Il est sans

domicile fixe, ayant été rejeté par son frère, chez qui il avait débarqué. Le patron pour qui

il travaille ne se soucie pas de l’accident. Il m’explique qu’il est parti de chez lui parce que

ses parents sont malades.”

1. PROFIL DÉMOGRAPHIQUE

LES POINTS ESSENTIELS

> En 2009, 58 % des patients reçus dans les Caso sont des hommes.

> L’âge moyen des patients est de 33,5 ans, plus de la moitié ont entre 20 et 39 ans, 12 % sont mineurs (en

augmentation par rapport à 2008) et 7 % sont âgés de 60 ans et plus.

> 9 consultants sur 10 sont étrangers ; les origines sont très diverses, avec 153 nationalités représentées

en 2009.

> L’Afrique subsaharienne regroupe près du quart des patients, le Maghreb près de 22 %, l’Union européenne

(hors France) 21 % et l’Europe hors UE près de 13 %. Quatre pays regroupent plus de 40 % des

patients : la Roumanie (15 %), l’Algérie (11 %), la France (près de 10 %) et le Maroc (5 %).

> Plus du tiers des patients étrangers séjournent en France depuis moins de 3 mois, 64 % depuis moins de

1 an.

1.1. Sexe et âge

En 2009, les patients reçus dans les Caso de MdM sont

majoritairement de sexe masculin (58,1 % vs 41,9 % de

femmes).

La répartition par sexe varie selon la nationalité, ainsi la part

relative des hommes est-elle plus élevée parmi les Français

(66,1 %) que parmi les étrangers (57,1 %).

L’âge moyen des consultants est de 33,5 ans, identique

chez les hommes et les femmes ; on observe cependant

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

25

parmi les Français une moyenne d’âge plus élevée chez les

hommes (35,6 ans vs 31,7 ans pour les femmes françaises)

4 .

La classe d’âge la plus représentée est celle des jeunes

adultes (20-39 ans), qui représentent plus de 53 % des

consultants ; la part des 60 ans et plus avec 6,7 % des

patients reste stable par rapport aux années précédentes

(tableau 8).

Notons enfin la proportion sensiblement plus élevée de

mineurs en 2009, qui s’élève à 11,9 % des consultants (la

part des mineurs se situait traditionnellement autour de

10 % les années précédentes).

Les jeunes patients dans certains Caso sont particulièrement

représentés. C’est le cas des Caso d’Angers, de

Besançon, de Pau et de Strasbourg, où la part des mineurs

se situe autour de 18 %, ou encore de Lyon et de

Valenciennes où elle atteint 21 à 23 %.

L’analyse de la répartition par âge des patients selon le sexe

(figure 4) retrouve cette année encore les mêmes disparités

que les années précédentes, à savoir parmi les femmes une

proportion plus importante de patientes de moins de 20 ans

et de 60 ans et plus, et chez les hommes au contraire une

classe d’âge des 25-45 ans plus représentée.

1.2. Des origines diverses

9 consultants sur 10 sont étrangers, proportion en très

légère augmentation par rapport aux années précédentes 5 .

Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne demeurent

les plus nombreuses, représentant près de 1 patient sur

4, devant celles originaires du Maghreb (21,7 %) et de

l’Union européenne hors France (20,8 %) (tableau 9).

La Roumanie reste d’une manière globale le premier pays

d’origine devant les pays du Maghreb et la France (figure 5).

Ces tendances générales ne reflètent pas les spécificités

des différents centres en termes de nationalité des patients

reçus, spécificités qui ont été abordées précédemment

dans le rapport (tableau 1, chapitre « La mission France et

sa diversité »).

L’origine des patients enregistre de nettes variations selon

le sexe : les femmes sont plus fréquemment originaires de

l’Union européenne (hors France) et de l’Afrique subsaharienne,

alors qu’on compte une proportion plus élevée de

Français et de personnes en provenance du Maghreb et

Tableau 8 : Répartition par âge des patients

Classes d’âge % n

0-4 ans 4,6 969

5-9 ans 3,2 656

10-14 ans 2,1 429

15-19 ans 4,9 1 016

20-24 ans 12,3 2 564

25-29 ans 16,1 3 354

30-34 ans 13,7 2 848

35-39 ans 11,3 2 341

40-44 ans 9,0 1 878

45-49 ans 6,5 1 345

50-54 ans 5,7 1 181

55-59 ans 3,9 804

60-64 ans 2,6 552

65-69 ans 1,9 386

70 ans et plus 2,2 451

Total 100,0 20 774

17,4

15,1

Figure 4 : Répartition des patients des Caso

selon l’âge et le sexe (%)

Hommes

12,6

10,0

11,1

7,0

5,2

3,2

3,9

4,2

1,9

2,2

1,9

2,9

20 15 10 5

1,4

2,3

des Proche et Moyen-Orient parmi les hommes.

La diversité des origines est très importante, avec 153 nationalités

représentées en 2009 (cf. annexe 4), rendant plus de

1 fois sur 2 nécessaire l’intervention d’un traducteur. Dans

les deux tiers des cas, une traduction a pu être assurée lors

de l’entretien pour assister les patients (sur place ou par

téléphone).

2,5

2,5

3,3

3,4

4,8

6,4

5,7

6,2

5,3

7,7

Femmes

9,5

11,9

14,4

14,1

0 5 10 15 20

Age

70 ans et plus

65-69 ans

60-64 ans

55-59 ans

50-54 ans

45-49 ans

40-44 ans

35-39 ans

30-34 ans

25-29 ans

20-24 ans

15-19 ans

10-14 ans

5-9 ans

0-4 ans

(4) Taux de réponses Sexe : 99,6 % ; Âge : 99,3 %

(5) Taux de réponses Nationalité : 97,4 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


26

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

Tableau 9 : Répartition des patients selon le groupe

continental

% n

Français 9,8 1 991

Étrangers 90,2 18 379

Groupes continentaux

Afrique subsaharienne 24,0 4 882

Maghreb 21,7 4 428

Union Européenne

(hors France) 20,8 4 233

Europe (hors UE) 12,6 2 567

France 9,8 1 991

Proche et Moyen-Orient 3,9 792

Océanie et Amériques 3,7 757

Asie 3,5 708

Figure 5 : Répartition des patients des Caso

par nationalité

Arménie 1,5 %

Mali 1,6 %

Guinée 1,6 %

Sénégal 1,6 %

Moldavie 1,7 %

Pakistan 1,9 %

Côte d'Ivoire 2,0 %

Ex-Yougoslavie 2,3 %

Comores 2,4 %

Bulgarie 2,5 %

Congo-Brazzaville 2,5 %

Russie-Tchétchénie 3,5 %

Cameroun 3,7 %

Tunisie 4,7 %

Autres 25,2 %

France 9,8 %

Maroc 5,1 %

Roumanie 15,0 %

Algérie 11,3 %

1.3. La durée de résidence des patients étrangers

La condition de base pour obtenir la CMU ou l’AME est de

pouvoir justifier d’une résidence stable en France depuis au

moins 3 mois 6 . La durée de séjour prise en compte est établie

à compter de la date de la dernière entrée en France,

et ce même si la personne a vécu antérieurement en

France.

Plus du tiers des patients étrangers reçus dans les Caso

comptent une durée de résidence en France inférieure à

3 mois, et 64 % séjournent en France depuis moins de 1 an

(tableau 10) 7 .

C’est parmi les ressortissants européens (hors UE) que l’on

compte le plus de « primo-arrivants » (plus de 50 %), ainsi

que parmi les personnes originaires de l’Afrique subsaharienne

(40 %) (figure 6). Les premiers sont pour l’essentiel

originaires de Russie-Tchétchénie, de l’ex-Yougoslavie ou

d’Arménie, les seconds du Cameroun, du Congo-

Brazzaville ou de Guinée.

Au-dede la durée du dernier séjour, un certain nombre de

patients étrangers ont vécu antérieurement en France 8 .

C’est notamment le cas d’environ 20 % des étrangers dont

la durée du dernier séjour n’excède pas 3 mois mais qui

Tableau 10 : Durée de résidence en France*

des patients étrangers

Durée de résidence % n

Moins de 3 mois 35,8 6 102

3 mois à moins de 1 an 28,1 4 793

1 an à moins de 3 ans 14,9 2 541

3 ans à moins de 10 ans 16,7 2 850

10 ans et plus 4,5 764

* depuis la date de la dernière entrée en France

finalement ne sont pas de vrais primo-arrivants. Parmi ces

derniers, plus de la moitié cumulent en fait une durée de

résidence supérieure à 1 an (tableau 11). Il s’agit pour la plupart

d’entre eux de Roumains ou de Bulgares, ou encore de

patients originaires du Maghreb. Ce n’est pas parce que les

personnes sont arrivées la dernière fois il y a moins de

3 mois, qu’elles n’ont pas d’attaches et/ou une vie en

France.

(6) Excepté pour les mineurs qui relèvent de l’AME et les demandeurs d’asile, à qui cette résidence stable de 3 mois n’est pas opposable.

(7) Taux de réponses Durée de résidence : 90,1 %.

(8) Taux de réponses Vécu antérieurement en France : 82,3 % ; Durée totale vécue en France : 65,1 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

27

Figure 6 : Durée de résidence en

France des patients étrangers

selon le groupe continental

Océanie et Amériques

Asie

34,0

23,6

24,3

23,4

11,5

16,7

23,1

30,3

7,1

6,0

< 3 mois

[3 mois ; 1 an[

Proche et Moyen-Orient

Maghreb

24,9

31,1

37,1

22,7

16,1

22,9

12,8

22,6

2,3

7,5

[1 an ; 3 ans[

Afrique subsaharienne

39,6

25,3

13,5

17,0

4,6

[3 ans ; 10 ans[

Europe (hors UE)

50,3

24,0

11,9

11,8

2,0

> 10 ans

Union européenne

32,0

40,0

15,9

10,0

2,1

0 20 40 60 80 100 %

Tableau 11 : Séjours antérieurs à la dernière date d’entrée en France (% en ligne)

Durée dernier séjour en France

Ont déjà vécu

en France

Durée totale vécue en France

(sans compter le dernier séjour)


28

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

2. CONDITIONS DE VIE ET ENVIRONNEMENT SOCIAL

LES POINTS ESSENTIELS

> Les trois quarts des patients vivent seuls [ne vivent pas en couple], avec ou sans enfants (en particulier

les hommes et les Français), 40 % ont un ou plusieurs enfants mineurs, dont la plupart ne vivent pas avec

eux.

> Près des trois quarts des consultants ne disposent pas d’un logement stable : 46 % vivent dans un logement

précaire, 14 % sont hébergés par un organisme ou une association et près de 14 % sont sans domicile fixe.

L’absence de logement touche tout particulièrement les hommes et les Français.

> Le quart des patients qui ne sont pas sans domicile considèrent leur logement comme insalubre, 56 %

vivent dans des conditions de surpeuplement.

> 3 patients sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner leur vie.

> La quasi-totalité des patients (98 %) vivent en dessous du seuil de pauvreté (908 € mensuels pour une

personne seule), dont 28 % sont sans aucunes ressources, tout particulièrement les personnes sans domicile

et les étrangers primo-arrivants.

> 71 % des patients étrangers devant justifier d’un titre de séjour en sont dépourvus, plus de 22 % d’entre

eux sont des ressortissants de l’Union européenne. Au total, les étrangers sans titre de séjour représentent

48 % de l’ensemble des patients reçus au cours de l’année.

> En 2009, près du tiers des étrangers (hors UE) sont concernés par une demande d’asile, proportion en forte

augmentation par rapport à 2008 (27 %). Parmi eux, plus de 33 % n’ont pas déposé leur demande, le plus

souvent en raison de leur arrivée trop récente mais aussi dans l’attente du déroulement de la procédure

Dublin II ou Eurodac.

2.1. La situation familiale

Près des trois quarts des patients reçus dans les Caso

vivent seuls 9 , 40 % environ ont un ou plusieurs enfants

mineurs 10 . Parmi ces derniers, plus de la moitié ne vivent

pas avec leurs enfants (tableau 12).

Les patients déclarant vivre seuls sont plus fréquemment

des hommes et des Français ; les personnes ayant des

enfants mineurs en revanche sont plus fréquemment de

nationalité étrangère.

Si l’on détaille la situation des mineurs rencontrés dans les

Caso, on constate que la plupart (91 %) vivent avec leurs

parents ou avec d’autres personnes (6,5 %), alors que

2,4 % sont isolés, soit 49 enfants au total. 80 % de ces

mineurs isolés sont âgés de 16 à 17 ans.

Enfin, seul le tiers des enfants de moins de 7 ans sont suivis

par les services de PMI 11 , 2 fois plus souvent les jeunes

Français que les jeunes étrangers.

Tableau 12 : Situation familiale des patients*

Vivent…

* analyse limitée aux patients de 18 ans et plus

% n

Seul(e)s (avec ou sans enfant(s)) 73,6 12 824

En couple (avec ou sans enfant(s)) 26,4 4 595

Ont un ou plusieurs enfants mineurs

Oui 39,1 5 582

Non 60,9 9 101

Parmi les patients ayant des enfants

mineurs

Vivent avec tous leurs enfants 38,9 1 981

Vivent avec une partie de leurs enfants 8,0 408

Ne vivent pas avec leurs enfants 53,1 2 708

(9) Cet item ne nous permet pas de parler d’isolement social, mais de vie familiale.

(10)Taux de réponses Situation familiale : 94,4 % ; Ont des enfants mineurs : 81,1 % ; Mineurs vivant avec leurs parents : 87,1 %.

(11)Taux de réponses PMI : 53,7 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

29

2.2. Les conditions de logement

Instabilité du logement

Les conditions de logement 12 des patients reçus à MdM

sont détaillées dans le tableau suivant.

Le logement est considéré comme stable lorsque les personnes

disposent d’un logement personnel ou sont

hébergées durablement par de la famille ou des amis.

Le logement précaire concerne les personnes hébergées

provisoirement ou occupant un logement sans bail ou un

terrain sans droit, ou un meublé dont elles peuvent payer le

loyer le mois où elles viennent nous voir mais peut-être pas

le mois suivant…

Les personnes sans domicile fixe sont celles déclarant vivre

à la rue ou en hébergement d’urgence pour quelques nuits.

En 2009, près des trois quarts des patients ne disposent

pas d’un logement stable. Ils vivent le plus souvent dans un

logement précaire (45,6 %) ou sont hébergés par un organisme

ou une association (14,3 %), et 13,6 % sont sans

domicile.

Soulignons que la part des patients sans domicile connaît

en 2009 une augmentation significative (ils étaient 11,9 %

en 2008).

Notons également que, même lorsque le logement est stable

13 , les personnes sont pour la plupart hébergées chez un

tiers. Ainsi, au total, seuls 7 % de l’ensemble des consultants

disposent d’un logement personnel (tableau 13).

Tableau 13 : Situation des patients au regard du logement

% n

Logement stable 26,5 5 161

dont…

– hébergés durablement (famille, amis, tiers…) 16,2 3 163

– logement personnel 7,1 1 381

Hébergés par un organisme ou une association pour plus de 15 jours 14,3 2 782

Logement précaire 45,6 8 885

dont…

– provisoirement hébergés par famille ou amis 30,5 5 945

– occupent un logement sans bail (sans contrat légal) 3,6 697

– occupent un terrain sans droit (campement illégal) 8,8 1 718

– autre 1,8 343

Sans domicile fixe 13,6 2 654

Lecture du tableau : 45,6% des consultants vivent dans un logement précaire. Ils se répartissent de la façon suivante : 30,5% sont provisoirement

hébergés, 3,6% vivent dans un logement sans bail, 8,8% sur un terrain sans droit et 1,8% sont dans une autre situation.


« PEUR D’ÊTRE JETÉE

À LA RUE EN RAISON

DE SA MALADIE »

Un médecin de Lyon

évoque la difficulté d’une

patiente souhaitant cacher

sa maladie à la personne

qui l’héberge de peur

d’être jetée à la rue.

Je l’ai reçue pour des problèmes de vaginite mycosique à répétition. De

nationalité sénégalaise, sans titre de séjour, elle vivait chez une compatriote

qui l’hébergeait. Quand elle m’a expliqué son problème, je lui ai parlé des diminutions

d’immunité liées aux IST et proposé un dépistage. Après de longues hésitations, elle

m’a avoué être atteinte du VIH. Elle disposait encore d’un traitement, qu’elle cachait

car elle ne voulait pas que son amie le voie. Elle m’a dit que, si elle l’apprenait, elle la

mettrait dehors…”

(12) Taux de réponses Logement : 93,1 %.

(13) Taux de réponses Précisions logement stable : 88 % ; Logement précaire : 98 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


30

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

Des logements insalubres

Les patients sont également interrogés sur la salubrité du

logement qu’ils occupent 14 . Ainsi, 25 % d’entre eux estiment

que leurs conditions de logement peuvent être néfastes pour

leur santé ou celle de leurs enfants (tableau 14).

L’insalubrité croît avec la précarité du logement et concerne

70 à 80 % des personnes vivant dans un « squat » ou sur un

campement illégal.

L’analyse des résultats de consultation montre d’ailleurs que

ces personnes souffrent plus fréquemment d’affections respiratoires

(24 % vs 22 %) et en particulier d’infections des

voies respiratoires inférieures (5 % vs 3,9 %), sans que l’on

puisse ici faire de lien direct de cause à effet entre leur situation

de logement uniquement et les problèmes de santé, ce

qui demande à être exploré par des études spécifiques.

Selon la Fondation Abbé-Pierre, les risques sanitaires liés à

l’habitat « indigne » concernent environ 600 000 logements,

dans lesquels vivent un peu plus de 1 million de personnes,

dont plusieurs dizaines de milliers d’enfants 15 .

Des logements surpeuplés

Au-dede l’insalubrité du logement, nombre de personnes

vivent dans des conditions de surpeuplement. C’est le cas

de 56 % des patients occupant des logements trop exigus

et vivant en moyenne à 2 personnes et plus par pièce 16 . Là

encore, précarité du logement est synonyme de surpeuplement.

80 à 95 % des patients vivant dans des conditions de

surpeuplement occupent un logement sans bail ou vivent

dans un campement, ou encore sont hébergées par des

associations (tableau 15). On pense ici aux conditions d’hébergement

des demandeurs d’asile, souvent entassés dans

des meublés payés par les services de l’État.

La Fondation Abbé-Pierre estime que près de 800 000 personnes

(soit environ 12 % de la population française) vivent

dans des logements en « surpeuplement accentué », dont

400 000 enfants 17 .

Pour comparaison, l’Insee estimait en 2004 à 9,5 % la part

des ménages à bas revenus vivant dans des conditions de

surpeuplement modéré ou important 18 .

Tableau 14 : Logements insalubres*

Logement insalubre

% n

Ensemble des patients disposant d’un logement 25,3 2 905

Logement stable 7,4 258

Hébergés par un organisme ou une association pour plus de 15 jours 12,7 183

Logement précaire 37,8 2 464

dont…

– provisoirement hébergés par famille ou amis 17,2 717

– occupent un logement sans bail (sans contrat légal) 67,3 358

– occupent un terrain sans droit (campement illégal) 82,6 1 263

– autre 47,1 96

* humidité, moisissure, non-accès à l’eau courante, fils électriques apparents, peintures écaillées, risques d’accidents domestiques…

Lecture du tableau : 25,3% des patients disposant d’un logement le considèrent comme insalubre, cette proportion atteignant 37,8% parmi les

patients vivant dans un logement précaire.

(14) Taux de réponses Logement insalubre : 72,4 %.

(15) Fondation Abbé-Pierre, « L’état du mal-logement en France », 15 e rapport annuel, 2010.

(16) Taux de réponses Logement surpeuplé : 62 %.

(17) Fondation Abbé-Pierre, « L’état du mal-logement en France », 15 e rapport annuel, 2010. Le surpeuplement accentué fait référence à la norme Insee basée

sur la comparaison du nombre effectif de pièces composant le logement et d’un nombre normatif de pièces dites « nécessaires » au ménage calculé en

fonction de sa taille, de l’âge et de la situation familiale de ses membres.

(18) JC. Driant, C. Rieg « Les conditions de logement des ménages à bas revenus », Insee Première, n o 950, février 2004.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

31

Tableau 15 : Logements surpeuplés (% en ligne)

Nombre moyen de personnes par pièce*


32

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

Tableau 16 : Situation des patients au regard du logement selon le sexe et la nationalité (% en ligne)

Logement stable Hébergé par un

organisme/assoc. Logement précaire Sans domicile

Sexe

Hommes 23,1 15,0 43,7 18,2

Femmes 31,2 13,3 48,3 7,2

Nationalité

Français 32,0 18,2 19,2 30,6

Étrangers 25,9 13,8 48,5 11,8

L’analyse des conditions de logement selon le groupe continental

d’origine souligne l’extrême précarité dans laquelle se

trouvent en particulier les ressortissants de l’Union européenne

(dont près de 84 % sont roumains ou bulgares), qui

ne sont que 21 % à disposer d’un logement stable ou à être

hébergés par un organisme (figure 7).

La situation des étrangers sur le plan du logement s’améliore,

mais de façon relative, avec la durée de résidence en

France. Néanmoins, les personnes qui séjournent en France

depuis 10 ans et plus restent majoritairement dans des

conditions difficiles : seules 41 % d’entre elles disposent

d’un logement stable. C’est d’ailleurs parmi ces patients

que la proportion de sans-domicile est la plus élevée, juste

derrière les étrangers présents en France depuis moins de

3 mois.

Les solidarités familiales et/ou les moyens de subsistance

s’estompent avec le temps.

« IL A PASSÉ SA

PREMIÈRE NUIT

DANS UN CENTRE

D’HÉBERGEMENT

D’URGENCE »

Un membre de l’équipe

de Paris témoigne au

sujet d’un homme de 51

ans, contraint de quitter

l’endroit où il était

hébergé par un

compatriote faute de

pouvoir lui verser un loyer.


Monsieur X, 51 ans, d’origine ivoirienne, est arrivé en France il y a environ 3 ans.

Depuis son arrivée, M. X a toujours trouvé un emploi non déclaré, ce qui lui a

permis d’être maintenu hébergé chez un compatriote. En échange, M. X lui versait une

petite aide financière qui couvrait les frais. Depuis plusieurs mois, M. X ne trouve plus

d’emploi. Il a dû quitter son hébergement. Il est à la rue depuis 2 jours et a passé sa

première nuit dans un centre d’hébergement d’urgence dont il décrit des conditions

d’hygiène déplorables. Lors de l’entretien, monsieur n’arrête pas de rire, alors que je lui

explique qu’il n’y a pas d’autre solution dans l’immédiat à part prendre contact

quotidiennement avec le Samu social. M. X éclate de rire sans arrêt et me dit qu’il

préfère rire, sinon il risque de pleurer.”

Figure 7 : Situation des patients au regard du logement

selon le groupe continental d’origine et la durée de résidence en France

Océanie et Amériques

38,7

4,5

51,2

5,6

Logement stable

Hébergé organisme/association

Logement précaire

Sans domicile fixe

Asie

Proche et Moyen-Orient

Maghreb

Afrique subsaharienne

Europe (hors UE)

Union européenne

41,4

22,8

33,7

30,1

14,7

14,8

6,3

11,4

9,5

12,9

40,8

9,5

41,6

55,0

47,3

47,3

29,9

61,7

7,5

10,8

9,5

9,7

14,6

17,2

Durée de résidence en France

(depuisla dernière entrée)

≥10 ans

[3 ans;10 ans[

[1 an;3 ans[

[3mois;1 an[

41,3

39,1

28,1

22,0

9,6

8,7

12,1

8,5

32,2

44,5

53,7

59,5

14,4

7,9

9,5

8,9

France

32,0

18,2

19,2

30,6


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

33

Ô

LA MISSION SATURNISME

DE MÉDECINS DU MONDE EN BANLIEUE PARISIENNE

decins du Monde a mis en œuvre, depuis 1993, des programmes

de lutte contre le saturnisme infantile visant à repérer et àprotéger

les enfants victimes d’une intoxication au plomb, et s’est battu pour

obtenir une loi permettant de protéger les enfants et pour faire reconnaître

la lutte contre le saturnisme comme une priorité de santé

publique.

Le saturnisme est une intoxication liée à l’ingestion de plomb. En Îlede-France

c’est le plomb contenu dans les peintures d’immeubles

construits avant 1949 qui constitue le risque principal. Lorsque l’immeuble

est très dégradé, la peinture s’écaille et des particules et des

poussières sont ingérées par les enfants, provoquant ainsi une intoxication

atteignant le système nerveux central. Les conséquences sont

irréversibles et il n’existe aucun traitement curatif. Les petites filles

intoxiquées transmettront le plomb à leur bébé pendant leur grossesse.

La seule solution contre le saturnisme reste la prévention.

La mission Saturnisme dedecins du Monde en banlieue parisienne

a été créée en 2002 19 . L’équipe est d’abord intervenue dans

les Hauts-de-Seine, puis dans le Val-de-Marne à partir de 2008.

L’intervention de l’équipe repose sur 3 axes :

• renforcer l’identification, la prévention et le dépistage du saturnisme

auprès des enfants et des femmes enceintes dans les zones

concernées par l’habitat ancien et dégradé ;

• assurer le suivi des démarches permettant la suppression du

risque pour la protection des enfants (suivi des familles d’enfants

intoxiqués jusqu’à l’obtention soit de travaux dans le logement, soit

d’un relogement) ;

• sensibiliser et mettre en réseau les acteurs de la santé, de l’habitat,

du social et du droit concernés pour plus d’efficacité.

Le bilan de l’année 2009

Ce sont 107 sorties qui ont été organisées en 2009.

Le repérage d’immeubles à risque a été réalisé dans les communes

de Villiers-sur-Marne, Vincennes et Le Perreux-sur-Marne, dans lesquelles

545 immeubles ont été identifiés à risque.

Les visites médicales ont permis de rencontrer 132 familles. Pour 37

d’entre elles, le logement ancien ou actuel représentait un risque

d’exposition au plomb et a donné lieu à l’ouverture d’un dossier. De

ce fait 61 personnes (enfants et femmes enceintes) ont été orientées

pour une plombémie.

21 résultats ont été récupérés 20 , parmi lesquels 2 cas d’intoxication

(≥ 100 μg/L) et 3 cas d’imprégnation (entre 50 et 100 μg/L), tous en

primo-dépistage.

Lorsque les parties communes de l’immeuble et/ou les logements

représentent un risque d’intoxication pour les enfants, un diagnostic

plomb est demandé à la Ddass ou au service d’hygiène de la commune.

En 2009, 11 parties communes et 17 logements ont ainsi été

signalés à la Ddass.

Mais les délais de traitement de ces demandes de diagnostic restent

longs et retardent d’autant les démarches de protection à entreprendre.

Ainsi, sur 94 demandes de diagnostics plomb faites depuis le début de

2008, seuls 31 ont été réalisés fin 2009, alors que, parmi ces 31

diagnostics, 29 ont révélé la présence de plomb, soit la quasi-totalité…

Malgré un risque élevé, l’accord des familles n’a parfois pas pu être

obtenu pour demander un diagnostic plomb dans le logement. Les

familles ont évoqué plusieurs raisons à ces refus :

la peur d’être expulsées ou dénoncées, particulièrement quand

elles se trouvent en situation administrative précaire ;

• le souhait de ne pas causer de tort à un propriétaire qui leur a

« rendu service » en leur fournissant un logement, même dégradé ;

• l’inquiétude d’impliquer des services de l’État (Ddass et DDE) ;

• l’impression qu’il n’y aura pas de solution apportée si du plomb

est trouvé (pourquoi donc le rechercher ?) ;

la priorité est donnée aux difficultés rencontrées au quotidien, le

risque saturnin passe en second plan.

Le saturnisme en France

Une récente enquête réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS)

montre une baisse de la prévalence du saturnisme chez l’enfant par

rapport à l’enquête nationale réalisée en 1995-1996. La prévalence

est ainsi passée de 2,1 % (85 000 enfants) à 0,11 % (5 333 enfants)

en 2008-2009 dans la classe d’âge 1-6 ans 21 . La baisse de l’imprégnation

saturnine chez l’enfant s’explique par des actions de diminution

de l’exposition : suppression de l’essence au plomb,

amélioration de l’alimentation, traitement des eaux de distribution,

contrôle des émissions industrielles, mais aussi politiques sociales

et politiques de l’habitat... Mais, comme le soulignent les auteurs de

l’étude, la baisse générale de l’exposition au plomb n’empêche pas

la persistance de poches d’exposition plus élevée.

Selon un autre rapport de l’InVS publié en 2010 sur l’activité de

dépistage du saturnisme infantile en France sur la période 2005-

2007, on observe une baisse du dépistage 22 .

Après une forte progression du dépistage entre 2002 et 2004, on

constate une certaine diminution sur la période étudiée : 9 033

(19) Pour plus de précisions, se référer au rapport d’activité de la Mission disponible sur demande à la Coordination mission France

cmf@medecinsdumonde.net ou directement auprès de l’équipe à l’adresse mdm.mission.banlieue@wanadoo.fr.

(20) La proportion de résultats récupérés par rapport aux orientations reste faible : les familles ne font pas toujours les plombémies malgré le travail de relance

fait par l’équipe, le saturnisme ne leur apparaît pas comme une priorité parmi les difficultés auxquelles elles doivent faire face au quotidien ; les PMI sont

parfois réticentes à communiquer les résultats à la pédiatre de la mission et l’information n’est pas toujours notée sur le carnet de santé de l’enfant.

(21) InVS, « Imprégnation des enfants par le plomb en France en 2008-2009 », BEHWeb n°2, 27 mai 2010.

(22) C. Lecoffre , C. Provini, P. Bretin « Dépistage du saturnisme de l’enfant en France de 2005 à 2007 », InVS, 2010.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


34

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

enfants ont bénéficié d’une première plombémie en 2005, 7 874 en

2006 et 7 468 en 2007. Le dépistage reste concentré sur l’Île-de-

France (64 %) et le Nord-Pas-de-Calais (10 %).

La prévalence de l’intoxication parmi les enfants ciblés bénéficiant

d’une première plombémie de dépistage est ainsi passée de 25 %

en 1995 à 3,7 % en 2007. Cette prévalence reste élevée par rapport

à celle de la population générale, d’où l’importance de poursuivre

un dépistage ciblé et de maintenir une vigilance élevée.

Les principaux facteurs de risque qui ont conduit à les dépister sont

l’habitat antérieur à 1949 (74,5 %), l’habitat dégradé (66,2 %) et la

présence de peintures au plomb dans l’habitat (36,7 %).

Le suivi des enfants intoxiqués pourrait être amélioré puisque, selon

le même rapport, aucune plombémie de contrôle n’est enregistrée

pour un quart des cas de saturnisme identifiés au primo-dépistage

en 2005 et que le délai de contrôle de certains enfants intoxiqués

dépasse celui recommandé par la conférence de consensus de

2003 23 .

Du saturnisme à l’habitat insalubre

Les situations rencontrées par l’équipe ne relèvent souvent pas du

seul risque saturnin mais de risques liés à un habitat globalement

dégradé et insalubre ayant des conséquences néfastes pour la

santé.

C’est pourquoi l’équipe dedecins du Monde en banlieue parisienne

a souhaité élargir l’objet de son action à l’ensemble des pathologies

liées à l’habitat insalubre. Effectivement, dans sa pratique

de porte à porte, elle observe d’autres problèmes de santé liés à

l’insalubrité du logement, notamment à la présence de moisissures,

d’humidité et de nuisibles ainsi qu’à la sur-occupation. Afin d’améliorer

la prise en compte par les pouvoirs publics du saturnisme et


« QUAND L’ÉTAT DU

LOGEMENT ALTÈRE

LA SANTÉ DES

HABITANTS »

Une infirmière de la

mission Saturnisme

témoigne des

conditions de logement

d’une famille de sept

personnes.

des autres pathologies liées à l’habitat, une recherche action a été

mise en place. Actuellement en cours de réalisation, elle associe un

recueil de données spécifique sur l’état de santé des familles rencontrées

et leur logement, des entretiens qualitatifs auprès des familles

ainsi que des prélèvements et analyses de moisissures et de

poussières.

Premiers résultats de l’enquête sur la situation des logements

des premières familles rencontrées.

Lors de visites auprès de 43 familles, résidant dans un logement

construit avant 1949, l’équipe a constaté :

• une sur-occupation pour 30 familles, soit 71 % des cas (selon les

critères de l’Insee 24 ), avec un nombre moyen de 2,7 personnes par

pièce,

de l’humidité apparente dans 79 % des cas (34 logements),

des moisissures dans 70 % des cas (30 logements),

des peintures écaillées (donc risque saturnin potentiel) dans 67 %

des cas (29 logements),

• une présence de nuisibles dans 37,2 % des cas (16 logements).

Quand on interroge les familles sur l’état de leur logement, 59 %

d’entre elles (25 familles) le considèrent en mauvais état et 31 %

en état moyen (13 familles).

Selon les critères du guide du logement 25 , MdM a estimé le logement

non décent pour près des trois quarts des cas (32 logements).

30 logements ont par ailleurs été jugés insalubres par l’équipe

MdM.

Sur la base de l’ensemble des résultats analysés, de nouvelles

modalités d’action seront définies par l’équipe.

Lors d’une sortie médicale, nous sommes arrivés devant cet immeuble.

Un petit immeuble, apparemment il n’y a que trois logements. Il n’y a

pas de sonnette, alors je téléphone de mon portable. La dame qui me répond

ne parle pas bien le français, elle me demande de la rappeler quand son mari

sera là.

Lors de notre deuxième passage, plus tard dans l’après-midi, nous rencontrons

son mari, qui accepte de nous faire visiter le logement.

Dès le premier abord, je vois qu’il est sur-occupé et en très mauvais état. Il y a

des moisissures partout sur les murs. C’est une pièce unique avec cuisine et

salle de bain à part. Sept personnes occupent ce logement, les deux parents et

leurs cinq enfants de moins de 6 ans, dont des jumeaux. Ils dorment tous dans

la même pièce. Immédiatement, je suis frappée par les conditions de vie de

cette famille et je m’interroge sur les possibilités de développement psychomoteur

et intellectuel des enfants, dans une telle promiscuité.

(23) Les délais sont variables selon le taux d’imprégnation ou d’intoxication. Pour plus de précisions, se référer au site http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272273/intoxication-par-le-plomb-de-lenfant-et-de-la-femme-enceinte-prevention-et-prise-en-charge-medico-sociale

(24) Afin de déterminer la part des personnes vivant dans des logements considérés comme trop petits, l’Insee a défini une norme. On estime ainsi qu’il faut :

une pièce de séjour pour le ménage, une pièce par couple ou adulte seul, une pièce par enfant (ou une pièce pour deux enfants s’ils sont de même sexe

ou ont moins de 7 ans).

(25) Direction générale de l’urbanisme, de l’habitat et de la construction, Guide d’évaluation, « Qu’est-ce qu’un logement décent ? », juin 2007, p.17.

Il s’agit d’une liste de 40 critères établis dans 5 catégories : l’immeuble et l’accès au logement, le logement dans sa globalité, les pièces principales,

l’installation sanitaire et la cuisine. Un seul critère permet de définir la non-décence d’un logement.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

35

Je commence à expliquer aux parents les problèmes liés au plomb. La maman

ne comprend pas bien mais elle me dit que deux de ses enfants mangent des

morceaux de peinture.

En évoquant les problèmes de santé des membres de la famille, la maman m’indique

tout de suite que certains des enfants ont des problèmes d’asthme, de

rhinite, des problèmes de sommeil et de fatigue. Je lui demande alors d’aller à la

PMI, où les enfants sont suivis, pour faire faire une plombémie. Il s’avérera qu’un

des enfants est imprégné.

Vu les problèmes d’asthme et d’ORL des enfants, notre équipe demande au

laboratoire d’hygiène de la Ville de Paris un prélèvement de moisissures et

d’acariens dans le logement. Ce test va révéler la présence de moisissures allergènes

et d’acariens en quantités supérieures au seuil allergisant.

Par ailleurs, cette famille est en demande de relogement depuis déjà de nombreuses

années. L’assistante sociale de la famille, avec qui nous nous mettons

en contact, nous annonce que la famille vient d’essuyer un nouveau refus.

Nous restons en contact régulier avec l’assistante sociale, qui nous fait part de

ses démarches dans la constitution d’un dossier Dalo.

Au fur et à mesure que nous avons des informations sur la toxicité du logement,

nous les lui communiquons. Finalement elle reprend contact avec nous pour

nous demander une attestation d’intervention indiquant les désordres constatés

dans l’appartement qui ont un impact sur la santé des habitants. Ce document a

permis d’appuyer la demande de relogement de la famille, qui a, depuis, quitté

ce logement.

Alors même qu’il n’y avait pas une intoxication au plomb suffisante pour mettre

en œuvre des travaux et le relogement réglementaire, notre travail sur une

approche globale de la santé a pu contribuer au relogement de cette famille sur

des critères de santé.”

2.3. Activités pour gagner sa vie et ressources

Les questions de l’activité et par conséquent des ressources

sont abordées par les accueillants de MdM notamment pour

informer les personnes de leurs droits concernant la CMU ou

l’AME au regard de leur niveau de revenus 26 .

3 patients sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner

leur vie, et ils ne sont par ailleurs que 17 % à disposer de

revenus déclarables (tableau 17).

Les étrangers sont beaucoup plus nombreux que les Français

à exercer une activité (31 % vs 12 %), très peu en revanche

disposent de revenus déclarables (11 % vs 64 % des Français),

ce qui s’explique par le fait qu’ils sont le plus souvent dans

l’impossibilité de travailler de façon légale, mais aussi parce

qu’ils sont moins fréquemment bénéficiaires de minimas

sociaux en raison de leur situation administrative.

Des conditions de travail particulièrement

défavorables

Selon une enquête menée par Médecins du Monde dans

11 pays européens 27 , la moitié des personnes interrogées

ont une activité régulière ou épisodique pour gagner leur vie.

Ils exercent en particulier des emplois dans le nettoyage, les

services aux particuliers et le bâtiment, et travaillent dans

des conditions particulièrement difficiles : 37 % travaillent

plus de 10 heures par jour, 22 % travaillent de nuit (entre

minuit et 5 heures du matin) presque tous les jours ou plusieurs

fois par semaine. 8 % ont été victimes d’un accident

du travail.

(26) Taux de réponses Exercice d’une activité : 84,3 % ; Niveau de ressources : 52 % ; Origine des ressources déclarables : 54,3 %.

(27) P. Chauvin, I. Parizot, N. Simonnot « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Observatoire européen de

l’accès aux soins dedecins du Monde, septembre 2009.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


36

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

« MÊME L’ORDURE

EST MIEUX QUE SOI »

Un couple malien, sans

papiers, rencontré par

l’équipe de Saint-Denis,

témoigne de leurs

conditions de travail.

Monsieur est peintre en

bâtiment dans une

entreprise de travaux

depuis 14 ans. Sans fiche

de paye et sous-payé, il

n’a jamais osé se plaindre.

Pour lui, le travail passait

avant tout le reste.

Madame fait le ménage

dans une banque. Pour

être embauchée, elle a

emprunté l’identité d’une

personne en situation

régulière.


Je me suis plongé dans le bâtiment, on me donne à faire la peinture. Mais je suis

toujours considéré comme un manœuvre, car mon patron me met là où ça

l’arrange. Je travaille avec des gens, je suis 2 000 fois plus qualifié qu’eux, mais il y a les

papiers, souvent ils ont la nationalité. C’est un handicap qui rend fou. Au boulot on a

toutes sortes d’humiliations, on vit mais on est déjà mort. Même l’ordure est mieux que

soi. On ne peut pas tout dire, il y a les patrons qui profitent, les ouvriers aussi. Il y a des

gens avec qui je travaille, ils ne savent même pas remplir leur feuille de maladie, c’est moi

qui les remplit. Mais, au boulot, ils sont mieux que moi car y a les papiers qui diffèrent. Ils

sont déclarés. Souvent il y a des gens qui travaillent avec moi, ils ne sont pas déclarés,

mais on n’a pas la même paie.

Pendant ces 14 ans-là, je n’ai pas eu une semaine de vacances. Souvent j’ai des

migraines terribles, une fatigue générale et les gens se demandent ce que c’est, ils

pensent que je suis paresseux. Moi je sais ce que c’est un manque de repos.“


Moi je travaille à (…), je fais 3 heures là-bas avec les papiers de quelqu’un. J’ai

deux enfants, je ne peux pas laisser le travail et je ne peux pas rester à la maison.

Mon mari est très fatigué, il a mal à la tête, il ne peut même pas dormir tellement il est

fatigué. C’est pour cela qu’il faut que je bouge.

Je fais les toilettes là bas, 32 toilettes, cela fait 5 ans et quelques que je fais les toilettes làbas.

On ne peut pas travailler sans papiers là-bas, c’est pour cela que j’ai demandé à ma

copine ses papiers.

Je fais 32 toilettes, je commence au huitième étage, jusqu’au premier, 32 toilettes, c’est

2 heures et demie. En tout c’est trois heures. Je touche 500 euros. Ma copine, elle, prend

150 euros, cela reste 350 euros. C’est pour ça que je travaille.“

Les niveaux de ressources sont pour la quasi-totalité d’entre

eux très faibles, voire inexistants : 70 % se situent en dessous

du seuil de pauvreté monétaire 28 et 28 % n’ont aucunes

ressources.

Parmi les étrangers, l’absence totale de ressources est particulièrement

fréquente chez les ressortissants du Maghreb,

d’Afrique ou d’Europe hors UE (34 à 38 %).

La durée de résidence en France est également un facteur

discriminant : 58 % des étrangers présents en France depuis

moins de 3 mois ne disposent d’aucunes ressources.

Par ailleurs, c’est parmi les sans-domicile fixe que la part des

personnes sans ressources est la plus élevée (56 % vs 25 %

des autres patients). Cette proportion atteint même près de

66 % parmi les étrangers sans domicile.

Tableau 17 : Activité et ressources des patients*

% n

Exercent une activité pour gagner leur vie 30,2 4 777

Ont des ressources déclarables 17,2 1 755

Origine des ressources déclarables

– Salaire/Indemnités journalières/Allocation insertion/Assedic/Retraite 46,1 810

– RMI 23,5 413

– Allocation adulte handicapé 10,5 184

– Minimum vieillesse 3,5 61

– Autre revenu ou allocation 18,4 323

Niveau de ressources

– Ressources inférieures au seuil de pauvreté** 98,0 7 477

dont…

– aucunes ressources 28,0 2 134

– ressources supérieures au seuil de pauvreté 2,0 150

*Analyses limitées aux personnes de 16 ans et plus.

** Le seuil utilisé est celui publié par l’Insee et correspond à 60 % du revenu médian de la population. Ce seuil s’établit en 2007 à 908 euros mensuels pour

une personne seule.

(28) Le seuil de pauvreté correspond à 60 % du revenu médian de la population. Ce seuil s’établit en 2007 à 908 euros mensuels pour une personne seule

(source Insee).

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

37

Ô LA MISSION GOURBI,

VEILLE SANITAIRE SUR LE LIEU DE VIE DES TRAVAILLEURS AGRICOLES DE BERRE

Ce programme mis en oeuvre en 2003 consiste en une veille sanitaire

sur le lieu de vie des travailleurs agricoles de Berre, bidonville

où s’entassent les caravanes et connu sous le nom de « Gourbi ».

L’équipe se rend au Gourbi toutes les trois semaines et assure des

consultations dedecine générale, prescrit et délivre des médicaments.

Elle effectue des orientations vers le Caso de Marseille ou

vers les structures de santé adaptées. Elle délivre par ailleurs des

messages de prévention et d’éducation à la santé ciblés sur l’hygiène

et le traitement des plaies. L’équipe procède aussi à des orientations

sociales et à un accompagnement à l’ouverture des droits. Une campagne

de vaccination antitétanique a aussi été organisée au

troisième trimestre avec le soutien du conseil général.

Les consultations ont lieu dans une caravane.

Au cours de l’année 2009, 233 consultations ont eu

lieu pour 87 personnes au cours de 18 sorties.

Il s’agit d’une population migrante, exclusivement masculine, pour

la grande majorité d’origine tunisienne ou marocaine, d’un âge de

16 à 74 ans (moyenne d’âge : 34 ans).

92 % des hommes sont présents depuis plus de 3 mois et 71 % depuis

plus de 2 ans. Mais 90 % d’entre eux n’ont pas de droits ouverts

à la couverture maladie.

Notons qu’en dépit des efforts de l’équipe (aide à l’instruction de dossiers,

accompagnements individuels) et des relances institutionnelles

il n’a pas été possible de faire domicilier les hommes au CCAS de

Berre. Ce refus de domiciliation (non argumenté) a très largement

retardé les mises en place d’AME puisque l’ouverture des droits exige

en effet une domiciliation (à défaut d’une adresse à laquelle les

hommes peuvent recevoir du courrier). Domiciliation qui doit être

théoriquement délivrée par le CCAS et qui leur est pourtant systématiquement

refusée. Le non-accès à une domiciliation leur interdit

dès lors l’accès à une couverture maladie.

En sus de conditions de vie et de travail difficiles, ces populations

sont particulièrement exposées compte tenu du fait qu’elles évoluent

sans prévention dans un milieu exposé aux risques phytosanitaires.

Les principaux motifs de consultation sont liés aux conditions de travail

dans les serres : allergies rhinopharyngées, oculaires, asthme,

allergies cutanées prurits, lombalgies tendinites des membres supérieurs,

asthénie, ainsi que gastralgies et divers troubles digestifs,

troubles anxieux et troubles du sommeil. Les patients sont par ailleurs

régulièrement orientés vers le Caso pour des consultations spécialisées,

notamment pour les soins dentaires.

« DESTRUCTION

ACHARNÉE D’UN LIEU

DE VIE, SANS SOLUTION

DE RELOGEMENT »

En juillet 2009, en dépit de

la mobilisation de l’équipe

et des associations, le

Gourbi a été violemment

démantelé sur décision

préfectorale. Les

caravanes (une quinzaine)

ont été écrasées les unes

après les autres avec les

affaires personnelles. Les

hommes ont été arrêtés et

menés dans différents

centres de rétention. Le

terrain et le chemin ont été

retournés et les

installations sanitaires

démontées.


Janvier 2010. Il a neigé. Le mistral s’est levé, violent et froid, la route vers

le Gourbi est grise, arceaux rouillés des serres vides, les plastiques

déchirés traînent en lambeaux sur la terre gelée, les tuyaux d’irrigation noirs sont

enroulés en tas au bord des talus. Des exploitations locales ont fait faillite,

écoulement difficile des tomates et courgettes en surproduction.

Le Gourbi a été rasé cet été, le terrain labouré, le chemin d’accès retourné, barré

d’un monticule de terre, jonché de poubelles, de tomates pourries ; destruction

acharnée d’un lieu de vie pauvre, coincé entre les serres où des caravanes

abritaient la communauté des ouvriers agricoles clandestins de Berre. Caravanes

écrasées un matin l’une après l’autre par un bulldozer, après l’arrestation des

hommes, détruites avec leurs quelques biens, vêtements, chaussures, casseroles,

photos, portables. Ils ont été remis en liberté, ils sont revenus là, abattus,

silencieux, et ont dormi dehors pendant des semaines.

Ce samedi, les hommes nous attendent au bout du chemin. Ils piétinent,

immobiles, au bord de la route, silhouettes sombres réfugiées contre une haie

coupe-vent. Ils s’avancent, sourient et nous souhaitent une heureuse année. Ils

dorment dans des serres ou des cabanes de bois non chauffées, dispersées

autour du Gourbi, et nous donnent peu de détails sur leur quotidien. Ils ont froid le

jour et froid la nuit. Ils sont une vingtaine, restés là après la destruction de leurs

caravanes, parce qu’ils ont des amis à Berre, qu’ils connaissent des employeurs,

qu’ils n’ont pas d’autre lieu où vivre ni travailler.

Nous avions apporté des duvets, des couvertures, des vêtements chauds, du café,

du lait, du sucre. En raison de la neige annoncée dans l’après-midi, nous avons

déplala consultation avec le camion à la semaine prochaine et restons

joignables au téléphone. Un service d’urgence nous téléphone parfois au décours

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


38

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

d’une hospitalisation pour crise d’asthme ou accident du travail, occasion d’ouvrir

les droits AME en urgence.

Nous sommes avec eux debout dans le vent. Des hommes jeunes, solides, la

couverture dans les bras ou autour du cou. Je tente d’imaginer quelles sont leurs

pensées du lendemain. Comment vivent-ils ce rejet de leur présence en France

avec l’acceptation d’un travail aussi dur depuis tant d’années ? Comment existentils

dans leur vie de mari lié à leur femme par le réseau du portable, leur vie de père

inquiet de la scolarité des enfants dont ils ne possèdent qu’une petite photo de

famille, prise des années auparavant, glissée sous le plastique du portefeuille ; leur

vie d’homme espérant un mariage, une famille.

Ils sont rarement malades d’infections, en particulier l’hiver, mais leurs corps

souffrent, les muscles, les articulations, les dents souvent. Ils se plaignent de leur

peau qui démange, d’eczéma, de toux, d’irritations, de gerçures. Ils ne parlent pas

bien le français, ces douleurs, démangeaisons, gênes respiratoires sont notre

langage commun de reconnaissance et de rencontre.”

En 2010, le travail dans les champs et sous les serres

se poursuit avec les hommes, toujours présents.

Le programme Médecins du Monde continue : veille

sanitaire, soins médicaux de premier recours, actions

de prévention (vaccinations, aides alimentaires, fourniture

de vêtements chauds et de couvertures en

hiver, prévention IST-hépatites…), aide à l’accès à

l’aide médicale d’État, orientation sociale. Tout cela

se fait en partenariat avec les Restos du Cœur, Aides,

le Secours catholique, la Ligue des droits de

l’Homme, d’autres associations locales ainsi que des

personnes relais locales.

2.4. La situation administrative

La situation au regard du séjour le jour de la

consultation

Tous les étrangers originaires d’un pays extérieur à l’Union

européenne (à l’exception des mineurs) doivent justifier d’un

titre de séjour (ou d’un rendez-vous ou d’une convocation

à la préfecture ou d’un visa) pour séjourner en France.

La législation concernant les ressortissants de l’UE (originaires

de l’un des 27 États membres de l’UE) a évolué au

cours de ces dernières années 29 .

Avant 2007, les ressortissants de l’UE étaient assimilés aux

Français et n’avaient donc pas à justifier de la régularité de

leur séjour pour accéder notamment aux droits à la couverture

maladie.

Depuis 2007, des conditions strictes de droit au séjour ont

été introduites à l’endroit des ressortissants de l’UE. Ils peuvent

tous passer 3 mois au maximum dans un autre État

membre sans devoir justifier d’un droit au séjour (liberté de

circulation). Au-dede 3 mois de résidence, ils doivent remplir

certaines conditions (avoir un travail déclaré ou, pour les

inactifs, des ressources suffisantes et une couverture maladie)

pour être considérés en situation régulière.

Par conséquent, les ressortissants de l’UE présents en

France depuis plus de 3 mois, inactifs et pauvres, sont

considérés comme en situation irrégulière et ne peuvent à

ce titre prétendre à la CMU. Ils ne peuvent qu’accéder à

l’AME.

C’est le cas, comme on peut le constater dans le

tableau 18, de près de 70 % des patients originaires de l’UE

reçus dans les Caso en 2009 30 .

Les étrangers hors UE sont quant à eux près de 66 % à ne

pas disposer d’une autorisation de séjour.

Au total ce sont environ 71 % des étrangers devant justifier

d’un titre de séjour qui en sont dépourvus.

Seuls 3,2 % des étrangers rencontrés par MdM ont un titre

de séjour de 10 ans leur assurant une stabilité de vie. Ce

chiffre est en baisse très nette par rapport aux années précédentes.

L’augmentation de la délivrance de titres

précaires au lieu d’une carte de séjour temporaire de 10 ans

est un véritable obstacle à une intégration et à une insertion

sociales.

(29) Loi n° 2006-911 du 24 juillet 2006 relative à l’immigration et à l’intégration, qui transpose la directive n° 2004/38/CE du 29 avril 2004 relative aux droits des

citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres.

(30) Taux de réponses Situation au regard du séjour : 89,4 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

39

Tableau 18 : Situation administrative des patients étrangers*

* Les étrangers mineurs ne sont pas concernés.

** Ressortissants UE présents depuis plus de 3 mois en France.

% n

Ressortissants de l’Union européenne

N’ont pas besoin de titre de séjour (en France depuis moins de 3 mois) 25,7 835

Autorisés à rester en France (ont une activité déclarée ou des ressources officielles en France) 4,7 154

Ne sont pas autorisés à rester en France (résident en France depuis plus de 3 mois, inactifs,

sans ressources et sans couverture maladie) 69,6 2 267

Étrangers extracommunautaires

Visa touriste avec ou sans intention de résider en France 9,0 1 053

RV ou convocation préfecture 5,4 635

Titre de séjour valide de 1 à 3 mois 9,7 1 136

Titre de séjour valide 3 mois à 1 an 2,1 245

Titre de séjour valide pour 1 an 2,6 310

Titre de séjour valide pour 10 ans 3,2 376

Titre de séjour valide autre durée 0,6 65

Titre de séjour dans un autre pays européen 0,9 102

Sans titre de séjour 66,5 7 800

Ensemble des étrangers (communautaires** et extracommunautaires)

Situation « régulière » 28,8 4 076

Situation « irrégulière » 71,2 10 067

Les demandeurs d’asile 31

En 2009, le tiers environ des étrangers originaires d’un pays

extérieur à l’Union européenne sont concernés par une

demande d’asile, ce qui constitue une augmentation très

sensible par rapport à 2008, où cette proportion était de

27 % (tableau 19) 32 . 2 fois sur 3, ces personnes ont déjà

déposé leur demande lorsqu’elles sont reçues à MdM, et la

plupart n’ont pas encore reçu de réponse de l’Ofpra 33

(60,8 %). Différentes situations peuvent ensuite se présenter

: le demandeur d’asile peut être débouté (23,7 % des

personnes concernées par une demande d’asile à MdM), il

peut avoir déposé un recours à la suite d’un refus (12,7 %)

ou plus rarement être reconnu réfugié (2,8 %).

Dans un certain nombre de cas, la demande d’asile peut

être placée en procédure prioritaire. Cette procédure s’applique

aux personnes dont l’administration estime que la

demande d’asile n’est pas légitime (elles proviennent d’un

pays « sûr » 34 ; elles sont une menace pour l’ordre public ;

la demande repose sur une fraude délibérée ou un recours

abusif). Dans ce cas, la procédure de traitement de la

demande est très accélérée et la personne ne bénéficie pas

des quelques droits accordés aux demandeurs d’asile.

Le tiers des étrangers concernés n’ont pas déposé leur

demande lorsqu’ils sont vus dans les Caso. Cela s’explique

dans la plupart des cas par une arrivée trop récente en

France mais aussi parfois par la complexité ou la difficulté

des démarches. Dans 30 % des cas enfin, les demandes

sont en attente du déroulement des procédures Dublin II et

Eurodac. Ce règlement communautaire prévoit en effet que

seul un État est responsable de la demande d’asile : celui

qui a délivré un visa ou par lequel le demandeur est entré

dans « l’espace Dublin » (27 pays de l’UE + Islande et

Norvège). Ce même règlement prévoit qu’un État ne peut

être dans l’obligation d’instruire une demande d’asile si le

demandeur a déjà effectué cette démarche dans un pays

tiers. À cette fin, un fichier d’empreintes appelé Eurodac a

été créé et permet de savoir si une personne a été contrôlée

dans un autre État membre. Ainsi, si la France considère

que la demande d’asile incombe à un autre pays de « l’espace

Dublin », l’Ofpra n’est pas saisi.

(31) Voir le focus consacré aux demandeurs d’asile dans la dernière partie du rapport.

(32) Taux de réponses Demande d’asile : 48,1 % ; Situation si demande déposée : 82,8 % ; Motif de non-dépôt : 78 %.

(33) Office français de protection des réfugiés et apatrides.

(34) Un pays est considéré comme sûr « s’il veille au respect des principes de liberté, de la démocratie et de l’État de droit, ainsi que des droits de l’homme et

des libertés fondamentales ». En 2009, la liste des pays sûrs incluait : l’Arménie, le Bénin, la Bosnie-Herzégovine, le Cap-Vert, la Croatie, le Ghana, l’Inde,

Madagascar, le Mali, la Macédoine, Maurice, la Mongolie, le Sénégal, la Serbie, la Tanzanie, la Turquie et l’Ukraine. Cette liste a été réduite à la suite d’une

décision du Conseil d’État en date du 23 juillet 2010 : ont été retirés l’Arménie, la Turquie, Madagascar, le Mali (pour les femmes).

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


40

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

Tableau 19 : Les demandes d’asile des patients étrangers*

% n

Étrangers concernés par une demande d’asile 32,8 3 304

dont…

demande non déposée 33,5 1 106

demande déposée 66,5 2 198

Situation des demandeurs d’asile ayant déposé leur demande

Débouté(e) 23,7 441

Demande Ofpra en cours 60,8 1 134

Recours en cours 12,7 237

Reconnu(e) réfugié(e) 2,8 52

Motif(s) de non-dépôt de la demande d’asile

Arrivée trop récente 58,6 530

Difficultés pour les démarches 11,7 106

Placement en procédure Dublin II ou Eurodac 30,3 274

* Ne concerne que les étrangers originaires d’un pays hors UE.

Ô LA MISSION AUPRÈS DES MIGRANTS

EN TRANSIT DANS LE NORD LITTORAL

En novembre 2002, la fermeture du centre d’hébergement de

Sangatte, qui avait pour objectif de réduire l’arrivée d’hommes et de

femmes souhaitant rejoindre l’Angleterre en traversant la Manche, a

laissé la ville de Calais dépourvue de structures offrant une aide alimentaire,

sanitaire ou médicale aux personnes en transit. Les

personnes migrantes ont cependant continué d’affluer à Calais.

Elles viennent de différents pays en conflit, principalement

d’Afghanistan, du Pakistan, d’Iran, d’Irak et de pays de la Corne de

l’Afrique.

Il n’existe pas de politique française globale de prise en charge des

personnes en situation de transit sur le territoire national. Sans statut,

cette population n’a aucun droit à une couverture maladie. En

effet, pour prétendre à la CMU, il faut déposer une demande d’asile

en France ou, pour l’aide médicale d’État, résider sur le territoire

français depuis au moins 3 mois, sans titre de séjour. Or, la grande

majorité des personnes migrantes en transit dans le Nord-Pas-de-

Calais ne souhaitent pas déposer de demande d’asile en France

(quelquefois par méconnaissance du dispositif) mais rejoindre

l’Angleterre. En effet, beaucoup sont anglophones et/ou ont des

appuis familiaux ou communautaires au Royaume-Uni.

Depuis la signature de la convention « Dublin 2 » en septembre 2003,

le Royaume-Uni n’est plus tenu de traiter la demande d’asile d’une

personne s’il a la preuve que celle-ci est entrée sur son territoire en

passant au préalable par un autre pays de l’Union européenne. Cette

convention permet aux autorités britanniques de renvoyer le demandeur

d’asile dans le premier pays européen par lequel il est passé,

afin qu’il y effectue cette demande.

Depuis la mise en place du système européen de prise d’empreintes

digitales Eurodac, les autorités britanniques ont la possibilité de

savoir si une personne a déjà été arrêtée ou a effectué des

démarches administratives dans un autre pays européen. Aussi, une

prise d’empreintes sur le territoire français peut signifier pour les

personnes migrantes l’impossibilité de voir leur demande d’asile

acceptée au Royaume-Uni.

C’est dans ce contexte que MdM est intervenu pour offrir une permanence

de soins infirmiers et médicaux aux personnes migrantes,

mais également pour identifier et mobiliser un réseau local, capable

d’assurer leur prise en charge sanitaire (hôpital, médecins de ville,

structures sanitaires publiques...).

À la suite de nombreuses rencontres (MdM, MSF) avec la Ddass du

Pas-de-Calais et l’Hôpital, une Pass (permanence d’accès aux soins

de santé) a été ouverte fin 2006. Le dispositif comprenait des médecins

vacataires, une infirmière, une assistante sociale et un

interprète, tous salariés.

L’objectif étant atteint à Calais, l’équipe s’est organisée pour intervenir

sur les autres lieux de vie des migrants dans le Nord littoral,

dont plusieurs sites autour de Dunkerque.

L’année 2009 a été marquée par une répression forte et affichée des

migrants de la part du gouvernement français. Ainsi, plusieurs expulsions

ont été orchestrées tout au long de l’année sous l’égide du

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

41

ministre de l’Immigration, de l’Intégration, de l’Identité nationale et

du Développement solidaire. Celui-ci s’est aussi affiché dans une

guerre ouverte contre les « aidants » des personnes en situation irrégulière

en utilisant le « délit de solidarité » pour remettre en question,

entre autres, l’aide humanitaire.

Ainsi, plusieurs « opérations de démantèlement de la jungle » ont été

effectuées, quelquefois en présence du ministre et devant les caméras,

laissant les migrants dans le plus grand dénuement (destruction

de l’abri, des biens personnels, du matériel distribué par les associations…).

Pour éviter que les migrants ne se réinstallent dans la

« jungle », les forces de l’ordre se sont relayées pour les harceler jour

et nuit, les empêchant ainsi de se poser quelque part.

Malgré les efforts déployés pour les chasser du littoral, les migrants

développent des stratégies (dispersion dans la région ; repli à Paris

ou dans d’autres villes) pour poursuivre leur parcours.

Leur nombre est variable et fluctue en fonction des arrivées et passages

vers l’Angleterre. Ils seraient quelques centaines (200 à 300),

répartis sur différents sites sur le Nord littoral. Ce nombre a pu être

estimé à près de 1 000, à l’été 2009, période où sévissait une épidémie

de gale.

À la suite des démantèlements de la « jungle », des opérations d’urgence,

en complément des activités médicales, ont été menées à

l’automne 2009 conjointement avec les associations locales, avec

notamment une distribution de matériel de survie (duvets, ponchos

de pluie, sacs à dos, jerricans, kits d’hygiène…) pour environ 500

migrants vivant dans le plus grand dénuement, sans abri, sans nourriture

et dépendant entièrement de l’aide humanitaire.

Tout au long de l’année, les associations se sont mobilisées, tant sur

le terrain que dans les médias, pour demander aux pouvoirs publics

de prendre des mesures de mise à l’abri d’urgence (notamment en

période hivernale) pour ces personnes extrêmement vulnérables et

simplement de respecter le matériel distribué.

MdM a demandé à de nombreuses reprises l’arrêt immédiat des

mauvais traitements infligés aux migrants et dénoncé les entraves à

l’action humanitaire.

« PROFONDE

INDIGNATION QUANT

AUX PRATIQUES DES

AUTORITÉS

FRANÇAISES »

Témoignage d’Anna,

pédiatre bénévole auprès

de la mission Saturnisme

dedecins du Monde

en Seine-Saint-Denis et

dans les Hauts-de-Seine :


Monsieur le ministre,

La Coordination française pour le droit d'asile (CFDA) tient à vous faire part de sa

plus profonde indignation quant aux pratiques des autorités françaises à l'égard des

migrants du nord-ouest de la France et de son inquiétude quant aux conséquences de

celles-ci sur leur intégrité physique et mentale.

En septembre 2008, dans son rapport « La loi des ''jungles'' - La situation des exilés sur

le littoral de la Manche et de la mer du Nord - », la CFDA décrivait la situation précaire de

ces personnes et faisait 19 recommandations aux autorités françaises.

Un an plus tard, vous avez voulu « démanteler » les « jungles » et la situation des migrants

présents dans la région va en s’aggravant depuis cette opération, comme le constate luimême

le Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés, présent sur place pour

venir en aide aux réfugiés.

En effet, depuis de nombreuses semaines, les forces de police se rendent coupables

d’atteintes sérieuses et graves à la dignité et à l’intégrité des migrants.

Chaque jour, chaque nuit, en agissant sur ordre des autorités administratives françaises,

elles empêchent les migrants, dont de nombreux mineurs, de dormir en les délogeant

systématiquement des lieux où ils peuvent tenter de le faire, que ce soit des abris de

fortune en pleine nature ou des tentes.

Des témoignages concordants font état de pratiques consistant à déchirer les duvets des

migrants, et ce alors même que le froid sévit.

Cette pression constante, qui finit par priver ces personnes du besoin essentiel de repos

et les expose sans protection à la rigueur du froid, aggrave leur situation déjà

extrêmement difficile et n'a plus rien à voir avec une politique digne et respectueuse des

êtres humains. L’action des associations est par ailleurs entravée. En effet, une partie du

matériel de survie distribué aux migrants est régulièrement confisquée ou détruite par la

police.

Monsieur le ministre, vous connaissez la situation, vous avez validé les instructions

données aux forces de police. Vous êtes responsable du drame humain quotidien qui en

découle (…).

L'État français a l'obligation de protéger les personnes présentes sur son territoire en

s'abstenant de leur infliger des conditions de vie indignes et inhumaines, quel que soit leur

statut. Il a l'obligation de protéger particulièrement les personnes qui fuient les

persécutions et recherchent une protection. Les textes internationaux qu’elle a signés le

lui imposent. Le ministre de l'Immigration en est par définition l’autorité responsable et

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


42 EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

devrait d'urgence s'en souvenir.

Contrairement au message que votre ministère et les autorités françaises diffusent

régulièrement en direction du grand public, ces personnes, hommes, femmes et de plus

en plus d'enfants seuls, sont avant tout des êtres humains qu'il est impératif que les

autorités traitent et respectent comme tels. Nombre d’entre eux ont fui leur pays du fait

des violences et des persécutions subies. Ils sont aussi pour la plupart désireux d'entrer

dans une procédure légale pour que leur statut et leur histoire soient reconnus et pour

être protégés comme la loi le prévoit. (…).

Aujourd’hui, la CFDA, particulièrement inquiète de l’évolution de la situation sur le terrain,

vous demande de faire cesser ces graves atteintes aux droits des personnes migrantes et

réaffirme ses revendications les plus urgentes :

– le respect des conditions de vie des migrants : même démunis de document d’identité

ou de titre de séjour, ils ne doivent plus faire l’objet d’interpellations répétitives, de

violences physiques, de mesures de harcèlement, de dégradations de leurs biens, de

perturbation systématique de leur sommeil, etc. ;

– en amont, il est du devoir des parquets de contrôler le comportement des forces de

police. En aval, dès lors qu'existent des indices de dérives ou d'abus, il est de la mission

de la hiérarchie policière et des préfets de s'assurer que des enquêtes administratives

soient ouvertes et menées à bien ;

– le respect du travail des acteurs humanitaires : l’action des associations qui viennent en

aide aux exilés ne doit plus être entravée. Les obstacles administratifs, les menaces et les

intimidations à l’encontre de ces associations et des citoyens qui portent assistance aux

exilés doivent cesser ;

– les mineurs étrangers isolés doivent être protégés en étant mis à l’abri et pris en charge

comme le droit français et le droit international le prévoient ;

– les plaintes des personnes concernant des violences policières doivent pouvoir être

enregistrées ;

– les migrants, quel que soit leur statut, doivent pouvoir bénéficier d’un hébergement,

d’une aide alimentaire et d’un accès aux soins, dans le respect de la dignité humaine ;

– l’État et les collectivités territoriales doivent mettre en place des dispositifs d’accueil

suffisants avec des conditions décentes, notamment dans les villes situées sur le littoral.

(…)”

Quelques chiffres d’activité

du programme en 2009

En 2009, l’équipe a réalisé 126 interventions dans le Dunkerquois

pour 1 900 consultations médicales.

Les personnes rencontrées viennent majoritairement d’Afghanistan

(68 %), d’Irak (18 %), d’Iran (8 %) et du Vietnam (6 %). La très grande

majorité des migrants rencontrés sont des hommes (98 %), ils sont

jeunes, 72 % ont entre 15 et 24 ans. Parmi eux, la part des mineurs

représente un total de 31 %.

Les pathologies diagnostiquées sont à mettre en lien avec les conditions

de vie particulièrement difficiles (abris de fortune, promiscuité,

très peu d’accès à l’eau, froid…). Sur les 1 900 consultations médicales

réalisées, ont été diagnostiqués 38 % de problèmes dermatologiques,

18 % de problèmes ORL, 9 % de problèmes de

trau matologie, 8 % de problèmes de gastro-entérologie et 6 % de

problèmes ostéoarticulaires… Une épidémie de gale a eu lieu durant

l’été 2009, qui concernait environ 1 000 personnes. Après de multiples

alertes et sous la pression, la Pass a pris en charge cette épidémie,

mais sans pour autant traiter l’environnement des migrants…

À ces activités médicales, s’ajoutent les distributions ponctuelles de

matériel de survie réalisées en interassociatif après la destruction

des campements ou pendant la période hivernale.

Des diagnostics terrain ont également été réalisés sur différents sites,

ce qui permettra à l’équipe de mettre en place les premières mesures

de sanitation en 2010 : construction de latrines, mises à disposition de

citerne d’eau sur site… La première citerne d’eau a été installée sur

un terrain appartenant au port autonome de Dunkerque en juillet 2010.

La citerne a été démantelée le 31 juillet 2010, soit 10 jours après

son installation… et 3 jours après la déclaration de l’ONU reconnaissant

l’accès à l’eau potable comme « un droit fondamental,

essentiel au plein exercice du droit à la vie et de tous les droits de

l’homme » 35 .

(35) Assemblée générale des Nations unies du 28 juillet 2010 - A/64/L.63/Rev.1.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


© Élisabeth Rull

QUEL ACCÈS

À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES

DE SANTÉ DES PERSONNES

RENCONTRÉES ?

Le passage à Médecins du Monde pour

les personnes en situation de grande vulnérabilité

est l’occasion, sinon de réaliser

un bilan de leur état de santé, du moins

de faire le point sur les mesures de prévention

ou les orientations à mettre en

œuvre, notamment dans les domaines de

la couverture vaccinale, des statuts sérologiques

et des éventuelles dépendances

ou consommations problématiques de

substances psychoactives. Les consultations

sont également l’occasion d’aborder

le sujet sensible des violences vécues.


44

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Le passage à Médecins du Monde pour les personnes en

situation de grande vulnérabilité est l’occasion, sinon de réaliser

un bilan de leur état de santé, du moins de faire le point

sur les mesures de prévention ou les orientations à mettre en

œuvre, notamment dans les domaines de la couverture vaccinale,

des statuts sérologiques, des éventuelles

dépendances ou consommations problématiques de substances

psychoactives. Les consultations sont également

l’occasion d’aborder le sujet sensible des violences vécues.

Rappelons cependant que la majorité des patients ne sont

vus qu’une seule fois en consultation médicale dans les

Caso et qu’il est difficile de faire à la fois le tour des problématiques

de santé et d’aborder la prévention tout en

répondant à l’urgence médicale et/ou sociale.

En 2009, 62 % des patients reçus ne sont venus qu’une

seule fois consulter un médecin. Cette proportion est toutefois

variable d’un centre à l’autre (de 49 % à Ajaccio ou à

Nancy à 73 % à Nantes et 78 % au Havre, ce qui démontre

le travail systématique d’orientation). Les patients reviennent

davantage pour voir les travailleurs sociaux ou consulter les

psychologues.

1. PAR QUI LES PERSONNES SONT-ELLES ORIENTÉES

À MDM ET QUELS SONT LEURS MOTIFS DE VENUE ?

LES POINTS ESSENTIELS

> Les deux tiers des patients ont recours à MdM sans orientation préalable (principalement les étrangers),

15 % environ sont orientés par une autre association, 5 % sont encore orientés par des structures pourtant

en mesure d’assurer les soins elles-mêmes.

> Lors de leur première visite, les motifs de recours des patients sont très majoritairement liés à une

problématique de santé (86,5 %). 22 % des recours concernent cependant une problématique sociale, très

souvent liée à l’accès aux droits.

Environ deux tiers des patients s’adressent à MdM grâce

au bouche à oreille ou d’eux-mêmes, sans orientation

préalable, 15 % environ sont orientés par une autre association,

5 % par une institution administrative et 4 % par un

autre programme MdM. Comme tous les ans, on constate

qu’une partie des patients (4,6 %) est orientée par des

structures à même d’assurer les soins elles-mêmes

(tableau 20) 36 .

Les principales variations dans les modes d’orientations

sont liées à la nationalité : les patients étrangers ont beaucoup

plus souvent recours à MdM sans orientation

préalable (65,5 % vs 39,3 % pour les Français).

Le principal motif de recours initial à MdM est de loin le

souhait des personnes de bénéficier d’une consultation

médicale (78 % des motifs de recours), le plus souvent

auprès d’un médecin généraliste.

Tableau 20 : Les modes d’orientation des patients vers les Caso

Par qui les personnes sont-elles orientées ? % n

Non adressé(e)s (média, bouche à oreille…) 62,9 12 301

Association (foyer, autres…) 14,5 2 838

Institution administrative et/ou sociale (CPAM, CCAS, AS de secteur…) 5,1 998

Structure de soins (hôpital, Pass, PMI, médecin libéral, centre de santé…) 4,6 892

MdM (autres programmes MdM) 4,0 781

Autre 8,9 1 745

(36) Taux de réponses Modes d’orientations : 93,5 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

45

5 % des patients souhaitent une consultation dentaire, 2 %

s’adressent à MdM pour des soins infirmiers ou pour honorer

une ordonnance. Par ailleurs, 22 % des personnes souhaitent

rencontrer un travailleur social ou s’adressent à MdM

pour un dossier AME ou CMU, quand ils viennent pour la

première fois au centre (tableau 21) 37 .

Au total les recours motivés par une problématique de santé

concernent 86 % des personnes s’adressant à MdM pour la

première fois et les recours plus liés à une problématique

sociale 22 %.

font le point avec les personnes sur leur situation sociale, leur

hébergement, leur situation administrative, leur couverture

maladie, ils procèdent aux orientations nécessaires et tentent

de les accompagner dans leurs démarches.

À titre d’exemple, les deux travailleurs sociaux de Lyon ont

en 2009 réalisé 1 013 entretiens sociaux (+ 20 % par rapport

à 2008) pour 528 personnes différentes. Parmi elles, 9 personnes

sur 10 ont été orientées par les autres intervenants

dedecins du Monde (Caso ou actions mobiles), 8 % par

d’autres associations ou institutions.

11 centres disposent de travailleurs sociaux salariés.

Les missions des travailleurs sociaux sont essentiellement

d’accueillir, d’informer et d’orienter les patients vers les structures

de droit commun, tout en formant les accueillants.

Les travailleurs sociaux ne reçoivent généralement pas tous

les patients, lesquels sont d’abord reçus par des accueillants.

Ils sont néanmoins de plus en plus sollicités et reçoivent les

patients dont la situation est complexe et souvent inextricable,

ce qui les amène parfois à les recevoir plusieurs fois. Ils

À Nice, l’assistante sociale a effectué, en 2009, 1 595 consultations

sociales pour 1 394 patients.

Elle en avait rencontré 1 695 en 2008 et cette diminution de

18 % est due au travail de réorientation et au travail sur le

désengagement du renouvellement des dossiers AME qui a

été effectué cette année. Parmi eux, 706 étaient des personnes

qu’elle n’avait jamais rencontrées auparavant, alors

que les nouveaux patients étaient moins de 600 en 2008.


« ELLE SURVIT GRÂCE À

Mme X, d’origine camerounaise, et sa fille de deux ans sont logées par le

L’AIDE ASSOCIATIVE »

Les travailleurs sociaux

Samu social dans un hôtel. Mme X est en situation irrégulière. Elle survit grâce

doivent faire face à des

à l’aide associative et est totalement dépendante au vu de sa situation extrêmement

demandes qui dépassent

précaire. Au mois de juillet, beaucoup d’associations sont fermées. Mme X fait appel au

souvent le seul cadre de la

couverture maladie, comme service social du Caso pour une aide alimentaire. Je lui donne des tickets « service ».

en témoigne l’assistante

Je l’oriente vers le service social de secteur, qui refuse de la prendre au vu de sa

sociale du Caso de Paris au

sujet d’une jeune maman situation administrative.”

sollicitant l’aide alimentaire

en plein été.

L’analyse des motifs de recours selon les caractéristiques

des patients révèle que les recours liés à la santé concernent

plus souvent les hommes, les patients français, les classes

d’âge extrêmes (les plus jeunes et les plus âgés), et, parmi

les étrangers, les primo-arrivants présents en France depuis

moins de 3 mois.

A contrario les recours motivés par des problématiques d’ordre

social sont plus fréquents chez les femmes et chez les

étrangers parmi les personnes présentes en France depuis

au moins 1 an ou ne disposant pas d’un titre de séjour.

Tableau 21 : Les motifs de recours exprimés par les patients en première consultation (plusieurs réponses possibles)

Motifs de recours % n

Voir un médecin généraliste 72,4 14 805

Voir un travailleur social, instruction/renouvellement dossier AME ou CMU 22,1 4 512

Voir un médecin spécialiste 5,5 1 127

Voir un dentiste 5,0 1 019

Honorer une ordonnance 2,0 404

Avoir des soins infirmiers 1,7 335

Autres motifs 2,3 464

Synthèse motifs de recours % n

Motif de recours « accompagnement social »* 22,1 4 512

Motif de recours « santé »** 86,5 17 690

* voir un travailleur social ou instruction ou renouvellement dossier AME ou CMU

** voir un généraliste ou un spécialiste ou un dentiste, ou honorer une ordonnance, ou soins infirmiers.

(37) Taux de réponses Motifs de recours : 97,7 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


46

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?


« QUESTIONS RITUELLES

8 h 45, à proximité du centre, il ne fait pas très chaud en ce matin d’octobre. Une

ÀL’ACCUEIL :

AVEZ-VOUS UNE

poignée de personnes attend devant le Caso.

COUVERTURE MALADIE ?

QUEL EST VOTRE

Une poignée seulement ? C’est toujours inquiétant : contrôle de papiers à la sortie du métro

PROBLÈME ? »

et la peur ensuite qui les empêche de venir jusqu'à nous ? Ou peut-être se sont-ils mis à

« Questions rituelles à l’abri du froid en attendant l’ouverture du centre à 9 heures ? Ils sont souvent venus de loin,

l’accueil : Avez-vous une

très tôt le matin pour être dans les premiers à prendre un ticket d’entrée.

couverture maladie ? Quel

est votre problème ? » Petite réunion, briefing avec toute l’équipe afin d’organiser la matinée… Juriste, CPAM,

prévention… Aujourd’hui, nous avons trois médecins et nous allons pouvoir prendre en

charge plus de personnes. C’est toujours un moment difficile pour les accueillants de devoir

annoncer qu’il n’y a plus de place pour une consultation.

Mais, parce que chacun doit être accueilli, ils seront reçus par l’AMI 38 (souvent une infirmière)

pour être écoutés, conseillés, informés et éventuellement orientés vers les structures

appropriées…

9 heures, les portes s’ouvrent et tous entrent silencieusement et s’installent dans la salle

d’attente.

Et puis tout s’accélère. Il faut faire vite pour pouvoir faire face à la demande et essayer

d’apporter quelque chose au plus grand nombre.

L’appel un par un des tickets d’entrée, poser les questions rituelles : « Avez-vous une

couverture sociale ? » ; « Quel est votre problème ? »

Écouter, déterminer le besoin, évaluer nos ressources pour y répondre, c’est une première

démarche, essentielle à l’accueil.

Mlle M. a très mal depuis 2 jours (elle ne dit pas où, fait un geste vague de la main) et voudrait

voir un docteur. Non, elle n’a aucun papier et c’est la première fois qu’elle vient. Tout se dit à

bas mot, peur de déranger, peur qu’on la refuse…

Il y a M. J., paraissant 20 ans à peine, un sac à dos (signe souvent qu’on dort dehors),

semblant perdu, ne parlant pas un mot de français… Il vient voir un médecin.

M. H., s’aidant d’une canne. Il vit dans un foyer. Oui, il possède une carte vitale car il est retraité

mais ne peut pas payer les médicaments. Oui, il est seul, il n’a plus de famille au pays.

Mme G. est déjà venue et a un dossier ici. Elle ne parle pas un mot de français mais son petit

garçon d’environ10 ans lui sert d’interprète…”

2. PROBLÈMES DE SANTÉ REPÉRÉS

LES POINTS ESSENTIELS

> En 2009, 35 535 consultations médicales ont été dispensées dans les Caso (dont 92 % dedecine

générale). Par ailleurs, plus de 9 500 autres actes ou consultations ont été pratiqués par d’autres

professionnels de santé.

> Les motifs de consultation, classés par appareil anatomique, exprimés par les patients concernent en

premier lieu des troubles respiratoires, digestifs et ostéoarticulaires, ou des symptômes plus généraux. Une

analyse plus détaillée par grands groupes de pathologies montre cependant la prédominance des symptômes

et plaintes digestifs et ostéoarticulaires, mais également de la toux et des symptômes et plaintes généraux

(douleurs, fièvre…).

> Les problèmes de santé identifiés par les médecins sont globalement en cohérence avec les motifs exprimés :

20 % des diagnostics sont des affections respiratoires (le plus souvent infectieuses), précédant les pathologies

digestives et ostéoarticulaires. Les troubles anxieux figurent au 2 e rang des résultats de consultation détaillés,

juste devant l’hypertension artérielle.

> Dans près de 44 % des consultations (lorsqu’un diagnostic a été posé), les affections diagnostiquées

nécessitent une prise en charge à moyen ou long terme d’au moins 6 mois, alors qu’une prise en charge à

court terme doit être envisagée dans 42 % des consultations.

> Aux premiers rangs des affections nécessitant un suivi au long cours figurent l’hypertension artérielle et le

diabète (30 % des affections « long terme »), devançant certaines pathologies du système locomoteur, les

grossesses et les syndromes dépressifs.

> Les suivis de court terme quant à eux sont largement dominés par les pathologies respiratoires infectieuses.

(38) Accueil médical et infirmier. Il s’agit d’un accueil co-assuré par des médecins, infirmiers et accueillants afin d’apporter les meilleures informations et orientation

possibles aux patients qui se présentent au centre mais qui ne peuvent être reçus en consultation médicale.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

47

2.1. Les consultations effectuées en 2009

Les tableaux 22 et 23 reprennent l’ensemble des actes et

consultations médicales délivrés en 2009.

Au cours de l’année, 35 535 consultations médicales ont

été dispensées à 19 481 patients, soit une moyenne de

1,8 consultation par personne. Il s’agit à plus de 92 % de

consultations dedecine générale.

Certains Caso proposent des consultations d’autres professionnels

de santé. Ainsi, plus de 9 500 actes ou consultations

(dont 4 806 consultations dentaires) ont été délivrés

par d’autres professionnels médicaux et paramédicaux 39 .

Tableau 22 : Répartition par spécialité des consultations médicales délivrées en 2009

Spécialités

Nombre

de consultations

Nombre

de patients différents

Nombre moyen de

consultations par patient

decine générale 32 764 18 763 1,7

Psychiatrie 1 134 543 2,1

Ophtalmologie 646 580 1,1

Gynécologie 379 318 1,2

Dermatologie 304 269 1,1

Cardiologie 173 118 1,5

ORL 9 8 1,1

Pédiatrie 126 105 1,2

Total des cs médicales (hors dentaires) 35 535 19 481* 1,8

Dentiste 4 806 2 339 2,1

Total des consultations 40 341 20 576**

* Un même patient a pu consulter plusieurs intervenants médicaux, c’est pourquoi la somme du nombre de patients par type de consultation dépasse

19 481, qui est le nombre de patients différents vus en consultation médicale.

** Il s’agit du nombre de patients différents vus en consultation dentaire et/ou médicale, un même patient ayant pu consulter à la fois un médecin et un

dentiste.

Tableau 23 : Répartition des actes et consultations délivrés par les autres professionnels de santé

Spécialités

Nombre

de consultations

Nombre

de patients différents*

Nombre moyen de

consultations par patient

Psychologue 1 779 485 3,7

Infirmier(ères) 2 562 1 650 1,6

Kinésithérapeute 331 94 3,5

Podologue 57 29 2,0

Total 4 729 2 209

* Un même patient a pu consulter plusieurs professionnels de santé, c’est pourquoi la somme du nombre de patients par type de consultation dépasse

2 209 qui est le nombre de patients différents

Le recueil des données médicales lors des

consultations

Pour la 4 e année consécutive, le recueil des informations

médicales a été réalisé à l’aide de la Classification internationale

des soins primaires (CISP).

La CISP vise à décrire l’épisode de soins et permet de coder

au cours d’une même consultation différents types de données :

• Le(s) motif(s) de recours spontanément exprimé(s) par les

patients : il peut s’agir d’un symptôme ou d’une plainte,

d’une procédure (vaccination, certificat médical, conseil ou

avis, demande de traitement…) ou même parfois d’un diagnostic

lorsque le patient connaît déjà sa pathologie.

• Les résultats de consultation et les problèmes de santé

identifiés par les praticiens à l’issue de la consultation : les

résultats sont le plus souvent des diagnostics, mais aussi parfois

des symptômes et des plaintes lorsque par exemple le

diagnostic est en attente de résultats d’examens

complémentaires.

(39) Il s’agit des actes paramédicaux enregistrés en informatique. À noter que quelques centres n’ont pas saisi de façon exhaustive l’ensemble des actes pratiqués.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


48

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Les problèmes de santé diagnostiqués concernent les

pathologies en cours, y compris celles qui ne font pas l’objet

de la consultation, l’objectif étant de mesurer au plus près

l’état de santé des personnes rencontrées, même si le recueil

de ce point de vue là reste encore à améliorer.

Au cours d’une même consultation, 4 motifs de recours et 4

résultats de consultation peuvent être codés par le médecin.

La CISP comporte initialement 680 items (hors procédures

de soins) répartis en 17 chapitres (ou appareils) basés sur

les systèmes corporels (cardiovasculaire, neurologique,

gynécologique…). Dans le but de rendre l’analyse plus lisible,

un travail de regroupement selon une logique clinique a

été réalisé par les médecins de l’Observatoire de l’accès

aux soins de MdM, réduisant à 84 le nombre d’items.

Les motifs de recours et les résultats de consultation seront

dans un premier temps présentés par appareil et ensuite

selon les 84 items issus du regroupement.

L’exploitation des données de santé s’appuie sur différents

dénominateurs selon le type d’analyse réalisée. Ces dénominateurs

sont précisés dans la méthodologie (annexe 1).

2.2. Les motifs de recours et les résultats de consultation

Les motifs de recours par appareil

Les motifs de recours codés sont ceux exprimés spontanément

par les patients lorsqu’ils se présentent à la consultation,

qu’il s’agisse de leur première consultation ou non.

En 2009, au moins 1 motif de recours a été mentionné dans

90,2 % des consultations 40 .

L’analyse des motifs de recours par appareil (figure 8), révèle

la prédominance des recours pour troubles respiratoires

(18,3 %), digestifs (16,4 %), ostéoarticulaires (15,3 %) et

dermatologiques (10,2 %). La catégorie « général et non

spécifié » (16,6 % des recours) regroupe des affections et

des symptômes ne pouvant être classés par appareil 41 .

Système génital masculin

Sang, système hématop./immunol.

Oreille

Système urinaire

Système génital féminin

Grossesse, accouchement

Métabolique, nutritionnel et endocrinien

Œil

Neurologique

Cardiovasculaire

Psychologique

Peau

Ostéoarticulaire

Système digestif

Général et non spécifié

Respiratoire

Figure 8 : Répartition des motifs de recours par appareil

0,9

1,6

1,8

2,5

3,6

3,7

4,4

4,5

6,9

7,0

9,4

10,2

15,3

16,4

16,6

18,3

%

0 4 8 12 16 20

Les résultats de consultation par appareil

Les résultats de consultation sont les diagnostics et pathologies

identifiés au décours des consultations par les

decins, ainsi que les pathologies en cours ne faisant pas

forcément l’objet de la demande de consultation.

Ces résultats peuvent être des symptômes et plaintes

lorsque le diagnostic, en attente de résultats d’examens

complémentaires, n’a pas pu être posé.

Au moins un résultat ou diagnostic a été renseigné dans

(40) Taux de réponses Motifs de recours 90,2 % ; Résultats de consultation : 71,1 %.

(41) On retrouve dans cette catégorie des symptômes généraux (fièvre, douleur générale), des pathologies infectieuses (tuberculose, rougeole, rubéole…)

quand elles ne sont pas classables ailleurs, les polytraumatismes, les effets secondaires des médicaments…

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

49

plus de 71 % des consultations 42 . Plus de 1 fois sur 4, plusieurs

résultats ont été codés.

Les problèmes de santé des patients de MdM sont dominés

par les affections respiratoires (20 % des diagnostics),

digestives (17,8 %), ostéoarticulaires (15,5 %) et dermatologiques

(11,7 %) (figure 9).

On observe globalement une assez bonne cohérence entre

les motifs de recours exprimés par les patients et les diagnostics

codés par les médecins. Notons que les troubles

psychologiques, qui représentent 9,4 % des motifs de

recours, sont rapportés dans 11,4 % des consultations.

Cette souffrance psychique, plus souvent repérée par les

decins qu’exprimée par les patients, se situe probablement

en toile de fond des problèmes de santé de ces

derniers ; elle fera l’objet d’une exploitation spécifique dans

la suite de ce rapport.

Figure 9 : Répartition des résultats de consultation par appareil

Système génital masculin

Sang, système hématop./immunol.

Oreille

Système urinaire

Œil

Système génital féminin

Grossesse, accouchement

Neurologique

Général et non spécifié

Métabolique, nutritionnel et endocrinien

Cardiovasculaire

Psychologique

Peau

Ostéoarticulaire

Système digestif

Respiratoire

1,1

1,3

2,0

3,1

3,9

4,0

4,6

4,8

5,4

6,4

10,1

11,4

11,7

15,5

17,8

20,0

0 5 10 15 20 25

%

Les motifs de recours et les résultats de

consultation détaillés

Une analyse plus détaillée des motifs de recours et des

résultats de consultation réalisée à partir des items regroupés

de la CISP est proposée dans le tableau 24.

Les motifs de recours les plus fréquemment exprimés par

les patients sont logiquement des symptômes et des

plaintes ; ils se situent principalement dans les registres

digestifs et ostéoarticulaires.

La toux motive également fréquemment les recours, de

même que le mal-être psychologique (stress, anxiété), qui

se situe au 8 e rang des motifs de consultation. Notons également

parmi les motifs les plus fréquents de recours les

personnes souffrant de pathologies chroniques comme l’hypertension

artérielle (2,9 % des recours) ou le diabète

(2,4 %). Ces patients sont d’ailleurs 66 à 69 % à avoir eu

recours à plusieurs reprises aux consultations de MdM

(contre 58 % des autres patients).

Au regard des motifs de recours figurent les résultats de

consultation.

Les diagnostics d’affections respiratoires, le plus souvent

infectieuses, sont les résultats de consultation les plus fréquents,

précédant les pathologies digestives et

ostéo articulaires.

L’hypertension artérielle et le diabète occupent respectivement

les 3 e et 8 e rangs des résultats de consultation, ce qui

pose naturellement la question des modalités du suivi dans

le droit commun de ces patients, en l’absence de couverture

maladie.

Soulignons également la fréquence élevée des troubles

anxieux, qui sont rapportés dans 6 % de l’ensemble des

consultations (2 e résultat le plus fréquent), ainsi que les

consultations liées à la grossesse ou à la contraception, qui

représentent 4, 6 % des diagnostics (11 % si on limite l’analyse

aux femmes).

(42) Taux de réponses Résultats de consultation : 71,1 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


50

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Tableau 24 : Motifs de recours et résultats de consultation détaillés

MOTIFS DE RECOURS RESULTATS DE CONSULTATION

Nombre de

Nombre de

%

consult. %

consult.

Général et non spécifié 16,6 5 286 5,4 1 351

Symptômes et plaintes généraux 6,1 1 918 2,0 495

Diagnostics non classés ailleurs 0,8 243 2,4 588

Tuberculose 0,1 17 0,1 26

Respiratoire 18,3 5 846 20,0 5 042

Toux 7,9 2 505 2,0 506

Autres symptômes et plaintes du système respiratoire 4,2 1 329 1,2 291

Symptômes et plaintes nez-sinus 2,3 740 0,7 185

Infections respiratoires supérieures 2,6 829 9,2 2 296

Asthme 0,8 267 1,7 425

Infections respiratoires inférieures 0,9 277 3,5 877

Autres diagnostics du système respiratoire 0,6 178 2,6 656

Système digestif 16,4 5 235 17,8 4 465

Symptômes et plaintes du système digestif 11,1 3 507 5,6 1 401

Affections dents-gencives 3,7 1 160 3,9 981

Autres diagnostics du système digestif 1,0 306 5,8 1 459

Hépatite virale 0,4 132 1,5 378

Infections gastro-intestinales 0,2 65 0,9 219

Pathologies ulcéreuses 0,1 41 0,6 147

Ostéoarticulaire 15,3 4 900 15,5 3 902

Autres symptômes et plaintes ostéoarticulaires 7,9 2 497 4,1 1 027

Symptômes et plaintes du rachis 5,8 1 834 3,0 757

Autres diagnostics locomoteurs 0,9 296 4,6 1 152

Syndrome dorso-lombaire 0,7 230 3,2 803

Peau 10,2 3 248 11,7 2 953

Symptômes et plaintes cutanés 3,8 1 217 1,9 476

Éruption cutanée / Tuméfactions 2,3 713 1,0 238

Autres pathologies cutanées 1,3 400 2,8 708

Infections cutanées 1,2 376 2,0 490

Parasitoses / Candidoses 0,8 249 2,4 607

Dermatites atopiques et contact 0,4 137 1,5 371

Psychologique 9,4 3 002 11,4 2 871

Angoisse-Stress-Troubles somatiques 4,4 1 386 6,0 1 508

Syndrome dépressif 1,5 462 2,6 659

Autres problèmes psychologiques 0,6 179 1,7 412

Utilisation de substances psychoactives (alcool) 0,5 150 0,7 170

Psychose 0,3 91 0,7 174

Utilisation de substances psychoactives (drogues) 0,2 46 0,3 73

Utilisation de substances psychoactives

(tabac-médicaments)

0,1 36 0,2 59

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QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

51

MOTIFS DE RECOURS RESULTATS DE CONSULTATION

Nombre de

Nombre de

% consult. %

consult.

Cardiovasculaire 7,0 2 229 10,1 2 537

Hypertension artérielle 2,9 927 5,9 1 479

Symptômes et plaintes cardiovasculaires 1,2 387 0,5 134

Pathologies vasculaires 0,7 217 1,7 422

Cardiopathies, troubles du rythme 0,4 123 1,4 344

Autres diagnostics cardiovasculaires 0,3 103 1,1 268

Neurologique 6,9 2 189 4,8 1 215

Symptômes et plaintes neurologiques 5,7 1 788 2,3 567

Autres diagnostics neurologiques 0,7 223 1,8 451

Épilepsie 0,3 104 0,7 162

Métabolisme, nutrition, endocrinien 4,4 1 408 6,4 1 604

Diabète (insulino et non insulino-dépendant) 2,4 745 4,0 1 006

Autres diagnostics métaboliques 0,4 132 1,3 325

Symptômes et plaintes métaboliques 0,6 193 0,4 97

Excès pondéral-Obésité 0,1 41 1,0 249

Œil 4,5 1 451 3,9 988

Symptômes et plaintes du système oculaire 2,1 662 0,7 176

Lunettes-lentilles 1,2 376 0,3 83

Autres diagnostics du système oculaire 0,7 210 1,4 342

Infections de l'œil 0,4 139 1,3 321

Grossesse, accouchement 3,7 1 186 4,6 1 150

Grossesse et couches non pathologiques 2,5 783 3,3 836

Symptômes et plaintes liée à la grossesse, accouchement 0,3 109 0,4 88

Contraception 0,3 107 0,5 118

Grossesse et couches pathologiques 0,1 33 0,4 94

Système génital féminin 3,6 1 136 4,0 1 006

Symptômes et plaintes du système génital féminin 1,8 583 1,0 259

Troubles des règles 1,3 412 1,1 264

Autres diagnostics du système génital féminin 0,2 60 1,1 263

Infections sexuellement transmissibles (femmes) 0,1 30 0,9 214

Système urinaire 2,5 799 3,1 771

Symptômes et plaintes urinaires 1,9 610 0,9 221

Infections urinaires/rénales 0,2 73 1,5 383

Autres diagnostics urinaires et néphrologiques 0,2 69 0,7 171

Oreille 1,8 584 2,0 506

Symptômes et plaintes du système auditif 1,4 454 0,5 117

Infections du système auditif 0,2 59 1,1 264

Autres diagnostics du système auditif 0,2 46 0,4 106

Sang, système hémato/immunologique 1,6 500 1,3 326

Symptômes et plaintes du système hémato/immunologique 0,1 43 0,1 24

VIH 0,1 25 0,4 88

Anémies 0,1 40 0,6 137

Autres diagnostics du système hémato/immunologique 0,1 19 0,2 47

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52

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

MOTIFS DE RECOURS RESULTATS DE CONSULTATION

Nombre de

Nombre de

% consult. %

consult.

Système génital masculin 0,9 281 1,1 266

Symptômes et plaintes du système génital masculin 0,6 197 0,4 98

Infections sexuellement transmissibles (hommes)


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QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

53

2.3. Les problèmes de santé selon les durées prévisibles de prise en charge

L’ensemble des items de la grille CISP ont été classés par

les médecins de l’Observatoire de MdM selon une logique

de durée nécessaire de prise en charge.

3 catégories sont distinguées :

• les affections nécessitant une prise en charge de courte

durée (moins de 6 mois),

• les affections nécessitant une prise en charge à moyen ou

long terme (6 mois et plus),

• les affections dont la durée de prise en charge est indéterminée.

Le tableau 25 présente la répartition des diagnostics posés

chez les patients de MdM au cours des consultations selon

cette classification.

Dans près de 44 % des cas, les affections diagnostiquées

nécessitaient une prise en charge au long cours et dans

42 % une prise en charge de courte durée.

L’hypertension artérielle et le diabète représentent 30 % des

affections diagnostiquées parmi les patients de MdM et

nécessitant un suivi sur la durée. Les troubles psychologiques

occupent une place importante, qu’il s’agisse de

syndromes dépressifs, de troubles anxieux ou même de

psychoses. L’asthme, de même que les cardiopathies ou

les troubles du rythme cardiaque, figurent également parmi

les principales affections nécessitant un suivi à moyen ou

long terme.

Signalons également la fréquence importante des grossesses,

qui se situent au 5 e rang des prises en charge de

longue durée.

Les pathologies nécessitant un suivi de court terme sont

très largement dominées par les infections respiratoires, qui

représentent plus de 37 % de ces affections.

Les autres affections les plus souvent en cause sont du

registre digestif (infections gastro-intestinales, autres

diagnostics digestifs) ou dermatologique (parasitoses,

candi do ses, infections cutanées…).

Tableau 25 : Répartition des consultations selon les durées nécessaires de prise en charge*

Durée nécessaire de prise en charge % Nombre de consultations

Moyen ou long terme (6 mois et plus) 43,7 8 247

Courte durée (moins de 6 mois) 42,0 7 940

Indéterminée 22, 4 4 234

* Le dénominateur (n = 18 889) est le nombre de consultations médicales où au moins un diagnostic a été codé. Les résultats de consultation codés

uniquement par « symptômes et plaintes » sont exclus de l’analyse, de même que certains diagnostics où la durée de prise en charge n’a pas de sens

(gestion santé, médecine préventive, absence de maladie…).

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54

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3. PRÉVALENCES DE QUELQUES PATHOLOGIES

À POTENTIEL DE GRAVITÉ

LES POINTS ESSENTIELS

> L’hypertension artérielle a été diagnostiquée chez 6 % des patients, le diabète 4 % et l’asthme 2 %. Les

prévalences des autres pathologies sont inférieures à 1 %. L’ensemble de ces affections nécessitent bien

évidemment une prise en charge et un suivi régulier.

> La plupart de ces affections voient logiquement leur fréquence augmenter avec l’âge ; les étrangers souffrent

plus fréquemment de diabète et d’hypertension, les Français d’épilepsie ou de troubles psychotiques.

> Seuls 11 % des patients concernés disposent d’une couverture maladie ; ils sont par ailleurs plus du tiers à

recourir tardivement aux soins (vs 21 % des autres patients).

Cette partie de l’analyse des données de santé vise à porter

un éclairage particulier sur les personnes touchées par certaines

pathologies graves à court ou à long terme, en

l’absence de traitement et de prise en charge adaptés.

Ces pathologies, nécessitant un accès aux soins et un suivi

régulier, sont susceptibles d’entraîner des demandes de

régularisations pour raison médicale.

Les affections retenues sont les suivantes, sachant que le

VIH, les hépatites et la tuberculose feront l’objet d’un chapitre

à part entière :

• l’asthme

• le diabète (insulino et noninsulino-dépendant)

• l’hypertension artérielle

• l’épilepsie

• les cancers, quelle que soit leur localisation

• les psychoses

Les fréquences de ces affections sont détaillées dans le

tableau 26.

La prévalence de l’hypertension artérielle est d’environ 6 %,

celle du diabète 3,9 % et celle de l’asthme 2 %.

Pour comparaison, la prévalence du diabète traité en France

a été estimée en 2005 à 3,8 % 43 , prévalence très proche de

celle relevée parmi les patients de MdM. Cependant, une

enquête récente réalisée en Languedoc-Roussillon 44 suggère

un rôle important de la précarité psychosociale dans la

méconnaissance du diabète et son déséquilibre, entraînant

une sous-estimation de la fréquence de cette pathologie

parmi les populations précaires.

L’analyse proposée dans les tableaux 27 et 28 vise à préciser

les principales caractéristiques des patients concernés par

ces affections.

Les variations les plus marquées de la fréquence de ces

affections sont de façon évidente observées avec l’âge, tout

au moins pour l’hypertension artérielle, le diabète, les cancers

et l’asthme, dont les prévalences croissent nettement au-de

de 40 ans.

Les facteurs associés au diabète et à l’hypertension sont

assez proches : les étrangers ainsi que les femmes (pour

l’HTA) apparaissent plus souvent affectés, de même que les

Tableau 26 : Prévalences de quelques pathologies à potentiel de gravité diagnostiquées au cours des consultations

Quelques pathologies à potentiel de gravité % n

Hypertension artérielle 5,9 906

Diabète (insulino et non-insulinodépendant) 3,9 595

Asthme 2,1 315

Épilepsie 0,8 122

Psychoses 0,7 105

Cancers 0,6 90

(43) Drees, « L’état de santé de la population en France », rapport 2008.

(44) H. Le Clésiau, A. Michault, K. Soufi, P. Valensi, « Diabète méconnu et précarité sociale », Diabètes & Métabolisme, volume 35, supplément 1, mars 2009.

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QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

55

Tableau 27 : Pathologies à potentiel de gravité selon les caractéristiques des patients (% en ligne)

Diabète HTA Cancers

% OR p % OR p % OR p

Ensemble des patients 3.9 5.9 0.6

Sexe

Hommes 3.6 réf 4.6 réf 0.6 réf

Femmes 4.3 0.9 ns 7.7 1.4 *** 0.6 0.9 ns

Nationalité

Français 1.8 réf 3.3 réf 0.5 réf

Étrangers 4.1 2.3 *** 6.2 2.0 *** 0.6 1.8 ns

Âge

Moins de 20 ans 0.4 réf 0.2 réf 0.2 réf

20-39 ans 1.5 3.2 ** 1.4 7.8 ** 0.5 2.3 ns

40-59 ans 7.8 19.6 *** 12.6 21.4 *** 0.8 4.3 **

- 60 ans et plus 15.7 38.7 *** 27.8 38.3 *** 1.7 10.1 ***

Logement

Stable 5.9 réf 8.9 réf 0.6 réf

Hébergés (organisme ou association) 1.8 0.5 *** 3.9 0.8 ns 0.6 1.7 ns

Précaire 4.2 0.8 * 6.2 0.8 * 0.6 1.3 ns

Sans domicile fixe 1.9 0.4 *** 3.0 0.5 *** 0.5 1.1 ns

*** : p


56

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QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

patients disposant d’un logement stable. Ce qui ne signifie pas

que les personnes sans domicile ne souffrent pas de ces

affections. En effet, devant la complexité des situations, les

decins ne peuvent pas nécessairement explorer l’état de

santé global de la population.

Les seules variations notables concernant les cancers sont

celles liées à l’âge.

La fréquence de l’asthme est assez nettement majorée parmi

les patients français.

Les diagnostics d’épilepsie sont plus fréquents chez les

patients de nationalité française ainsi que chez les hommes et

les personnes sans domicile.

Les troubles psychotiques enfin sont plus souvent relevés

parmi les patients âgés de 40 à 59 ans, et encore une fois

chez les personnes sans domicile fixe.

Ces chiffres ne reflètent cependant pas la réalité de la prévalence

des affections graves. En effet, en cas de suspicion

de pathologies graves, les médecins orientent les patients vers

des examens complémentaires (sans noter le diagnostic dans

le dossier, puisqu’il n’est pas encore avéré). Les patients ainsi

orientés, le plus souvent vers des Pass hospitalières, ne reconsultent

pas toujours au centre. Nous espérons qu’ils auront été

pris en charge dans le système de droit commun...

Nous souhaitons ici rappeler l’enquête réalisée en 2007 par

l’équipe de la Pass de l’hôpital Saint-Louis à Paris et portant

sur 100 patients adressés par le centre dedecins du

Monde, pour lesquels il a été nécessaire d’affiner le diagnostic.

Elle montre le caractère tardif du recours aux soins des

patients avec des pathologies « lourdes » qui ne peuvent relever

que de services hospitaliers.

Cette enquête présente les résultats suivants :

• aucun patient n’avait de couverture maladie ;

• un traitement a été prescrit dans 49 % des consultations, un

bilan biologique a été prescrit dans 47 % des consultations ;

• 8 % des consultations ont été suivies d’une hospitalisation

dont 2 réalisées en urgence et 6 programmées.

Les pathologies sont particulièrement lourdes et nécessitent le

recours à une structure hospitalière.

Dans le repérage des diagnostics réalisés par la Pass, on

relève entre autres :

• 6 diabètes de type 1 ;

• 11 diabètes de type 2 dont 8 compliqués ;

• 2 diabètes de type 2 insulino-requérants ;

• 6 hypertensions artérielles (hors diabète) dont 1 maligne et

1 sévère ;

• 9 hépatites B ;

• 9 hépatites C ;

• 2 infections VIH ;

• 6 cancers déjà connus et 6 suspicions de cancer ;

• 3 suspicions de tuberculose nécessitant des explorations ;

• 1 cirrhose ;

• 1 insuffisance rénale nécessitant une dialyse.

Ces résultats mettent en évidence que les recours à la Pass

sont motivés par des situations de grande vulnérabilité sociale,

et dans plus de 5 cas sur 10 par des pathologies nécessitant

l’expertise et le recours au plateau technique d’un centre hospitalier.

Sur le plan administratif, dans ce groupe de patients atteints

de l’une de ces pathologies, 43 % sont en situation irrégulière

et près de 12 % sont concernées par une demande d’asile

(tableau 29).

On constate en outre que seuls 11 % de ces patients disposent

d’une couverture maladie, ce qui questionne bien

entendu les modalités de prise en charge et de suivi de leur

pathologie, et ce d’autant plus que, selon les médecins qui les

ont reçus à MdM, plus de 34 % des personnes présentant une

de ces pathologies graves accusent un retard de recours aux

soins (vs 21 % des autres patients).

Interrogés sur les obstacles à l’accès aux soins auxquels ils se

heurtent, les patients affectés par ces pathologies évoquent

avant tout l’impossibilité d’obtenir une couverture maladie du

fait du critère de résidence de 3 mois en France (cité par

28,7 % vs 19,8 % des autres patients), devant l’obstacle lié à

la méconnaissance des droits et des structures de soins (21 %

vs 25,7 %) ou la barrière linguistique (20,5 % vs 27,2 %).

Tableau 29 : Situation administrative et droits à la couverture maladie du groupe de patients souffrant de l’une de ces

pathologies à potentiel de gravité (% en ligne)

Groupe de patients présentant

l’une de ces pathologies

Droits ouverts

couverture maladie

En situation

irrégulière

Demandeur

d’asile

Au moins une pathologie grave 12,4 11,3 43,3 11,7

dont

– Hypertension artérielle 5,9 9,9 45,4 10,9

– Diabète (insulino et non-insulino-dépendant) 3,9 8,1 43,5 11,1

– Asthme 2,1 13,6 40,3 9,5

– Épilepsie 0,8 21,1 36,9 9,8

– Psychoses 0,7 20,2 41,0 19,1

– Cancers 0,6 10,1 44,4 14,4

Lecture du tableau : 9,9 % des patients souffrant d’hypertension artérielle disposent d’une couverture maladie et 45,4 % sont en situation irrégulière.

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QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

57

4. LA PRÉVENTION DU VIH, DES HÉPATITES,

DES IST ET DE LA TUBERCULOSE

LES POINTS ESSENTIELS

> Les prévalences du VIH, des hépatites B et C dans nos deux Caso d’Île-de-France sont respectivement de

3,07 %, 6,87 % et 6,14 % c’est-à-dire 14,5, 10,5 et 7 fois plus importantes que dans la moyenne nationale.

> 0,85 % des patients dépistés à Paris présentaient une tuberculose, alors que la prévalence de la tuberculose

à Paris s’élève à 0,0275 %.

En France, les populations migrantes et/ou précaires sont

des populations vulnérables face à des pathologies infectieuses

comme le VIH, les hépatites ou la tuberculose. Elles

sont, pour la plupart, en grande difficulté d’accès à la prévention,

dans un contexte politique de plus en plus répressif

à l’égard des étrangers en situation irrégulière ou des personnes

se prostituant.

Le programme de prévention du VIH, des infections sexuellement

transmissibles, des hépatites et de la tuberculose

mis en place dès 2003 au Caso de Paris s’est largement

étendu en 2006 dans les missions France. En effet, en mai

2006, nous rencontrons la Direction générale de la santé

(DGS) et travaillons sur le projet. Ce travail aboutit à la signature

d’une convention entre la DGS etdecins du Monde

en septembre 2006 45 . En 2009, 13 équipes sont impliquées

dans le projet : les Caso de Paris, Saint-Denis, Lyon,

Marseille, Rouen, Toulouse, Pau, Nice, Cayenne, 2 programmes

auprès des personnes se prostituant (Paris et

Nantes), 2 programmes auprès des patients sans domicile

fixe (Lyon et Metz). Dans l’ensemble de ces programmes,

21 265 personnes ont été concernées par les actions de

prévention.

L'objectif général du projet est de renforcer la prévention du

VIH, des hépatites, des IST et de la tuberculose et d’améliorer

l’accès au dépistage et aux soins pour la population

rencontrée dans les programmes de santé dedecins du

Monde en France.

Les objectifs spécifiques sont :

• délivrer des messages de prévention pour le VIH, les IST,

les hépatites et la tuberculose en les adaptant à la population

étrangère et/ou précaire reçue à MdM.

• inciter les patients et plus particulièrement les personnes

à se faire dépister précocement pour le VIH, les hépatites,

les IST et la tuberculose afin de faciliter une prise en charge

précoce et faciliter leur accès aux soins.

• témoigner de la situation des personnes précaires au

regard de ces pathologies.

Ainsi, des équipes de prévention ont été formées grâce à

une convention avec le Centre régional d’information et de

prévention du sida (CRIPS) d’Île-de-France et proposent

aux patients, en attente de leur consultation, des entretiens

de prévention individualisés ou des animations de prévention

en salle d’attente. Les patients souhaitant faire un

dépistage sont orientés le plus souvent vers les centres de

dépistage anonymes et gratuits (CDAG) ou les centres d’information,

de dépistage et de diagnostic des infections

sexuellement transmissibles (CIDDIST), mais parfois aussi

vers des laboratoires de ville.

(45) Cette convention s'inscrit dans le cadre des orientations définies par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, notamment dans son

objectif 36, maladies infectieuses VIH/SIDA, ainsi que dans le cadre du programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2005-2008.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


58

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

4.1. Rappel des données épidémiologiques dans la population générale

Le VIH

En France 46 , on estime à environ 6 500 le nombre de personnes ayant

découvert leur séropositivité en 2008. Parmi elles, les étrangers payent

un lourd tribut à l’épidémie : 41 % des patients ayant découvert leur

séropositivité en 2008 sont de nationalité étrangère, et 71 % d’entre

eux sont originaires d’Afrique subsaharienne. 6 personnes sur 10

découvrant leur séropositivité en 2008 ont été contaminées par rapports

hétérosexuels (lorsque le mode de contamination est connu). Ce sont

en majorité des femmes (53 %) et pour 51 % des personnes d’Afrique

subsaharienne.

La proportion de sérologies confirmées positives pour 1 000 sérologies

réalisées est estimée à 2,1 en 2008, soit 0,21 %. Elle est plus élevée

pour les sérologies effectuées dans un cadre anonyme : 0,31 %. Elle

varie selon les régions : beaucoup plus élevée en Guyane (1,13 %), en

Guadeloupe (0,43 %), en Île-de-France (0,43 %) et en Martinique

(0,28 %) que dans les autres régions.

Mais les dernières données sur le VIH concernant la population migrante

confirment des résultats encourageants : le nombre de découvertes de

séropositivité chez les personnes de nationalité étrangère continue à

diminuer depuis 2003 même s’il est difficile de faire la part des choses

entre les flux migratoires, le recours au dépistage et le nombre de nouvelles

contaminations. Les personnes de nationalité étrangère

représentent 41 % des découvertes de séropositivité en 2008, contre

52 % en 2003.

Les hépatites

L’enquête 47 sur la prévalence des hépatites B et C en France montre

une prévalence de 0,84 % (Ac anti-VHC) pour le VHC et de 0,65 %

(Ag HBs+) pour le VHB 48 .

Cette enquête souligne l’influence de la précarité sociale sur ces prévalences

: pour l’hépatite B, la prévalence du portage de l’Ag HBs est 3

fois plus élevée (1,80 % vs 0,57 %) chez les bénéficiaires de la CMU

complémentaire que chez les non-bénéficiaires. Pour l’hépatite C, la

prévalence des anticorps anti-VHC est 3,5 fois plus élevée (2,49 % vs

0,74 %) chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire que chez les

non-bénéficiaires.

En France, on estime que seules 57 % des personnes atteintes par le

VHC et 45 % des personnes porteuses de l’Ag HBs connaissent leur statut

sérologique.

En ce qui concerne les usagers de drogues par voie intraveineuse, si,

depuis la mise en place de mesures de réduction des risques, l’épidémie

de VIH semble maîtrisée, en revanche, la prévalence du VHC au sein

de cette même population demeure à un niveau très élevé et l’épidémie

n’est toujours pas sous contrôle. La politique de réduction des risques

est née dans l’urgence de l’épidémie de Sida à la fin des années 80.

Les usagers de drogues ont appris à se protéger du VIH et ont largement

contribué à la diffusion des messages de prévention. L’enquête

Coquelicot 49 souligne ce succès. En revanche, la prévalence du VHC

apparaît particulièrement élevée : 28 % des jeunes de moins de 30 ans

sont déjà infectés et 71 % des usagers de 40 ans et plus. Cette enquête

montre par ailleurs une méconnaissance des usagers de leur statut

sérologique pour le VHC malgré un recours au test fréquent. Des usagers

contaminés continuent donc de transmettre le virus sans le savoir.

Ainsi, il nous semble indispensable d’intervenir auprès de ce public par

le biais d’actions innovantes d’éducation aux risques liés à l’injection

(ERLI), recommandées dans un récent rapport de l’Inserm 50 .

Co-infection VIH/hépatites

Il faut rappeler par ailleurs que plus d’un quart des personnes infectées

par le VIH sont VHC+ et 7 % VHB+. On sait que l’infection par le VIH

aggrave le pronostic des hépatites B et C, et que l’hépatite B aggrave

le pronostic de l’infection par le VIH 51 .

La tuberculose

Cette maladie de la pauvreté touche essentiellement les personnes en

situation de précarité et/ou migrants originaires de pays où la maladie

existe à l’état endémique.

En 2008 52 , le nombre de cas de tuberculose déclarés en France était de

5 758, soit 9 cas/100 000 habitants. La situation épidémiologique place

la France comme un pays à faible incidence de tuberculose. Cependant,

comparé à 2007, le nombre de cas a augmenté de 3,3 %, mais cette

augmentation récente des taux de déclaration doit aussi s’interpréter

dans un contexte de forte sensibilisation des déclarants.

Si l’incidence nationale de la tuberculose est peu élevée, il subsiste des

zones géographiques (Île-de-France et Guyane, qui restent en 2008 les

régions ayant les plus forts taux de déclaration) et des groupes de population

présentant des risques plus élevés de tuberculose : SDF et

personnes nées à l’étranger, particulièrement celles récemment arrivées

en France, justifiant des actions spécifiques auprès de ces populations.

En France métropolitaine, les taux de déclaration chez les personnes

nées à l’étranger étaient environ 9 fois supérieurs à celui des personnes

nées en France (43.2/100 000 vs 5/100 000).

Les risques plus importants chez les personnes nées à l’étranger sont

certes le reflet de l’exposition dans le pays d’origine, mais ils sont également

liés aux conditions de vie (notamment le logement) et d’accès

aux soins en France, ce qui constitue un défi majeur pour les prochaines

années si l’on veut voir diminuer l’incidence de la tuberculose dans

cette population. Par ailleurs, la tuberculose reste la première cause de

pathologie inaugurale du Sida chez les patients nés à l’étranger 53 .

(46) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009.

(47) InVS, CnamTS, Cetaf, « Prévalence des hépatites B et C en France en 2004 », mars 2007.

(48) La présence de l’Ag HBs pendant plus de 6 mois définit le portage chronique de l’hépatite B.

(49) M. Jauffret-Roustide, E. Couturier, Y. Le Strat et al., « Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues », étude InVS-

ANRS Coquelicot, 2004, BEH n° 33, 5 septembre 2006.

(50) Inserm, Expertise collective, « Réduction des risques chez les usagers de drogues », juin 2010 : http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/expertises-collectives

(51) Rapport YENI 2008.

(52) InVS, « Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 », BEH n° 27-28, 6 juillet 2010.

(53) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

59

4.2. La prévalence de la tuberculose parmi les patients dépistés

Intégrer la prise en charge de la tuberculose, maladie à forte

prévalence dans cette population, dans nos actions de prévention

nous paraissait essentiel.

Ainsi, par exemple, au Caso de Paris, depuis septembre

2006, avec notre partenaire le centre médicosocial Edison,

qui effectue le dépistage gratuit via une radiographie pulmonaire

et grâce au travail de collecte de données mis en place

par un pneumologue du CMS Edison, nous avons pu obtenir

les données chiffrées sur 2009.

Du 1 er janvier au 30 septembre 2009, 356 personnes ont

été dépistées. Parmi les clichés réalisés, 330 se sont révélés

normaux, mais parmi eux 2 patients présentaient une infection

tuberculeuse latente. Par ailleurs, 26 clichés se sont

révélés anormaux et, parmi eux, 3 cas de tuberculose ont

été retrouvés. 2 l’ont été à la suite d’un bilan systématique,

rappelant l’importance du dépistage systématique de

la tuberculose parmi la population reçue à MdM. Nous

pouvons penser par ailleurs que ces chiffres sont sous-estimés.

En effet, en cas de forte suspicion de tuberculose, le

patient est directement orienté vers l’hôpital. Dans la

mesure où nous n’avons pas toujours de retour des services

hospitaliers, nous ne pouvons apprécier le nombre

des patients réellement infectés.

Même s’il est difficile de faire des statistiques sur un petit

nombre de patients, 0,85 % des patients dépistés présentaient

donc une tuberculose. Rappelons que la Guyane et

l’Île-de-France restent les deux départements avec les plus

fortes prévalences. À Paris, l’incidence de la tuberculose est

de 27,5/100 000 54 .

Ces données reflètent l’importance d’un partenariat

actif entre les centres de dépistage de la tuberculose et

les associations prenant en charge les personnes en

situation précaire.

4.3. La prévalence du VIH et des hépatites parmi les patients dépistés

Plus de 1 500 patients ont été dépistés en 2009 dans les 2

Caso d’Île-de-France. Ces Caso orientent en effet aussi les

patients vers un laboratoire, ce qui permet d’avoir un retour

des résultats. Les autres programmes orientent les patients

vers des CDAG/ Ciddist.

Les prévalences du VIH, des hépatites B et C dans nos

2 Caso d’Île-de-France sont respectivement de 3,07 %,

6,87 % et 6,14 %, c’est à dire 14,5, 10,5 et 7 fois plus

importantes que dans la moyenne nationale (tableau 30).

Ces résultats doivent bien sûr être interprétés à la lumière

des données épidémiologiques décrites précédemment :

les prévalences des hépatites B et C en France sont respectivement

3 et 3,5 fois plus élevées chez les patients en

situation de précarité et la proportion de sérologies VIH

confirmées positives pour 1 000 sérologies réalisées, estimée

à 2,1 en 2008 en France, est de 4,3 en île-de-France,

soit la région de plus forte prévalence après la Guyane.

Tableau 30 : Résultats des prévalences VIH, VHB et VHC parmi les patients dépistés des Caso de Paris et de Saint-Denis

Caso

de Paris

Caso de

Saint-Denis

Caso de Saint-Denis

et de Paris

Nombre de dépistages VIH 1 011 487 1 498

Nombre de séropositivités VIH 33 13 46

Prévalence du VIH parmi les patients

dépistés 3,26 % 2,67 %

Nombre de dépistages VHB 1 041 517 1 558

Nombre de séropositivités

hépatite B (Ag HBs+) 82 25 107

Prévalence de l’hépatite B (Ag HBs+)

parmi les patients dépistés 7,88 % 4,84 %

Prévalences

en France

3,07 %

(x 14,5 / national) 0,21 % 55

6,87 %

(x 10,5 / national) 0,65 % 56

Nombre de dépistages VHC 1 032 514 1 546

Nombre de séropositivités VHC 57 38 95

Prévalence du VHC parmi les

patients dépistés 5,52 % 7,39 %

6,14 %

(x 7 / national) 0,84 % 57

(54) InVS, « Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 », BEH n° 27-28, 6 juillet 2010.

(55) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009.

(56) InVS, CnamTS, Cetaf, « Prévalence des hépatites B et C en France en 2004 », mars 2007.

(57) Ibid.

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60

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Les données ci-dessus démontrent bien cette année encore

que les centres de MdM sont des lieux privilégiés pour délivrer

des messages de prévention et amener les patients à

un dépistage le plus précoce possible.

En 2008, une enquête rétrospective menée au Caso de

Saint-Denis a montré que 82 % des patients à qui un dépistage

a été proposé sont effectivement allés au laboratoire,

que cette proposition ait été faite lors d’un entretien de prévention

ou lors d’une consultation médicale. Les patients

en situation précaire sont donc le plus souvent désireux

d’un dépistage dès lors que celui-ci leur est proposé. Il

est donc nécessaire de proposer un dépistage à ces

patients, venus par ailleurs pour une tout autre

demande. Ne pas leur proposer serait une occasion

manquée de dépistage. La proposition de dépistage

doit donc être élargie.

4.4. Le rôle central des partenariats avec les centres de dépistage anonyme

et gratuit / centres d’information, de dépistage et de diagnostic

des infections sexuellement transmissibles

Nos partenariats avec les CDAG/Ciddist prennent différentes

formes : orientation des patients vers les CDAG/

Ciddist, actions « hors les murs » des CDAG/Ciddist auprès

des actions mobiles de MdM ou dans les Caso.

Au travers de ces actions, nous souhaitons à la fois toucher

directement les bénéficiaires et les partenaires et acteurs

sanitaires. Pour les bénéficiaires, leur faire découvrir (en

favorisant un premier contact) ces lieux de prévention,

structures de droit commun, et leur fonctionnement (anonymat/confidentialité,

indépendance à l’égard des autres

administrations dont la police, pas d’avance de frais, etc.),

assurer l’accès à une filière de soins et proposer un accompagnement

physique pour les démarches nécessaires après

les résultats. Pour les partenaires, leur permettre de mieux

connaître une population fréquentant peu les CDAG/Ciddist

afin d’améliorer leur prise en charge et de favoriser le

recours à l’interprétariat physique par ces structures.

En effet, l’enquête de 2004 sur le profil des consultants

dans les CDAG montrait que les CDAG avaient attiré en

2004 plus d’étrangers par rapport à l’enquête de 2000 (8

%, soit une augmentation de 66 % entre 2000 et 2004) 58 .

Mais l’enquête de l’Inpes 59 portant sur les populations africaines

d’île-de-France face au VIH Sida montrait que,

même si la connaissance des CDAG est élevée (71,7 % des

répondants vs 43,8 % des personnes interrogées en métropole),

les personnes en situation de précarité sociale et

administrative sont celles qui connaissent le moins bien les

CDAG/Ciddist, alors qu’ils sont ouverts à tous sans exigence

quant au statut social ou administratif.

Ainsi, au travers de nos actions, nous souhaitons donner

une plus large information sur ce dispositif aux étrangers en

situation précaire.

Par ailleurs, il nous apparaît clairement qu’il est indispensable,

comme le recommandent tous les experts et les

différents groupes de travail sur le sujet, de fusionner les

CDAG et les Ciddist pour une plus grande cohérence de la

lutte contre le VIH, les IST et les hépatites. En effet, depuis

1999, les missions des CDAG ont été étendues au dépistage

des hépatites virales B et C. Mais tous les CDAG ne

dépistent pas les IST. Depuis la réattribution à l'État, en

2004, de la responsabilité de la lutte contre les IST (auparavant

confiée aux conseils généraux), les IST sont dépistées

au sein des Ciddist. Mais certains Ciddist ne dépistent pas

le VIH.

Pour les personnes en situation précaire, une unité de lieu

pour les différents dépistages simplifierait la démarche de

prévention, de dépistage et d’accès aux soins.

Cette fusion devrait être l’occasion de plus de moyens

humains et financiers donnés aux dispositifs de dépistage

anonyme et gratuit, permettant un élargissement des

horaires d’ouverture, plus d’actions « hors les murs », une

plus grande capacité d’accueil…

(58) InVS, « Dépistage anonyme et gratuit du VIH - Profil des consultants des CDAG en 2004 », 2006.

(59) Inpes, « Les populations africaines d’île-de-France face au VIH/sida. Connaissances, attitudes, croyances et comportements », juin 2007.

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

61

ÔDE NOUVELLES STRATÉGIES DE DÉPISTAGE :

LES TESTS VIH À RÉSULTAT RAPIDE (TDR) AU CASO DE CAYENNE

La Guyane est aujourd’hui le département français le plus touché par

le VIH.

En Guyane plus encore qu’en métropole, la part des personnes prises

en charge tardivement est importante, ce qui nécessite une politique

de dépistage plus large et l’assurance d’un lien direct avec l’accès aux

soins. Dans ce département, le retard à la prise en charge concerne

40 % des personnes qui entrent dans le système de soins 60 . Plus de

10 % des patients, dont beaucoup sont en situation irrégulière, sont

perdus de vue chaque année par les soignants 61 .

Dans un contexte d’évolution nécessaire des stratégies de dépistage

du VIH, dès 2006, le Conseil national du Sida (CNS) recommandait, sous

certaines conditions, le recours aux tests à résultat rapide du VIH. En

février 2008, un rapport du CNS sur la politique de lutte contre le VIH

en Guyane préconisait aussi une approche de l’épidémie plus volontariste

et reposant entre autres sur la banalisation du dépistage du VIH et

le recours aux tests rapides 62 . En 2009, dans le cadre de ses recommandations

concernant le dépistage de l’infection par le VIH en France,

la Haute Autorité de santé (HAS) s’est également positionnée pour l’utilisation

des TDR, à court terme et hors du cadre de la recherche

biomédicale, en Guyane, qui fait face à une situation d’épidémie généralisée.

Mais à l’heure actuelle, la pratique des TDR utilisés seuls, comme test

de dépistage, doit encore entrer dans le cadre d’une recherche biomédicale.

Or cette recherche ne permet pas d'inclure les bénéficiaires de

l’aide médicale de l’État. Les personnes en situation irrégulière consultant

à Médecins du Monde ne peuvent donc pas accéder aux TDR, ce

qui limite leur possibilité de dépistage.

Face à ce contexte d’urgence, Médecins du Monde, avec le soutien du

COREVIH 63 de Guyane, a décidé de proposer début 2010 des TDR pour

le VIH aux patients reçus au Caso de Cayenne. Ce projet a fait l’objet

d’une large communication lors de la journée mondiale de lutte contre

le Sida du 1er décembre 2009. Cette action a débuté en février 2010.

Le test rapide n’a pas pour vocation de remplacer les tests classiques,

mais plutôt d’offrir une nouvelle occasion de dépistage pour les personnes

qui sont en dehors du système classique de dépistage, de soins

et d’information. Nous proposons donc aux patients ne souhaitant pas

se rendre dans un CDAG un test rapide de dépistage du VIH. Le dispositif

mis en place entre, bien entendu, dans le cadre d’un dispositif global

d’accompagnement médico-psycho-social. Une évaluation du dispositif

et un système d’assurance qualité sont mis en place.

decins du Monde demande la traduction rapide dans

la législation des recommandations 2009 de la HAS.

L’utilisation en France du TDR du VIH comme test de

dépistage, en dehors du cadre de la recherche biomédicale,

notamment au sein des structures associatives de

lutte contre le VIH, médicalisées ou non, permettrait

d’être au plus près des populations cibles et de lutter

contre le retard au dépistage.

ÔL’ACTION DE MÉDECINS DU MONDE

AUPRÈS DES PERSONNES SE PROSTITUANT

L’action dedecins du Monde auprès des personnes se prostituant

se traduit par des actions mobiles et en lieu fixe, de promotion de la

santé et de réduction des risques liés aux pratiques prostitutionnelles,

avec un accompagnement social, médical, administratif et juridique.

Des tournées nocturnes, en unités mobiles, sont organisées sur les lieux

de prostitution, afin de mettre à disposition du matériel de prévention

et d’offrir un espace d’écoute et de réponse aux questionnements des

personnes. Les équipes s’attachent à donner une information adaptée

et traduite si nécessaire sur les risques liés aux IST, VIH et hépatites et

autres problèmes de santé, sur les questions de contraception ainsi que

sur les droits.

Se rendre sur les sites de prostitution et dialoguer avec les personnes

permet d’instaurer, au fil du temps, une relation de confiance favorable

aux démarches sociales et médicales.

2 équipes proposent par ailleurs des permanences dans un lieu fixe afin

de procurer un suivi plus individualisé. Les équipes proposent des

accompagnements physiques, lorsque cela est nécessaire, vers les

structures de droit commun, pour faciliter la communication lorsqu’elles

ne parlent pas français ou pour s’assurer de la qualité de leur accueil.

(60) « L’épidémie d’infection à VIH en Guyane : un problème politique », CNS 2007.

(61) www.corevih.org/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=53

(62) Avis suivi des recommandations sur la politique de lutte contre l’épidémie d’infection à VIH en Guyane, CNS, 21 février 2008.

(63) Coordination régionale de lutte contre l’infection à VIH.

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62

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

« PRÉVENTION,

DÉPISTAGE,

CONTRACEPTION,

VACCINATION CONTRE

L’HÉPATITE B… »

L’éducatrice spécialisée du

programme de Nantes

auprès des personnes se

prostituant témoigne, au

travers d’un parcours

particulier, de tout le travail

nécessaire d’écoute et

d’accompagnement dans la

démarche de prévention et

de réduction des risques.


Il s’agit d’une jeune femme nigériane, régularisée dans un autre pays de l’Union

européenne et en France depuis environ 1 mois. Elle est allée aux urgences de

l’hôpital et a reçu la facture correspondante. J. est venue vers nous, orientée par une amie,

pour savoir comment faire pour s’acquitter de cette facture, sachant qu’elle n’a pas de

ressources ni de sécurité sociale. Les contacts ont été pris à l’hôpital pour régler la

situation.

Elle souffrait en l’occurrence d’une plaie béante à la lèvre. Nous avons donc eu une

discussion approfondie sur les risques de transmission de certaines infections augmentés

en cas de contact direct avec une plaie. Je lui ai demandé ce qu’elle en savait et ce qu’elle

en pensait : quelle incidence dans le cadre de son travail notamment ? Envisage-t-elle de

s’arrêter de travailler le temps de la cicatrisation ? Peut-elle se le permettre ? Sinon,

comment adapter ses pratiques ? Si elle pratique la fellation, l’anulingus, par exemple,

utilise-t-elle habituellement des préservatifs, des carrés de latex ? Sinon, quel serait l’intérêt

en l’occurrence d’en utiliser afin de réduire certains risques ? Au cours de ces échanges,

l’idée est de pouvoir parler le plus librement possible, dans une logique de réduction de

risques liés aux pratiques, c’est-à-dire que la personne ait le maximum de « billes » entre

les mains (informations, connaissances, conscience des risques encourus) pour faire

ensuite son libre choix (utiliser ou non tel ou tel matériel de prévention). Au cours de ces

échanges nous avons par ailleurs abordé la question du dépistage des IST : connaît-elle

son statut sérologique actuellement ? Sinon, souhaite-t-elle le connaître ? Je l’informe de la

possibilité d’effectuer des analyses gratuitement et anonymement dans un CDAG.

J. revient environ 1 mois plus tard au local pour savoir où elle pourrait effectuer un test de

dépistage, se souvenant de notre dernière discussion. Je lui explique le principe : prendre

rendez-vous par téléphone, donner juste un prénom. Nous appelons ensemble et elle a

rendez-vous quelques jours plus tard. Elle ne connaît pas le lieu, je lui propose de

l’accompagner. J. me dit ne pas avoir fait de test depuis 1 an et demi. Je lui demande si

elle pense avoir pris un risque depuis. En effet, elle pense en avoir pris un, il y a environ un

an, en étant en contact direct avec le sang d’une personne de sérologie inconnue. Elle

m’explique que ça ne l’inquiète que depuis quelques temps. Elle ne dit pas pourquoi.

Peut-être ne connaît-elle les risques de transmission par voie sanguine que depuis peu de

temps ?

De façon générale, nous faisons toujours les accompagnements vers le CDAG à pied (le

lieu se trouve à environ 15 minutes à pied du local), ce qui permet d’échanger sur le

chemin. Le temps passé ensemble permet de parler assez spontanément de pas mal de

choses en lien avec la démarche entreprise par la personne à ce moment-là : prises de

risque, accident d’exposition au sang, traitement postexposition, vaccination (VHB),

localisation de lieux importants à connaître : CDAG, urgences, centre de vaccination, Pass.

Au CDAG, en salle d’attente, un questionnaire est remis aux personnes afin d’évaluer la

pertinence d’un dépistage du VIH, du VHB et du VHC, ainsi que des chlamydiae. C’est un

autre temps intéressant pour échanger et évoquer certains risques pris. Nous parlons alors

de ses pratiques, notamment de ses rapports non protégés avec son petit ami ainsi que

de son accident d’exposition au sang, l’an passé. Je lui donne des infos sur le VIH, les

hépatites et les chlamydiae.

L’infirmière procède à la prise de sang et au test d’urine. Nous évoquons avec l’infirmière la

question de la contraception. Je traduis les questions de l’infirmière : « Utilises-tu un

contraceptif actuellement ? ». Elle ne comprend pas au début de quoi nous lui parlons. Je

lui explique qu’il s’agit des méthodes pour prévenir les grossesses non désirées. «

Comment fais-tu pour prévenir une grossesse ? Prends-tu la pilule par exemple ? ». Je lui

montre des échantillons qui sont à disposition dans le cabinet infirmier. « Ah ! Oui, oui !

répond-t-elle. J’ai ma méthode pour ne pas être enceinte, mais, non, je ne prends pas ça !

Je prends de l’alcool après les rapports sexuels. » « De l’alcool, dis-tu ? Tu en bois ou tu

en mets quelque part sur ton corps ? ». « Oui, je bois un verre d’alcool, comme ça, ça

nettoie à l’intérieur et ça empêche d’être enceinte. » « Ah oui ? Et c’est efficace ? Je

n’avais jamais entendu parler de cette méthode à vrai dire ». « Oui, enfin, pas toujours.

Mais moi je fais comme ça. » « Et tu connais d’autres méthodes, comme la pilule,

l’implant, le stérilet, par exemple ? Ce sont des méthodes que la plupart des femmes

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

63

utilisent et qui sont prescrites par un médecin. Ce sont des méthodes très efficaces ».

« Non, je ne connais pas tout ça ». « Est-ce que ça t’intéresserait de rencontrer un

gynécologue pour en reparler plus longuement, qu’il t’explique le principe et les différents

contraceptifs existants ? » « Oui, je veux bien. Mais où est-ce que je peux rencontrer un

decin qui fait ça ? » « On peut prendre rendez-vous dans un service de l’hôpital

spécialisé dans les questions de gynécologie. »

Sur la route du retour, nous reparlons de sa méthode de prévention des grossesses. Je lui

dis que je ne savais pas que certaines femmes procédaient ainsi et je lui demande si c’est

une pratique répandue, qui la lui a enseignée. Elle m’explique que là où elle a grandi, au

Nigéria, beaucoup de femmes font ainsi. « Tu sais, là où je vivais, on ne nous parlait pas de

contraceptifs. Je n’ai jamais entendu parler de ça ! Parce qu’on ne parle pas des relations

sexuelles, on ne nous dit rien là-dessus. Alors on fait comme on peut si on ne veut pas être

enceinte. C’est pour ça que, ici, si je peux parler avec un médecin, j’aimerais bien ».

Nous convenons d’aller chercher les résultats ensemble la semaine suivante et de

rediscuter avec le médecin qu’elle rencontrera de la question du vaccin contre l’hépatite B.

Concernant la prise de rendez-vous avec un gynécologue, je la laisse revenir vers nous

lorsqu’elle le désirera.”

En 2009, 5 équipes travaillent auprès des personnes

se prostituant à Nantes, Paris, Montpellier, Poitiers et

Rouen 64 .

Le programme prostitution de Nantes existe depuis 2000 et se décline

en 2009 à travers 3 types d’activité : tournées nocturnes, accueil de

jour et action indoor 65 .

A raison de deux sorties par semaine, l’équipe a effectué 100 tournées

nocturnes et établi 1 512 contacts, pour une file active de 153 personnes.

Elle comptabilise par ailleurs 1 220 passages annuels, soit une

moyenne de 91 personnes par mois à l’accueil de jour, pour une file

active de 101 personnes. 90 accompagnements physiques ont été réalisés.

L’action indoor comptabilise 589 contacts lors des 74 permanences

téléphoniques pour 370 personnes repérées. Des échanges directs ont

été possibles avec 79 personnes, dont 31 qui ont été intéressées par la

démarche, soit près de 40 %.

Le Lotus Bus intervient depuis 2002 spécifiquement auprès des

femmes chinoises se prostituant à Paris. En 2009, l’équipe a effectué

206 sorties, établi 9 387 contacts pour une file active de 546 personnes

différentes, en stationnant sur 5 sites différents 3 fois par semaine.

Depuis mars 2009, un lieu d’accueil fixe en journée a été mis en place.

D’abord conçues sous forme d’accueil collectif, 5 permanences ont eu

lieu d’avril à juin 2009. 33 entretiens individuels ont ensuite été menés

entre juillet et décembre 2009.

L’équipe a par ailleurs procédé à 204 accompagnements médicaux et

juridiques.

L’équipe de Montpellier intervient depuis 2003 exclusivement dans la

rue, à raison de 1 sortie par semaine. Lors des 42 sorties effectuées en

2009, l’équipe a comptabilisé 1 050 contacts pour 181 personnes différentes.

La population rencontrée par l’équipe est composée de 22 %

d’hommes.

À Rouen, l’équipe dedecins du Monde intervient depuis 2000 et

effectue une sortie dans la rue tous les 15 jours, elle comptabilise ainsi

769 contacts pour 151 personnes différentes en 2009.

L’équipe de Poitiers qui mène un programme prostitution depuis 2004,

effectue une tournée nocturne hebdomadaire. Ainsi, en 2009, l’équipe

a établi 619 contacts pour une file active de 48 personnes différentes.

Les programmes dedecins du Monde auprès des personnes se

prostituant s’adressent en très grande majorité à des personnes

étrangères qui se heurtent aux difficultés de tout migrant pour accéder

aux soins en France :

• méconnaissance du système de soins ;

• méconnaissance des droits à la couverture maladie ;

• complexité des démarches à effectuer, difficulté à obtenir une domiciliation

ou une justification de présence sur le territoire français ;

• refus de soins aux personnes bénéficiant de la CMU ou de l’AME de

la part de certains professionnels ;

• contexte sécuritaire autour des « sans-papiers » : peur de se déplacer

pour se faire soigner ;

• absence de médiation culturelle dans les structures de santé de droit

commun, manque de prise en compte de la culture de la personne pour

appréhender les questions de la santé, déficit particulièrement important

en matière de santé mentale ;

• difficultés linguistiques ;

• outils de communication grand public ou de sensibilisation incompréhensibles

ou inappropriés ;

• désengagements des structures de soins de droit commun qui

refusent de recevoir les patients non accompagnés d’un

traducteur/médiateur ; les patients non suivis par une association ne

peuvent accéder aux soins dont ils ont besoin.

(64) Les rapports d’activité des missions sont disponibles sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net

(65) On appelle indoor, la prostitution moins visible, celle qui se passe dans des lieux privatifs, en appartement ou à l’hôtel, en parallèle de « l’outdoor », prostitution

de rue. Une fois les annonces repérées sur internet, les intervenants de la mission habitués à intervenir dans la rue prennent contact avec les personnes

en les appelant sur le numéro indiqué dans les annonces. L’équipe souhaite à travers cette prise de contact pouvoir évaluer les risques liés à la

pratique, repérer les vulnérabilités, les problèmes de santé ressentis et les difficultés d’accès aux soins et aux droits. Une fois le contact établi, la personne

peut si elle le souhaite venir au local pour rencontrer l’intervenante sociale ou maintenir le lien par le biais du téléphone.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


64

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Comme le signalent les équipes, les personnes se prostituant se heurtent

par ailleurs à 2 difficultés supplémentaires :

• La stigmatisation et la discrimination des personnes se prostituant

: il est extrêmement difficile pour les personnes de pouvoir

aborder les questions de santé au regard de leur activité tant les représentations

négatives autour de la prostitution, y compris de la part des

personnels de santé, sont omniprésentes. Il n’est pas rare de rencontrer

des regards et des propos jugeant et condamnant ces pratiques, réduisant

à néant les chances de dialoguer et de répondre aux

préoccupations sanitaires des personnes. Cette discrimination induit

des différences de traitement et de prise en charge de la part de certains

professionnels.

• Le contexte législatif encadrant la prostitution : si en théorie les personnes

sont libres de se prostituer, les barrières législatives en

empêchent l’exercice. Les conditions d’exercice étant de plus en plus

difficiles, les personnes s’inscrivent dans une stratégie de survie où les

questions de santé s’envisagent une fois que les questions de sécurité,

de logement, de nutrition, de violences sont réglées. Par ailleurs, ce

cadre législatif entraîne une méfiance à l’égard des institutions qui

dépasse désormais les milieux policier et judiciaire et gagne le paysage

médicosocial.

La loi de sécurité intérieure : un contexte législatif

qui précarise les personnes qui se prostituent et les

rend plus vulnérables

La loi de sécurité intérieure de 2003 a réintroduit dans la loi française

la notion de « racolage passif », un délit passible de 2 mois d’emprisonnement

et 3 750 euros d’amende.

6 ans après sa mise en application, le constat des programmes mobiles

de MdM auprès des personnes se prostituant et des autres associations

travaillant auprès de ce public est unanime : cette loi, alors même

qu’elle avait pour objectif affiché de protéger les personnes se prostituant

en luttant contre les réseaux et les proxénètes, est inefficace

contre les réseaux, et même contre-productive en ceci qu’elle pénalise

surtout, et lourdement, les personnes se prostituant et les rend plus vulnérables.

Elle s’est traduite dans les faits par une répression accrue des personnes

se prostituant et plus particulièrement des personnes de

nationalité étrangère. La prostitution en tant que telle n’est pas interdite,

mais il s’agit de l’éloigner de la vue du public, ce qui a profondément

modifié la géographie de la prostitution, forçant les personnes se prostituant

à s’éloigner des lieux visibles et donc moins dangereux.

Cette répression a de nombreuses conséquences négatives sur l’accès

à la prévention des personnes se prostituant :

• Le déplacement vers des lieux plus isolés et dangereux a ainsi

entraîné un éloignement des structures de prévention auxquelles elles

avaient recours. De ce fait, les messages de prévention sont bien plus

difficiles à transmettre. Les contacts sont plus brefs, les personnes souhaitant

abréger leur passage pour ne pas s’exposer. C’est ainsi tout le

travail d’accompagnement ou de soutien aux personnes dans l’élaboration

de leur propre stratégie de réduction des risques adaptées à leurs

pratiques qui est compromise.

• La réduction du temps de négociation avec le client par peur d’être

repéré(e) par la police majore les prises de risque.

« Il faut être attentive aux clients agressifs, aux clients qui enlèvent le

préservatif, aux voyous qui essayent de voler nos affaires ou nous

frapper. Et, en plus, il faut sans cesse être attentive aux policiers en

civil. Il y a tellement de policiers qu’on ne peut pas se permettre de

négocier avec un client avant de monter dans sa voiture. Quand le

client s’arrête à côté de nous, on monte toute suite dans sa voiture,

sinon on risque d’être repérées par la police… Dans ce métier on a

surtout peur de la police. »

(Témoignage d’une femme rencontrée par l’équipe du Lotus à Paris)

• L’utilisation de la possession de préservatifs comme preuve de racolage

par la police génère la peur d’en porter sur soi et risque d’avoir

pour conséquence que les personnes se prostituant n’en prennent plus

assez pour éviter de se faire interpeller.

• L’arrestation des personnes aux alentours des unités mobiles de prévention

dissuade les personnes de s’y rendre.

• La répression mine la confiance que les personnes se prostituant ont

dans les autorités et rend plus difficile le recours à la police en cas de

violences. Elle favorise par ailleurs un climat d’impunité de la part des

agresseurs potentiels.

« Maintenant on va très loin pour faire les passes, très loin, dans des

endroits totalement déserts, cachés, sans bâtiment, sans personne. Il

y a beaucoup de clients qui en profitent et essayent de nous agresser,

de nous violer sans préservatif, ils nous menacent avec des couteaux.

Le comportement des clients a aussi changé, ils savent bien qu’on a

peur de se faire arrêter. »

(Témoignage recueilli par l’équipe de Nantes auprès d’une personne pratiquant la

prostitution depuis plusieurs années)

En 2005, le Conseil national du sida (CNS) a émis des recommandations

allant à l’encontre de ce type de loi 66 : « Les politiques du ministère de

l'Intérieur ne doivent pas s'opposer à la politique de prévention : la loi

de sécurité intérieure ne doit pas être un obstacle à la prévention auprès

des prostituées. L'application de la loi de sécurité intérieure a modifié

les conditions d'exercice de la prostitution et a eu pour conséquence

d'éloigner les personnes des associations qui sont censées les aider.

Les prostituées sont devenues plus vulnérables et leur exposition aux

risques de transmission des IST s'est accrue. Les articles de loi sur la

sécurité intérieure relatifs à la prostitution doivent être revus à la

lumière de leur indéniable impact négatif sur la prévention auprès de

ce groupe. »

En juin 2010, le CNS réitère en affirmant que « les contradictions entre

les politiques de santé et les autres politiques, en particulier de sécurité

et d’immigration, entravent le travail de prévention, de réduction des

risques et d’accès aux soins. Aussi, il apparaît nécessaire de lever les

contradictions entre les politiques publiques dans l’intérêt des impératifs

de santé publique. ».

decins du Monde appelle à l’abrogation de l’article de loi concernant

le racolage passif, qui est une entrave à l’accès à la prévention

aux soins et aux droits.

(66) Conseil national du Sida, Rapport sur la politique publique de prévention de l’infection à VIH en France métropolitaine, « Suivi de recommandations pour

une meilleure application de la politique publique de prévention de l’infection à VIH », novembre 2005.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

65

De nombreux facteurs de vulnérabilité face aux

violences

Les personnes rencontrées, majoritairement des femmes étrangères,

cumulent de nombreux facteurs de vulnérabilité face aux violences, en

raison notamment de la stigmatisation et de la criminalisation de la

prostitution. Les équipes recueillent de plus en plus souvent des témoignages

de violences subies, que ce soit en lien avec leur activité ou leur

nationalité : insultes, humiliations, violences, agressions physiques ou

sexuelles de la part de proches, d’inconnus, de clients, des forces de

l’ordre, d’institutions publiques…


« ON SE SENT

Normalement, la prostitution, c’est un rapport entre deux personnes

COUPABLE »

consentantes. Mais, parfois, ça arrive qu’on tombe sur un méchant. Quelqu’un

L’équipe du Lotus Bus

qui veut te frapper, te voler, ou te violer. Quand ça arrive, on ne sait pas quoi faire. D’une

de Paris a recueilli et

traduit les propos d’une part, on se sent coupable de faire ce travail, et on pense que, lorsqu’on ira à la police, ils

femme, victime de viol

nous diront que c'est de notre faute car on fait ce travail-là. D’autre part, on n’a pas de

avec usage d’arme.

papiers ; qui sait si la police ne va pas nous renvoyer en Chine lorsqu’on se rendra au

commissariat ? En plus, on ne parle pas français, on ne pourra même pas raconter à la

police ce qui nous est arrivé.”

L’ensemble des équipes relatent de plus en plus de faits précis de violences

policières : arrestations abusives, insultes, humiliations,

pressions pour signer les procès verbaux, absence d’interprète, interprète

partisan, refus de laisser la personne voir un médecin ou d’avoir

accès à ses traitements… Certaines femmes sont interpellées plusieurs

fois par semaine et décrivent des gardes à vue humiliantes ou dégradantes.


« ELLE AURAIT

TROUVÉ ÇA

NORMAL SI ELLE

AVAIT TRAVAILLÉ CE

SOIR-LÀ, MAIS ELLE

NE TRAVAILLAIT

PAS. »

L’équipe de Nantes rapporte une série de témoignages, recueillis auprès

de plusieurs personnes, ayant subi humiliations, pressions, intimidations

de la part des forces de l’ordre.

Le premier fait état de l’arrestation de J., transsexuelle de 40 ans, équatorienne,

possédant un titre de séjour, et exerçant depuis plusieurs

années la prostitution dans la rue.

C’est le récit d’une arrestation avec un ami quand elle est venue voir des

copines près du château. Elle ne travaillait pas, elle était habillée en jean,

baskets. Elle s’est fait arrêter pour racolage (troisième arrestation pour ce motif). La police

a demandé à son ami de dire qu’il l’avait payée (il n’a rien dit, apparemment) et elle a dû

rester au commissariat jusqu’au lendemain 18 heures. Elle aurait trouvé ça normal si elle

avait travaillé ce soir-là, mais elle ne travaillait pas. Ils l’ont arrêtée juste parce qu’ils la

connaissaient comme exerçant à cet endroit-là habituellement. La police a humilié son

ami : « Tu n’as pas honte d’être avec un homme comme ça, c’est un homme. »

Elle explique que les gardes à vue sont horribles. Les policiers les humilient, ils appellent

les collègues : « Eh c’est un trans, viens regarder. » Ils sont une dizaine pour assister à la

fouille. « Nous ne sommes pas des singes », s’exclame-t-elle.”

« JE MARCHE, JE NE

SUIS PAS EN TRAIN DE

TRAVAILLER »

Une jeune femme

nigériane de 24 ans,

possédant un titre de

séjour, exerçant depuis

un an la prostitution dans

la rue, explique de quelle

façon elle se fait

interpeller pour racolage

passif.


Tout le temps, ils peuvent faire des problèmes. Des fois, tu es dans une voiture

pour te ramener chez toi, pour « déposer », la police va t’arrêter et tu vas leur

dire que ce n’est pas un client. C’est « déposer », je ne vais pas utiliser mes jambes pour

aller à la maison, parce que c’est loin, c’est « déposer ». Des fois, tu es en train de

marcher, et ils vont te demander tes papiers : « Tu es prostituée, tu fais la prostitution »

« Non, je ne suis pas une prostituée, je marche, je ne suis pas en train de travailler, je ne

fais pas de prostitution.”

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


66

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?


« ILS DOIVENT LEUR

DONNER DES DROITS

DE L’HOMME »

Une autre jeune femme

nigériane, sans titre de

séjour, exerçant depuis

6 ans la prostitution dans

la rue, explique que cela

ne sert plus à rien

d’appeler la police en cas

de besoin.


« MENACÉE DE VOIR

SON APS NON

RENOUVELÉE »

Le témoignage suivant

relate des faits

d’intimidations et de

menaces de ne pas

renouveler les titres de

séjour.

Quand tu as des problèmes avec un mauvais client, tu ne peux pas appeler la

police car tu vas avoir plus de problèmes avec la police qu’avec les clients. Ce

n’est pas bien. Ça ne devrait pas être comme ça. La police, c’est fait pour secourir, mais

dans ce cas-là, leur façon d’être, leur façon de travailler, ils ne secourent plus du tout !

Quand tu as un mauvais client, si tu appelles la police, ils vont t’affronter toi, ils ne vont

pas affronter le client. Comme l’autre jour, un client s’est battu avec moi dans la rue, je ne

pouvais pas appeler la police, parce que, quand ils viennent, ils ne viennent pas me

secourir mais me donner plus de problèmes. (…)

Quand ils [les policiers] voient des filles dans la rue, ils vont leur donner toute sorte de

noms. Ce sont des êtres humains, juste comme eux. Ce n’est pas parce qu’ils les voient

dans la rue qu’ils pensent qu’elles sont des animaux (…) Elles ont des droits ! Ils doivent

leur donner des droits de l’homme.”

Depuis 8 mois, elle a eu deux contrôles de papiers à Nantes. Lors du deuxième,

les policiers lui ont demandé de sortir son autorisation provisoire de séjour

originale. Ils lui ont dit qu’ils allaient écrire dessus qu’elle travaillait dans la rue et que la

préfecture n’allait pas renouveler son titre. Elle ne les a pas vraiment crus, mais elle s’est

tout de même inquiétée.”

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

67

5. LES PATHOLOGIES ET SOUFFRANCES

PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES

LES POINTS ESSENTIELS

> Un peu plus de 12 % des patients ont été repérés par les médecins, lors des consultations, comme présentant

une pathologie psychologique ou psychiatrique, en premier lieu des troubles anxieux ou des syndromes

dépressifs.

> Ces troubles sont plus fréquemment rapportés chez les patients français (20 % vs 11 % des étrangers).

Ils sont également plus importants parmi les adultes de 20 à 59 ans, les personnes déclarant vivre seules,

les sans-domicile, et, parmi les étrangers, les patients concernés par une demande d’asile.

Au cours de l’année 2009, les médecins ont repéré un trouble

psychologique ou psychiatrique pour 12,4 % des

patients 67 .

Les affections les plus fréquemment mentionnées étaient

des troubles anxieux et des syndromes dépressifs. Pour

141 patients, il s’agissait d’un syndrome de stress posttraumatique.

Un peu moins de 1 % des consultants

présentaient des troubles psychotiques, et 1,3 % un usage

abusif de substances psychoactives (tableau 31).

La souffrance ou la pathologie psychique est diagnostiquée

près de 2 fois plus souvent chez les patients français que

chez les étrangers. En effet, si la fréquence des troubles

anxieux varie assez peu selon la nationalité, les prévalences

des autres affections sont toutes majorées parmi les

patients de nationalité française, y compris les psychoses,

qui sont 2 fois plus fréquentes, mais qui concernent cependant

un effectif assez faible.

On peut également noter dans certains Caso 68 des prévalences

particulièrement élevées de patients souffrant de

troubles psychiques. Il s’agit des Caso de Pau et du Havre

(22 à 25 % des patients), Strasbourg (19 %), Aix, Nancy,

Paris et Valenciennes (16 à 17 %).

La souffrance psychique n’amène pas toujours les patients

à consulter, elle est bien souvent repérée par les praticiens

en toile de fond d’autres types de plaintes : ainsi, 36 % des

patients présentant de tels troubles consultaient pour d’autres

motifs.

Elle semble aussi souvent plus repérée que notée dans le

dossier médical…

Cependant, la demande de soins médicaux chez ces personnes

est importante, avec une moyenne de 2,8 consultations

par patient en 2009 contre 1,8 pour les autres

consultants.

Une analyse des facteurs associés à un diagnostic de souffrance

ou pathologie psychique est proposée dans le

tableau 32, en distinguant les patients français des patients

étrangers.

Parmi les étrangers, la fréquence des troubles psychiques

varie significativement en fonction de l’âge (elle est sensiblement

plus faible parmi les patients les plus jeunes et les plus

âgés), ainsi que selon la situation du logement, avec des fréquences

nettement majorées parmi les patients hébergés

par un organisme ou une association, et surtout les personnes

sans domicile fixe. Les personnes déclarant vivre

seules sont également plus fréquemment affectées.

On peut relever également une forte corrélation entre la

souffrance psychique et la durée de résidence en France,

avec un gradient positif très net des troubles au fur et à

mesure que le séjour se prolonge.

Les demandeurs d’asile, enfin, sont beaucoup plus souvent

affectés que les autres étrangers, ce qui est très probablement

en lien avec les situations de violence et d’insécurité

vécues dans leur pays d’origine et/ou lors du parcours

migratoire (l’analyse des liens entre violences et troubles

psychiques sera abordée dans la suite de ce chapitre).

(67) Il s’agit majoritairement de troubles repérés par les médecins généralistes lors des premières consultations.

(68) En 2009, 16 des 21 Caso comptaient au moins un psychologue et/ou un psychiatre dans leur équipe.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


68

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Tableau 31 : Les patients souffrant de troubles psychologiques ou psychiatriques selon la nationalité (% en colonne)

Ensemble des patients Français Etrangers

% n % n % n

Diagnostic de troubles psychologiques ou psychiatriques 12,4 1 927 20,3 309 11,4 1 525

dont…

– Angoisse, stress, troubles psychosomatiques 7,2 1 122 8,5 129 7,1 955

– Syndrome dépressif 3,0 463 4,9 74 2,7 361

– Autres problèmes psychologiques 2,1 323 4,0 60 1,8 245

– Psychose 0,7 105 1,3 19 0,6 77

– Usage abusif de substances psychoactives 1,3 206 5,9 90 0,7 97

Tableau 32 : Diagnostic de troubles psychiques ou psychiatriques selon la nationalité et les autres caractéristiques

des patients

Patients étrangers

(n=10 666)

Patients français

(n=1 255)

% OR (1) p % OR (1) p

Ensemble des patients 11,4 20,3

Sexe

Hommes 12,5 réf 21,3 réf

Femmes 9,9 1,0 ns 18,4 0,9 ns

Âge

Moins de 20 ans 4,2 réf 8,5 réf

20-39 ans 12,8 1,7 ** 21,9 1,5 ns

40-59 ans 14,3 1,9 *** 22,1 1,4 ns

60 ans et plus 6,5 0,9 ns 17,4 1,0 ns

Logement

Stable 9,5 réf 20,6 réf

Hébergés (organisme ou association) 14,7 1,9 *** 22,1 1,0 ns

Précaire 10,2 1,1 ns 13,8 0,6 *

Sans domicile fixe 16,6 1,7 *** 22,4 0,9 ns

Situation familiale

Seul(e)s (avec ou sans enfant(s)) 13,5 réf 22,1 réf

En couple (avec ou sans enfant(s)) 9,1 0,7 *** 16,3 0,7 ns

Durée de résidence en France

Moins de 3 mois 10,8 réf ---- ---- ----

3 mois à 1 an 9,1 1,0 ns ---- ---- ----

1 à 3 ans 12,0 1,3 * ---- ---- ----

3 à 10 ans 15,2 1,6 *** ---- ---- ----

10 ans et plus 20,3 2,2 *** ---- ---- ----

Concernée par une demande d’asile

Non 10,2 réf ---- ---- ----

Oui 16,5 1,6 *** ---- ---- ----

Situation administrative

En situation régulière 10,7 réf ---- ---- ----

Sans titre de séjour 12,0 0,9 ns ---- ---- ----

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau

*** : p


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

69

Selon un état des lieux du fonctionnement des Pass dans

les villes où MdM est présent 69 , nous constatons que l’accès

aux consultations de psychiatrie reste problématique et

limité.

L’appel à projets de la Direction de l’hospitalisation et de

l’organisation des soins de 2009 prévoyait la création de 40

Pass psychiatriques sur l’ensemble du territoire 70 .

Dans la vingtaine de villes étudiées, 3 projets de mise en

place de Pass psychiatriques ont été signalés mais en précisant

que les échéanciers n’étaient pas prévus.

Sur 28 Pass étudiées, seules 6 Pass (à peine 2 sur 10)

offrent au jour de notre état des lieux des consultations de

psychiatrie.

Les patients sont très souvent orientés vers les centres

médico-psychologiques (CMP). Mais les CMP (sectorisés)

ont des difficultés à répondre à la demande (délai de rendez-vous

très longs, refus de prise en charge des patients

sans couverture maladie, pas de délivrance de médicaments…).

Par conséquent, de nombreux patients qui ont

besoin de soins ne peuvent pas y avoir accès.

Dans un cas cité, lorsqu’il y a des difficultés à orienter vers

les services de soins psychiatriques, l’équipe de l’unité

mobile de psychiatrie-précarité (EMPP) peut être interpellée

et peut venir rencontrer les patients à la Pass pour créer du

lien et travailler cette orientation.

Les personnes en situation de précarité ou d’exclusion

constituent la population cible de ces EMPP. Ces unités se

mettent progressivement en place depuis la circulaire du

23 novembre 2005 71 ; on en dénombrait seulement 92 à la

fin de 2008.

Un élargissement de ce type de dispositif mobile ainsi qu’un

renforcement des Pass pourraient permettre d’assurer, en

partie, une meilleure couverture territoriale et prise en charge

psychiatrique des publics en situation d’exclusion.

Notons que le récent rapport sur « La santé des personnes

sans chez-soi » 72 recommande une meilleure coordination

et articulation entre les accompagnements sociaux et les

decines somatique et psychiatrique, tout en favorisant le

soin de proximité.

ÔEXPÉRIENCE DU CASO DE NANTES

À TRAVERS LES CONSULTATIONS PSYCHOLOGIQUES TRANSCULTURELLES

Extrait du rapport d’activité de la mission 73

À Nantes, il n’existe aucun lieu spécifique de droit commun de prise en

charge du psycho-traumatisme des migrants. Face aux orientations et

sollicitations de plus en plus nombreuses, MdM a décidé de spécialiser

sa consultation psychologique dans ce domaine et de militer pour la

mise en place d’une consultation transculturelle dans le droit commun.

La clinique auprès des migrants demandeurs d’asile, déboutés ou sans

papiers nous place face à des troubles psychiatriques et médicaux souvent

spécifiques en lien avec l’histoire de ces personnes (situations de

guerre, de conflits, de discrimination) ; il en est ainsi de la prévalence

des troubles posttraumatiques et dépressifs.

La consultation psychologique du Caso s’inscrit dans une approche

transculturelle qui combine à la fois théorie psychanalytique et données

anthropologiques, historiques et politiques.

La prise en charge proposée se fait dans la durée et le lien, au regard

de la spécificité des problématiques des patients accueillis au Caso

(précarité sociale, administrative), afin de permettre une permanence

des soins cohérente avec la spécificité des troubles rencontrés.

Nous soulignons, encore cette année, les effets délétères des évolutions

de la politique de l’immigration, notamment le délitement de l’accueil

et de la protection des populations demandeuses d’asile, qui ont des

conséquences multiples sur la poursuite des soins et ont des répercussions

sur la clinique que nous rencontrons. Ainsi, nous constatons que

la violence administrative accrue, la précarisation grandissante, le déni

de la parole de ces populations entraînent une souffrance psychique et

sociale plus importante, voire une possible résurgence traumatique, et

perpétuent le sentiment d'insécurité. D’un point de vue clinique, il est

de plus en plus difficile de garantir la poursuite du soin, qui se précarise

également. Or, le temps psychique est bien différent du temps administratif.

Nous continuons à rappeler que le soin, la santé et l'accueil des

migrants constituent un enjeu majeur de santé publique pouvant permettre

une meilleure intégration et ainsi contribuer à travailler les

questions identitaires mises en jeu dans la migration.

Profil du public rencontré

En 2009, la consultation psychologique a été effectuée par 2 psychologues

vacataires lors des 2 demi-journées de consultation du Caso et

d’entretiens hors des plages horaires du Caso.

61 personnes ont été reçues, dont 39 nouveaux patients, 360 consultations

ont été effectuées, soit en moyenne 6 entretiens par personne.

(69) État des lieux mené entre décembre 2009 et mars 2010.

(70) Appel à projet de la DHOS au printemps/été 2009 visant à renforcer le dispositif des permanences d’accès aux soins de santé en 3 volets : 1/ création de

Pass en psychiatrie ; 2/ mise en place de consultations dentaires au sein des Pass existantes ; 3/ renforcement des moyens de coordination et d’expertise

d’une Pass régionale.

(71) Circulaire n° DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B/2005/521 du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes

en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie

(72) V. Girard, P. Estécahandy, P. Chauvin, « La santé des personnes sans chez-soi », Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un

rétablissement social et citoyen, novembre 2009.

(73) Le rapport d’activité complet est disponible sur demande auprès de la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net, ou directement auprès

de la mission : missionfrance.nantes@free.fr

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


70

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

136 rendez-vous n’ont pas été honorés parfois pour des cas de forces

majeures (hospitalisations, mise en rétention…).

Nous notons la recrudescence des demandes de prise en charge de

patients migrants par nos partenaires, qui nous a conduit à mettre en

place pour la première fois une liste d’attente depuis avril 2009.

Nous recevons majoritairement des femmes (53,3 % de femmes pour

46,7 % d’hommes). Nous notons également une moyenne d’âge plus

élevée des femmes (36 ans vs 32 ans pour les hommes).

La consultation psychologique reçoit quasi essentiellement des personnes

étrangères : 96,6 % des personnes accueillies pour 3,4 % de

personnes de nationalité française.

Les origines géographiques hors France se répartissent comme suit :

41,4 % d’Europe (Daghestan, Ingouchie, Arménie, Tchétchénie, Kosovo),

41,4 % d’Afrique subsaharienne (Angola, Guinée-Conakry, Congo-

Brazzaville, Nigeria, République centraficaine, Cameroun, RDC, Rwanda,

Niger, Tchad et Gabon), et 10,3 % des pays du Maghreb (Algérie et

Maroc). Les autres sont originaires de Turquie ou d’Iran.

Le recours à l’interprétariat professionnel et formé aux conditions de

l’interprétariat en situation psychothérapique est fondamental pour le

suivi des personnes ne pouvant s’exprimer ou étant en difficulté pour

l’expression de l’intime en français. Mais trop peu de moyens sont

alloués, ce qui fragilise le dispositif, voire même conduit parfois à des

interruptions brutales de l’interprétariat.

Quant aux deux personnes de nationalité française, il s’agit de personnes

en très grande précarité, très stigmatisées, qui ne peuvent ou

ne souhaitent pas se diriger vers les services de psychiatrie de secteur.

Le travail de réseau, notamment avec l’équipe mobile de

psychiatrie/précarité (EMPP), est alors primordial.

Nous constatons que la moitié des personnes accueillies sont en France

depuis moins de 1 an. Un quart sont en France depuis moins de 3 ans.

Enfin, plus de 20 % d’entre elles sont en France depuis plus de trois

ans, souvent dans des conditions de vie très difficiles qui perdurent.

La situation administrative relève en grande majorité de la demande

d’asile : sur 62 personnes accueillies, 33 personnes, soit plus de la moitié,

ont fait une demande d’asile et 8 ont l’intention de déposer une

demande.

Sur les 33 personnes, 10 sont en première instance auprès de l’Ofpra,

13 sont en recours et 5 sont déboutées. Il est à noter, que cette année,

aucune n’a obtenu le statut de réfugié.

Ces situations administratives précaires sont source d’une grande

angoisse et parfois de réactivation traumatique. Les décisions des instances

administratives sont vécues comme une négation de la parole

et du vécu de ces personnes. Elles font violence et tendent à réactiver

des situations traumatiques précédentes, entraînant une très grande

angoisse, des symptômes psychosomatiques, des états de confusion

et de panique, parfois un retour des symptômes post-traumatiques.

Cela est vrai pour les adultes que nous recevons mais également pour

leurs enfants.

La situation du logement n’est pas favorable : 11 % vivent à la rue, 59 %

en logement précaire (hébergés par de la famille ou chez des amis,

mais sans aucune certitude sur la durée), la moitié sont hébergés par

un organisme (essentiellement par le centre d’accueil des demandeurs

d’asile), 11 % seulement estiment que leur logement est stable.

L’essentiel de la clinique rencontrée dans la consultation consiste en

des troubles psychiques graves liés aux évènements traumatiques

vécus par les personnes en demande d’asile. Les syndromes post-traumatiques

sont au premier plan. Les manifestations psychiques liées à

l’exil sont prépondérantes, ainsi que les tableaux dépressifs en lien avec

des situations administratives ne permettant pas une inscription simple

dans un présent et un avenir vécus comme insécurisants et précaires.

Nous notons également quelques problématiques psychiatriques non

décompensées où un travail est effectué, afin de permettre l’accès à

des soins psychiatriques.

Comment la prise en charge s’organise-t-elle ?

Le travail en équipe pluridisciplinaire reste prépondérant dans nos pratiques.

Il permet un meilleur repérage par les différents intervenants du

Caso (accueillants, travailleurs sociaux, médecins…) de souffrances

psychiques masquées par des plaintes sociales, somatiques ou des

troubles fonctionnels. L’inscription étroite dans le réseau de soins nantais

est également essentielle à notre bon fonctionnement. En effet, cela

permet une meilleure identification des problématiques des migrants

et contribue à assurer à la fois une prise en charge globale, médicosociale

et psychologique pour un accès facilité aux soins pour ces

patients très précarisés et fragilisés, ainsi qu’une nécessaire continuité

sociale et psychique à l’inscription dans le soin et à sa poursuite.

Les premiers entretiens ont pour objectif d’évaluer le tableau clinique

ainsi que la demande des patients. Cette demande est parfois absente

dans un premier temps, mais peut s’élaborer dans un second temps.

Cette évaluation permet d’orienter la personne vers le droit commun

lorsque c’est possible, vers les urgences psychiatriques lorsqu’un risque

majeur de décompensation est décelé ou le plus souvent de proposer

un espace d’écoute que constitue une psychothérapie de soutien.

Les prises en charge psychologiques des personnes accueillies au sein

de la consultation psychologique du Caso reposent sur l’écoute du traumatisme

psychique, la réinscription d’une temporalité, l’élaboration

psychique permettant des deuils… et garantissent une écoute s’étayant

sur la neutralité, une capacité d’empathie, une écoute des phénomènes

inconscients, des fantasmes et représentations des personnes accueillies.

Ces accompagnements s’appuient également sur les apports

théoriques transculturels d’ethnopsychiatrie, d’ethnopsychanalyse, ce

qui permet d’élaborer un cadre adapté et suffisamment souple en direction

de ces populations. L’espace thérapeutique est alors un lieu

possible pour travailler la question de l’inscription et de l’intégration

dans le pays d’accueil ou évoquer un retour possible dans le pays d’origine.

L’orientation des personnes vers les dispositifs du droit commun, spécialement

du secteur psychiatrique, est toujours difficile du fait d’une

saturation du dispositif et de l’insuffisance de moyens à leur disposition

pour accueillir les patients migrants, de surcroît non francophones.

La consultation dedecins de Monde n’a pas vocation à se pérenniser,

mais bien à participer par son expérience à la construction, dans

l’agglomération nantaise, d’une consultation de droit commun qui

répondrait à ces besoins spécifiques des populations migrantes. Cette

consultation prendrait en compte la dimension culturelle dans sa globalité,

incluant la prise en compte du psychotraumatisme, des patients

étrangers dans l’expression et le traitement des troubles psychiques et

permettrait d’être un lieu ressource pour les professionnels.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

71

« EST-CE QUE JE

SUIS MORT ?

JE SUIS DANS UNE

AUTRE VIE, DE

L’AUTRE CÔTÉ ? »

La psychologue de

Nantes décrit la

situation d’un jeune

homme reçu en

consultation, son

parcours et sa prise

en charge.


M. M. est âgé de 23 ans, il vient de Guinée-Conakry. M. M. a été adressé par le

decin de la Pass et est hébergé en Cada. C’est un jeune homme calme, parlant

un français au vocabulaire élaboré. En Guinée, M. M. était étudiant en littérature. Il est

intelligent et possède de grandes capacités d’analyse. Je le reçois chaque semaine depuis

plusieurs mois, M. M. a bien investi cet espace psychothérapique.

M. M. est arrivé en France début 2009, après avoir participé activement aux manifestations

qui ont suivi la mort de l’ancien président. L’engagement politique de M. M. a conduit à

son incarcération pendant plusieurs semaines, où il rapporte avoir été torturé et menacé de

mort à de nombreuses reprises (décharges électriques sur le corps, multiples coups de

matraque…). Les conditions de sa détention s’apparentent à de la torture blanche :

isolement total, réveil par des jets d’eau froide avant les séances de torture, perte

sensorielle du jour et de la nuit. M. M. avait perdu la notion du temps, pensant que l'issue à

cette situation ne pouvait être que la mort.

On entend ici le processus de déshumanisation à l’œuvre ainsi que l’émergence du

trauma, qui s’apparente à l’irruption violente et soudaine de l’idée de sa propre mort,

moment de barbarie et de non-sens.

Finalement, M. M. a pu s'évader de prison début 2009 grâce à des complicités

inattendues. Il décrit cette aide comme un miracle : « Je devais mourir, c’est un miracle. ». Il

est ensuite caché pendant quelques jours puis aidé à quitter le pays, sans avoir revu sa

famille et sans pouvoir lui faire ses adieux. Un mandat d'arrêt est délivré contre lui. Il est

alors dans un état confusionnel et de peur, il fuit « pour sauver sa vie ». Il bénéficie de

complicité à l’aéroport, monte dans un avion sans savoir où il va. À son arrivée en France, il

trouve de l’aide à l’aéroport, puis on lui conseille de se rendre à Nantes. À Nantes, il se

rend à AIDA, plate-forme nantaise d’accueil des primo-arrivants.

À son arrivée à la consultation, M. M. présente un tableau clinique post-traumatique

accompagné d’éléments dépressifs : il est envahi par des reviviscences et des

cauchemars (scènes avec des militaires qui le menacent…), entraînant une hypervigilance

accompagnée d'importants troubles de la concentration et du sommeil, une irritabilité et

de l'inquiétude quant à son état psychique. Il ne peut pas dormir dans le noir : « Je n’arrive

pas à dormir, il y a des images qui me reviennent en tête. ».

L’hypervigilance est très présente dans la rue, dans le tramway, dans la foule. Il a de

grandes difficultés à accorder sa confiance, il préfère rester seul et fait preuve de méfiance,

« la peur domine, c’est difficile d’approcher les gens, quand une personne est étrangère,

cela peut créer des problèmes, je me méfie, ça me fait un peu peur alors que j’ai besoin

des personnes ». Il décrit le désespoir lié au constat de la monstruosité de ceux qui

prennent plaisir à torturer les autres.

Le risque d'épuisement psychique et physique est important. Le traitement

médicamenteux prescrit par la Pass amènera un peu d’apaisement et de repos et, après

quelques entretiens, il dit que le fait de venir en consultation le soulage. Au début de la

psychothérapie, M. M. fait part d’un sentiment d’irréalité quant à son vécu : « Est-ce que je

suis mort ? Je suis dans une autre vie, de l’autre côté ? ».

M. M. a peu à peu retrouvé un sentiment de sécurité psychique et physique, bien que ce

sentiment reste précaire du fait de sa situation administrative. En effet, après avoir été reçu

par l'Ofpra en juillet, avec un dossier comportant un certificat dedecine légale attestant

de traces de torture sur son corps, il a néanmoins reçu une réponse négative de l’Ofpra.

M. M. ne semblait pas préparé à cette réponse, n’envisageant pas que l’administration

française puisse nier son vécu et lui demander des preuves. Cette période a vu un retour

des symptômes post-traumatiques. Il est actuellement en attente de la réponse de son

recours auprès de la CNDA (commission nationale des demandeurs d’asile).

Un des enjeux de la prise en charge de M. M. a été, dans un premier temps, de prendre

en compte les éléments post-traumatiques. La prise en charge psychothérapique permet

le partage du traumatisme, de mettre en mots l’indicible de la torture, une réinscription

dans la communauté des êtres humains pour lutter contre la désaffiliation. La

psychothérapie a également pour objet d’accompagner les mouvements psychiques au

gré des évènements personnels ou administratifs en prenant en compte la structure

psychique sur laquelle sont venus se poser les troubles post-traumatiques.

Par ailleurs, le travail en réseau et notamment les prises en charge médicale et sociale sont

essentielles afin de réintroduire de la temporalité, la prise en compte des besoins

physiques, afin d’étayer M. M. en plusieurs lieux réels et imaginaires.”

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


72

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

6. LES VIOLENCES SUBIES

LES POINTS ESSENTIELS

> Près de 9 % de l’ensemble des patients reçus dans les Caso ont déclaré avoir subi différentes formes de

violences, le plus souvent avant leur arrivée en France pour les patients étrangers.

> Une très forte corrélation est observée entre l’exposition à la violence et la situation de demandeur d’asile,

ainsi qu’avec la souffrance psychique.

> Lorsque la question des violences subies est évoquée de façon systématique, 59 % de la population rapporte

avoir subi au moins un type de violence ; avec une particulière vulnérabilité des femmes migrantes, puisque

84 % d’entre elles ont déclaré avoir subi au moins une violence au cours de leur vie lors d’une enquête

menée dans les Caso de Saint-Denis et Paris.

La consultation médicale est parfois l’occasion d’aborder la

question des violences subies par les patients, depuis leur

arrivée en France pour les patients étrangers, ainsi qu’au

cours du parcours migratoire ou au pays.

Ces questions, par nature délicates, ne sont pas toujours

abordées lors d’une première consultation, ce qui explique

le taux de réponses particulièrement faible 74 . La barrière de

la langue peut être également un frein pour évoquer ces

sujets. C’est d’autant plus problématique que l’on peut penser

que les personnes les plus vulnérables sont celles qui

ne parlent pas la langue du pays où elles vivent.

Mais le témoignage suivant rapporté par l’équipe du Caso

de Saint-Denis explique comment les violences subies n’ont

jamais été abordées avec une patiente, pourtant venue

7 fois au Caso et vue par 5 médecins différents.

« DE LA NÉCESSITÉ

DE PARLER DES

VIOLENCES… »


Nous avons rencontré P., âgée de 37 ans, pour la première fois en avril 2007.

Reçue par un accueillant, elle consulte un premier médecin pour une

hypertension artérielle, signalant au passage une hépatite C. Elle est ensuite vue le même

mois par un deuxième médecin du Caso, par un troisième en juin 2007 où elle évoque

des dorsalgies, puis en octobre 2007 où elle se plaint de palpitations, de dorsalgies et

d’une aménorrhée… Revue en juillet 2008 en entretien social par un autre accueillant,

puis en consultation médicale par un quatrième médecin pour des vertiges et des

problèmes urinaires. Nous la revoyons plus de 1 an après en septembre 2009, où elle

évoque avec un cinquième médecin des vertiges, des nausées, des céphalées et

toujours son aménorrhée… Elle revient le 5 février 2010, nous lui remettons son AME et

elle consulte de nouveau pour une toux ainsi que pour son hépatite C et son HTA… Elle

revient au Caso, le mardi 16 février, avec une radio des poumons, qui s’avère douteuse.

Le rendez-vous est pris pour un scanner à l’hôpital de Saint-Denis.

Jeudi 18 février, Alexandra, médiatrice de MdM à l’hôpital est appelée pour un cas

compliqué, celui d’une femme hospitalisée la veille en réanimation, la rate éclatée suite

aux coups de son conjoint. Il s’agit de P., très violemment battue depuis 4 ans par son

conjoint, reçue 7 fois en consultation médicale par 5 médecins différents pour de

multiples plaintes, probablement en partie somatiques… Centrés sur son hépatite et son

hypertension, aucun des médecins rencontrés n’avait évoqué la question des

violences…”

(74) Taux de réponses Violences subies : 27,7 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

73

En 2009, plus de 1 600 personnes ont déclaré avoir été

exposées à des violences, soit près de 9 % de l’ensemble

des patients reçus en consultation médicale dans les Caso

au cours de l’année (tableau 33) 75 .

Ces situations violentes sont pour beaucoup le fait d’avoir

vécu dans un pays en guerre, ou d’avoir été battus ou blessés.

Les cas de tortures ou d’agressions sexuelles, plus

rares, concernent tout de même respectivement 262 et

191 personnes.

Les questions abordaient également la chronologie des violences.

On constate ainsi que la plupart des personnes

exposées l’ont été avant d’arriver en France, dans leur pays

d’origine, quelquefois aussi après leur arrivée en France.

Relevons que plus de 80 patients étrangers déclarent avoir

souffert de la faim même une fois arrivés en France. Ces

personnes sont pour les trois quarts des hommes, arrivés

majoritairement en France depuis peu. Les deux tiers d’entre

eux sont en situation irrégulière, 20 % sans domicile fixe

et 55 % dans un logement précaire. La plupart ont été reçus

dans 4 Caso : Cayenne, Paris, Saint-Denis et Montpellier.

Tableau 33 : Situations violentes subies et déclarées par les patients de MdM

Victimes de situations violentes 8,6 1 670

Dont…

– Ont vécu dans un pays en guerre 58,7 981 323 2 ----

– Ont été battu(e)s ou blessé(e)s lors de violences familiales

ou lors d’une agression

34,0 567 216 5 26

– Ont été victimes de violences de la part des forces de l’ordre 29,2 488 173 5 10

– Ont été menacé(e)s physiquement ou emprisonné(e)s pour leurs idées 27,7 463 163 2 6

– Ont souffert de la famine ou de ne pas avoir suffisamment à manger 24,5 409 125 28 83

– Ont été torturé(e)s 15,0 262 92 3 1

– Ont subi une agression sexuelle 11,4 191 65 3 6

– Ont été exposé(e)s à un autre événement violent non cité

précédemment 10,4 174 50 0 7

* analyse limitée aux patients étrangers

Chronologie par rapport

Situations

à l’arrivée en France*

violentes

Avant Pendant le trajet En France

% n n n n

L’analyse du tableau 34 permet de préciser un peu les

caractéristiques des patients exposés à des situations violentes.

Au regard des données recueillies dans les centres, on

constate que la violence touche indifféremment les hommes

et les femmes, de même que toutes les classes d’âge. Les

étrangers rapportant plus fréquemment ces violences sont

plus souvent originaires des Proche et Moyen-Orient et

d’Asie.

La situation vis-à-vis du logement est également corrélée à

une surexposition : il en est ainsi pour les patients sans

domicile ou hébergés par un organisme.

La caractéristique la plus fortement liée est cependant le fait

d’être concerné par une demande d’asile avec une fréquence

des expériences violentes multipliée par 3 chez ces

patients. Ces derniers sont majoritairement originaires de

pays d’Afrique subsaharienne (Congo-Brazzaville, Guinée,

République démocratique du Congo), de Russie-

Tchétchénie, de Colombie ou d’Arménie.

Notons enfin la prévalence deux fois plus élevée de l’exposition

à la violence parmi les patients présentant des

troubles psychiques (pour la plupart stress et/ou troubles

anxieux).

(75) Ces situations relevées lors des consultations médicales ne prennent pas en compte les entretiens menés directement par les psychologues des équipes,

plus souvent confrontés à ces sujets de par leur approche professionnelle.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


74

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Tableau 34 : Facteurs associés aux violences subies

Patients victimes de situations de violences

% OR (1) p

Ensemble des patients 8,6

Sexe

Hommes 9,0 réf

Femmes 7,9 1,1 ns

Âge

Moins de 20 ans 4,8 réf

20-39 ans 11,0 1,2 ns

40-59 ans 8,8 1,4 *

60 ans et plus 5,0 1,0 ns

Logement

Stable 8,2 réf

Hébergés (organisme ou association) 12,8 3,7 ***

Précaire 9,2 1,1 ns

Sans domicile fixe 8,8 2,1 ***

Groupe continental

France 5,9 réf

Union européenne (hors France) 2,4 0,2 ***

Europe (hors UE) 9,1 0,7 ns

Afrique subsaharienne 15,4 1,3 ns

Maghreb 5,1 0,6 **

Proche et Moyen-Orient 20,6 2,5 ***

Océanie et Amériques 13,9 1,1 ns

Asie 18,6 0,5 **

Concerné(e) par une demande d’asile

Non 6,2 réf

Oui 21,9 7,0 ***

Diagnostic de troubles psychiques

Non 8,2 réf

Oui

18,4 2,1 ***

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau

*** : p


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

75

« J’AI MAL

PARTOUT… JE NE

DORS PAS,

JE FAIS DES

CAUCHEMARS… »

Un médecin du Caso

Paris raconte la

situation d’une jeune

femme guinéenne,

témoin du meurtre

de son père, puis

emprisonnée, violée

et contrainte de

quitter son pays en

laissant sa famille

derrière elle.


Il est 10 h 30, les inscriptions pour la consultation médicale sont closes,

l’accueillant demande à la jeune femme de revenir cet après-midi.

Toute menue, avec un petit pull qui ne la réchauffe pas assez, Mlle B. ne réagit pas et reste

appuyée sur le comptoir d’accueil.

« Il faut que je voie un docteur. »

Son insistance grave, calme et déterminée fait comprendre à l’accueillante que cet appel

n’est pas anodin. Petite discussion entre accueillante et référent… La jeune femme s’assoit

dans la salle d’attente, le visage baissé.

Midi, elle entre dans le bureau, le visage sans expression, elle raconte :

« J’ai mal à la tête et au ventre... et puis je ne dors pas… »

Petit silence. Je ne dis rien, j’écoute. Elle reprend son récit, ponctué de brefs silences

pendant lesquels elle semble être encore « là-bas ».

« Je viens de Guinée. J’étais au stade pendant la manifestation… Les soldats ont tué mon

père à côté de moi. Moi, ils m’ont emmenée avec deux autres filles. On a été dans une

espèce de grande caserne. Ils nous ont enfermées. On a été violées. Au bout d’une

semaine, avec une des filles, quand les soldats étaient partis, on a réussi à s’enfuir. L’autre,

on a dû la laisser, elle était attachée avec des chaînes, elle n’a pas pu se détacher…

Au village, on n’a pas retrouvé ma mère ni ma sœur. Quelqu’un nous a donné un visa et

nous a mis dans un avion. »

Silence plus long.

« J’ai mal partout… je ne dors pas, je fais des cauchemars… »

Pas une larme ne coule, le visage est vide, la voix est sans intonation.

Alors, on reprend doucement. Je m’assure qu’elle est correctement hébergée. On va faire

un bilan, grossesse, VIH…

Et puis, il faudra s’occuper des autres blessures. Un rendez-vous est pris avec la

psychiatre.”

avoir été empêché de gagner sa vie ou avoir été privé de

l’argent gagné, avoir été victime de violences de la part des

forces de l’ordre, avoir subi la surveillance ou l’interdiction

de ses actes, avoir été menacé ou emprisonné pour ses

idées, avoir été torturé, avoir subi des agressions sexuelles.

Dans le pays « d’accueil », le cumul des insécurités que vivent

les personnes dans leur vie de sans-papiers ne leur

permet pas de se reconstruire : un quart des personnes rencontrées

font état de violences subies depuis leur arrivée en

Europe.

Par ailleurs, les auteurs insistent sur le fait que ces fréquences

s’entendent probablement comme des fréquences

minimales, puisqu’on connait les biais de sous-déclaration

habituelle de ce type d’enquête « rapide » sur des sujets

aussi intimes. En outre, les questions posées de façon systématique

n’ont porté que sur les violences physiques, sans

tenir compte des violences morales et psychologiques. Or,

d’après une enquête menée auprès des demandeurs

d’asile, réfugiés, étrangers possédant ou non des papiers 77 ,

la majorité des violences auxquelles les personnes interrogées

avaient été confrontées étaient des violences

psychologiques, des humiliations, etc.

L’ampleur du phénomène des violences faites

aux femmes, quels que soient les contextes

socioculturels, interpelle depuis plusieurs années

les acteurs de terrain.

La lutte contre ces violences est désormais en France

Grande Cause nationale (2010). Une série de mesures sont

pensées pour renforcer la protection des victimes, la prévention

et la répression des violences faites aux femmes. Or,

comme le dénonce la Cimade dans un appel de février

2010 78 , ces mesures ne prennent pas suffisamment en

considération la situation spécifique des femmes étrangères.

Des entretiens individuels menés auprès de femmes

migrantes ont dévoilé l’existence d’une vulnérabilité par rapport

aux violences, liée en partie aux moindres recours

existants.

C’est pourquoi l’équipe du Caso de Saint-Denis a souhaité

mettre en place une enquête afin d’objectiver et caractériser

les violences subies en France, pour permettre de mieux y

répondre :

• en offrant une prise en charge médico-sociale et psychologique

adaptée ;

(77) I. Keygnaert, R. Wildon, K. Decloncker et al., “Hidden violence is a silent rape : prevention of sexual and gender-based violence against refugees and asylum

seekers in Europe, a participatory approach report”, Ghent, International Centre for Reproductive Health, Ghent University, 2008.

(78) Campagne « Ni une Ni deux, Mettons fin à la double violence faite aux femmes étrangères », www.cimade.org

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


76

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

• en travaillant sur un plaidoyer pour faciliter les recours

médico-juridiques des victimes.

L’enquête a davantage une finalité opérationnelle que scientifique

et sociologique. Dans un premier temps, il s’agit de

guider les actions à mettre en place en termes de prise en

charge et de plaidoyer pour les femmes victimes de violence.

Dans un second temps, il s’agit de sensibiliser les équipes

dedecins du Monde sur l’intérêt d’aborder les faits de

violence lors de consultations médicales ou sociales.

L’enquête portait sur :

• les fréquences et les types de violences verbales, psychologiques,

physiques et sexuelles qui s’exercent envers les

femmes au cours de leur vie, selon le lieu de survenue des

violences et selon leur temporalité ;

• les fréquences et les types de violences verbales, psychologiques,

physiques et sexuelles commises par un groupe

de personnes ou par un seul agresseur ;

• les réactions des femmes aux violences subies, leurs

recours auprès des membres de l’entourage, de la police, du

professionnel de santé et les raisons de leur non-énonciation.

L’enquête a montré une très forte prévalence des violences

parmi les personnes interrogées mais n’a pu déterminer si la

vulnérabilité était liée au statut administratif en France ou aux

conditions de vie précaires, puisque aucune comparaison

n’a été faite avec une population de référence.

Ô

SYNTHÈSE DU RAPPORT D’ENQUÊTE

« LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES »,

MENÉE DU 2 JUIN AU 16 SEPTEMBRE 2009 DANS LES CASO DE SAINT-DENIS ET PARIS 79

Les données ont été collectées auprès de 126 femmes (101 au Caso

de Saint-Denis et 25 au Caso de Paris).

Dans l’échantillon, 84 % des femmes migrantes ont déclaré avoir subi

au moins une violence au cours de leur vie. Précisément, 71 % des

patientes enquêtées ont rapporté au moins une violence de nature verbale

et/ou psychologique, 57 % ont dit avoir été victimes d’au moins

une violence physique et 34 % ont dévoilé au moins une violence

sexuelle durant leur histoire biographique.

Ces résultats témoignent de l’importante exposition des enquêtées au

risque de subir une violence. Notons que selon l’enquête Envef 80 , 17 %

des 6 970 femmes enquêtées, âgées de 20 à 59 ans, résidant hors institution

en métropole, ont subi des violences physiques après l’âge de

18 ans ; et 11 % des femmes interrogées ont subi au moins une agression

sexuelle au cours de leur vie (attouchements forcés, tentatives de

rapport forcé, rapports forcés).

Pour une durée de résidence au pays d’origine estimée à 35,6 ans en

moyenne, les premières agressions auxquelles les femmes ont été

confrontées sont les insultes et les brutalités physiques.

53 % des femmes interrogées ont dit avoir été l’objet d’insultes et 44 %

ont déclaré avoir subi des brutalités physiques au pays natal. Pour une

durée de présence sur le territoire français de 1,7 an en moyenne, les

femmes ont également été plus souvent victimes d’insultes (32 %).

Mais, surtout, il apparaît que la seconde forme de violence la plus

dénoncée par ces femmes est constituée des menaces de dénonciation

en raison de leur situation administrative précaire (16 %).

Au regard de la courte durée d’exposition au risque de subir une violence,

ces résultats soulignent la vulnérabilité de cette population

migrante enquêtée par rapport aux violences depuis son arrivée en

France, plus particulièrement de celle qui a été, ou qui est au moment

de l’enquête en situation administrative précaire.

Plus de deux tiers des violences commises ont été le fait d’un seul

agresseur. 31 % des femmes ayant déclaré une violence (au minimum)

au cours de leur vie ont dévoilé au moins un acte de violence perpétré

par un groupe de personnes.

Au pays d’origine, la majorité des violences ont été générées dans le

cadre conjugal, familial et relationnel. L’agresseur est donc plus fréquemment

connu par la victime. Les agressions de type verbal,

psychologique et physique survenues en France ont également été le

plus souvent exercées dans ce cercle ; à l’« exception » des menaces

de dénonciation qui ont davantage été proférées par un « représentant

des forces de l’ordre » et « une autre personne connue ».

On notera que l’« hébergeant », jamais cité comme auteur de faits de

violence au pays natal, est l’un des agresseurs les plus représentés

lorsque la femme a déclades insultes, des menaces de dénonciation,

des pressions à caractère sexuel (faisant craindre un passage à l’acte)

et avoir été séquestrée en France. Quant aux violences sexuelles, elles

semblent avoir été perpétrées aussi bien dans le cercle conjugal, familial,

relationnel qu’en dehors.

Parmi l’ensemble des femmes qui ont subi au moins une violence au cours

de leur vie, 29 % n’en n’ont jamais parlé avant l’enquête. Ce sont les

agressions de nature physique et sexuelle qui ont été le plus souvent

énoncées (30 %). Les victimes de violences verbales et psychologiques,

notamment celles qui ont déclades menaces de dénonciation en raison

de leur situation administrative précaire, ont tu davantage ces

agressions (40 %).

(79) Rapport rédigé par Amélie Charruault, master 2 « Expert démographe » à l’Institut de démographie de l’Université de Paris 1, disponible sur demande à la

Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net

(80) M. Jaspard, E. Brown, S. Condon, D. Fougeyrollas-Schwebel, A. Houel, B. Lhomond, F. Maillochon, M-J. Saurel-Cubizolles, M-A. Schiltz, « Les violences

envers les femmes en France », La documentation française, 2002, p 235 et p 209.

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

77

Quand les enquêtées ont confié la/les agression(s) qu’elles ont subie(s),

c’est le plus souvent à la famille ou à un ami qu’au conjoint. Ce phénomène

est à rapprocher du fait que la plupart des violences ont

fréquemment été exercées par le conjoint.

A contrario, lorsque les femmes n’ont pas parlé de la/des violence(s)

subie(s), les raisons énoncées semblent en partie varier selon la nature

des violences et le type d’agresseur.

En grande majorité, les femmes n’ont pas parlé des menaces de dénonciation

car elles « ont eu peur en raison de leur situation administrative

précaire », puis parce qu’elles « ont eu peur des représailles ». La « peur

des représailles » a également été souvent citée lorsque les enquêtées

ont été victimes de menaces de mort, de séquestration, de brutalités

physiques et de tentatives de meurtre.

En revanche, en cas d’insultes, les femmes ont été plus nombreuses à

juger « inutile » de parler de ce fait de violence. Parmi les femmes qui

n’ont pas dénoncé les violences sexuelles subies, la « honte » est l’une

des principales barrières à leur non-énonciation, notamment lorsque la

violence est « très grave ».

A la suite d’une/des violence(s) verbale(s), psychologique(s), physique(s)

ou sexuelle(s), les démarches auprès de la police et d’un professionnel de

santé sont faibles. 11 % des femmes qui ont déclaré au moins une violence

durant leur histoire de vie ont fait appel à la police et 22 % ont eu recours

au médecin ou au psychologue (pour au moins une agression).

A contrario, parmi les femmes qui n’ont pas eu recours à ces interlocuteurs,

la majorité d’entre elles ont jugé « inutile » de s’y référer à la

suite de ce/ces fait(s) de violence.

Enfin, on soulignera que la seconde raison énoncée par les femmes qui

n’ont pas eu recours à la police a été la « peur en raison de leur situation

administrative irrégulière », alors que les femmes qui n’ont pas

consulté de professionnel de santé ont eu « honte » de se confier.

7. PÉRINATALITÉ, PROFIL DES FEMMES ENCEINTES

RENCONTRÉES

LES POINTS ESSENTIELS

> 11,5 % des femmes reçues dans les Caso en 2009 étaient enceintes.

> Ces femmes sont presque exclusivement étrangères (94 %), 40 % sont originaires d’Afrique subsaharienne,

25 % sont roumaines. La majorité (61 %) ne disposent pas de titre de séjour.

> La plupart des femmes enceintes connaissent de graves difficultés de logement : 60 % vivent dans un

logement précaire, 9 % environ sont hébergées par un organisme ou une association, et près de 6 % sont

sans domicile fixe.

> 94 % des femmes enceintes ne disposent d’aucune couverture maladie, elles nécessitent cependant pour

la plupart une prise en charge à moyen ou long terme.

> Près de la moitié d’entre elles accusent un retard de suivi de grossesse.

Profil démographique

En 2009, 747 femmes reçues en consultation médicale, soit

11,5 % de l’ensemble des consultantes, étaient enceintes,

proportion tout à fait comparable à celle relevée en 2008

(11,6 %).

4 Caso ont reçu les trois quarts des femmes enceintes :

Saint-Denis (31,3 %), Paris (22,5 %), Lyon (14,6 %) et Nice

(6,4 %).

Près de 70 % de ces femmes étaient âgées de 18 à 30 ans,

26 % environ avaient plus de 30 ans et 4,3 % étaient

mineures.

La quasi-totalité de ces femmes (94,4 %) sont de nationalité

étrangère, de façon plus fréquente encore que parmi les

autres consultantes (91,6 %).

Même si la nationalité la plus représentée parmi les femmes

enceintes reste la Roumanie (tableau 35), les femmes originaires

d’Afrique subsaharienne dans ce groupe de patientes

sont très largement majoritaires (40 % vs 28,7 % des autres

femmes).

Les trois quarts des femmes étrangères enceintes résident

en France depuis moins d’un an, 35 % depuis moins de

3 mois.

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78

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

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Tableau 35 : Répartition des femmes enceintes par nationalité

Nationalités % Nationalités %

Roumanie 24,5 Côte d’Ivoire 3,0

Cameroun 10,4 Russie-Tchétchénie 3,0

Congo-Brazzaville 6,4 Guinée 3,0

Algérie 6,4 Moldavie 2,6

France 5,6 Mali 2,5

Maroc 4,9 Comores 2,0

Sénégal 3,5 Autres 13,2

Les femmes enceintes ne sont pas épargnées

par les difficultés de logement

Les femmes enceintes reçues dans les Caso connaissent,

comme les autres patients, de très importantes difficultés

de logement dans la mesure où 60 % d’entre elles vivent

dans un logement précaire (avec parmi elles le tiers qui

occupent un logement sans bail ou un terrain sans droit),

9 % environ sont hébergées par une association ou un

organisme et près de 6 % vivent à la rue. Par ailleurs, plus

de la moitié d’entre elles déclarent vivre seules (tableau 36).

Tableau 36 : Logement et situation familiale des femmes enceintes (% en colonne)

Femmes enceintes Autres consultantes

% n % n

Logement

Stable 25,4 177 28,6 1 480

Hébergées (organisme ou association) 8,6 60 14,6 754

Précaire 60,4 421 48,6 2 518

Sans domicile fixe 5,6 39 8,3 430

Situation familiale*

Seules (avec ou sans enfant(s)) 51,9 319 66,5 2 952

En couple (avec ou sans enfant(s)) 48,1 324 33,5 1 489

* parmi les femmes de 18 ans et plus

Une situation administrative précaire, une

absence quasi générale de couverture maladie

et un net retard de suivi de grossesse

L’analyse de la situation administrative des femmes

enceintes révèle que 61 % de ces patientes sont des étrangères

sans titre de séjour (vs 39,4 % des autres femmes),

elles sont par ailleurs 13 % à être concernées par une

demande d’asile (vs 14,3 %).

Sur le plan des droits à la couverture maladie, les trois

quarts des femmes enceintes relèvent théoriquement d’un

dispositif de couverture maladie, 57,5 % de l’AME et 16,7 %

de l’assurance maladie. Dans les faits, seules 7,2 % de

celles qui pourraient y prétendre disposent de droits

ouverts, proportion qui est encore plus faible que celle des

autres consultantes (15,6 %).

Au total (que ces femmes relèvent ou non d’un dispositif de

couverture maladie), 94 % des femmes enceintes reçues

dans les Caso n’ont aucune couverture maladie.

En résumé, la situation sociale des femmes enceintes apparaît

extrêmement précaire et pose la question des

conditions du suivi des grossesses. Les médecins constatent

d’ailleurs un retard du suivi de la grossesse pour

près de la moitié d’entre elles 81 .

Comme le souligne un récent rapport sur la santé des

femmes 82 , la précarité et la pauvreté apparaissent particulièrement

associées à des suivis de grossesse insuffisants,

voire inexistants.

(81) 49 % des femmes enceintes accusent un retard de suivi de grossesse, mais le taux de réponse à cet item (21,2 %) n’autorise aucune exploitation complémentaire.

(82) Drees, « La santé des femmes en France en 2008 », Collection « Études et Statistiques », Documentation française.

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QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

79

Une étude sur la périnatalité en France 83 portant sur la

période 1996-2001 met en évidence un sur-risque de décès

maternel chez les femmes de nationalité étrangère et tout

particulièrement les femmes originaires de l’Afrique subsaharienne

(complications d’une hypertension artérielle

gravidique ou infections), ce sur-risque pouvant être en partie

expliqué par un moindre recours aux soins.

Les soins ont en effet été plus souvent jugés « non optimaux

» par un comité d’experts, chez les femmes de

l’Afrique subsaharienne que chez les femmes de nationalité

française.

Les chiffres publiés début 2010 et concernant la période

2001-2006 montrent que les inégalités ont persisté, même

si l’on note une tendance à l’amélioration de la situation 84 .

Cela doit inciter à faciliter l’accès aux soins et à renforcer le

suivi des femmes enceintes étrangères, et plus particulièrement

le dépistage et la prise en charge de l’hypertension

artérielle.

Les données obstétricales

Le tableau 37 regroupe l’ensemble des données obstétricales

recueillies au cours des consultations.

Ces résultats doivent être considérés avec précaution

compte tenu des faibles taux de réponses 85 .

Plus de 80 % des femmes enceintes l’ont déjà été antérieurement,

12 % en sont à leur cinquième grossesse ou plus.

L’âge de la première grossesse est relativement précoce

pour ces femmes : les trois quarts ont été enceintes pour la

première fois avant 25 ans, près du quart étaient mineures

à leur première grossesse.

Par ailleurs, plus de 30 % des femmes enceintes reçues

avaient fait une ou plusieurs fausses couches et 40 % une

ou plusieurs IVG.

Les femmes qui ont un passé obstétrical sont âgées en

moyenne de 27,5 ans, le quart ont moins de 22 ans, 5 %

moins de 18 ans.

Tableau 37 : Données obstétricales et antécédents des femmes enceintes

% n

Demande d’IVG* 3,6 27

Nombre de grossesses antérieures

Aucune 19,6 53

1 à 3 68,2 184

4 et plus 12,2 33

Âge à la première grossesse

Moins de 18 ans 23,3 40

18-24 ans 52,3 90

25 ans et plus 24,4 42

Nombre de fausses couches antérieures

Aucune 69,6 128

1 20,1 37

2 et plus 10,3 19

Nombre d’IVG antérieures

Aucune 59,5 116

1 23,6 46

2 et plus 16,9 33

* Ce nombre semble être largement sous-estimé au regard de la pratique de terrain.

(83) C. Deneux-Tharaux, M. Philibert, MH. Bouvier-Colle, « Surmortalité maternelle des femmes de nationalité étrangère en France et qualité des soins obstétricaux :

étude nationale 1996-2001 », InVS, BEH n° 9, 3 mars 2009.

(84) M. Saucedo, C. Deneux-Tharaux, MH. Bouvier-Colle, « Epidémiologie des morts maternelles en France 2001-2006 », InVS, BEH n° 2-3, 19 janvier 2010.

(85) Taux de réponses Demande IVG : 22,1 % ; Nombre de grossesses antérieures : 36,1 % ; Âge à la première grossesse : 79,3 % ; Nombre de fausses couches

antérieures : 24,6 % ; Nombre d’IVG antérieures : 26,1 % ; Pratique d’une contraception : 25,4 %.

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80

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

« ELLE OSE

FINALEMENT ME

DIRE QU’ELLE

SOUHAITE UNE

CONTRACEPTION »

La contraception est

un sujet intime, qui

demande à être

parfois abordé en

toute confidentialité :

c’est ce dont

témoigne la

médiatrice de la

mission Banlieue

auprès des Rroms.


J’ai rencontré Mme S. il y a déjà quelques semaines.

Nous lui avions parlé de son bébé et lui avions donné l’adresse de la PMI. Ce

soir, elle rentre tard du travail avec son enfant dans les bras, elle me regarde et m’appelle

dans un coin derrière sa baraque. Je la suis car il m’arrive souvent de chuchoter avec les

femmes, cachées des oreilles curieuses du terrain. Ça y est, comme d’autres, elle ose

finalement me dire qu’elle souhaite une contraception mais que tout cela doit rester entre

nous deux. Je ne dois dévoiler son secret pour rien au monde. Il faut que son rendezvous

soit un lundi car ce jour là elle peut s’absenter sans être repérée (c’est le jour du

bain et de la lessive). Je le lui promets et, en rentrant au bureau, j’appelle pour obtenir un

rendez vous au planning.

Manque de chance, à l’hôpital, ils n’ont plus de place pour ce mois-ci, j’ai une autre

adresse. Ils ne peuvent lui proposer que des mercredis. Je trouve finalement un rendezvous

pour un lundi.

Je cours lui annoncer la nouvelle mais sa mère est présente, j’essaye de lui faire un signe,

de lui transmettre le message de manière cachée.

Elle est contente et me sourit, je trouve un petit moment pour lui glisser un petit papier

avec l’adresse et l’heure du rendez-vous.

Quelques semaines plus tard je me rends sur son terrain pour la chercher.

Le terrain est dévasté, une descente de police a eu lieu très tôt le matin. Tout le monde

est en colère, les enfants pieds nus ne trouvent pas leur place, ce jour-là ils n’ont pu aller

à l’école. Ils racontent tous, moitié effrayés, moitié amusés, qu’un hélicoptère a volé audessus

de leur terrain.

Je rencontre Mme S., qui me dit : « Tu sais, c’était pour aujourd’hui le rendez-vous… ».

J’essaye de lui dire qu’elle aura une reprogrammation si elle le souhaite, mais c’est trop

tard car elle interprète l’hélicoptère comme un signe de Dieu. « Je savais que ce n’était

pas bien ce que je voulais faire, et le Bon Dieu a su m’en empêcher… Voilà ce dont il est

capable quand il veut...”

Les autres problèmes de santé

En dehors de la grossesse, les femmes enceintes présentent

des problèmes de santé le plus souvent d’ordre digestif, du

système génital ou respiratoire (tableau 38). Ces troubles sont

très souvent liés à la grossesse : nausées, vomissements du

premier trimestre, pyrosis de la femme enceinte pendant toute

la grossesse…

L’anémie est très certainement sous-estimée alors qu’elle touche

généralement un grand nombre de femmes enceintes. Elle ne

peut être mentionnée que devant des résultats d’examens

Tableau 38 : Principaux diagnostics posés chez les femmes enceintes et durées de prises en charges

% n

Principaux résultats de consultation par appareil

Grossesse et accouchement 100,0 747

Système digestif 12,3 92

Système génital féminin 9,4 70

Respiratoire 9,5 71

Peau 5,4 40

Ostéoarticulaire 4,7 35

Groupes de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées

et/ou symptômes repérés les plus fréquents

Grossesse et couche non pathologiques 88,5 661

Symptômes et plaintes système digestif 6,6 49

Symptômes et plaintes grossesse, accouchement et PF 5,6 42

Infections respiratoires supérieures 5,1 38

Infections urinaires, rénales 3,8 28

Autres diagnostics système digestif 3,6 27

Infections sexuellement transmissibles 3,2 24

Anémie 2,1 16

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

81

biologiques. Les patientes, étant d’emblée orientées vers les

structures de droit commun pour leur grossesse, ne reviennent

pas forcément au centre avec les résultats d’examens.

Les besoins de prise en charge, enfin, s’inscrivent logiquement

dans la durée, nécessité qui s’accommode bien mal de la

situation sociale que ces femmes connaissent.

Ô

ACCOMPAGNEMENT DES FEMMES ENCEINTES

À BORDEAUX

L’action d’accompagnement des femmes enceintes est menée par

deux sages-femmes bénévoles qui effectuent, chacune, une matinée

de permanence au sein du centre dedecins du Monde.

En collaboration avec le travailleur social du Caso, le rôle de l’équipe

est d’écouter et d’orienter les femmes, puis de suivre cette orientation

vers les structures et professionnels du droit commun, qui interviennent

à un moment ou un autre lors de la grossesse pour le suivi de la mère

et de l’enfant : obtention d’une couverture maladie, suivi par des sagesfemmes

de PMI, échographies, service social de la maternité, service

d’état civil de la mairie, puéricultrice de secteur... Le lien est également

fait vers d’autres associations pour des aides matérielles diverses :

hygiène, vêtements pour bébés, matériel de puériculture…

Elles ne pratiquent aucune consultation obstétricale, le but étant de ne

pas se substituer aux structures institutionnelles, que ce soit pour un

suivi de grossesse, d’accouchement ou de demande d’IVG, mais elles

peuvent faire de l'accompagnement physique des patientes qui le

demandent, chez le médecin, à l'échographie ou même pour l'accouchement.

L’équipe dispose d’un budget pour régler des nuits d’hôtel en cas de

grande urgence, donner des chèques service pour subvenir aux

besoins de première nécessité, ainsi que des tickets de bus pour se

rendre aux consultations (PMI, échographies…).

En 2009, 83 femmes enceintes ont été accompagnées.

Un « maillage » important de professionnels médico-sociaux de PMI

existe dans la ville de Bordeaux et la communauté urbaine. Vingt

sages-femmes de PMI, salariées du conseil général, effectuent gratuitement

des consultations obstétricales dans les différentes MDSI 86 de

quartier avec également des vacations de psychologues. Ces sagesfemmes

se déplacent à domicile et accompagnent également des

femmes au CHU.

Le conseil général a établi une convention avec les laboratoires de biologie

médicale de la ville et de la communauté urbaine de Bordeaux, ce qui

permet aux sages-femmes de PMI de prescrire les bilans sanguins et

urinaires que le conseil général prend en charge financièrement.

« NOUS SOMMES UN

PEU DES SOUS-ÊTRES »

Une jeune femme, d’origine

camerounaise, rencontrée

par l’équipe lorsqu’elle était

enceinte, à la rue, sans

papiers, témoigne de son

parcours depuis le moment

où elle a quitté son pays.

Elle raconte comment on vit

et comment on attend un

bébé quand on est sans

papiers, la douleur d’être

séparée de ses enfants.


G. est arrivée en France en janvier 2008. Elle a quitté le Cameroun à l’âge de 25

ans en étant obligée d’y laisser son unique fille, Y., âgée de 3 ans. À son arrivée

en France, G. a été hébergée à Bordeaux par un ami de famille. Mais, très vite, elle a dû

se débrouiller seule. 6 mois après son arrivée à Bordeaux, G. tombe enceinte. Le père ne

veut pas reconnaître cet enfant.

« Ce qui m’a poussé à partir de chez moi pour ici, c’est le désir de trouver du travail et

d’avoir un peu d’argent et d’aider la famille. La vie est tellement dure. Le coût de la vie

est devenu trop élevé. Si c’était évident là-bas, on ne partirait pas, on est mieux chez soi,

c’est sûr. Si on part de chez soi pour arriver ici, c’est qu’on n’arrive vraiment plus à s’en

sortir. J’ai touché dans beaucoup de domaines, dans la coiffure, cela n’a rien donné.

Dans le commerce, cela n’a rien donné. J’ai cherché du travail, cela n’a rien donné. Alors

la seule issue, la dernière, c’était ici, l’inconnu. On m’a proposé de venir par la route, en

voiture, du Cameroun jusqu’au Maroc et du Maroc par le détroit du Gilbraltar pour arriver

en Espagne. J’ai trouvé cela pénible, long et très risqué. J’ai utilisé les papiers de

quelqu’un d’autre pour arriver ici, en échange de l’argent que je devais lui remettre.

Les réalités d’ici ne sont pas connues chez nous. Quand on part de là-bas, on se dit

qu’une fois arrivés ici on va trouver une solution à tous nos problèmes. Alors que quand

tu arrives ici, ce sont de nouveaux problèmes, de nouveaux obstacles. Il faut trouver à

manger, un abri. Tu te retrouves toute seule dans un monde où tu ne connais personne.

Il y a tellement de gens qui veulent nous arnaquer. Tu n’as pas les papiers, tu ne peux

pas travailler, tu te fais arnaquer. Parfois tu travailles et tu n’as pas ton argent, mais tu ne

peux pas te plaindre parce tu n’as pas les papiers. Nous sommes un peu des sousêtres.

Tu n’as rien, pas de toit. Tu as la peur du lendemain. La peur au ventre. Quand tu

(86) Maison départementale de la solidarité et de l’insertion

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


82

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Après la naissance de I.,

G. a été régularisée. Sa fille

aînée va à la maternelle et

G. a trouvé un emploi de

femme de chambre dans

un hôtel de Bordeaux.

La sage-femme qui s’est

occupée d’elle a été un

repère essentiel à sa

reconstruction. Aujourd’hui,

G. a quitté son emploi à

l’hôtel. Elle a repris un

cursus de formation pour

devenir infirmière.

as fait 2 jours sans trouver de quoi te mettre sous la dent, quelqu’un te dit que, si tu

passes la drogue, tu auras de quoi manger, tu ne dormiras plus à la belle étoile, tu

n’auras plus froid, tu pourras t’offrir un manteau. Il y a la prostitution, à laquelle nous

sommes constamment exposées. Et si tu ne veux pas le faire, tu es mal vue du coup

par les gens de ta communauté, parce que tu essaies d’être différente. L’avantage que

j’ai, c’est que je sais faire les tresses africaines. Je tresse certaines personnes et je me

fais un peu d’argent.

Quand on vient en plus d’être enceinte et que, le père, il est parti et qu’on n’a pas les

papiers, c’est infernal. J’ai essayé d’aller vers les assistantes sociales qui ont été

vraiment dures avec moi. À un moment donné, je me suis dit qu’il fallait battre en retrait

car j’ai eu peur qu’on m’enlève les enfants. Il y en a une qui m’a dit un jour qu’elle avait

l’obligation de s’occuper des enfants mais que moi je pouvais rester dans la rue, donc

si j’accouchais et que je ne savais pas où aller, elle serait obligée de prendre Y. [son

premier enfant] et mon bébé. Moi je ne peux pas me séparer de mes enfants. Quel que

soit le prix à payer je ne pourrais pas vivre sans eux. Je l’espère de tout cœur qu’après

l’accouchement les choses seront différentes.

[G. revient sur la séparation qu’elle a eue avec sa fille en quittant le Cameroun].

Du jour au lendemain, il a fallu qu’on se sépare, cela a été tellement brusque. Elle

n’avait pas compris qu’elle ne me reverrait plus. J’ai eu beau lui expliquer, elle n’avait

que 3 ans, elle ne comprenait pas, elle se disait que j’allais revenir. Je pensais qu’une

fois arrivée ici, si tu travailles, tu vas te faire de l’argent et vite. Si je m’y mets, en moins

de 1 an, j’allais faire venir ma fille. Mais cela a été le contraire de ce que je pensais. J’ai

vécu ici pendant 8 mois sans ma fille, qui, elle, vivait au Cameroun dans un orphelinat.

C’est vrai qu’elle était avec une sœur [religieuse] très gentille ; mais je n’allais pas bien

du tout parce que ma fille était loin de moi avec des inconnus. Dieu merci, elle est là

par la force des choses.

C’est vraiment difficile. Il faut se battre. Je sais même pas comment je fais mais chaque

jour au réveil je remercie le ciel d’être encore présente. Heureusement il y a des gens

qui nous aident, qui compatissent, qui se mettent un peu à notre place, mais c’est très

difficile d’être seul dans un pays qui nous est étranger où on ne connaît personne.”

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

83

8. LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE

LES POINTS ESSENTIELS

> Près de 5 000 consultations dentaires ont été délivrées en 2009 à près de 2 300 patients.

> L’indice CAO, calculé pour le tiers des patients, s’élève en moyenne à 9,7, avec un nombre moyen de dents

cariées et absentes respectivement de 3,2 et 4,9. L’indice CAO augmente très fortement avec l’âge et est

plus élevé chez les Français et les femmes en raison essentiellement d’un nombre de dents obturées plus

élevé.

> Les patients présentant un état de santé bucco-dentaire dégradé (défini par un indice CA ≥ 3) sont plus

souvent de sexe féminin, dans la classe d’âge des 40-59 ans, vivant plus fréquemment dans un logement

précaire ou étant sans domicile fixe. L’état de santé bucco-dentaire est également plus dégradé parmi les

patients ne disposant que d’une couverture maladie de base ou sans couverture maladie.

En 2009, 5 % des patients se sont adressés la première fois

à MdM pour bénéficier de soins dentaires.

Au cours de l’année, 4 806 consultations dentaires ont été

délivrées dans 10 Caso pour 2 339 patients différents, soit

2,05 consultations dentaires par patient (tableau 39).

Sept Caso de MdM proposent spécifiquement des consultations

dentaires. À Nancy, les consultations sont délivrées

hors du Caso, dans les locaux de la faculté d’odontologie

dépendant du CHU. Au Caso de Toulouse, un dentiste est

présent au moment des consultations médicales et propose

systématiquement un bilan bucco-dentaire ; si des soins

sont nécessaires, les patients sont orientés selon leur souhait

vers le service d’odontologie du CHU, la Pass dentaire ou un

professionnel libéral. À Saint-Denis enfin, les patients sont

orientés vers l’association Bus social dentaire qui organise

des vacations hebdomadaires à proximité du Caso.

Tableau 39 : Répartition des consultations dentaires par Caso (% en colonne)

Consultations dentaires Nombre de patients CAO réalisés

% n % n % n

Nice 30,3 1457 29,8 697 44,9 313

Strasbourg 16,6 799 10,9 254 12,2 31

Bordeaux 15,4 741 13,9 324 59,9 194

Montpellier 13,8 664 9,4 221 57,9 128

Saint-Denis 12,5 598 20,3 475 0,6 3

Marseille 5,2 250 7,7 181 19,9 36

Nancy 2,7 131 2,4 57 50,9 29

Paris 1,7 81 2,6 60 25,0 15

Rouen 1,6 74 2,5 59 ---- 0

Toulouse 0,2 11 0,5 11 81,8 9

Total 100,0 4 806 100,0 2 339 32,4 758

Les consultations dentaires sont l’occasion de réaliser un

bilan de l’état bucco-dentaire des patients et notamment le

bilan des dents cariées, absentes et obturées permettant de

calculer l’indice CAO.

L’indice CAO est un indicateur synthétique de l’atteinte

carieuse. Il permet d’évaluer et de suivre l’évolution de la

santé bucco-dentaire au sein d’une population et est couramment

utilisé au niveau international. Il est également un

marqueur permettant d’évaluer et de mettre en évidence les

inégalités sociales de santé.

Il se décompose en 3 indices :

– C : indice carieux, nombre de dents cariées

– A : nombre de dents absentes

– O : nombre d’obturations, de dents soignées

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


84

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

L’indice CAO moyen d’une population est la somme du

nombre total de dents cariées, absentes et obturées rapportée

au nombre de personnes examinées.

Il peut être utilisé globalement ou de manière éclatée selon

ses différentes composantes.

Au cours du temps chez un même sujet, l’indice CAO ne

peut pas diminuer : il augmente chaque fois qu’une dent

antérieurement saine est atteinte par une carie (C), laquelle

peut avoir été obturée (O) ou extraite (A) 87 .

L’indice CAO a été calculé pour environ 32 % des personnes

reçues en consultation dentaire, soit 758 patients : il s’élève

à 9,7 en moyenne (tableau 40).

Les principales variations de l’indice CAO s’observent avec

l’âge, avec un indice moyen qui s’élève au fur et à mesure

que l’âge augmente, en lien avec l’accroissement du nombre

de dents absentes.

Cet indice est également plus élevé parmi les patients français,

qui comptent en moyenne près de 2 fois plus de dents

obturées que les étrangers. Les femmes enfin se démarquent

des hommes par un nombre de dents obturées plus

important.

Tableau 40 : Indice CAO des patients (1) examinés lors des consultations dentaires selon la nationalité, le sexe et l’âge

Nombre moyen de

dents cariées

Nombre moyen de

dents absentes

Nombre moyen de

dents obturées

Indice CAO

Ensemble des patients 3,2 4,9 2,1 9,7

Nationalité

Français 3,1 ns 5,0 ns 3,6 *** 11,2 ns

Etrangers 3,2 4,8 1,9 9,5

Sexe

Hommes 3,3 ns 4,9 ns 1,9 *** 9,7 ns

Femmes 2,9 5 2,4 9,8

Age

15-20 ans 3,9 *** 2,0 *** 1,0 ns 6,6 ***

20-39 ans 3,5 3,3 2,0 8,5

40-59 ans 2,7 8,2 2,4 13,0

60 ans et plus 1,6 11,2 3,2 14,7

(1) : Analyse limitée aux patients de 15 ans et plus

*** : p


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

85

Tableau 41 : Facteurs associés au fait de présenter un indice CA au moins égal à 3 (analyse limitée aux patients de 15 ans et plus)

Indice CA≥3

% OR (1) p

Ensemble des patients 79,6

Sexe

Hommes 78,8 réf

Femmes 81,1 1,6 *

Nationalité

Français 70,2 réf

Étrangers 80,5 1,7 ns

Âge

Moins de 20 ans 67,8 réf

20-39 ans 77,6 1,5 ns

40-59 ans 88,5 2,8 **

60 ans et plus 85,3 1,7 ns

Logement

Stable 74,0 réf

Hébergés (organisme ou association) 79,4 1,6 ns

Précaire 81,8 1,8 **

Sans domicile fixe 85,9 2,5 **

Droits à la couverture maladie

Couverture complète (CMUc/AME) 64,4 réf

Couverture de base 80,3 2,6 *

Aucune couverture maladie

80,8 2,0 *

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau

*** : p


86

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Les interventions dentaires pratiquées lors des

consultations et les orientations

La nature des interventions pratiquées par les dentistes lors

des consultations est détaillée dans le tableau 43 92 . Par ailleurs,

4 % des patients ont été orientés vers le secteur

hospitalier, 2,7 % vers le secteur libéral et 0,9 % vers un

centre de santé 93 .

Les Pass dentaires restent très insuffisantes en

nombre

Même si on peut saluer la création de quelques Pass dentaires,

à la suite d’un appel à projet de la Direction

hospitalière et de l’organisation des soins de 2009 prévoyant

l’ouverture d’une dizaine de Pass dentaires sur tout

le territoire (14 ont été retenues), leur mise en place est très

progressive (difficultés d’organisation et de recrutement,

malgré un budget dédié). De façon générale, l’accès aux

soins dentaires reste problématique pour une large partie de

la population (même pour les personnes bénéficiant d’une

CMU complémentaire et encore plus pour les bénéficiaires

de l’AME, faut-il rappeler les taux très importants de refus

de soins des dentistes ?). Les Pass dentaires restent très

insuffisantes en nombre.

Selon un état des lieux des Pass dans les villes où Médecins

du Monde est présent (mené fin 2009), les personnes fréquentant

les Pass et ayant besoin de soins dentaires sont

très souvent orientées vers les structures associatives, dont

Tableau 43 : Les interventions dentaires pratiquées

lors des consultations

Interventions dentaires % n

Traitement coronaire 37,9 724

Extraction 31,6 605

Traitement radiculaire 21,1 403

Détartrage/hygiène 14,5 277

Pansement provisoire 12,1 232

Prescription 11,3 180

Radiologie 9,4 180

Prothèse 8,0 152

Traitement parodontologique 3,1 59

Autres 21,4 410

decins du Monde, lorsque l’association a un cabinet

dentaire. L’un des cabinets dentaires est ironiquement baptisé

« Pass dentaire » par la Pass elle-même.

À noter quelques expériences positives : une Pass qui procède

une fois par mois à un dépistage bucco-dentaire lors

d’actions mobiles ; une autre dont le travailleur social se

déplace à l’école dentaire où des consultations dentaires

peuvent être dispensées au public précaire, une autre qui a

rouvert l’ancienne consultation dentaire dedecins du

Monde avec un budget dédié (au Havre).

(92) Taux de réponses Interventions dentaires : 81,8 %.

(93) Taux de réponses Orientations : 24,9 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

87

9. TRAITEMENTS PRESCRITS ET ORIENTATIONS

À L’ISSUE DES CONSULTATIONS

9.1. Traitements prescrits

Ô

L’année 2009 a vu une évolution radicale dans l’approvisionnement

des centres en médicaments : la mise en place d’un nouveau

circuit de distribution, en substitution au système de récupération

des médicaments non utilisés (MNU).

Ce nouveau circuit, consécutif à la loi mettant fin à l’utilisation des

MNU en France, a été mis en place en métropole avec l’établissement

pharmaceutique de PHI (pharmacie humanitaire internationale) à

Nîmes.

L’établissement pharmaceutique de PHI dûment agréé par l’Afssaps

(Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) pour

cette activité achète des médicaments neufs, qu’il stocke dans son

entrepôt et distribue gratuitement aux centres.

Ce nouveau modèle représentait un challenge tant pour les équipes

de MdM que celles de PHI, faisant face à un changement d’habitudes

et de culture.

Après quelques mois de « rodage », et à l’issue d’une année de fonctionnement,

les équipes se sont montrées satisfaites par ce système

qui permet d’accéder à une gamme très large de médicaments neufs

au bénéfice des patients.

Le système s’avérant désormais fonctionnel en métropole, nous

avons maintenu notre demande et notre pression vis-à-vis de l’extension

de l’approvisionnement en médicaments des DOM-COM et

de Mayotte.

Pour l’année 2010, notre vigilance porte sur deux axes :

• l’évolution des fonds demandés par PHI et mis à disposition par

l’État ;

la mise en place d’un système de distribution gratuit aux Caso hors

métropole.

Un traitement a été prescrit par les médecins dans la quasitotalité

des consultations. La plupart du temps, ce traitement

a été directement remis aux patients 94 .

Signalons que, dans plus de 91 % des consultations concernant

un patient sans couverture maladie, le traitement a été

remis le plus souvent dans sa totalité.

Pour les pathologies aiguës, le traitement donné couvre la

durée de la prescription tandis que, pour les pathologies

chroniques, le traitement est remis au patient pour une durée

de 1 mois.

Tableau 44 : Traitements à l’issue des consultations

Traitements % n

Remis 84,9 21 849

Non remis 9,6 2 469

Remis partiellement 1,2 313

Non nécessaires 4,3 1 101

Un état des lieux a été mené dans les Pass des villes où

MdM est présent, pour mesurer l’effectivité de la prise en

charge des publics précaires. Le fonctionnement de 28 Pass

a ainsi pu être étudié sur la question de l’accès à la pharmacie.

On constate que les procédures de remises de traitements

ne sont pas toujours opérationnelles, ce qui conduit

bon nombre de patients à ressortir de l’hôpital avec une

ordonnance à honorer, même lorsqu’ils ne peuvent pas

payer.

Alors que, dans plus de la moitié des Pass étudiées, les traitements

sont remis pour la durée totale de la prescription, 6

les remettent partiellement, 4 ne les remettent jamais. L’une

d’entre elles oriente vers une pharmacie de ville avec laquelle

il existe une convention. En revanche, 2 Pass orientent les

patients vers Médecins du Monde pour la remise de leurs

traitements…

Les procédures de remise de traitement ne sont pas toujours

pratiques et opérationnelles : dans un cas, les médicaments

sont donnés en fonction des dates de rendez-vous avec le

travailleur social ; dans plusieurs cas, la remise du traitement

dépend de la connaissance de la Pass par le service prescripteur

; dans un autre cas, si le patient nécessite un

traitement, il doit repasser voir le travailleur social pour obtenir

un « bon » : ce circuit jugé complexe et lourd pour les

patients est, selon l’hôpital, le seul moyen de permettre la

« traçabilité » de l’activité de la Pass.

Dans un autre cas, les patients doivent revenir 24 heures

après, c'est-à-dire une fois la commande reçue. La pharmacie

peut également se trouver sur un autre site, pas

(94) Taux de réponses Traitements : 72,7 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


88

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

forcément fléché et à proximité. Une Pass ne délivre les traitements

que pendant les horaires d’ouverture de la

pharmacie, différents de ceux de la Pass.

Les traitements ne sont quelquefois pas remis en l’absence

de droits potentiels.

Tous ces facteurs conduisent de fait le patient à sortir de

l’hôpital avec une ordonnance à honorer.

À noter que, dans la plupart des Pass, les patients ayant des

droits ouverts sont directement orientés vers une pharmacie

de ville.

9.2. Orientations à l’issue des consultations

Plus de 8 800 consultations (environ 25 % de l’ensemble des

consultations) ont été suivies soit d’une proposition de

dépistage, soit d’une orientation externe vers d’autres professionnels

de santé ou institutions, ou même parfois les

deux (tableau 45).

Il s’agit de l’information notée dans le dossier médical et saisie

en informatique 95 .

Un dépistage a été proposé aux patients dans environ 13 %

des consultations, principalement des sérologies VIH, VHC

ou VHB 96 .

Une orientation externe a été décidée dans 14 % des cas, le

plus souvent vers une Pass, un centre de vaccination ou des

consultations hospitalières.

Dans 4,4 % des consultations, enfin, l’orientation a été réalisée

en interne, vers d’autres intervenants du Caso.

Soulignons par rapport à l’année 2008 l’augmentation très

sensible du nombre de patients auxquels un dépistage ou

des examens complémentaires ont été proposés (ils étaient

3 061 en 2008, soit 9,2 % des patients). Par ailleurs, on note

une augmentation des dosages de plombémie témoignant

de l’inscription dedecins du Monde dans la lutte contre

le saturnisme.

Tableau 45 : Examens complémentaires, orientations et dépistages proposés à l’issue des consultations

% Nombre de consultations

Dépistage 13,1 4 619

Dépistage VHB (dont 56,4% au CDAG et 43,6 % au labo) 6,2 2 183

Dépistage VIH (dont 56,3% au CDAG et 43,7% au labo) 6,1 2 169

Dépistage VHC (dont 56,5% au CDAG et 43,5% au labo) 6,1 2 174

Examens de laboratoire 6,1 2 161

Radiographie/échographie 2,6 914

Radio pulmonaire 2,2 769

Test de grossesse* 0,8 98

Plombémie 0,3 121

Mammographie* 0,2 22

Dépistage autre IST** 0,1 35

Frottis cervico-vaginal* 0,1 9

Orientations externes 14,2 5 036

Pass 3,7 1 319

Centre de vaccination 1,8 634

Consultations hospitalières (hors Pass et urgences) 1,7 609

Praticien libéral (dont 16,6 % généraliste ; 60,8 % spécialiste ; 24,2 % dentiste) 1,3 474

Urgences 1,2 421

PMI 1,2 408

Praticien d’un centre de santé (dont 6,6 % généraliste ; 73,8 % spécialiste ; 22,4 % dentiste) 0,6 210

Consultation psychologue 0,4 156

Centre de planification familiale 0,4 139

Autre 2,6 912

Orientation interne à MDM 4,4 1 542

* Femmes de 15 ans et plus ** Patients de 15 ans et plus

(95) Les orientations ne sont pas toujours inscrites de façon explicite dans le dossier médical.

(96) Une évaluation interne doit être menée pour déterminer si l’information est sous-estimée car non rapportée dans le dossier médical ou si le sujet n’est

simplement pas abordé.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


© Virginie de Galzain

QUELLES SONT

LES DIFFICULTÉS

D’ACCÈS AUX DROITS

ET AUX SOINS ?

Le bilan de la situation sociale

des patients permet aux

accueillants dedecins du

Monde de déterminer leurs

droits à la couverture maladie

et de repérer, au fil de

l’entretien, les difficultés qu’ils

rencontrent dans l’accès aux

droits et aux soins.


90

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

1. LES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE

LES POINTS ESSENTIELS

> En 2009, plus de 77 % des consultants, au regard de leur situation personnelle, relèvent d’un dispositif de

couverture maladie (52 % de l’AME, 23,6 % de l’assurance maladie et 1,8 % ont des droits dans un autre

pays européen). Les autres (près de 23 %) ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent

en raison du critère de résidence de 3 mois en France.

> 81 % des personnes qui ont droit à une couverture maladie n’en ont aucune.

> L’accès des étrangers à la couverture maladie est particulièrement difficile, avec seulement 15 % d’entre

eux disposant de droits ouverts (contre près de 52 % des Français), alors qu’ils disposent de droits potentiels

> Au total, et quelle que soit leur situation administrative, ce sont plus de 84 % des patients qui n’ont aucune

couverture maladie lorsqu’ils sont reçus dans les Caso.

1.1. Les droits théoriques à la couverture maladie 97

L’entretien social réalisé par les accueillants de MdM a pour

objet notamment de faire le point sur la situation individuelle

des patients et d’orienter les personnes, au regard des renseignements

fournis, vers le dispositif de couverture maladie

dont elles relèvent.

Il s’agit là des droits « théoriques » dont peuvent bénéficier

les patients, sans qu’il soit tenu compte de leur ouverture

effective.

En 2009, un peu moins du quart des patients relevaient de

l’assurance maladie et 52 % de l’AME, 1,8 % disposaient de

droits dans un autre pays européen et environ 23 % ne relevaient

d’aucun dispositif (tableau 46). Les patients exclus de

toute couverture maladie sont soit des personnes qui se

heurtent au critère de résidence en France de plus de 3 mois

requis pour l’ouverture de droits, soit des étrangers de passage

en France possédant un visa de tourisme.

La situation des patients en 2009 vis-à-vis des droits à la

couverture maladie est tout à fait comparable à celle des années

précédentes, avec en particulier, et ce, depuis l’introduction du

critère de résidence de 3 mois en 2004, une proportion toujours

très importante de personnes exclues du dispositif : près de

23 % (la proportion de ces patients est même en augmentation

par rapport à 2008, où elle atteignait 20 %).

Tableau 46 : Droits théoriques des patients de MdM à la couverture maladie

% n

CMU complémentaire 18,2 3 318

Couverture de base (CMU de base ou sécurité sociale) uniquement 5,4 987

AME 52,0 9 477

Droits dans un autre pays européen 1,8 326

Droit à aucune couverture maladie 22,6 4 109

Dont…

– pas droit à l’AME car résidence de moins de 3 mois en France 58,0 2 254

– pas droit à l’AME car plafond de ressources dépassé 0,9 36

– pas droit à la CMU car résidence de moins de 3 mois en France 17,0 658

– touristes ou étrangers de passage 24,1 935

Synthèse des droits théoriques

Assurance maladie 23,6 4 305

AME 52,0 9 477

Droits dans un autre pays européen 1,8 326

Droit à aucune couverture maladie 22,6 4 109

(97) Taux de réponses Droits théoriques : 87,1 % ; détails « Ne relève d’aucun dispositif » : 94,5 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

91

1.2. Les droits effectifs à la couverture maladie 98

Plus de 77 % des patients peuvent théoriquement accéder

à une couverture maladie au regard de leur situation personnelle.

Parmi eux, seuls 19 % ont effectivement des droits

ouverts lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso

(tableau 47).

Ce sont les patients relevant de l’AME qui ont le plus de difficultés

à accéder aux droits, avec seulement 10 % d’entre

eux disposant de droits ouverts.

Les patients relevant de l’assurance maladie sont un peu

mieux « lotis », avec environ 36 % des personnes ayant des

droits ouverts.

Nous observons cependant que les patients pouvant obtenir

la CMU complémentaire sont très peu nombreux à en bénéficier

effectivement (15,6 %). La grande majorité n’ont pas de

droits ouverts ou au mieux uniquement la couverture de

base.

Cette meilleure couverture des patients relevant de l’assurance

maladie s’explique par le fait que ces derniers, en plus

des étrangers en situation régulière et des demandeurs

d’asile, regroupent par définition l’ensemble des patients de

nationalité française, qui ont vraisemblablement beaucoup

moins de difficultés que les étrangers à s’orienter dans les

démarches administratives permettant l’accès aux droits.

Cela est confirmé par l’analyse du tableau 48 qui montre que

les Français disposent 10 fois plus souvent que les étrangers

d’une couverture de base et presque deux fois plus souvent

d’une couverture complète.

Tableau 47 : Croisement entre les droits théoriques et les droits effectifs à la couverture maladie (% en ligne)

Droits ouverts

Droits non ouverts

% n % n

Patients ayant droit à une couverture maladie 19,3 2 628 80,7 10 994

Patients relevant de l’AME 9,9 909 90,1 8 314

Patients relevant de l’assurance maladie (1) 36,0 1 468 64,0 2 605

dont…

– Patients relevant de la CMU de base uniquement 59,8 557 40,2 375

– Patients relevant de la CMU complémentaire (2) 15,4 485 84,6 (3) 2 656

(1) Les patients disposant de droits dans un autre pays européen ne sont pas pris en compte

(2) Base et complémentaire

(3) 15 % environ de ces patients disposent de la CMU de base

Tableau 48 : Part des patients ayant des droits ouverts à la couverture maladie (parmi les patients ayant des droits

théoriques) selon la nationalité (% en ligne)

Droits ouverts uniquement

couverture de base

Droits ouverts couverture complète

(CMUc/AME)

% n % n

Patients ayant droit à une couverture maladie

– Français 34,4 515 17,2 258

– Étrangers 3,3 386 10,3 1 208

Mais la situation des patients étrangers concernant l’accès

aux droits n’est pas homogène et varie selon un certain

nombre de paramètres. Le tableau 49 propose une analyse

« toutes choses égales par ailleurs » où la variable à expliquer

est le fait de disposer de droits effectifs à la couverture maladie

(parmi les patients disposant de droits théoriques).

L’analyse est limitée aux consultants étrangers.

Les 2 facteurs les plus fortement associés au fait de disposer

de droits ouverts sont la durée de résidence en France et

l’âge des patients, avec une proportion de personnes ayant

une couverture maladie qui croit de façon très nette selon

ces deux paramètres.

Cette proportion est également plus élevée chez les femmes,

les patients hors UE ainsi que les étrangers n’ayant pas

(98) Taux de réponses Droits effectifs : 96,6 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


92

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

besoin d’un traducteur. Sans la barrière linguistique, certains

ont vraisemblablement plus de facilités à effectuer les

démarches.

Un autre facteur fortement associé est le fait de relever de

l’assurance maladie et non de l’AME.

On observe enfin une corrélation entre couverture maladie et

situation concernant le logement : ce sont les personnes

vivant dans un logement précaire qui ont manifestement le

plus de difficultés dans l’accès aux droits, les patients hébergés

par un organisme étant eux plus souvent couverts,

situation sans doute liée au suivi social dont ils bénéficient

par ailleurs.

En résumé de cette analyse, on peut dresser de façon sommaire

une typologie des patients étrangers sans couverture

maladie : il s’agit de personnes jeunes, plutôt de sexe masculin,

originaires plus fréquemment de l’Union européenne et

arrivées récemment en France, plus souvent en difficulté

avec la langue française et en logement précaire, et relevant

enfin plus fréquemment du dispositif AME.

Pour ce qui est des Français, environ 1 patient sur 2 (49 %)

est privé de couverture maladie. Cette proportion est significativement

plus élevée parmi les moins de 40 ans ainsi que

parmi les personnes ne disposant pas d’un logement stable.

Au total et si l’on considère l’ensemble des patients reçus en

2009 (qu’ils disposent ou non de droits potentiels), ce sont

plus de 84 % d’entre eux qui n’ont aucune couverture maladie

lorsqu’ils sont accueillis dans les Caso 99 .

Tableau 49 : Facteurs associés au fait de disposer de droits ouverts à la couverture maladie selon les caractéristiques

des patients (analyse limitée aux patients étrangers)

Patients ayant des droits ouverts

% OR (1) p

Ensemble des étrangers disposant de droits théoriques 15,2

Sexe

Hommes 14,7 réf

Femmes 16,1 1,4 ***

Âge

Moins de 20 ans 13,9 réf

20-39 ans 11,7 0,8 ns

40-59 ans 21,1 1,4 **

60 ans et plus 31,5 2,0 ***

Groupe continental

Union européenne

11,4 réf

hors Union européenne

16,4 1,3 **

Durée de résidence en France

Moins d’un 1 an

8,2 réf

1 à 3 ans

15,8 4,3 ***

3 à 10 ans

24,1 6,7 ***

10 ans et plus

35,0 6,2 ***

Logement

Stable 20,6 réf

Sans domicile fixe 17,6 1,0 ns

Hébergé (organisme ou association) 21,5 1,3 *

Précaire 10,2 0,7 ***

Besoin d’un traducteur

Oui 9,4 réf

Non 19,6 1,6 ***

Dispositif de couverture maladie dont relèvent les patients

Assurance maladie 27,1 réf

AME 10,0 0,3 ***

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau

*** : p


QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

93

2. LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS

ET AUX SOINS

LES POINTS ESSENTIELS

> La question de la domiciliation reste encore, en 2009, le principal obstacle à l’accès aux droits, avec près

de 6 000 patients (29 % de l’ensemble des consultants) qui en sont dépourvus lors de leur première

consultation à MdM.

> Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients sont la barrière linguistique (26 %), la

méconnaissance de leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les difficultés administratives

(24 %).

> Les difficultés financières mais aussi la peur de se déplacer, tout comme les refus de soins, représentent

également des obstacles importants.

2.1. Les principaux obstacles mentionnés par les patients 100

Les consultants, au cours de l’entretien, sont invités à s’exprimer

sur les principaux obstacles qu’ils ont rencontrés

dans l’accès aux droits ou aux soins. Il s’agit ici des obstacles

cités spontanément par les personnes ou repérés par

les accueillants au cours de l’entretien.

Les 2 obstacles cités le plus fréquemment par les patients

ou repérés par les accueillants sont la méconnaissance des

droits et des structures (25,7 %) et la barrière linguistique

(25,7 %), juste devant les difficultés administratives pour

accéder aux droits (23,7 %). Ce qui est mis en avant ici est

finalement la complexité de notre système sanitaire et

social, complexité d’autant plus grande lorsque les personnes

ne maitrisent pas notre langue (tableau 50).

Tableau 50 : Principaux obstacles à l’accès aux droits et aux soins cités par les patients (plusieurs réponses possibles)

Principaux obstacles cités par les patients* % n

Méconnaissance des droits et des structures (soins, accès aux droits, médecin traitant) 25,7 4 302

Barrière linguistique 25,7 4 296

Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches…) 23,7 3 959

Aucuns droits possibles : en France depuis moins de 3 mois, visa touriste 19,0 3 174

Pas de preuves de présence en France depuis 3 mois 15,3 2 557

Complémentaire trop chère, difficulté avance frais, paiement des franchises… 8,1 1 357

Pas de renouvellement des droits 4,8 803

Absence de carte vitale 3,3 540

Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits 2,5 418

Peur de la dénonciation, peur de se déplacer 1,5 251

Mauvaise expérience dans le système de soins 1,0 167

Absence de carte européenne 0,9 157

CMU ou AME refusée par les professionnels 0,6 94

Autres raisons exprimées 4,7 785

Pas d’obstacle 8,2 1 363

* Notons qu’il s’agit des obstacles mentionnés par les patients ou repérés par les accueillants lors de la première visite au centre, la plupart des

patients ne disposant pas encore de couverture maladie.

(100) Taux de réponses Obstacles : 79,9 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


94

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

Le frein lié à l’obligation de stabilité de résidence ou à la difficulté

d’en fournir la preuve est également fréquemment cité

et concerne respectivement 19 et 15 % des patients.

On observe enfin que 8 % des consultants indiquent ne pas

avoir les moyens de payer une couverture complémentaire

ou de faire l’avance des frais médicaux (les obstacles à l’accès

aux soins des patients selon leur type de couverture

maladie seront développés plus précisément dans le paragraphe

suivant).

De manière globale, la hiérarchie des obstacles à l’accès aux

droits cités par les patients n’a pas vraiment varié par rapport

aux années précédentes ; ces obstacles sont cependant

évoqués par un nombre croissant de consultants, témoignant

des difficultés toujours plus grandes rencontrées dans

l’accès aux soins.

Au total cependant, l’absence de domiciliation, qui concerne

près de 6 000 patients (soit près de 29 % de l’ensemble des

consultants), reste encore en 2009 le tout premier frein à

l’accès aux droits.

2.2. La domiciliation : des obstacles importants restent à lever

Le principe déclaratif en matière de domicile, c'est-à-dire la

possibilité de simplement déclarer une adresse, s’applique à

tous les droits sociaux, y compris l’AME 101 . Dès lors qu’une

personne peut déclarer une adresse où recevoir son courrier,

la domiciliation n’est pas nécessaire pour accéder aux droits

sociaux. Une caisse de Sécurité sociale ne peut alors exiger

la mise en œuvre d’une procédure de domiciliation ni de certificat

d’hébergement.

La circulaire de février 2008, bien que n’étant essentiellement

qu’un rappel des textes précédents 102 , représente une avancée

considérable puisqu’elle devait permettre de supprimer

les pratiques antérieures, généralisées sur tout le territoire,

qui consistaient à exiger une preuve du domicile.

En effet, cette circulaire mentionne explicitement que

seules les personnes qui n’ont pas d’adresse à déclarer

pour recevoir leur courrier sont concernées par la

nécessité d’obtenir une domiciliation administrative.

Pourtant, les pratiques anciennes perdurent malgré la clarté

des textes. En effet, de nombreuses CPAM continuent de

demander un justificatif de domicile aux personnes qui sont

pourtant en mesure de déclarer une adresse. Parmi les

pièces demandées : facture ou quittance de loyer de moins

de 3 mois, attestation manuscrite de l’hébergeant avec

copie d’une pièce d’identité...

Une équipe rapporte qu’un document sur lequel était inscrit

l’adresse à laquelle le bénéficiaire pouvait recevoir son courrier

a été refusé par l’agent de la CPAM au motif que le stylo

qui avait servi à rédiger l’adresse et le stylo qui avait servi à

la signature n’était pas le même…

Chaque fois que nécessaire, les travailleurs sociaux rappellent

aux agents de la CPAM le principe déclaratif de

l’adresse, conformément à la circulaire de 2008. Ainsi, si certaines

CPAM ont fini par ne plus exiger la preuve de domicile,

cette pratique reste tout de même largement répandue.

Nous demandons à la Cnam de passer des consignes

claires et précises aux directeurs des CPAM afin d’arrêter

cette pratique, qui reste un véritable frein à l’accès

aux droits et aux soins.

Si les personnes n’ont pas d’adresse à déclarer pour recevoir

leur courrier, elles peuvent demander une domiciliation

administrative soit auprès des centres communaux d’action

sociale (CCAS), soit auprès d’associations agréées.

Selon la circulaire de 2008, précédemment citée : « C’est en

fait à la personne de se demander si elle dispose d’une stabilité

suffisante pour déclarer une adresse personnelle à une

administration. »

En 2009, plus de la moitié des consultants de MdM étaient

encore concernés par la nécessité d’avoir une domiciliation

administrative 103 .

Il s’agit des personnes sans domicile, mais aussi des personnes

vivant en logement précaire, dans des terrains ou

squats, hébergées par des personnes qui ne veulent pas

que cela se sache ou qui ne peuvent pas recevoir leur courrier

à leur nom (pas de boîtes aux lettres...), ou encore qui ne

sont pas en mesure de déclarer une adresse.

Parmi elles, seules 30 % disposaient d’une domiciliation, réalisée

le plus souvent par une association (tableau 51). Mais,

la plupart du temps, ces associations n’arrivent pas à faire

face à la demande, notamment parce que d’autres associations

ont perdu leur agrément préfectoral. Elles sont

débordées, voire saturées, et certaines en viennent à appliquer

des critères de sélection.

Ce besoin de domiciliation est plus important chez les étrangers

que chez les Français, et ceci tout particulièrement

parmi les étrangers présents en France depuis moins d’un

an, ainsi que parmi les ressortissants européens (UE et

(101) Circulaire n° DGAS/MAS/2008/70 du 25 février 2008 relative à la domiciliation des personnes sans domicile stable.

(102) Décret n° 2000-1277 du 26 décembre 2000.

(103) Taux de réponses Domiciliation : 88,2 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

95

hors UE). Cela s’explique par les conditions de logement

particulièrement précaires des ressortissants européens.

Il s’agit pour l’essentiel de personnes relevant de l’aide médicale

d’État.

Même si la domiciliation pour le bénéfice de l’aide médicale

d’État est exclue du « dispositif généraliste » de domiciliation

prévue par la loi Dalo (article L. 264-1 du CASF), et qu’elle

relève par conséquent d’un dispositif spécifique, ce qu’on ne

peut que regretter car n’allant pas dans le sens d’une simplification

des dispositifs, il n’en demeure pas moins que les

CCAS sont tenus de procéder aux domiciliations pour l’aide

médicale d’État.

Article L. 252-2 du Code de l’action sociale et des familles :

« Les personnes (…) qui ont droit à l’aide médicale d’État et se

trouvent sans domicile fixe, doivent, pour bénéficier de cette

aide, élire domicile soit auprès d’un organisme agréé à cet effet

par le représentant de l’État dans le département, soit auprès

d’un centre communal ou intercommunal d’action sociale. »

Circulaire Dss-2 a/Das/DIrMI n°2000-382 du 5 juillet 2000 :

« Les CCAS et CIAS 104 sont tenus de recevoir et de traiter

les déclarations d’élection de domicile des personnes sans

domicile fixe qui demandent à bénéficier de l'aide médicale

d'État. Aucun agrément n’est nécessaire. »

C’est ce que rappelle l’Unccas (Union nationale des centres

communaux et intercommunaux d’action sociale) dans le

guide de la domiciliation à destination des CCAS, publié le

1 er juin 2010 en collaboration avec la Fnars (Fédération nationale

des associations d’accueil et de réinsertion sociale), qui

incite par ailleurs les CCAS et CIAS à appliquer les mêmes

procédures que pour le dispositif dit généraliste, notamment

pour déterminer les liens avec la commune : y travailler, y

bénéficier d’actions d’insertions, exercer l’autorité parentale

sur un enfant qui y est scolarisé, avoir des liens familiaux ou

amicaux dans la commune, être hébergé chez une personne

demeurant dans la commune, y faire des démarches administratives

et/ou sociales auprès d’institutions ou d’as so ciations.

Aucune durée minimale de présence sur le territoire ne

peut être imposée 105 .

Mais, en dépit des textes et de la volonté de l’Unccas, les

pratiques des CCAS divergent.

Outre les villes dans lesquelles l’association est présente,

decins du Monde a souhaité dresser un état des lieux des

pratiques des CCAS en matière de domiciliation dans

3 départements où le nombre de bénéficiaires de l’AME (et

Tableau 51 : Patients concernés par une domiciliation

administrative*

% n

Patients ayant besoin d’une domiciliation 51,7 8 563

dont…

– Domiciliation réalisée par un CCAS 3,2 276

– Domiciliation réalisée par une association 26,8 2 293

– Pas de domiciliation CMU/AME 70,0 5 994

* les mineurs de moins de 16 ans ne sont pas concernés par la

domiciliation

par déduction les demandeurs) est significatif : Seine-Saint-

Denis, Val-de-Marne et Bouches-du-Rhône 106 .

Au total, 140 CCAS 107 ont été interrogés par téléphone en

avril 2010 pour savoir s’ils domiciliaient ou non les demandeurs

de l’AME, et sur quels critères.

– 14 % assurent la domiciliation sans imposer de critères

restrictifs (un lien avec la commune suffit) ;

– 33 % déclarent assurer la domiciliation mais sur des critères

restrictifs, souvent rédhibitoires : présentation d’un

titre de séjour [pour des personnes en situation irrégulière…],

signalement obligatoire par une association, délai

minimum de résidence dans la commune… ;

– 29 % refusent systématiquement (40 % dans le seul

département du Val-de-Marne) ;

– 5 % domicilient à discrétion (au cas par cas) ;

– 14 % déclarent être trop petits pour assurer la domiciliation

ou n’avoir jamais été confrontés à la demande.

Il ressort de cette étude qu’une petite majorité des CCAS

déclarent en théorie assurer leur mission de domiciliation. En

réalité, la plupart d’entre eux posent des conditions restrictives,

voire rédhibitoires, comme la présentation d’un titre de

séjour, ce qui exclut de fait les bénéficiaires de l’aide médicale

d’État qui ne peuvent ainsi accéder à ce droit.

Près de 3 CCAS sur 10 refusent clairement de procéder aux

domiciliations.

Ainsi, parmi les exemples de « pratiques » relevés : un CCAS

refusant de faire la domiciliation déclare se reposer sur des

consignes ministérielles indiquant qu’un CCAS pourrait refuser

de domicilier les personnes en situation irrégulière. Un

autre explique qu’il n’est pas habilité par la préfecture à

domicilier en l’absence de convention nécessaire avec l’État.

D’autres expriment la crainte de « l’appel d’air » s’ils ne

posent pas de critères aux demandes de domiciliation. Un

autre précise agir pour « favoriser les habitants « de souche

de la commune ».

Le contrôle de la régularité du séjour est une pratique relevée

à plusieurs reprises, alors même que les textes ne prévoient

(104) Centres intercommunaux d’action sociale.

(105) Unccas - Fnars, Guide pratique de la domiciliation, juin 2010, p.21 : www.unccas.org/publications/guide-domiciliation.asp

(106) Étude menée par Pierre Carpentier, étudiant en Sciences-Politiques, Institut d’Études Politiques de Toulouse.

(107) 6 CCAS sont manquants faute de réponse.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


96

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

pas l’obligation de régularité de séjour, et surtout qu’il s’agit

ici d’aide médicale d’État, réservée aux seules personnes en

situation irrégulière. On va au bout de l’absurde et de l’ignorance

quand un CCAS précise accepter les domiciliations

pour l’aide médicale d’État « seulement pour les ressortissants

européens en situation régulière ».

Tous les CCAS refusant les domiciliations pour l’AME déclarent

réorienter systématiquement les personnes vers les

associations agréées pour la domiciliation. L’un des CCAS a

indiqué que, par souci d’offrir un meilleur service, il réorientait

les demandeurs vers un autre organisme : « La loi nous

oblige à domicilier, mais pour des raisons pratiques il vaut

mieux réorienter vers une association. » …

Certains CCAS font état de la complexité des dispositifs. Le

guide de la domiciliation devrait permettre de faciliter leur

compréhension.

Mais, comme on le voit, des obstacles importants restent à

lever.

2.3. La barrière linguistique représente un véritable frein à la prise en charge

La barrière linguistique est l’un des premiers obstacles cités

par le quart des patients reçus dans les Caso, tant dans l’accès

aux droits que dans l’accès aux structures de soins.

Particulièrement vulnérables, les personnes se perdent dans

les dédales administratifs, ne comprennent pas les

démarches à entreprendre, ne savent pas où se rendre,

comment expliquer leur situation, ni comment faire valoir et

utiliser leurs droits. Un certain nombre de structures sont réticentes,

voire refusent de recevoir les personnes si elles ne

sont pas accompagnées d’un interprète. Certaines CPAM,

par exemple, n’instruisent pas les dossiers CMU ou AME

des personnes ne parlant pas le français, même pour les

renouvellements.

Cette barrière linguistique représente d’autant plus un frein

au niveau de la prise en charge médicale. Pour la personne,

comment exprimer sa plainte, décrire ses antécédents médicaux,

expliquer sa situation, décrire ses conditions de vie ?

Pour le soignant, comment soigner une personne quand on

ne parle pas la même langue ? Comment établir un diagnostic

fiable quand le patient ne comprend pas les questions

posées ? Comment expliquer l’observance des traitements ?

Que reste-t-il du secret médical ou comment exprimer sa

douleur quand de tierces personnes, quelquefois de la

même famille, parfois des enfants, font office d’interprète ?

Le recours à l’interprétariat professionnel est donc un enjeu

majeur dans la prise en charge des publics non francophones.

Il est nécessaire d’une part de sensibiliser les

professionnels de la santé à la pratique de l’interprétariat professionnel

comme un outil nécessaire de communication, et

d’autre part de sensibiliser les différents décideurs à la

nécessité d’une amélioration de l’accueil des publics en difficulté

et à la prise en charge spécifique des publics non

francophones. Tels ont été les objectifs du colloque national

« Interprétariat, santé et prévention », organisé par Inter

Service Migrant (ISM) interprétariat en mars 2010, en partenariat

avec des institutions et associations, dont Médecins

du Monde.

Ô

INTER SERVICE MIGRANT (ISM)

INTERPRÉTARIAT

Inter Service Migrant (ISM) interprétariat est une association créée

à Paris en 1970. Son objectif est de faciliter la communication entre

Français et étrangers de langues et de cultures différentes.

L’association développe des actions d’interprétariat, de traduction,

d’écrivain public d’information juridique et de sensibilisation. Elle

regroupe près de 300 interprètes et écrivains publics et propose ses

services dans 92 langues et dialectes.

Les missions France dedecins du Monde ont recours au service

d’interprétariat professionnel d’ISM, avec le soutien financier de la

Direction générale de la santé.

Dans les permanences d’accès aux soins de

santé, le recours à des services d’interprétariat

professionnel est limité, les budgets sont insuffisants.

Un état des lieux des Pass dans 23 villes où MdM est présent

a montré que le recours à des services d’interprétariat

professionnel était limité.

Les Pass déclarent recourir à des services d’interprétariat de

façon régulière pour 4 Pass sur 10 et de façon ponctuelle

dans la même proportion. Cinq Pass, parmi celles étudiées,

n’y ont jamais recours.

Il ne s’agit pas toujours d’interprétariat professionnel.

Beaucoup font encore appel aux personnels de l’hôpital, ce

qui rend l’interprétariat aléatoire. La « débrouille » ou les

bénévoles associatifs ont également été cités. Dans une

Pass, il est précisé que les patients seront accueillis uniquement

s’ils viennent accompagnés d’un interprète. Dans une

autre Pass, l’attente pour les patients sans interprète est systématiquement

plus longue.

Quatre Pass, encore trop rares, disposent d’un budget spé-

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

97


« ANGOISSE ET

Le 27 avril 2009, Madame G.A. se présente au Caso de Bordeaux pour la

INCOMPRÉHENSIONS »

première fois. Elle a 28 ans, de nationalité bulgare, en France depuis le 10 janvier

Une sage-femme du Caso

2009, hébergée chez une amie bulgare.

de Bordeaux explique de

quelle manière le recours à Cette dame ne parle et ne comprend pas le français, son amie comprend et parle

l’interprétariat professionnel

quelques mots dans notre langue.

a permis à une jeune

femme d’appréhender les Le travailleur social, avec patience et beaucoup de difficultés en raison de la barrière de la

risques liés à sa grossesse.

langue, établit un dossier social le plus complet possible. Il en ressort que cette dame est

sans revenus, sans couverture sociale, ayant laissé un enfant en Bulgarie, et qu’elle est à

nouveau enceinte. Je la prends en charge. Il s’agirait d’une grossesse d’environ 4 mois.

J’appelle la sage-femme de PMI de son secteur, qui propose de lui rendre visite, à

domicile, le mercredi 4 mai suivant, de suivre sa grossesse, et demande une

échographie obstétricale. Le rendez-vous est pris à la Maison de santé protestante de

Bagatelle pour le 14 mai, échographie qui sera gratuite.

Le jour dit, le radiologue m’explique que l’examen révèle une anomalie, à savoir des

intestins hyper-échogènes et qu’il refera cet examen gratuitement le 20 mai pour une

éventuelle confirmation. Si le diagnostic se confirme (ce qui sera le cas), il faudra une

consultation génétique et envisager une amniocentèse.

L’amie de cette dame comprend qu’il va falloir revenir, incapable de comprendre le reste

des explications.

Devant la confirmation du diagnostic, j’imagine l’angoisse de cette future maman qui ne

peut l’exprimer dans notre langue, ne comprend pas ce qu’on lui fait et perçoit nos

inquiétudes. Il me fallait trouver un moyen pour le lui expliquer, voire la rassurer, tout en

préservant le secret médical.

Après avoir obtenu un rendez-vous auprès d’un généticien du CHU via les assistantes

sociales de la maternité du CHU qui vont demander une AME en urgence, je demande à

cette dame de revenir au Caso le 25 mai, l’amniocentèse devant avoir lieu le 2 juin

suivant.

Ce 25 mai, j’appelle le service d’interprétariat téléphonique (ISM) mis à la disposition des

Caso par le siège de MdM et qui préserve l’anonymat. J’ai la chance d’avoir, au bout du

fil, une dame, interprète bulgare, qui comprend très bien ce que je lui explique et le traduit

à Madame G.A. La première réaction de la jeune femme est de demander une

évacuation utérine immédiate. On lui explique que la décision sera prise avec le corps

médical en fonction des résultats de l’amniocentèse.

Ayant bien compris tout cela, Madame G.A. se rendra au CHU le 2 juin, l’hôpital

demandera un interprète pour lui communiquer les résultats, qui seront normaux. Elle

terminera sa grossesse rassurée et accouchera normalement en septembre d’une petite

fille de poids normal et en bonne santé.”

cifique pour l’interprétariat professionnel et ont par conséquent

recours à ISM.

Mais le coût reste élevé et les budgets limités. Dans un cas

cité, l’interprétariat ne peut être pris en charge que pour 5

personnes par an !

Dans 4 cas, il arrive aux Pass d’orienter les patients vers

decins du Monde à cause de la barrière linguistique.

Cependant, il existe de moins en moins de refus clairs de

prise en charge des patients à cause de la barrière linguistique.

Les patients sont quand mêmes reçus, mais il peut

subsister des difficultés de compréhension entre le soignant

et le patient durant l’entretien et l’examen médical (établissement

et explication du diagnostic, observance des

traitements…).

Une Pass a mis en place un dispositif innovant : un médiateur

interprète facilite les relations entre les équipes médicales

et les patients. Une autre Pass a conclu une

convention avec une association dedecine transculturelle.

Ainsi, nombreux sont les patients qui reviennent dans les

centres dedecins du Monde après être passés par l’hôpital

avec une ordonnance ou des prescriptions d’analyses

faute d’avoir compris le sens de leur prise en charge.

Cela peut amener à des situations très graves comme, par

exemple, celle d’une femme enceinte rencontrée sur le terrain

par l’équipe périnatalité de la mission Rroms en

Île-de-France qui a présenté une fiche de rendez-vous pour

une IVG, établie par une PMI où la patiente avait consulté.

IVG qu’elle n’avait pas demandée et surtout ne souhaitait

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


98 QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

pas pratiquer. La PMI concernée a été contactée, sa

réponse a été qu’elle n’avait pas bien compris ce que souhaitait

la dame et que « comme les Rroms veulent toutes

avorter… elle a supposé… »

L’action « Cours de français-langues étrangères » (FLE) mise

en place depuis 1991 par l’équipe de Bordeaux perdure. Elle

a pour objectif d’aider les personnes étrangères primo-arrivantes

en France à maîtriser l’essentiel de la langue française afin de

leur permettre de s’intégrer plus rapidement au sein de la

collectivité, qu’il s’agisse de la vie quotidienne, des démarches

administratives, de la scolarité de leurs enfants…

Le cours de FLE est un lieu d’apprentissage mais également

un lieu d’accueil, de rencontres, qui permet de lutter contre

l’isolement, d’écoute afin de repérer les demandes non formulées

et les orienter vers d’autres intervenants de MdM ou

des partenaires. 117 personnes de 35 pays différents ont

bénéficié de ces cours en 2009.

Les textes reproduits ci-après sont les écrits originaux d’élèves du niveau supérieur.

« JE ÉTUDIE DANS L'ÉCOLE "MÉDECIN DU MONDE". »

C., jeune fille mexicaine,

au FLE depuis fin 2008


Tout d'abord on sait que Médecin du monde est une association de bénévoles

qui apporte des aides humanitaires.

Ce que nous apporte le cours de français c'est l'apprentissage de la langue, mais en

même temps on peut enrichir notre culture car nous sommes tous de différentes

nationalités.

Parfois on parle de nos traditions, de la gastronomie (qu'on a l'opportunité de gouter

pendant les fêtes du cours) et de notre mode de vie. Ça nous donne la possibilité de

connaître des autres pays et d'avoir une mentalité plus ouverte aux cultures différentes de

la notre.

En général l'ambiance au médecin du monde, plus que ce d'une école (comme nous

l'appelons), est un endroit d'amitié où on trouve de vrais amis, et parfois quand il y a des

personnes qui sont toutes seules ici comme moi, ces amis font parti d'une nouvelle famille.

Donc j'aimerai remercier toute l'équipe dedecin du monde pour tout ce qu'ils font pour

nous, spécialement notre professeur.”

D., 23 ans, moldave,

arrivée en France en

septembre 2009


Je m'appelle D..., je suis de nationalité moldave. Je suis en France depuis 9 mois

je savais un petit peu la langue française parce que je l'ai étudié à l'école en

Moldavie, mais j'avais encore beaucoup des difficultés.

Une amie m'a raconté dedecin du monde, et j'ai 2 mois en France quand je suivre les

cours de français ici.

Grâce aux cours de français j'ai beaucoup amélioré mes connaissances en langue

française, j'ai rencontré beaucoup des jeunes qui viennent de différents pays et la plupart

sont devenus des amis.

Je suis très contente d'avoir découvré cette association parce que ça m'a aidé vraiment.”

A., 21 ans, albanais,

arrivé en France en

septembre 2008


Je me présente, je m'appelle A…. j'ai 21 an je suis d'origine albanaise.

Je étudie dans l'école "Médecin du monde". J'aimerai de vous parler de cette

école car cette école me apprend le français, cette mon premier école en France. Je

commence à bien parler français. Je remercie tous les professeurs de cette école de nous

bien avoir appris la langue.

Je remercie particulièrement ma proffe principale. Cest une proffe plein d'amoure, elle nous

explique très bien elle sait si prendre avec les élèves étrangés. Maintenant je suis dans la

classe avancé. Cette école m'a appris à communiquer dans la vie active. On fait

connaissance avec les élèves de différents pays. Je me sent très très bien dans cette école.

Je remercie au fond du cœur tous les professeurs de cette école.

Toutes mes salutations”

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

99

2.4. Les effets de seuil sont radicaux et sans appel

La pauvreté et l’exclusion sociale s’aggravent en France

puisque plus de 8 millions de personnes vivent aujourd’hui

sous le seuil de pauvreté, soit 13,4 % de la population (ce

taux s’élevait à 13,1 % selon les revenus 2006) 108 .

Ce que les équipes dedecins du Monde pressentaient

comme effet de la crise financière commence à être visible

dans certains centres : l’arrivée de personnes disposant de

ressources trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire

mais pas assez pour souscrire à une assurance

complémentaire.

L’équipe de Montpellier constate que ce public est en forte

augmentation par rapport à l’année dernière (+ 13 %). Ces

personnes perçoivent des salaires, indemnités journalières,


« SON ÉTAT S’EST

PROGRESSIVEMENT

AGGRAVÉ MAIS IL N’EST

PAS ALLÉ VOIR SON

MÉDECIN CAR IL N’AVAIT

PAS DE QUOI LE PAYER »

L’équipe de Toulouse

rencontre également ce

public.

« CHÔMAGE, PLUS DE


MUTUELLE, PAS LE DROIT

ÀLACMUC »

À Marseille, le seul recours

d’une mineure de 17 ans,

dont le père est au

chômage, pour se faire

soigner est de venir à MdM.

allocations insertion, Assedic, mais présentent souvent des

revenus légèrement supérieurs au seuil pour accéder à la

CMUc, voire à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire

santé (ACS). « Cette population jusqu’à aujourd’hui peu présente

dans notre centre commence à faire appel à nos

services, il est indéniable que l’aspect financier en est le facteur

déterminant. En effet, au-delà du fait que l’adhésion à

une mutuelle représente une charge supplémentaire non

négligeable sur un budget familial, l’obligation d’avancer les

frais médicaux est parfois impossible. 15 % du public

accueilli par le Caso de Montpellier cite comme obstacle à

l’accès aux soins la complémentaire trop chère ou les difficultés

d’avance de frais. »

Un homme de 30 ans est envoyé à MdM par un médecin du quartier

travaillant dans un centre de soins gratuit. Une surinfection bronchique

aggravant une maladie asthmatique a été diagnostiquée. Le patient n’a plus de

médicaments, n’a pas de mutuelle et n’a pas d’argent, et le centre de soins n’a

aucun stock de médicaments. Bien que la consultation du Caso soit fermée, il est

reçu rapidement par un médecin présent à MdM. Il respire difficilement, peut à

peine parler et tousse beaucoup. Les traitements nécessaires lui sont

immédiatement fournis et son état respiratoire s’améliore au bout de 10 minutes.

Le reste du traitement lui est remis et expliqué et il peut donner quelques

informations sur sa situation. Il travaille en CDI, a un logement mais a des

problèmes de dettes et ne perçoit qu’une partie de son salaire ; il n’a pas pu cotiser

pour une complémentaire et n’a droit ni à la CMUc ni à l’aide pour une

complémentaire. Il est asthmatique depuis longtemps et doit prendre des

médicaments tous les jours. Depuis environ 1 semaine, ses médicaments étaient

finis et il a attrapé un rhume. Son état s’est progressivement aggravé mais il n’est

pas allé voir son médecin car il n’avait pas de quoi le payer.”

C., française, 17 ans, vient consulter à MdM pour un problème dentaire.

Son père est au chômage, après avoir été longtemps en arrêt maladie. Il

n’a plus de mutuelle et il n’a pas droit encore à la CMUc (dépasse le plafond

annuel). Ce qui ne leur laisse que le recours à MdM pour l’urgence dentaire.”

Les effets de seuil sont radicaux et sans appel pour l’accès

à la CMU complémentaire ou à l’AME. Pour les personnes

dépassant jusqu’à 20 % le seuil de la CMU complémentaire

109 , l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé est

une première réponse. Mais à peine un quart des 2 millions

de personnes potentiellement bénéficiaires en disposent

réellement, avec de surcroît des contrats de complémentaire

santé de qualité limitée. La charge reste importante pour les

ménages bénéficiant de cette aide, puisqu’un peu moins

d’un demi-mois de revenu est nécessaire pour financer

annuellement leur complémentaire santé 110 . Ils restent assujettis

aux franchises et ne sont par ailleurs pas dispensés de

l’avance de frais.

Le dispositif reste méconnu par le public, ce que nos

équipes de terrain constatent de façon unanime.

Ajoutons que ces effets de seuil conduisent à exclure de la

CMU complémentaire un grand nombre de personnes qui

vivent pourtant sous le seuil de pauvreté, sans compter les

bénéficiaires du minimum vieillesse ou de l’allocation adulte

handicapé, dont le montant ne dépasse que de quelques

euros le seuil d’attribution de la CMU complémentaire.

(108) Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale, rapport 2009-2010.

(109) 627 euros pour une personne seule au 1 er juillet 2009, 634 euros au 1 er juillet 2010.

(110) Rapport d’activité 2009 du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie : www.cmu.fr

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France dedecins du Monde - Rapport 2009


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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

Les résultats d’une enquête de l’Irdes publiée en avril 2010

confirment que la seule solution pour lever les inégalités

d’accès aux soins est de relever le seuil d’attribution 111 .

« Au total, si l’objectif de l’aide à la complémentaire santé est

de corriger l’effet inégalitaire sur l’accès aux soins des différences

de couverture complémentaire selon le revenu, il

semblerait préférable de réfléchir à un relèvement du seuil de

revenus rendant éligible à la CMUc. Cela aurait aussi comme

conséquence positive de supprimer l’inégalité de traitement

selon l’âge et le handicap, générée par le fait que le seuil

actuel est situé juste au-dessous des montants du minimum

vieillesse et de l’allocation adulte handicapé, privant ainsi les

personnes âgées et les handicapés du bénéfice de la

CMUc. »

Quant aux personnes exclues de l’AME pour un euro audessus

du plafond, le problème reste entier car elles n’ont

alors droit à aucune couverture maladie. Elles doivent payer

l’intégralité des soins, y compris pour leurs enfants, alors

qu’elles vivent très largement sous le seuil de pauvreté. En

lien avec nos partenaires associatifs, dans l’attente d’un système

unique d’assurance maladie pour toutes les personnes

résidant en France, nous souhaitons réfléchir au principe

de la création d’une AME contributive (comme c’est déjà

le cas pour la CMU de base) pour les étrangers dont le

niveau de ressources dépasse le plafond de ressources

de l’AME, afin qu’une couverture maladie de base soit

assurée à tous.

2.5. Complexité grandissante de l’accès aux droits pour les étrangers

Si la loi CMU a représenté une avancée considérable pour

l’accès aux soins de plus de 4 millions de personnes, elle a

eu pour effet de concentrer les problèmes d’accès aux soins

sur les étrangers en séjour administratif précaire 112 . En effet,

au moment de la création de la CMU a été décidé le maintien

d’un dispositif de couverture maladie pour les seuls sanspapiers.

Ce double système s’analyse comme « une plaie

qui paralyse le système d’accès aux soins des étrangers

résidant » 113 .

En effet, l’extrême complexité du droit en matière d’immigration

et de ses réformes successives, qui multiplient les

catégories de titres de séjour, combinée à la complexité du

droit de l’assurance maladie pour déterminer la régularité du

séjour n’aident pas à un usage « universel » du dispositif de

couverture maladie.

Force est de constater, d’une part, que de nombreuses personnes

sont indument basculées vers le dispositif AME alors

qu’elles devraient être au régime général (demandeurs

d’asile, personnes dont le titre de séjour est jugé trop précaire…),

d’autre part que certaines caisses continuent ou

que d’autres n’hésitent plus à exiger des pièces abusives et

manifestement hors cadre légal pour instruire les dossiers

d’aide médicale d’État, dans un contexte de suspicion généralisée

et de lutte contre la fraude (pourtant quasi

inexistante 114 ) concentrées sur les plus précaires.

Florilège de pièces demandées, non prévues par le

décret du 28 juillet 2005 ni par la circulaire ministérielle

du 27 septembre 2005 relatifs à l’AME 115 , relevé par nos

équipes de terrain :

• pour justifier de la durée de présence :

– une preuve pour chacun des 3 mois de présence (justifiée

par une CPAM par l’absence de passeport ou le fait

qu’il soit périmé) ;

– preuve des 3 mois de présence pour un renouvellement

;

– exigence de présenter un tampon d’entrée sur le passeport,

une attestation de passage dans une

association n’étant pas jugée suffisante ;

– un justificatif datant de moins de 1 an, voire de moins

de 6 mois et de plus de 3 mois ;

– original du passeport avec photocopie intégrale de

toutes les pages afin de vérifier qu’il n’y a pas eu de sortie

de territoire ;

• pour justifier de l’identité :

– exigence du passeport alors que d’autres pièces d’identité

sont versées au dossier ;

– acte de naissance justifié par l’immatriculation définitive,

y compris pour les demandeurs de l’AME ;

– présentation à nouveau d’une pièce d’identité pour le

renouvellement ;

• pour justifier le domicile (voir paragraphe précédent sur la

domiciliation) :

– attestation de l’hébergeant + quittance + copie de la

carte d’identité ;

(111) M. Grigon, B. Kambia’Chopin, « Quelle subvention optimale pour l’achat d’une complémentaire santé ? », Irdes, Questions d’économie de la santé,

n° 153, avril 2010.

(112) D. Maille, A. Toullier, « Les 10 ans de la CMU, un bilan contrasté pour l’accès aux soins des migrants », Hommes et Migrations, n° 1282, 2009.

(113) Ibid.

(114) 588 cas de fraudes à la CMU ont été répertoriés en 2008, selon le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU par le Fonds CMU, paru en juillet 2009 ;

Inspection générale des affaires sociales – Inspection générale des finances, rapport sur la gestion de l’aide médicale d’État, mai 2007.

(115) Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d’admission des demandes d’aide médicale de l’État ; circulaire DGAS/DSS/DHOS 2005407

du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale d’État.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

101

• pour justifier des ressources :

la déclaration sur l’honneur du manque de ressources

ne suffit plus ;

– document justifiant des moyens d’existence quand les

personnes remettent un certificat déclarant leurs ressources

à zéro ;

– déclaration de tous les avantages en nature alors que le

logement à titre gratuit est l’unique avantage en nature

qui doit être pris en compte ;

• Pour le séjour :

demande de preuve de démarches de régularisation ;

– titres de séjour (cela arrive encore…) pour l’AME ;

• Pièces diverses et variées :

– relevé d’identité bancaire ;

– certificat de scolarité des ayant-droit de moins de

16 ans ;

– certificat médical pour la demande d’AME en procédure

normale ;

– documents attestant des démarches avec un avocat si

cela a été entrepris ;

– certificat de radiation de la caisse d’origine pour tout

citoyen européen ;

• Pour les demandeurs d’asile :

– délai ou récépissé de 3 mois pour les demandeurs

d’asile ;

– originaux des actes de naissance ou traductions par

des traducteurs assermentés ;

– déclaration du médecin traitant avant l’ouverture de

droits ;

– notification des Assedic ;

Et parmi les pratiques relevées :

– instruction aléatoire des dossiers selon l’agent d’accueil

dans une même CPAM : tantôt les dossiers sont considérés

complets, tantôt ils ne le sont pas ;

– refus de considérer la date de domiciliation associative

comme preuve de présence de plus de 3 mois ;

– calcul du montant des ressources sur des références inappropriées

;

– refus de traiter les dossiers d’AME des personnes qui ne

déclarent aucun revenu ;

– entretiens inquisiteurs d’agents de la CPAM susceptibles

d’inquiéter les demandeurs qui peuvent finir par abandonner

les démarches ; demandes pressantes des agents

CPAM d’entamer les démarches de régularisation à la préfecture

;

– non prise en compte des convocations à la préfecture ou

des APS d’1 mois pour délivrer la CMU, renvoi des personnes

vers l’AME (à noter toutefois qu’il arrive qu’aucun

récépissé de dépôt ne soit délivré par la préfecture) ;

– pas de traitement des demandes d’ouverture de droits

immédiate avec avis médical ;

– refus d’accepter les dossiers par anticipation en attendant

les 3 mois de résidence ;

– délivrance de récépissés de dépôt rarement systématique

;

demande à ce que les dossiers soient déposés dans les

bacs sur des comptoirs, ce qui conduit à ne pas délivrer

de récépissé de dépôt ;

– peu d’aide dans le remplissage des dossiers ;

– rétroactivité jamais accordée pour les soins dispensés en

ville ;

– ce qui était auparavant accepté comme preuve des 3 mois

de résidence n’est plus accepté désormais ;

–…

Si certains de ces dysfonctionnements peuvent être résolus

au cas par cas, grâce au travail des associations de terrain,

force est de constater qu’ils demeurent dans certains

endroits et s’installent durablement. Il s’ensuit un ralentissement

certain des délais de traitement et donc d’ouverture de

droits. Les conséquences sont connues : report de consultations,

retard de recours aux soins et aggravation de

pathologies du fait d’un accès différé aux soins.

La récente création d’un « titre d’admission sécurisé à l’aide

médicale » engendre des risques de complexification des

aspects pratiques, ce qui peut avoir pour effet d’en limiter

l’accès, avec des conséquences connues citées précédemment.

Cette nouvelle carte AME est par ailleurs perçue

comme une véritable carte de sans-papiers, renforçant la

stigmatisation. Or, il importe sur le plan de la cohérence et

de l’efficacité des politiques publiques de santé de couper

court à tout processus de stigmatisation d’une partie de la

population et de travailler à son intégration dans le droit commun.


« UNE SITUATION

Nous recevons un monsieur de nationalité sénégalaise qui avait obtenu le statut

KAFKAÏENNE »

de réfugié en Italie. Une entreprise française lui propose un contrat de travail en

Maintenir un système

France, ce que Monsieur accepte. Il travaille et a des fiches de paie. Dans un premier

spécifique pour l’AME

entraîne depuis sa

temps, il demande une AME, qui lui est refusée car d’une part les ressources inscrites sur

création des difficultés

la fiche de paie sont supérieures au plafond et d’autre part il semble avoir été déclaré. Or

qui s’intensifient d’année

en année, comme en

il n’a pas de titre de séjour en France, une affiliation au régime général est donc

témoigne l’équipe de

également refusée. Monsieur, qui entre-temps a perdu son emploi, dépose à nouveau

Nice.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

une demande d’AME : la période de référence pour le calcul du montant des ressources

a changé et ses ressources annuelles sont maintenant inférieures au plafond. Nous avons

également fait des recherches auprès de l’Urssaf : Monsieur n’est pas connu ;

apparemment ses fiches de paie étaient des « vraies fausses » fiches de paie. Mais l’AME

lui est de nouveau refusée au motif d’une « présomption de maintien de droit au régime

général » ; or Monsieur n’a toujours pas de titre de séjour. Il bataille donc depuis 11 mois

avec les services administratifs et n’a toujours aucune couverture maladie.”

Nous continuons à réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c’est-à-dire un

seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en

France et vivant sous le seuil de pauvreté.

Ô

LE DÉSENGAGEMENT DE L’INSTRUCTION

DES RENOUVELLEMENTS AME AU CASO DE NICE

Extrait du rapport d’activité 116

Le Caso de Nice est instructeur des demandes d’AME depuis 2000.

L’idée était qu’en instruisant les demandes d’AME nous obtiendrions

des services de la CPAM une application conforme à la loi dans le

traitement des dossiers, et que logiquement les guichets d’accueil

s’y conformeraient.

À force de lobbying, cet agrément a effectivement permis que les

services de la CPAM en charge de l’AME « appliquent la loi » ; il a

cependant eu comme seconde conséquence et effet pervers de nous

faire identifier, au regard tant des partenaires que des usagers,

comme la « sécurité sociale des étrangers ». Les guichets d’accueil

de la Sécurité sociale restaient incompétents en matière d’instruction

d’AME (jusqu’en 2007, les guichets demandaient une carte de séjour

comme pièce nécessaire à la constitution du dossier AME) et renvoyaient

presque systématiquement les demandeurs vers Médecins

du Monde.

Au fil des ans, l’afflux vers notre centre n’a cessé d’augmenter, et un

engorgement croissant des consultations sociales en a résulté. En

plus des premiers entretiens d’orientation et d’accompagnement

vers l’accès aux droits, l’assistante sociale devait faire face à la

demande croissante des renouvellements d’AME, les patients du

centre faisant état des difficultés rencontrées dans les différents guichets

pour faire valoir leurs droits : demandes abusives de pièces

(certificats d’hébergement, papiers d’identité de l’hébergeant, pour

ne citer qu’eux, parfois refus d’enregistrer la demande à certains guichets,

aucune aide ni explication pour remplir les formulaires...).

Progressivement, l’assistante sociale s’est retrouvée à instruire beaucoup

plus de demandes de renouvellements d’AME que de premières

demandes (1 194 renouvellements pour 556 premières demandes

en 2008).

C’est pourquoi il a été décidé de procéder à un désengagement progressif

de l’instruction des demandes de renouvellement d’AME au

centre en évaluant les difficultés rencontrées par les demandeurs et

par les personnels de la CPAM lors de l’instruction des dossiers. Le

but est d’améliorer d’une part les compétences des demandeurs en

favorisant leur autonomie, et d’autre part la qualité de l’accueil des

bénéficiaires aux guichets.

La première étape du projet a consisté à évaluer les principales raisons

de retours à MdM :

– l’habitude : nous avons pu repérer que dans les trois quarts des

cas les bénéficiaires de l’AME reviennent à MdM par habitude ;

– les pièces « supplémentaires » demandées : attestations d’hébergement,

preuves de demande de régularisation, demande

d’attestations de ressources, et parfois encore des demandes de titre

de séjour… ;

la peur de se déplacer : peur de se rendre au guichet, renforcée

par le fait de se déplacer en possession du passeport ;

la notification invitant le bénéficiaire à renouveler ses droits

envoyée trop tardivement, voire même pas du tout.

1 401 personnes ont continué à venir au centre pour des questions

liées à l’AME durant la période du projet de désengagement (de juin

2009 à avril 2010). 62 % de ces accueils concernaient directement

la demande de renouvellement, 38 % faisaient état de difficultés particulières

(lettre de refus, manque de pièces, dépassement delais

d’instruction). Les venues liées au renouvellement ont diminué au

cours de la période de référence, pour se stabiliser autour de 70 par

mois (chiffre de référence pour évaluer à terme le projet).

Des outils, sous forme de fiches pédagogiques traduites en plusieurs

(116) Le rapport complet est disponible sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net ou directement auprès de la mission :

mdmnice@numericable.fr

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

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langues, ont été conçus et mis à disposition des personnes pour les

informer sur le droit et les conditions d’octroi de l’AME et les aider à

constituer leur demande. L’équipe a également mis en oeuvre des

temps de formation individuelle lors des entretiens lorsque les personnes

venaient au centre pour renouveler leurs droits.

Lors des accompagnements réalisés, de nombreux dysfonctionnements

sur les conditions d’accueil et de réception des dossiers ont

été relevés et signalés à la CPAM, ce qui a eu pour effet d’en faire

nettement diminuer le nombre au fil du temps :

– peu d’aide au remplissage des formulaires ; si celui-ci n’est pas

correctement rempli, ils doivent revenir ;

– réticence des caisses du département à recevoir les demandes

d’AME, les personnes se trouvant ainsi baladées de guichet en guichet,

souvent renvoyées vers le service des relations

internationales ;

des demandes abusives de pièces empêchant le dépôt de la

demande : attestation d’hébergement, accompagnée d’une quittance

ou d’une facture, avec copie de la pièce d’identité de

l’hébergeant ; preuve de demande de régularisation ; feuille de

renseignements complémentaires en vue d’une recherche de

droits dans un autre pays européen, qui n’est utile que pour les

premières demandes ; acte de naissance du demandeur alors que

le passeport est présenté ; attestation de changement d’adresse

à remplir sur place mais prévue par aucun texte ; attestation de

ressources ; attestation d’aide sociale alors que les personnes

sans titre de séjour ne peuvent bénéficier d’aide sociale ; plusieurs

preuves de présence alors qu’une seule suffit, et que la demande

de renouvellement constitue à elle-seule un document de nature

à présumer que la condition de résidence ininterrompue pendant

3 mois est remplie 117 .

– nécessité de fournir une copie de l’intégralité du passeport ;

des complications pour obtenir des attestations de dépôt ;

– quelques comportements agressifs (mais non généralisés).

L’équipe a régulièrement informé la CPAM de ses observations et

améliorations constatées. Des échanges constructifs ont eu lieu régulièrement

et une grande partie des dysfonctionnements a pu être

levée. La plupart des personnes vont maintenant au guichet pour

renouveler leurs droits.

Néanmoins, les délais d’instruction se sont fortement allongés en

cours d’année, et de façon inquiétante, dépassant allègrement les

deux mois.

Près de 35 % des demandes n’ont pas été traitées dans les délais

prévus par les textes (1 mois) et ont nécessité une intervention supplémentaire

de l’équipe. Le délai d’attente moyen s’élève à 93 jours.

Les premières conséquences sont les retards et les ruptures de

continuité de soins.


« PLUSIEURS MOIS

Nous recevons un monsieur porteur du VHC, qui a déposé sa demande de

SANS RÉPONSE DE

renouvellement d’AME au début du mois d’octobre (la sienne se termine fin

LA CPAM POUR UN

RENOUVELLEMENT

décembre). Le 8 janvier, il n’a toujours pas de réponse : il doit alors interrompre son

D’AME AVEC POUR

traitement VHC. Nous intervenons auprès de la CPAM, qui nous faxe alors la notification

CONSÉQUENCES UNE

RUPTURE DE SOINS » d’accord..”

2.6. La peur des arrestations éloigne les personnes des structures de santé

ou du recours aux soins

Partout en France, les équipes dedecins du Monde sont

témoins de l’impact de la politique répressive du gouvernement

en matière d’immigration. Certaines équipes

constatent un renforcement de la présence policière à proximité

des centres ou des antennes mobiles. L’équipe de

Toulouse a d’ailleurs dû intervenir à plusieurs reprises auprès

du procureur de la République et de la police de l’air et des

frontières.

La peur de se déplacer gagne du terrain. De nombreuses

personnes expriment cette peur, et sont amenées à limiter

leurs activités par crainte des arrestations. Les équipes de

MdM relatent qu’elles sont de plus en plus sollicitées pour

accompagner physiquement les patients dans leurs

démarches afin de les sécuriser.

Cette chasse aux sans-papiers omniprésente conduit les

personnes malades à renoncer aux soins, parfois même à

renoncer aux soins pour leurs enfants.

(117) Circulaire n° DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale d’État

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

« PEUR D’ÊTRE

ARRÊTÉE SI ELLE SE

METTAIT À MARCHER

VITE DANS LA RUE »

(MARSEILLE)

À cette femme diabétique, le médecin propose de faire une demi-heure

de marche rapide matin et soir. Devant ses réticences, il prend le temps

de discuter, ce qui lui permettra de l’entendre exprimer sa peur d’être arrêtée si elle

se mettait à marcher vite dans la rue…”

« SES DÉPLACEMENTS

QUOTIDIENS POUR

ALLER MANGER LUI

PROCURENT UNE

PEUR DU CONTRÔLE »

(PARIS)


“M. X, 51 ans, d’origine guinéenne, est logé par une association dans un

hôtel. Il lui est interdit de préparer des repas dans sa chambre. Les

conditions de vie sont particulièrement difficiles ; il sollicite l’aide associative pour

l’alimentaire, les vêtements…

Il se rend tous les midis dans une association qui se trouve à plus d’une heure de

transport de son hôtel. Sans ressources et en situation administrative précaire, ses

déplacements quotidiens procurent à Monsieur une peur du contrôle et donc une

angoisse en permanence.”

« ARRÊTÉ PAR LA

POLICE DEVANT LE

CENTRE DE SOINS »

(LYON)


J’ai reçu un patient un jour de consultation, à qui j’ai demandé d’aller

patienter en salle d’attente le temps de contacter l’hôpital pour des

questions d’orientation. En retournant le chercher en salle d’attente, il avait disparu.

Son ami qui l’accompagnait a juste su me dire qu’il était sorti fumer sa cigarette et

qu’il s’était fait arrêter par la police… en plein parcours de soins…”

« TERRORISÉ À

L’IDÉE DE SORTIR

POUR FAIRE SOIGNER

SON ENFANT DANS

UN DISPENSAIRE »

(MAYOTTE)

« PANIQUÉE À

L’IDÉE DE SE

RETROUVER SEULE

ET DE NE POUVOIR

REJOINDRE SON

GROUPE, ELLE

QUITTE L’HÔPITAL

AVEC SA FILLE

GRAVEMENT

MALADE »

(NANTES)

Il a 23 ans et élève seul son enfant. Il est peintre garagiste de formation, il

travaille si bien qu’un de ses employeurs tente de le faire régulariser. Le

dossier est en attente. Il explique qu’il est terrorisé à l’idée de sortir, de se faire

expulser, surtout lorsqu’il doit amener son enfant au dispensaire quand il est

malade, car il n’a pas le choix.”

“La


Pass nous signale la situation sanitaire alarmante d’une enfant de

3 ans, hospitalisée en pédiatrie. Le médecin diagnostique une maladie

métabolique grave pouvant conduire à la mort de l’enfant. Un traitement par

perfusion est instauré. Sans explication, la mère quitte précipitamment le service en

interrompant les soins.

Après un temps de recherche, nous la retrouvons pour tenter de la convaincre de

ramener sa fille à l’hôpital. Elle nous explique son attitude. Arrivée depuis peu, seule

avec son enfant malade, elle est relativement isolée. Le terrain sur lequel elle est

installée va être expulsé d’un jour à l’autre. Ne parlant pas français et ne

connaissant pas la ville, elle est paniquée à l’idée de se retrouver seule et de ne

pouvoir rejoindre son groupe. Consciente de la gravité de la situation de son enfant,

elle accepte la reprise des soins après avoir obtenu une place sur un terrain

conventionné.”

L’enquête dedecins du Monde sur l’accès aux soins des

sans-papiers dans 11 pays d’Europe 118 révèle que, en

France 119 , 60 % des personnes interrogées disent qu’il leur

arrive de limiter leurs déplacements ou leurs activités de peur

d’être arrêtées. Cet indicateur intégré en 2010 dans les dossiers

sociomédicaux de routine des Caso révèle la même

tendance au cours du 1 er semestre.

(118) P. Chauvin, I. Parizot, N. Simonnot, « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Observatoire européen de

l’accès aux soins dedecins du Monde, septembre 2009.

(119) Enquête menée en France à Lyon, Paris et Saint-Denis.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

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2.7. Les refus de soins sont toujours une réalité

L’importance des refus de soins a largement été démontrée

ces dernières années. Un premier rapport dedecins du

Monde publié en 2002 faisait état de plus de 40 % de refus

de soins des dentistes envers les bénéficiaires de l’AME et

de la CMU. La publication de l’enquête du fonds CMU en

juin 2006, qui faisait suite aux interpellations récurrentes des

associations pour dénoncer ce phénomène, a contribué a

éclairer de source officielle le tabou des refus de soins 120 . Le

rapport d’enquête de MdM « Je ne m’occupe pas de ces

patients » publié en 2006 faisait état de 37 % de refus de

soins des médecins généralistes envers les bénéficiaires de

l’aide médicale d’État et de 10 % de refus de soins envers

les bénéficiaires de la CMU complémentaire 121 .

La même année, l’IGAS remettait un rapport au ministère de

la Santé indiquant que 15 % des professionnels de santé

refusent les soins aux bénéficiaires de la CMU complémentaire

122 .

Une enquête de la Drees publiée en juillet 2008 démontrait

que plus d’un tiers des bénéficiaires de l’AME avaient déjà

été confrontés à un refus de soins de la part d’un professionnel

de santé, le plus souvent médecin ou pharmacien 123 .

Une autre enquête de l’Irdes diligentée par le Fonds CMU

révélait, à la fin de 2008, un taux de 25 % de refus de soins

pour la CMUc chez les professionnels de santé parisiens

(dentistes, ophtalmologues, gynécologues et radiologues) 124 .

Le Ciss, la Fnath et l’Unaf ont également procédé à un testing

auprès dedecins, dont les résultats confirment tous

ces constats.

Même si le Fonds CMU émet quelques précautions sur la

représentativité de l’échantillon testé, « il n’en reste pas

moins que le travail réalisé par l’Irdes démontre que, malgré

une condamnation unanime de tous les acteurs de ce dossier,

le refus de soins existe et son ampleur ne saurait être

qualifiée de marginale et anecdotique. » 125

Le débat a été vif et une série de mesures ont été prises. La

Cnam a précisé dans une circulaire 126 les modalités de saisine

des conciliateurs au sein des CPAM ainsi que la

possibilité pour les associations d’alerter les caisses sur les

situations de refus de soins portées à leur connaissance.

Les nouvelles dispositions du Code de la santé publique,

issues de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital

et relative aux patients, à la santé et aux territoires, prévoient

désormais que toute personne qui s’estime victime d’un

refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme

local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement

compétent de l’ordre concerné. Elles prévoient

ainsi une procédure de conciliation.

Le projet de loi initial prévoyait la possibilité de recourir au

testing comme mode de dénonciation des refus de soins

ainsi que l’aménagement de la charge de la preuve à l’égard

de la victime, engageant ainsi le professionnel incriminé à

démontrer qu’il n’y a pas eu de refus de soins illégitime.

Nous déplorons que ces dispositions n’aient pas survécu au

débat parlementaire.

La conférence nationale de santé a également établi une

série de recommandations pour lutter contre les refus de

soins, publiée en juin 2010 127 .

Les refus de soins restent toutefois largement minimisés par

les professionnels de santé au regard du peu de plaintes

remontées au niveau des conseils de l’ordre. Comme le soulignait

notre enquête « Je ne m’occupe pas de ces

patients », il y a des refus extrêmement directs, mais la plupart

sont insidieux. Une personne qui s’entend dire par son

interlocuteur au téléphone qu’il est désolé, que l’agenda du

decin est plein, que le rendez-vous ne pourra être honoré

que bien plus tard ne va pas forcément imaginer qu’il s’agit

d’un refus de soins…

Nos équipes de terrain recueillent toujours un grand nombre

de témoignages de patients victimes de ces pratiques (refus

directs, exigence de l’avance de frais, dépassements d’honoraires…).

Les causes sont toujours les mêmes :

méconnaissance des dispositifs, complexité des démarches

en l’absence de carte vitale, les délais de remboursements

trop longs, ou simplement le fait que « ce type de patientèle

n’est pas adapté au cabinet »…

S’agissant de l’avance de frais, un bénévole de Dunkerque

a entendu d’un agent de la CPAM qu’un relevé d’identité

bancaire était souhaitable pour constituer le dossier AME,

afin de pouvoir rembourser la personne si jamais elle devait

faire l’avance de frais exigée par le médecin…

Deux de nos équipes ont signalé à la CPAM des cas de refus

de soins par des dentistes. À Saint-Denis, la CPAM a écrit

(120) C. Desprès, M. Naiditch, « Analyse des attitudes dedecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la CMU », DIES, rapport final, mai 2006.

(121) Médecins du Monde, « Je ne m’occupe pas de ces patients », testing sur les refus de soins des méde