57 Sessa DRIL.ppt [Lecture seule] - SFAV

Traitement de l’ischémie
de la main après chirirgie
d’hémodialyse
par la technique du DRIL
Carmine Sessa
A De Lambert, E Cochet, O Pichot, , P Palacin, maghlaoua M JL Magne
CHU de Grenoble France
SFAV Ajaccio 2009

Introduction
Ischémie aiguë ou chronique sévères
6%-8% des accès s vasculaires
Knox et Berman : J Vasc Surg 2002;36:250-56
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Lésions neurologiques irréversibles
Troubles trophiques
But du traitement : traiter l’ischémie
et préserver
l’accès vasculaire

Hémodynamique
des FAV et physiopathologie de
l’ischémie
de la main
Complexe, multifactorielle
Ischémie : « vol » de la FAV + hyper-débit : ???
« phénom
nomène ne de vol » = physiologique (90%)
Direction du flux et gradient de pression ++++
Wixon : J Am Coll Surg 2000;191:301-10
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Hémodynamique
des FAV et physiopathologie de
l’ischémie
de la main
Importance et direction du flux en aval de la FAV
Gradient de pression +++
- FAV
résistances basses
pression faible
débit
Nl : 400-1500 ml/min
hyper débit d
>1.5 L/min
- aval de la FAV
résistances
élevéeses
pression élevée
débit faible
normal: 50-60 ml/min
rôle des collatérales
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Hémodynamique
des FAV et physiopathologie de
l’ischémie
de la main
La majorité des patients n’ont n
pas de débit d
élevé
< 1 l/min 11
1-1.51.5 l/min 4
1.5-2.5 l/min 5
« vol symptomatique »
artériopathie riopathie sévère s
distale
résistances périphp
riphériques riques élevéeses
absence de collatérales ou
rôle négatif n
des collatérales
40%-90 % diabétiques (55% notre série) s

Buts du traitement
PAS de réduire r
le débit d
de la FAV
Améliorer la perfusion distale en augmentant
le flux et la pression au niveau de la main
Rétablir un flux antérograde
au niveau de la main
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Technique et hémodynamique h
du DRIL
Pontage artériel
riel > 7 cm en amont de la FAV
et en aval de la FAV
Ligature de l’artl
artère re immédiatement en
aval de la FAV
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Technique et hémodynamique h
du DRIL
Pontage artériel
riel
Collatérale de basse résistancer
Diminue les résistances r
périphp
riphériquesriques
Augmente le flux au niveau de la main+++
Ne modifie pas le débit d
de la FAV
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Technique et hémodynamique h
du DRIL
Ligature de l’artl
artère re en aval de la FAV
Elimine l’inversion du flux
Dirige le flux du pontage et des
collatérales vers la main
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Technique et hémodynamique h
du DRIL
Pression systolique et débit
de la FAV avant (A) et après s le DRIL (B). From Illig
notre expérience
(n=20) : débit
distal pré-op :
< 5 ml / min (n=11)
5-10 ml/min (n=6)
après s le DRIL 50 ml/min (20-90 ml/min)

Technique et hémodynamique h
du DRIL
Pontage du DRIL
Avant le DRIL
Après s le DRIL
Suppression de l ’inversion du flux diastolique

Technique du DRIL
AVF
> 7 cm

Les pontages du DRIL
Types de pontages artériels
riels
- Membre sup:
Axillo-brachiale
Brachio-brachiale,
brachio-radiale
radiale
Brachio-ulnaire, radio-radiale
radiale
- Membres inf (Berman
et al.)
Materiaux
veine grande saphène
PTFE
veine céphalique c
ou basilique
veine petite saphène, fémorale f
superficielle
allogreffe artérielle
rielle cryoconservée : 1 cas
veines de cadavre (Huber) : 3 cas (thrombose)

DRIL

40 publications, 280 patients
Littérature
Guerison ou amélioration
78%-100%
Inchangé 0%-17%
Ligature de la FAV 0%-5%
Perméabilit
abilité du DRIL 80%-100% (50%)
Perméabilit
abilité de l’accl
accès vasc
Suivi
45% (PTFE)-100%
4-55 ans
Co-morbidit
morbidité importante, espérance de vie limitée

Questions à propos du DRIL
Où réaliser
“idéalement” l’anastomose
proximale?
> 7 cm en amont de la FAV
Où réaliser
la ligature artérielle
rielle ?
Immédiatement
en aval de la FAV
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La ligature de l’artèrere est toujours nécessaire?
NON si l’artèrere en en aval est occluse

Questions à propos du DRIL
Pontage toujours indispensable ?
Après s ligature de l’artère, , le flux des collatérales
est suffisant ?
un cas par Balaji 2003
Pontage sans ligature artérielle
rielle ?
two cases reported by Van Der Meer 2007
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Questions à propos du DRIL
Devenir des collatérales
après s le DRIL ?
Flux antérograde
ou rétrograde
?
Faut-il
les lier ?
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Devenir des collatérales
Avant le DRIL
Après s le DRIL

Questions à propos du DRIL
Le DRIL préventif
est justifié ?
Un cas rapporté par Lebow 2007
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Questions à propos du DRIL
Efficacité et durabilité des résultats
à long terme ?
nb suivi DRIL survie
années perméab
Knox et al. Vasc Surg 55 4 80%
2002
Yu et al. Ann Vasc Surg 36 5 96% 42%
2008
Huber et al. J Vasc Surg 64 5 76% 33%
2008
Authors 20 5 90% 15%
2008

Y-a t’il
des alternatives efficaces au DRIL ?
Comparison de 6 differents types de revascularisation selon Gradman 2004

DRIL ou RUDI ou PAVA ?

Conclusions
Given our current understanding of the pathophysiology of AVF-
related ischemia there are strong and well documented clinical and a
hemodynamic data in the literature to support the DRIL technique
as the most effective and suitable treatment for relieving hand
ischemia and preserving the access compared to others
techniques.
DRIL arterial bypass is simple to perform, improves vascularization
of the hand without affecting hemodialysis access and should be
proposed as the first-line treatment for hand ischemia following
vascular access.

Conclusions
The long-term results suggest that the DRIL is durable and effective
despite a limited overall life expectancy in patients with multiple
severe co-morbidities.
Ligation of the AVF may be necessary in severe cases if arterial
bypass is unfeasible or in patients with poor cardiac and general
conditions.