FAV Ã l - SFAV

LA STÉNOSE, QUEL TRAITEMENT :
CHIRURGICAL OU RADIOLOGIQUE ?
Pierre Bourquelot
chirurgien
Alain Raynaud
radiologue
CM-C Ambroise Paré
Neuilly
Clinique Jouvenet
Paris, FRANCE
Hôpital Européen Georges
Pompidou
Clinique Alleray-Labrouste
Paris, FRANCE

Eléments du choix
• Etat clinique et âge du patient
• Faisabilité technique et invasivité du geste
• Estimation du devenir de l ’abord au
décours du geste
• Etat du capital veineux du patient (faisabilité
d’autres abords) et consommation de ce
capital veineux
• Disponibilité locale chirurgicale et/ou
radiologique

Sténoses juxta-anastomotiques :
-FAV à l’avant-bras
• Les respecter si le débit est suffisant
• La réfection chirurgicale de l’anastomose
artério-veineuse :
–est un geste simple, peu invasif
–consommant peu de capital veineux
–donnant d ’excellents résultats à distance
(meilleurs que l ’AEP)
• C’est le traitement que nous conseillons

Surgery Vs. Endovascular Preemptive
Repair of Juxta Anastomotic Stenosis
N. Tessitore 2006
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Indication chirurgicale

Sténoses juxta-anastomotiques :
-FAV à l’avant-bras
• Le traitement radiologique sera conseillé
dans de rares cas :
–segment proximal de l ’artère radiale occlus et
non récupérable
–FAV haut située quand la chirurgie réduirait
trop la zone de ponction
–Sténose siégeant sur une artère radiale
globalement infiltrée

Hypodébit

Sténoses juxta-anastomotiques :
-FAV au bras
• La réfection chirurgicale de l ’anastomose
nécessite la mise en place d ’un segment
prothétique => création d ’un pontage avec
ses inconvénients (sténose de l ’anastomose
veineuse)
• L’AEP est le traitement de choix

Sténoses siégeant sur le trajet d ’une FAV
au bras ou à l’avant-bras
• Là encore, le traitement chirurgical
nécessite le plus souvent l ’implantation
d’un segment de pontage et l ’AEP sera le
traitement de choix

Sténose veineuse longue

Sténoses de l ’anastomose veineuse des
pontages
• Tt chirurgical: le plus souvent la
prolongation du pontage de quelques
centimètres
–consomme un peu de capital veineux
–expose à la survenue d ’une sténose sur la
nouvelle anastomose
–n’est pas toujours possible (région axillaire)
• Ce sont d ’excellentes indications de l ’AEP
en dépit du risque de récidive de la lésion à
moyen terme

Sténose de l ’anastomose veineuse

Sténose veineuse haute
sur FAV Céphalique
• Indication d’AEP, mais
risque d’hyper-débit; pas de
stent débordant dans la v.
sous-clavière
• Savoir créer une roue de
secours à temps
• La bascule sur la veine
basilique rendrait
impossible une
superficialisation basilique
ultérieure

Sténoses des veines centrales
• Le traitement chirurgical est très lourd
(sacrifice de la jugulaire interne,
thoracotomie)
• Le traitement radiologique est le traitement
de choix mais il faut éviter les
implantations abusives des endoprothèses
(pas de couverture d ’une jugulaire interne
utilisable, pas de débord dans le TBC
contro-latéral)

Autres indications chirurgicales
• Echecs immédiats d’angioplastie (rares)
–Sténoses trop dures ne pouvant être dilatées
en dépit de pressions d ’insufflation très
élevées (même les ballons coupants peuvent
être inefficaces)
–Echecs de cathétérisme: en cas de sténose
ou plus souvents de d ’occlusions
chroniques
–Thrombus organisé non aspirable non
stentable (zone de ponction)

Autres indications chirurgicales
• Echecs secondaires d ’AEP : resténoses
itératives à intervalle court (

Association radio-chirurgicale
• Pour certains patients, la création d ’un
abord vasculaire nécessite l ’association de
techniques chirurgicales et radiologiques
–Dilatation d ’une sténose d ’une veine
centrale avant création d ’une FAV
–Création d ’une FAV
»avec une veine de médiocre qualité suivie de
la dilatation de la lésion expliquant son non
développement
»avec une artère infiltrée suivie de dilatation si
le débit est insuffisant

Développement insuffisant d ’une fistule
radio-céphalique
A noter, les spasmes post-dilatations

Conclusion
• Le traitement des lésions sténosantes des
abords vasculaires nécessitent
l’association des compétences de tous, le
néphrologue pour leur détection, le
radiologue et le chirurgien pour leur
traitement
• Toutefois, en fonction des conditions et
compétences locales, ce schéma doit
souvent être modifié

Hypo-débit

Hypo-débit