Diapason & DMP
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<strong>DMP</strong> EN RÉSEAU<br />
Soirée d’information sur le <strong>DMP</strong><br />
22 mai 2012<br />
Réseau santé diabète DIAPASON 36
LES MISSIONS DES RÉSEAUX(1):<br />
ORIENTATIONS DU PLAN RÉGIONAL DE SANTÉ<br />
COORDINATION D’APPUI aux médecins traitants<br />
RÉSEAU PLURITHÉMATIQUE (prise en charge globale)<br />
Travail en ARTICULATION avec les M.S.P.<br />
SYSTÈME D’INFORMATION partagé et sécurisé<br />
Réalisation de PLANS PERSONNALISÉS DE SANTÉ (PPS)<br />
en lien avec le médecin traitant.<br />
Mise en place et diffusion de PROTOCOLES
LES MISSIONS PRIORITAIRES<br />
DE DIAPASON 36<br />
ACTIONS DE DÉPISTAGE, ETP ET COORDINATION<br />
LE PIED DIABÉTIQUE: en partenariat avec l’UPD: améliorer la<br />
prévention, la formation des PS, l’ETP de relais, l’accès au podologue<br />
Améliorer le SUIVI ANNUEL des patients diabétiques:<br />
6 journées de dépistages des complications: Fond d’oeil par<br />
rétinographie, ECG, dépistage des lésions du pied, biologie:<br />
orientation ciblée par médecin traitant!<br />
ETP DE RELAIS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE<br />
en partenariat avec la cardiologie
AUTRES MISSIONS DU RÉSEAU<br />
LE DIABÈTE GESTATIONNEL: en partenariat avec<br />
RESOPERINAT<br />
DÉPISTAGES PRIMAIRES<br />
DÉVELOPPER DES OUTILS DE COORDINATION<br />
u TÉLÉMÉDECINE<br />
u <strong>DMP</strong><br />
u PPS<br />
COORDINATION GLOBALE:« maison des réseaux »
QU’EST-CE QUE LE PPS?<br />
1. DÉFINIR DES OBJECTIFS AVEC LE PATIENT:<br />
MÉDICAUX, ÉDUCATIFS, SOCIAUX<br />
2. DÉFINIR LES MOYENS: ex: changement de traitt,<br />
éducation soins du pied et diététique, aide à domicile..<br />
3. DÉFINIR LES INTERVENANTS: réseau, services<br />
sociaux…<br />
4. DÉLAI DE SUIVI ET D’ÉVALUATION<br />
IDÉALEMENT ÉTABLI ENTRE MÉDECIN TRAITANT ET<br />
PATIENT+_ ENTOURAGE équipe d’appui
E.T.P DES PATIENTS DIABÉTIQUES<br />
DÉBUTE AVEC UN DIAGNOSTIC ÉDUCATIF (D.E) AVEC<br />
UN PS FORMÉ (45 libéraux+ 1 hospitalier actifs)<br />
À LA FIN DE L’ENTRETIEN: PLAN PERSONNALISÉ<br />
ÉDUCATIF (PPE): contrat entre les souhaits du patient, ses<br />
objectifs, et ceux du PS: plan des ateliers collectifs et<br />
consultations individuelles à réaliser<br />
DIAPASON reçoit la synthèse de l’entretien et le PPE,<br />
et contacte le patient pour les RV<br />
L’ETP est réalisée à proximité du lieu de vie du patient:<br />
CHÂTEAUROUX, VILLEDIEU, LA CHÂTRE,<br />
LE BLANC, ISSOUDUN, ARGENTON (fin 2012)
CIRCUIT DU PATIENT EN ETP<br />
MEDECIN<br />
TRAITANT<br />
ou<br />
AUTRE PS<br />
PATIENT<br />
(dossier<br />
éducatif)<br />
COORDINATION<br />
DIAPASON 36<br />
ENTRETIEN ÉDUCATIF<br />
avec PS, INITIAL ou<br />
d’ÉVALUATIONsynthèse<br />
et PPE<br />
- ATELIERS ÉDUCATIFS<br />
- CS INDIVIDUELLES (diet<br />
et psychologue)
DOCUMENTS D’ÉCHANGES<br />
MEDECIN<br />
TRAITANT<br />
ou<br />
AUTRE PS<br />
FICHES DE<br />
LIAISON<br />
(dossier éducatif)<br />
BORDEREAU<br />
D’ORIENTATION:<br />
ATCD et<br />
OBJECTIFS: PPS<br />
(dossier éducatif)<br />
COORDINATION<br />
DIAPASON 36<br />
P.S<br />
ÉDUCATEUR<br />
SYNTHÈSE D.E<br />
et PPE<br />
(dossier éducatif)<br />
- SYNTHÈSE D.E et PPE<br />
- COURRIER DE SUIVI<br />
- SYNTHÈSE R.C.P<br />
DOSSIER<br />
INFORMATISÉ<br />
(non partagé)<br />
INDICATEURS<br />
(évaluation)
PLACE DU <strong>DMP</strong> DANS LE RÉSEAU:<br />
LES OBJECTIFS<br />
1. LIENS AVEC LE MÉDECIN TRAITANT<br />
v SUIVI DE L’ETP: diagnostic éducatif, PPE, programme suivi,<br />
compte-rendu de RCP<br />
v RECUEIL DES INDICATEURS: dates des derniers<br />
examens, complications…<br />
v PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ: à établir par le<br />
MT ou à proposer par le réseau.<br />
2. LIENS AVEC LES AUTRES P.S<br />
v HÔPITAUX<br />
v MÉDECINS SPÉCIALISTES
POSSIBILITÉS D’UTILISATION DU <strong>DMP</strong><br />
1- OUVERTURE DU <strong>DMP</strong><br />
- MEDECIN TRAITANT<br />
- PS ÉDUCATEUR<br />
- ADMISSIONS HÔPITAL<br />
- PHARMACIEN<br />
2 –ALIMENTATION PAR RÉSEAU:<br />
- SYNTHÈSE D.E et PPE<br />
- COURRIERS DE SUIVI<br />
- SYNTHÈSE R.C.P<br />
- BILAN DÉPISTAGE<br />
- PPS<br />
<strong>DMP</strong><br />
3 –ALIMENTATION PAR AUTRES PS:<br />
- CR HOSPITALISATIONS<br />
- CR CONSULTATIONS<br />
INDICATEURS RÉSEAU<br />
(évaluation)
FREINS À L’UTILISATION DU <strong>DMP</strong> EN RÉSEAU<br />
TECHNIQUES:<br />
DISPOSER D’UNE CPS (diététicienne, psychologue,<br />
éducateur sportif…PAS DE CPS)<br />
LIAISON INTERNET NÉCESSAIRE<br />
POSTE INFORMATIQUE PARAMÉTRÉ<br />
AUTORISATION DU PATIENT POUR L’ACCÈS
LES LEVIERS<br />
DOSSIER DE COORDINATION <strong>DMP</strong> COMPATIBLE<br />
POSSIBILITÉS D’ACCÈS PAR LE WEB <strong>DMP</strong><br />
POSSIBILITÉ OUVERTURE <strong>DMP</strong> PAR AUTRE PS<br />
AMÉLIORATION DE LA COORDINATION<br />
DIMINUTION DES DOCUMENTS PAPIER<br />
INFORMATIONS EN TEMPS RÉÉL