Luc Turmel-Rodrigues - SFAV

Retard de maturation: il faut agir…
…avant qu’il ne soit trop tard
Luc Turmel-Rodrigues, Clinique St-Gatien Tours
Clinique Ambroise Paré, Neuilly-sur-Seine

Qu’entend-on par fistule «immature »?
•Une fistule native récemment créée (moins de 3
mois?)
•Ou une fistule native plus ancienne mais qu’on se
décide àutiliser pour la 1 ère fois…
• Et qui s’avère cliniquement difficile ou
impossible à utiliser

Diabétique de 40 ans
Fistule radiale immature
créée 2 mois auparavant

initial
final

Aspect clinique à 3 mois

Fistule immature de 6 semaines.
Quelles collatérales faut-il ligaturer ou emboliser ??

FINAL

initial
final
1996

Not mentioned in the DOQI !!!
1997
1 an après
Cette fistule est utilisée depuis 13 ans…

Fistule huméro-céphalique

1 ml d’iode
patient pas encore dialysé

1 ml d’iode

Février 2006 Juillet 2006
Il ne faut pas hésiter à dilater les artères radiales

Delayed maturation in a radiocephalic fistula in a diabetic patient

Log rank test= 4.25
p=0.039

Résultats du traitement radiologique
interventionnel des fistules immatures
Turmel-Rodrigues et coll. Nephrol Dial Transplant Dec 2001
Raynaud et coll J Vasc Surg 2009
Turmel-Rodrigues et coll NDT 2009 (in press)
Succès
1 an
Perméabilité 1aire veine 98% 42%
Artère seule Raynaud 91% 83%
Artère seule Turmel 98% 65%
Perméabilité 2aire veine 97% 79%
Artère seule 86-96%

Fistule radiale de 7 semaines thrombosée

Stent couvert
Passager®
Aujourd’hui: Wallgraft®, Fluency®…

final
10 mois plus tard

-Il est assez facile de récupérer et de rendre
utilisable une fistule immature tant qu’elle
n’est pas thrombosée
-il est en revanche très difficile de récupérer une
fistule immature thrombosée, surtout au bras
-Il faut donc agir dès la 5 ème semaine après
création de la fistule
-en cas de doute sur la maturation à venir, faire
rapidement un écho-doppler et intervenir sur la
fistule idéalement à 6 semaines

L’écho-doppler bien fait permet:
-de diagnostiquer les veines trop profondes
-de trier les indications thérapeutiques
*reprise chirurgicale des sténoses purement
anastomotiques
*dilatation des sténoses non anastomotiques
aussi bien veineuses qu’artérielles
MAIS EN PRATIQUE ON PEUT TOUT DILATER
ALORS QU’ON NE PEUT PAS TOUT OPERER…

Une seule voie d ’abord pour l ’exploration
angiographique des fistules immatures
(sauf patients sous AVK non arrêtés):
LA PONCTION ARTERIELLE AU COUDE
On trouve une sténose dans 100% des cas
Pour expliquer un retard de maturation
(seul Dg différentiel = veine trop profonde)
Il n’y a que très peu d’indications à ligaturer ou
àemboliser des collatérales dans
une fistule immature

Retard de maturation: il faut réfléchir bien sûr…
…mais face au danger
il faut agir…
…avant qu’il ne soit trop tard