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Triptans & Migraines

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DU BON USAGE DES TRIPTANS<br />

DANS LA MIGRAINE<br />

SEPTEMBRE 2009<br />

A. AUTRET, TOURS


au moins 5 crises : de MIGRAINE SANS AURA<br />

4 –72 heures,<br />

≥ 2 des caractères :<br />

≥ 1 signe<br />

d’accompagnement :<br />

modérée ou sévère,<br />

pulsatile,<br />

unilatérale,<br />

aggravée par les activités physiques<br />

sono et photophobie,<br />

nausée et/ou vomissement


au moins 2 crises<br />

de MIGRAINE AVEC AURA :<br />

≥ 1 trouble réversible :<br />

- visuel : lumières clignotantes, points ou lignes,<br />

: scotomes<br />

- sensitifs ( paresthésies, engourdissement)<br />

- langage (dysphasie)<br />

≥ 2 caractéristiques<br />

-troubles unilatéraux<br />

-développement graduel sur plus de 5 minutes<br />

-persistance d’un symptôme >5 min et


Migraine : la chaîne physiopathologique<br />

PREDISPOSITIONS<br />

CONSTITUTIONNELLES<br />

Contrôle de la douleur :<br />

les analgésiques centraux<br />

Inflammation neurogène :<br />

les anti- inflammatoires<br />

sensitisation<br />

2 ème neurone: les triptans<br />

liaison au récepteur 5HT1B/D qui réduit l’activité neuronale


Antalgiques non spécifiques<br />

NON<br />

Antalgiques Niveau 1<br />

A SA (2 ), + metoclopramide( 2)<br />

paracétamol ( 1),+metoclopramide (2),<br />

AINS :<br />

naproxène (3) Ibuprofène (2),<br />

diclofenac(3)<br />

kétoprofène (1),<br />

Effets secondaires :<br />

toxicité gastrique<br />

stérilet non hormonal<br />

Niveau 2<br />

Dextropropoxyfène (1),<br />

codeïne, tramadol<br />

Niveau 3<br />

Morphine<br />

nausées,<br />

troubles neuro-psychique<br />

CEPHALEE CHRONIQUES


TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE :<br />

antimigraineux spécifiques<br />

1- Tartrate d’ergotamine caféiné (Gynergène caféiné)<br />

Conférence de consensus européenne (2000): 7/10 études >placebo<br />

mais … efficacité insuffisante<br />

effets secondaires + fréquents :<br />

nausées, vomissements, ergotisme<br />

& céphalées chroniques quotidiennes par abus d’antalgiques<br />

2- Dihydroergotamine intra-nasal (Diergo-spray), i.v.<br />

- 3 études anciennes > placebo<br />

- < sumatriptan nasal (2 )


TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE :<br />

triptans disponibles en France<br />

Zolmitriptan 2.5mg Zomig(oro)<br />

Sumatriptan 50 mg per os Imigrane<br />

10 ou 20mg intra nasal Imigrane spray<br />

6 mg sous-cutané Imiject<br />

Naratriptan 2.5 mg Naramig<br />

Elitriptan<br />

Almotriptan<br />

Frovatriptan<br />

Rizatriptan<br />

20 ou 40 mg Relpax<br />

12.5mg Almogran<br />

2.5mg Tigreat Isimig<br />

5 ou 10 mg Maxalt.


TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir?<br />

Peu de différence :<br />

tous efficaces à 2 heures,<br />

tous bien tolérés<br />

meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006


TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir?<br />

Rapidité<br />

suma s/cut, suma-spray (Imiject, Imigrane)<br />

Efficacité ( 0 douleur à 2 heures)<br />

riza 10 mg (Maxalt), zolmi (Zomig)<br />

Durée ( % sans douleur à 24 h, sans tt de secours)<br />

almo (Almogran), riza 10 mg (Maxalt)<br />

Constance (inter-crise, intra individu)<br />

almo (Almogran), riza 10mg ( Maxalt)<br />

Tolérance<br />

almo (Almogran) , nara (Naramig), eli 20 mg (Relpax)<br />

meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006


Effets secondaires des triptans<br />

Contrindications<br />

Age (70ans ),<br />

Facteurs de risque vasculaire,<br />

Grossesse (risque abortif )<br />

NB :<br />

Almotriptan : éviter les inhibiteurs cytochr.3A4 (ketoconazole, macrolide, nelfinavir)<br />

Rizatriptan : éviter 10 mg si propranolol<br />

Suma/zolmi et riza triptan : contrindiqué si IMAO-A


Effets secondaires des triptans<br />

Fréquents et banaux : symptomes neuro-sensoriels<br />

paresthésies, chaleurs (crâne cou thorax et membres), pseudo-vertiges, flush<br />

Troubles neuro-centraux<br />

asthénie, rêves anormaux, ataxie, aphasie, agitation, confusion, somnolence,<br />

tremblement,<br />

Symptômes thoraciques<br />

pression/douleur thoracique, douleur irradiant, palpitation<br />

Cependant les troubles cardio-vasculaires existent :<br />

notifications à la FDA: >500 cas<br />

mais suivi des essais : aucun cas (>35 000 migraineux) Dodrick 2006<br />

cohortes anglaise, nord-américaine : absence de risque Hall 2004, velentgas 2004


Traitement d’une crise de migraine :<br />

stratégies - pas à pas (ASA ou AINS, puis triptan)<br />

- stratifiée (fonction de l’intensité)<br />

- « act when mild »<br />

Position de la HAS<br />

1 - Traiter tôt, + mesures comportementales<br />

2 – Tenter d’abord antalgiques ou AINS<br />

3 - Utiliser un traitement de secours : triptan à 2 heures


En pratique, le traitement d’une crise :<br />

si crise prolongée, à 8 heures, à 16 heures:<br />

à nouveau : triptan et/ou AINS<br />

sans dépasser 3 doses de triptan/24 heures<br />

+ suppositoire anti émètique + anxiolytique<br />

5- cas extrêmes : imigrane sous/cut ( imiject),<br />

dihydroergotamine 1 mg en i.v. lente<br />

perfusion: paracétamol, ketoprofène


En pratique, le traitement d’une crise :<br />

l’ordonnance type<br />

Lors d’une crise de migraine, au début :<br />

Soit AINS 1 cp<br />

Soit triptan 1 cp<br />

Si nécessaire 2 heures plus tard prendre l’autre cp<br />

Si nécessaire recommencer 8 heures plus tard.<br />

Ne pas dépasser 3 doses de chaque par semaine


TRAITEMENT DE LA CRISE :<br />

quand modifier le traitement des crises ?<br />

- si traitement mal toléré<br />

- si persistance de la douleur après 2 heures<br />

- si absence de reprise des activités après 2 heures<br />

- si nécessité régulière d’un traitement de secours<br />

- Passer des antalgiques aux AINS<br />

des AINS aux triptans,<br />

changer de triptan<br />

HAS 2002 accord professionnel


Migraine : traitement de fond<br />

Celui-ci se discute<br />

si les crises altèrent la qualité de la vie<br />

si la fréquence des crises augmente : AGENDA<br />

Traitement médicamenteux de fond:<br />

Prise en charge psychothérapeutique


MERCI


Antagoniste CGRP


Nombre d’aura :<br />

3.2 (placebo) versus 1.0 (tonabersat), p=0.01<br />

Sans effet sur les céphalées


TRAITEMENT DE LA CRISE :<br />

situations particulières<br />

Aura :<br />

absence de traitement validé : Mg++, Inhibiteurs Ca++°<br />

inefficacté contestée des triptans<br />

Vomissements<br />

spray (dihydroergotamine, imigrane 10 ou 20mg)<br />

suppo ketoprofène<br />

Grossesse :<br />

contrindication triptan,<br />

et des AINS après 12 semaines d’aménorrhée<br />

paracétamol, dextropropoxyphène


TRAITEMENT DE LA CRISE :<br />

éviter de créer un abus d’antalgiques<br />

Céphalée par abus d’antalgiques : définition<br />

-Céphalée présente 15 jours ou +/mois<br />

-Abus régulier depuis plus de 3 mois<br />

1- ergotamine, triptans, opioïdes, ou association fixe,<br />

10 jours ou +/mois<br />

2 antalgique simple ou combinaison variable,<br />

15 jours ou +/mois<br />

-Développement ou aggravation marquée des céphalées pendant l’abus

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