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LE PIED DIABETIQUE

SOIRÉE DE FORMATION

DIAPASON 36

LE BLANC -26 MAI 2011


GENERALITES: amputations

n 50% des amputations non traumatiques

réalisées chez des diabétiques (3 à 5% de la

population générale).

n Risque d’amputation x 15 à 40. 5 à 10% des

diabétiques risquent d’être amputés un jour.

n Amputation précédée d’une ulcération du pied

dans 70 à 90% des cas.

n Nouvelle amputation dans les 5 ans suivant la

première dans 50% des cas, survie 58%.

n 70% de récidive dans les 5 ans suivant la

guérison de l’ulcération initiale.


FRAGILITE DU PIED DIABETIQUE

n « Carrefour des complications du diabète ».

n Neuropathie: absence de douleur, traumatisme

initial passant inaperçu ⇒ négligence et retard

de prise en charge.

n Artériopathie: ischémie chronique, retard de

cicatrisation, +/- nécrose.


n Surinfection

Déséquilibre glycémique.

n Traumatisme initial: 4 plaies sur 5 ont une cause

unique et évitable !!!


NEUROPATHIE

n 12 % lors du diagnostic du diabète, 50 % 25 ans

après.

n Fibres sensitives, motrices et végétatives.

– Sensitives: méconnaissance du traumatisme.

– Motrices: amyotrophie de la musculature intrinsèque

du pied: déséquilibre entre fléchisseurs et extenseurs

⇒ griffes d’orteils, saillie de la barre métatarsienne).

– Végétatives: sécheresse cutanée , ↑ chaleur locale,

pouls « bondissants », turgescence veineuse.

⇒ Forme évoluée: pied de Charcot.


PIED NEUROPATHIQUE

n Troubles de la sensibilité au fil de nylon et

diapason, ROT abolis.

n Déformations (Charcot).

n Peau sèche, fissurée, ou hypersudation.

n Hyperkératose aux zones d’hyperpression.


ORTEILS EN GRIFFE


PLAIE NEUROPATHIQUE

n PLAIE INDOLORE

n SITUÉE SUR UNE ZONE

D’HYPERPRESSION

(BARRE MÉTATARSIENNE)

n POULS «BONDISSANT»

n TYPIQUEMENT:

MAL PERFORANT PLANTAIRE

= «COR QUI TOURNE MAL»


DIAGNOSTIC DE LA NEUROPATHIE


TEST AU MONOFILAMENT

A

a

b

1. Au calme; test sur la main du patient d’abord; ne pas être

vu; encourager le patient

2. Appliqué perpendiculairement à la peau (a), puis le faire

bomber(b); environ 2 secondes

3. A la périphérie d’un ulcère; pas sur callosité ni cicatrice

n Demander SI il ressent (OUI/NON); Où? (Pied D/G)

n 2 applications réelles au même site+1 «factice»

n Protection si réponse correcte à 2 applications/3


TEST AU DIAPASON

1. Test au calme-Appliquer d’abord sur

poignet (ou coude, clavicule) pour

ressenti-Ne pas être vu; encourager

pendant le test

2. Application sur face dorsale sur gros

orteil, perpendiculaire à la peau;

pression constante

3. Répéter 2 fois+1 factice où le diapason

ne vibre pas

n Test positif si 2 bonnes réponses/3

n PATIENT À RISQUE SI 2 RÉPONSES

FAUSSES/3

n Si pas de ressenti gros orteil, essai

malléole ou crête tibiale


ARTERIOPATHIE

n 15 % à 10 ans, 45 % à 20 ans.

n Ischémie responsable d’une amputation dans 46

% des cas

n Distale ++++.

n Associée fréquemment à la médiacalcose.

n Si neuropathie associée: absence de claudication

intermittente.

n Rôle discuté de la microangiopathie (capillaires)

dans la physiopath. du pied diabétique.


PIED ARTERIEL

n ( Chaleur locale.

n Ongles épaissis (onychomycose).

n Atrophie du tissu graisseux sous cutané.

n Amyotrophie.

n Aspect luisant de la peau.

n Dépilation.

n Sensibilité conservée si purement ischémique.


PLAIE ARTERIELLE

• PAS DE KERATOSE

• SUR ZONE DE FROTTEMENT

• FIBRINE+NÉCROSE

• BORDS IRRÉGULIERS

• INFLAMMATION PÉRILÉSIONNELLE

• DOULEUR++

• PIED FROID

• POULS ABOLIS

• DÉPILATION, PEAU FINE

• LUISANTE


PLAIE ARTERIELLE

n Sur une zone de frottement.

n Ulcération :

" Profonde, délabrante, en carte de

géographie, fibrineuse, hyperalgique.

n Ou nécrose:

- Sèche.

- Humide (surinfectée).


CAT SELON LE TYPE DE

PLAIE.


PLAIE ARTERIELLE

REVASCULARISATION –SECHER.

n Bilan vasculaire, évaluer possibilités de

revascularisation (doppler artériel MI, évaluer le

réseau distal ++).

n Mauvais pronostic: pouls poplités perçus, distaux

abolis ⇒ AOMI distale.

n Sécher la lésion en attendant la revascularisation

(éosine, bétadine).

n (Suppression du facteur traumatique initial).

n Objectif: éviter à tout prix la surinfection (risque

de nécrose rapide).


PLAIE NEUROPATHIQUE.

DECHARGE.

n DECHARGE ++++++.

n Favoriser bourgeonnement.

n Surveiller absence d’infection.

n Si plaie traînante: RX +++ à la recherche

d’une ostéite.


DECHARGE PIED NEUROPATHIQUE


INFECTION

OSTEITE ?????


PAS D’ARRIERE PENSEE D’OSTEITE

n Plaie récente (< 15 jours).

n Plaie superficielle.

n Pas de contact osseux.

n Pas d’ATCD de plaie au même endroit.

n Pas d’arguments pour une collection sosu

jacente ou cellulite.

⇒ Prélever si pus, Pyostacine

monothérapie, ou Augmentin + oflocet.


TRAITEMENT DE L’INFECTION

OSTEITE OU DOUTE.

n INFLAMMATION.

⇒ Si pus: prélever,

débuter double ATB

par Augmentin 3 g/j

+ Oflocet selon f°

rénale,adapter aux

prélèvements.

⇒ Pas de pus: adresser

rapidement pour

microbiopsie osseuse,

pas d’ATB.

n PAS

D’INFLAMMATION.

⇒ Si pus: prélever puis

ATB avec résultats.

⇒ Si pas de pus:

adresser.


JAMAIS :

n D’antibiothérapie « préventive ».

n D’antibiothérapie locale.

n D’antibiothérapie sans prélèvement, sauf

urgence majeure / de cures itératives

d’antibiotiques à l’aveugle.

n De monothérapie sur une ostéite à staph

avec: quinolones, Rifadine, β lactamine,

Fucidine, cyclines, Dalacine ⇒ résistances

++++.


TOUJOURS

n Penser à la décharge.

n Vérifier l’autre pied.

n Traiter suffisamment longtemps (10 à 15j parties

molles, plusieurs mois si ostéite, à revoir avec

clinique, RX, CRP).

n Traiter à posologie optimale.

n Double antibiothérapie sur le staphyloccoque.

n Adapter à la fonction rénale.

n Revoir le patient régulièrement.

n Adresser si pas d’amélioration malgré le ttt.


QUELS

PANSEMENTS ???


TRAITEMENT DES PLAIES

1)PLAIE ARTERIELLE

ADRESSER: BILAN VASCULAIRE, ÉVALUER REVASCULARISATION

SÉCHER LA PEAU (BETADINE) EN ATTENDANT

REVASCULARISATION

ÉVITER LA SURINFECTION++

n PLAIE NEUROPATIQUE

DÉCHARGE++ (chaussure de Barouk, fauteuil roulant)

PRÉLEVEMENT PUS

PANST BOURGEONNANT:JELONET, TIELLE, IALUSET; AQUACEL

ANTIBIOTIQUES À DOSES MAX: PYOSTACINE, AUGMENTIN

RADIO: OSTÉITE? à renouveler 3-4 semaines + tard

ADRESSER DANS LES 48 H À ÉQUIPE SPÉCIALISÉE


BOURGEONNANT.

n Tulles gras, Jelonet.

n Interfaces (Adaptic).

n Mousses (Tielle).

n Alginates (Algostéril).

n Ac. hyaluronique

(Ialuset).

n Exsudatif: Aquacel.

n ⇒ Maintenir en milieu

humide.

n ⇒ Pansement tous les


FIBRINEUX.

n Probable

composante

artérielle: éviter

surinfection, en

attendant la

revascularisation.

n Alginates

(Algostéril).

n Pst gras si aucun

signe d’infection,

ou interface.


n Antibiothérapie, +/-

chirurgie.

INFECTE

n Tulle bétadiné.

n Charbons (Actisorb).

n +/- Alginates.

n Mèche iodo formée.

n Psts à l’Argent.

n Quand plaie artérielle

non revascularisable:

sécher +++

(bétadine).


n 1) Sécher avant

revascularisation.

– Bétadine, éosine.

n 2) Ramollir et

découpage manuel.

– Pansements gras.

– Attention risque

infectieux !

NECROTIQUE

n 3) Momification si pas

de revascularisation

possible.


A EVITER SUR UN PIED

n Hydrocolloïdes.

n Hydrogels.

n Elase.

DIABETIQUE

n Tous produits « décapants » (vaseline

salicylée.. Etc).

n Pansements gras sur infection.

n Fréquence du pansement ++.


PREVENTION

EDUCATION DU PATIENT.

CHAUSSAGE ORTHOPEDIQUE


DÉPISTER ET GRADER- Forfait UNCAM 2008

GRADE DÉFINITION PRISE EN CHARGE FORFAIT

0 PAS DE LÉSION EXAMEN ANNUEL DES PIEDS AUCUN

1

NEUROPATHIE SENSITIVE

ISOLÉE AU MONOFILAMENT

-EXAMEN PIEDS &CHAUSSURES

À CHAQUE CONSULTATION

-ÉDUCATION PATIENT

AUCUN

2

NEUROPATHIE

+DÉFORMATION PIED

ET/OU ARTÉRITE

-IDEM GRADE 1

+BILAN & SOINS PODOLOGUE

+-SEMELLES (callosités ou

troubles statiques)

+- CHAUSSURES

ORTHOPÉDIQUES

FORFAIT

ANNUEL:

4 SÉANCES

soins et

prévention

3

ANTÉCÉDENT

D’AMPUTATION

OU

ULCÉRATION PIED >4 sem

-IDEM GRADE 1 &2

-BILAN ANNUEL ÉQUIPE

SPÉCIALISÉE (CHIRURGIE

VASCULAIRE+DIABÉTOLOGIE

CH DE CHÂTEAUROUX)

FORFAIT

ANNUEL:

6 SÉANCES

soins et

prévention


PREVENTION DES RECIDIVES:

CHAUSSAGE


SEMELLE + CHAUSSURE


AMPUTATION D’ORTEIL: ORTHESE

DE COMBLEMENT


EDUCATION DU PATIENT (1)

n Examen quotidien des

pieds (patient ou

proche) à la recherche

de plaies, mycoses,

kératose, ongle

incarné, fissure...

Miroir si manque de

souplesse..

n Ne pas marcher pieds

nus (plage..).

n Chaussettes ++, coton

ou laine, éviter nylon.

n Ongles au carré, limer

les angles.

n Si mauvaise vue ou

ongles épaissis,

pédicure.

n Pédicure si kératose.

n Pas d’utilisation

d’objets tranchants ni

coricides.

n Bains de pieds non

prolongés, tester

température avec la

main.

n Pas de pieds sur

bouillottes ou

radiateur.


EDUCATION DU PATIENT (2)

n Passer la main dans la

chaussure avant de la

mettre.

n Chaussures en cuir

souple, sans coutures

internes, petit talon.

n Achat chaussures

neuves en fin de

journée.

n Mettre chaussures

neuves

progressivement

(enterrements +++).

n Si plaie: désinfection

(eau + savon ou

antiseptique),

pansement sec,

suppression du facteur

traumatique.

n Consultation rapide si

pas de cicatrisation en

qq jours, même si pas

douleur

n Crème hydratante sur

talons (DEXERYL), pas

entre les orteils ++.

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