Echographie Gynécologique

A.Bleuzen PH
Groupement d’Imagerie Médicale
Tours – 21/06/2012

Introduction :
ECHOGRAPHIE = examen de première intention dans la grande majorité des
pathologies pelviennes utérines et/ou annexielles : « PIVOT » de l’exploration pelvienne
(Guerin)
Examen accessible, non invasif, non irradiant, peu coûteux, bien toléré,
En seconde intention : TDM, IRM en diagnostic non invasif puis méthodes opératoires,
hystéroscopie et coelioscopie diagnostique.
Retenir : COUPLE ECHO-­‐IRM.

Echographie diagnos/que : u/lisa/on de
plusieurs modes
Mode B : dynamique de gris, sémiologie morphologique
échographique 2D ou 3D voire 4D,
Modes doppler couleur, énergie, pulsé : cartographie macrovasculaire
qualitative et quantitative des flux circulants (vitesses détectables de
0.2 cm/s)
Contraste ultrasonore : par voie intraveineuse avec un agent de
contraste spécifique (imagerie de la microvascularisation tissulaire,
sonovue) ou par voie endocavitaire avec du sérum physiologique voire
avec un agent de contraste spécifique(hystérosonographie)

Rappels physiques : plusieurs modes
Mode B : contraste de gris
Echo = réflexion et/ou diffusion d’une onde US à l’interface entre
2 milieux d’impédance acoustique différente,
Point brillant = forte réflexion
Image échographique bidimensionnelle = tranche d’une certaine
épaisseur
Image échographique tridimensionnelle ou volumique par
juxtaposition de plans de coupe par mouvement de la barrette
émettrice : volume d’échos et logiciel de postraitement.
Atténuation de l’onde ultrasonore par réflexion, diffusion et
absorption du faisceau (augmente avec la fréquence)
Absence de transmission = cône d’ombre (calcification)
Faible atténuation = renforcement postérieur (liquide)
Moyenne ou forte atténuation = raréfaction des échos en profondeur
(tissus mous ou masse solide)

Contingent liquidien prédominent
Calcifications typiques à l’ASP
Cône d’ombre
Graisse
Kyste dermoïde de l’ovaire droit

Rappels physiques : plusieurs modes
Mode Doppler : macrovaisseaux
Effet Doppler = modification de fréquence du faisceau
ultrasonore réfléchi par une structure en mouvement
Fréquence du doppler proportionnelle à la vitesse de
déplacement
Codage couleur : rouge en direction de la sonde, bleu à
l’opposé de la sonde
Doppler pulsé = sélection en profondeur d’une zone de
mesure
Doppler énergie = codage en puissance indépendant de la
vitesse, de l’angle et du sens de circulation (petits
vaisseaux)
Doppler énergie directionnel = cartographie du flux

Rappels physiques : plusieurs modes
Mode Contraste : microvaisseaux
Injection intraveineuse d’un agent de contraste ultrasonore =
imagerie en temps réel de la microvascularisation des tissus.
Agent de contraste usuel : SONOVUE (Bracco)
Contraste endocavitaire :
Sérum physiologique = hystérosonographie

Echographie diagnostique : plusieurs
voies d’exploration
Voie abdominale suspubienne : vessie en semi réplétion (pas de miction 2
à 3 heures avant l’examen, 1 à 2 verres d’eau avant l’examen)
Voie endovaginale
Voie endorectale
Voie transpérinéale

Le changement (!) : amélioration de la
performance échographique
Amélioration de la qualité de l’image
Optimisation technique
Amélioration de l’iconographie
Utilisation de nouveaux outils

Amélioration de la qualité des images
Utilisation de la voie endovaginale après une étude
suspubienne, haute fréquence = haute résolution axiale
mais limitation de la profondeur
Nécessité de sondes larges bandes
Sondes large champ
Utilisation de l’harmonie tissulaire : augmentation de la
résolution contraste
Gain, focale optimisés : appréciation du mur postérieur

Optimisation technique
Préset optimisé pour étudier les flux lents : filtre bas, PRF
bas, (flux de 1 à 2 cm/seconde), gain total suffisant
Approche dynamique avec palper abdominal, utilisation
du cineloop,
utilisation du 3D : coupe frontale et malformation
utérine
Technique complémentaire : hystérosonographie,
injection de sérum physiologique en intracavitaire pour
améliorer l’étude de la cavité et de l’endomètre.

Amélioration de la qualité iconographique
Production d’un document de qualité suffisante pour
une relecture des images par le clinicien demandeur et
les autres imageurs en cas de poursuite des
investigations.
Illustration des données du CR.

Prérequis clinique
motif d’examen :
parité , gestité,
période de la vie génitale
période de cycle,
antécédents chirugicaux,
contraception,
symptôme (saignement, douleur pelvienne),
douleur extra pelvienne)
état général

Echographie et ménométrorragies
Étiologies : anomalies fonctionnelles de l’endomètre, anomalies organiques de l’endomètre,
pathologie de voisinage (léiomyome, adénomyose voire cancer tubaire)
Place de l’échographie : examen de première intention
Technique : échographie suspubienne vessie en ½ réplétion, voie endovaginale = technique de
référence,
Résultats :
Étude globale de l’uterus : myomètre et endomètre,
Mesure précise et reproductible de l’endomètre (Warming 2002) : mesure de la totalité de
l’endomètre de part et d’autre de la ligne cavitaire sur une coupe sagittale médiane .
Exploration en première partie de cycle si l’on recherche un polype muqueux et en seconde
partie de cycle pour rapports d’un léiomyome sous-­‐muqueux : compromis à J10 du cycle.

Echographie et ménométrorragies
Résultats normaux :
Endomètre normal chez la femme ménopausée sans THS < 5 mm.
(en-­‐dessous de ce seuil, risque de cancer

Echographie et ménométrorragies
Place des autres techniques d’imagerie :
HSS en complément éventuel (De Kroon 2006) pour la mise en
évidence de polypes endométriaux ou myomes sous muqueux, en
période folliculaire
Hystérosalpingographie : aucune indication,
TDM : pas d’indication,
IRM : pas indiquée sauf en 2 nde intention pour échographie
partiellement ou peu contributive
Adénomyose : confirmation diagnostique et bilan de la maladie,
Utérus polymyomateux : bilan préthérapeutique (embolisation, HIFU,
myomectomie…)
Examen de ref pour le bilan d’extension d’une néoplasie de
l’endomètre (Kinkel 1999)
Ménométrorragies inexpliquées avec HSS et hystéroscopie impossible
car sténose cervicale : utilisation des sequences de diffusion (coef
d’ADC

Ménométrorragies : pathologie endométriale
Atrophie : métrorragies
Endomètre< à 5 mm, IP>3,
Spécificité proche de 100% pour le diagnostic d’hypooestrogénie de
l’association aménorrhée, atrophie de l’endomètre et IP>3
Hypertrophie : ménorragies
Échographie en première partie de cycle
Endomètre

Ménométrorragies : pathologie endométriale
Polype utérin :
Association cancer : 0.5%, ménométrorragies chez 80% de femmes en
période d’activité génitale.
Diagnostic échographique :
Formation écho gène volontiers homogène avec composante
kystique possible,
Refoule la ligne cavitaire médiane ,
Mise en évidence d’un pédicule vasculaire en doppler couleur ou
énergie dans 75% des cas si >1cm (Temmerman 2003)

Ménométrorragies : pathologie endométriale
Cancer de l’endomètre :
Femmes en ménopause ou périménopause (95% des cas après
45ans),
Endomètre >15 mm chez la femme en période d’activité
génitale, >5 mm en ménopause sans THS, >7mm sous THS.
Endomètre échogène, hétérogène, de contours irreguliers,
vascularisé (endomètre avasculaire chez une femme
ménopausée) sans limite nette avec le myomètre.
Doppler (valeur chez la femme ménopausée) : IP

Ménométrorragies : pathologie endométriale
Métrorragies persistantes après IVG médicamenteuse
Recours à l’echo doit être possible (HAS2011) couplé au dosage des
βHCG
Taux de βHCG >15 à 20% du taux initial,
Diagnostic écho : grossesse persistante, rétention d’œuf mort,
rétention trophoblastique,
Cavité épaisse hétérogène habituelle entre 10 et 15 mm et signal
doppler intracavitaire=rétention trophoblastique.

Ménométrorragies : pathologie endométriale
Métrorragies et début de grossesse :
GEU :
femme en période d’activité génitale,
œuf visible entre intra-­‐utérin entre 500 et 1000 mUI/l de βHCG,
contrôle écho et βHCG toutes les 48 à 72 heures jusqu’à 1500 (Se de 98% et de 80%
respectivement pour le diagnostic de GIU et de GEU au-­‐delà Robert 2008)
Echo : endomètre épais>10-­‐15mm sécrétoire, image de pseudosac, signes annexiels : œuf
extrautérin, hématosalpynx, CJ homolatéral à la GEU dans 85% des cas, signes
péritonéaux : hémopéritoine
Hématome décidual : évolution favorable dans 80%des cas, pronostic
réservé si hématome

Ménométrorragies : pathologie myométriale
Léiomyome ou « fibrome » utérin :
Sous muqueux ou interstitiel à dôme sous muqueux
Echo B : Masse bien limitée hypoéchogène, +/-­‐ hétérogène atténuante voire calcifiée,
points importants taille et épaisseur du mur utérin en-­‐dehors en vue d’une résection
hystéroscopique.
Doppler : encorbellement vasculaire périphérique caractéristique, vascularisation
centrale, diagnostic différentiel : adénomyome non circonscrit en doppler couleur,
Utilisation du 3D pour localiser les myomes par rapport à la cavité : discutable
HSS : diagnostic différentiel entre polype muqueux et myome sous muqueux,
appréciation de l’importance de la composante intracavitaire.
IRM au mieux :
détection/localisation/dénombrement ; car echo sous-­‐estime taille et nb des myomes en
cas d’utérus polymyomateux,
Pour bilan préthérapeutique avant embolisation traitement par ultrasons…
En cas de pathologies intriquées : coexistence de myomes et d’adénomyose.

Ménométrorragies : pathologie myométriale
Adénomyose :
Fréquente, muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, diffuse ou
localisée (adénomyome)
Association fréquente myomes/adénomyose
2/3 de patientes symptomatiques : ménométrorragies, douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie,
Echo B: gros uterus aux contours réguliers, hétérogène, images kystiques ous-­endométriales
Se faible, Sp de 97%
Doppler : structures vasculaires, aspect peigné de la vascularisation de l’adénomyome
distincte de l’encorbellement vasculaire périphérique du fibrome.
Echo endovaginale : volumineux utérus, asymétrie des parois antérieure et postérieure,
zone hétérogène ou hyperéchogène mal limitée du myomètre, absence d’effet de masse
sur la muqueuse, critère formal échographique : lacunes anéchogènes ou kystes
intramyométriaux de taille variable, bodules hyperéchogènes, stries linaires
hyperéchogènes juxtaendométriales, aspect nodulaire de la jonction myomètre-­endomètre.
Recours à l’IRM : optimisation de la prise en charge ; épaississement de la zone
jonctionnelle > 12mm (Se67-­‐93%, Sp86-­‐93%) et petits spots hyperinetnses
juxtaendométriaux en hyperT2 et hyperT1 FS. (Sp100% et Se50%)

Ménométrorragies : pathologie myométriale
Malformation artério-­‐veineuse :
Echo= examen de référence pour suggérer le diagnostic
Contexte suggestif ; curetage, antécédent de grossesse molaire,
Aspect écho : lésions hypoéchogènes intramyométriales, serpigineuses
raccodées entre elles,
DC : vitesses élévées > 1cm/s, phénomène d’aliasing, IR bas

Contrôle après traitement

Ménométrorragies : pathologie annexielle
Métrorragies par :
Dystrophie ovarienne micropolykystique,
Tumeurs de l’ovaire oestrogénosecrétantes comme les
tumeurs de la granulosa voire les thécomes,
Contexte infectieux : salpingite aiguë voire abcès
tuboovarien,
Cancer de la trompe.

Echographie et algies pelviennes aiguës
5% des motifs de consultation en gynécologie;
Contexte clinique/évolution climatérique/biologie
Moyens :
1-­‐ échographie suspubienne puis endovaginale quand
possible,
2-­‐TDM quand origine abdominale supposée des douleurs
(et grossesse écartée) avec injection de PDC iodé,
3-­‐ IRM en seconde intention, en complément des US
surtout quand origine gynécologique suspectée mais accès
encore difficile en urgence (T1,T2,séquences en saturation
et de graisse et avec injection)

Echographie et algies pelviennes aiguës
Femme en période d’activité génitale : GEU
Clinique : douleurs aiguës, retard de régles, métrorragies,
diagnostic clinique, biologique βHCG et échographique
βHCG

Echographie et algies pelviennes aiguës
Femme en activité génitale : pathologie inflammatoire tubaire
Clinique : fièvre/douleurs abdominales/pertes purulentes/DIU
FDR : jeune âge, DIU, antécédents de geste endoutérin, post-­‐partum, post-­abortum,
partenaires multiples
Echo : structure annexielle tubulée épaisse, au contenu liquidien >5 mm de
diamètre, prolabée dans le douglas, aspect en roue dentée, Pyosalpynx:
apparition d’un contenu échogène liquidien, possibilité d’un niveau
hydroaérique souvent bilatéral, douloureux à la palpation, évolution vers
l’abcès tuboovarien : masse annexielle unique, ovaire non dissociable de
la trompe, contours flous, infiltration péri tubaire, contraste gazeux,
épanchement intra péritonéal
TDM : normal en cas de salpingite, masses uni ou bilatérales serpigineuses en
cas de pyosalpynx (intérêt du refomatage sagittal et coronal), épaississement
des LUS.
IRM : contenu en hyposignal T2 des trompes (débris et contenu légèrement
hémorragique), rehaussement intense après injection de gadolinium.

Echographie et algies pelviennes aiguës
Torsion d’annexe:
Clinique : douleur unilatérale, nausées, vomissements
Physiopathologie : rotation complète ou partielle d’un pédicule
ovarien sur son axe d’où blocage au retour veineux et /ou au drainage
lymphatique.
FdR : formation kystique ovarienne de grande taille et/ou de forte
densité (kyste dermoide), grossesse, stimulation, SOPK
ECHO, IRM voire TDM :
Ovaire volumineux en situation inhabituelle;
follicules refoulés en périphérie par œdème stromal,
signes tubaires associés : épaississement de la trompe, hydro ou
hématosalpynx, spire de torsion de la trompe et des vaisseaux
Rôle pronostic du doppler : ovaire viable si persistance d’un flux, si
absence de flux : mauvaise pronostic car nécrose ischémique,
visualisation de macrofollicules hémorragiques : urgence horaire.

Echographie et algies pelviennes aiguës
Hémorragie intra kystique (ex kyste du corps jaune)
Echo : aspect solide ou mixte, vascularisation péri kystique, absence
de vascularisation des cloisons de fibrine en doppler couleur,
épanchement dans le douglas +/-­‐ écho gène
CAT : contrôle à 2-­‐3 mois, disparition ou rétraction du kyste
IRM : utilité des séquences avec saturation de graisse, hypersignal T1
du sang persistant.
Rupture kystique : épanchement ++++

Sang cailloté hyper échogène
Kyste uniloculaire à paroi fine
Pas de vascularisation
du contingent hyperéchogène
Kyste hémorragique

Echographie et algies pelviennes aiguës
Femme en activité génitale : causes utérines,
nécrobiose ou torsion de myomes
Clinique : douleur d’apparition brutale localisée, fébricule,
métrorragies, iléus réflexe. Rq : torsion d’un myome pédiculé
nécrobiose secondaire
Bio : syndrome inflammatoire souvent marqué CRP>100mg/l
Echo : uterus augmenté de taille, myomes, plages transsoniques par
nécrose, possible hyperéchogénicité relative, douleur au niveau de la
masse, absence de vascularisation de la masse en DC
Intérêt IRM, echographie de contraste
IV+ : masse à raccordement utérin sans vascularisation

Echographie et algies pelviennes aiguës
Femme en période pubertaire : hématométrie avec
hématocolpos sur malformation uterovaginale (caractère
cyclique des douleurs)
Echo : image liquidienne rétrovésicale à contenu hyperéchogène //
hématocolpos
Intérêt IRM+++ : type malformatif
Contexte d’infertilité : syndrome d’hyperstimulation
ovarienne
Echo :gros ovaires/multiples kystes/ep intrapéritonéal/hémorragie
intrakystique/Torsion

Corps utérin
Col
Endomètre
Vagin
Pas de rétention utérine visible
Vue sagittale

Hématocolpos
Axial T1
Petite corne
utérine
2ème corne utérine en rétention
Axial T2
Hémivagin gauche comprimé
Axial T2
Coronal T2

Echographie et algies pelviennes aiguës
Femme ménopausée : révélation sur un mode aigu
d’une tumeur de l’ovaire
Post-­‐partum ou post-­‐op : hématome ou abcès/
thrombose ovarienne/endométrite
Echo : exploration superficielle
TDM : exploration profonde

Echographie et algies pelviennes aiguës
Causes digestives :
Appendicite : écho Se 75 à 90%, Sp86 à 100%, intérêt TDM quand
appendice non vu et/ou ectopique
Echo : structure tubulée digestive borgne de plus de 6 mm, non
compressible, hyper vascularisée, infiltration de la graisse voire
collection
Péridiverticulite/appendagite
Causes urinaires : colique néphrétique/ITU

Echographie en gynécologie
Examen de première intention, suffisant dans bon nombre de cas
notamment la pathologie fonctionnelle ovarienne et la pathologie
endométriale.
Couple ECHO/IRM pour la pathologie pelvienne complexe,
TDM quand origine abdominale suspectée.
ECHO : approche morphologique 2D, 3D, dynamique, macro et
microvasculaire et donc fonctionnelle.
Examen bien orienté (clinicien), examen bien réalisé (choix d’un outil
performant), examen mieux interprété (imageur) = travail d’équipe
pour un travail pertinent
CR et iconographie en rapport comme support.