Triptans & Migraines
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DU BON USAGE DES TRIPTANS<br />
DANS LA MIGRAINE<br />
SEPTEMBRE 2009<br />
A. AUTRET, TOURS
au moins 5 crises : de MIGRAINE SANS AURA<br />
4 –72 heures,<br />
≥ 2 des caractères :<br />
≥ 1 signe<br />
d’accompagnement :<br />
modérée ou sévère,<br />
pulsatile,<br />
unilatérale,<br />
aggravée par les activités physiques<br />
sono et photophobie,<br />
nausée et/ou vomissement
au moins 2 crises<br />
de MIGRAINE AVEC AURA :<br />
≥ 1 trouble réversible :<br />
- visuel : lumières clignotantes, points ou lignes,<br />
: scotomes<br />
- sensitifs ( paresthésies, engourdissement)<br />
- langage (dysphasie)<br />
≥ 2 caractéristiques<br />
-troubles unilatéraux<br />
-développement graduel sur plus de 5 minutes<br />
-persistance d’un symptôme >5 min et
Migraine : la chaîne physiopathologique<br />
PREDISPOSITIONS<br />
CONSTITUTIONNELLES<br />
Contrôle de la douleur :<br />
les analgésiques centraux<br />
Inflammation neurogène :<br />
les anti- inflammatoires<br />
sensitisation<br />
2 ème neurone: les triptans<br />
liaison au récepteur 5HT1B/D qui réduit l’activité neuronale
Antalgiques non spécifiques<br />
NON<br />
Antalgiques Niveau 1<br />
A SA (2 ), + metoclopramide( 2)<br />
paracétamol ( 1),+metoclopramide (2),<br />
AINS :<br />
naproxène (3) Ibuprofène (2),<br />
diclofenac(3)<br />
kétoprofène (1),<br />
Effets secondaires :<br />
toxicité gastrique<br />
stérilet non hormonal<br />
Niveau 2<br />
Dextropropoxyfène (1),<br />
codeïne, tramadol<br />
Niveau 3<br />
Morphine<br />
nausées,<br />
troubles neuro-psychique<br />
CEPHALEE CHRONIQUES
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE :<br />
antimigraineux spécifiques<br />
1- Tartrate d’ergotamine caféiné (Gynergène caféiné)<br />
Conférence de consensus européenne (2000): 7/10 études >placebo<br />
mais … efficacité insuffisante<br />
effets secondaires + fréquents :<br />
nausées, vomissements, ergotisme<br />
& céphalées chroniques quotidiennes par abus d’antalgiques<br />
2- Dihydroergotamine intra-nasal (Diergo-spray), i.v.<br />
- 3 études anciennes > placebo<br />
- < sumatriptan nasal (2 )
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE :<br />
triptans disponibles en France<br />
Zolmitriptan 2.5mg Zomig(oro)<br />
Sumatriptan 50 mg per os Imigrane<br />
10 ou 20mg intra nasal Imigrane spray<br />
6 mg sous-cutané Imiject<br />
Naratriptan 2.5 mg Naramig<br />
Elitriptan<br />
Almotriptan<br />
Frovatriptan<br />
Rizatriptan<br />
20 ou 40 mg Relpax<br />
12.5mg Almogran<br />
2.5mg Tigreat Isimig<br />
5 ou 10 mg Maxalt.
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir?<br />
Peu de différence :<br />
tous efficaces à 2 heures,<br />
tous bien tolérés<br />
meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir?<br />
Rapidité<br />
suma s/cut, suma-spray (Imiject, Imigrane)<br />
Efficacité ( 0 douleur à 2 heures)<br />
riza 10 mg (Maxalt), zolmi (Zomig)<br />
Durée ( % sans douleur à 24 h, sans tt de secours)<br />
almo (Almogran), riza 10 mg (Maxalt)<br />
Constance (inter-crise, intra individu)<br />
almo (Almogran), riza 10mg ( Maxalt)<br />
Tolérance<br />
almo (Almogran) , nara (Naramig), eli 20 mg (Relpax)<br />
meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006
Effets secondaires des triptans<br />
Contrindications<br />
Age (70ans ),<br />
Facteurs de risque vasculaire,<br />
Grossesse (risque abortif )<br />
NB :<br />
Almotriptan : éviter les inhibiteurs cytochr.3A4 (ketoconazole, macrolide, nelfinavir)<br />
Rizatriptan : éviter 10 mg si propranolol<br />
Suma/zolmi et riza triptan : contrindiqué si IMAO-A
Effets secondaires des triptans<br />
Fréquents et banaux : symptomes neuro-sensoriels<br />
paresthésies, chaleurs (crâne cou thorax et membres), pseudo-vertiges, flush<br />
Troubles neuro-centraux<br />
asthénie, rêves anormaux, ataxie, aphasie, agitation, confusion, somnolence,<br />
tremblement,<br />
Symptômes thoraciques<br />
pression/douleur thoracique, douleur irradiant, palpitation<br />
Cependant les troubles cardio-vasculaires existent :<br />
notifications à la FDA: >500 cas<br />
mais suivi des essais : aucun cas (>35 000 migraineux) Dodrick 2006<br />
cohortes anglaise, nord-américaine : absence de risque Hall 2004, velentgas 2004
Traitement d’une crise de migraine :<br />
stratégies - pas à pas (ASA ou AINS, puis triptan)<br />
- stratifiée (fonction de l’intensité)<br />
- « act when mild »<br />
Position de la HAS<br />
1 - Traiter tôt, + mesures comportementales<br />
2 – Tenter d’abord antalgiques ou AINS<br />
3 - Utiliser un traitement de secours : triptan à 2 heures
En pratique, le traitement d’une crise :<br />
si crise prolongée, à 8 heures, à 16 heures:<br />
à nouveau : triptan et/ou AINS<br />
sans dépasser 3 doses de triptan/24 heures<br />
+ suppositoire anti émètique + anxiolytique<br />
5- cas extrêmes : imigrane sous/cut ( imiject),<br />
dihydroergotamine 1 mg en i.v. lente<br />
perfusion: paracétamol, ketoprofène
En pratique, le traitement d’une crise :<br />
l’ordonnance type<br />
Lors d’une crise de migraine, au début :<br />
Soit AINS 1 cp<br />
Soit triptan 1 cp<br />
Si nécessaire 2 heures plus tard prendre l’autre cp<br />
Si nécessaire recommencer 8 heures plus tard.<br />
Ne pas dépasser 3 doses de chaque par semaine
TRAITEMENT DE LA CRISE :<br />
quand modifier le traitement des crises ?<br />
- si traitement mal toléré<br />
- si persistance de la douleur après 2 heures<br />
- si absence de reprise des activités après 2 heures<br />
- si nécessité régulière d’un traitement de secours<br />
- Passer des antalgiques aux AINS<br />
des AINS aux triptans,<br />
changer de triptan<br />
HAS 2002 accord professionnel
Migraine : traitement de fond<br />
Celui-ci se discute<br />
si les crises altèrent la qualité de la vie<br />
si la fréquence des crises augmente : AGENDA<br />
Traitement médicamenteux de fond:<br />
Prise en charge psychothérapeutique
MERCI
Antagoniste CGRP
Nombre d’aura :<br />
3.2 (placebo) versus 1.0 (tonabersat), p=0.01<br />
Sans effet sur les céphalées
TRAITEMENT DE LA CRISE :<br />
situations particulières<br />
Aura :<br />
absence de traitement validé : Mg++, Inhibiteurs Ca++°<br />
inefficacté contestée des triptans<br />
Vomissements<br />
spray (dihydroergotamine, imigrane 10 ou 20mg)<br />
suppo ketoprofène<br />
Grossesse :<br />
contrindication triptan,<br />
et des AINS après 12 semaines d’aménorrhée<br />
paracétamol, dextropropoxyphène
TRAITEMENT DE LA CRISE :<br />
éviter de créer un abus d’antalgiques<br />
Céphalée par abus d’antalgiques : définition<br />
-Céphalée présente 15 jours ou +/mois<br />
-Abus régulier depuis plus de 3 mois<br />
1- ergotamine, triptans, opioïdes, ou association fixe,<br />
10 jours ou +/mois<br />
2 antalgique simple ou combinaison variable,<br />
15 jours ou +/mois<br />
-Développement ou aggravation marquée des céphalées pendant l’abus