de la FAV - SFAV
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L’essentiel sur le<br />
diagnostic <strong>de</strong>s sténoses<br />
par Echo-Doppler<br />
Olivier Pichot<br />
Grenoble<br />
15ème Cours Congrès <strong>de</strong> <strong>la</strong> Société Française <strong>de</strong> l’Abord Vascu<strong>la</strong>ire<br />
Ajaccio juin 2009
<strong>FAV</strong>: Quelle définition d<br />
pour<br />
les sténoses veineuses ?<br />
2
•Ol<strong>de</strong>r (Radiology 1998)<br />
•US examination in 40 asymptomatic patients<br />
•Over 50% stenosis in 80 % of the patients<br />
3
Notion <strong>de</strong> sténose<br />
veineuse pathologique<br />
• Sténose responsable:<br />
–Difficultés d’utilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong>:<br />
•Problèmes <strong>de</strong> ponction<br />
•Saignements prolongés<br />
–Problèmes lors <strong>de</strong>s scéances <strong>de</strong> dialyse:<br />
•Elévation <strong>de</strong>s PV<br />
•Hypodébit artériel<br />
–Qualité d’épuration insuffisante:<br />
•Recircu<strong>la</strong>tion<br />
• Sténose qui expose à un risque <strong>de</strong><br />
thrombose<br />
5
] Hypodébit et PV normales ou basses<br />
] PV hautes et débit conservé (ou diminué)<br />
] PV normales et débit conservé (ou diminué)<br />
6
Objectifs <strong>de</strong> l’EDl<br />
• Diagnostic positif <strong>de</strong> <strong>la</strong> (<strong>de</strong>s) sténose(s)<br />
• Evaluer leur caractère pathologique<br />
–Retentissement clinique<br />
–Caractéristiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> (<strong>de</strong>s) sténose(s)<br />
–Mesure du débit et <strong>de</strong> l’IR<br />
• Déci<strong>de</strong>r <strong>la</strong> stratégie thérapeutique:<br />
–Traitement ou non<br />
–Type <strong>de</strong> traitement<br />
–Modalités thérapeutiques<br />
7
ED: MéthodologieM<br />
• Versant artériel:<br />
–Artère sous-c<strong>la</strong>vière<br />
–Art. antébrachiales +++<br />
• Anastomose A-V<br />
• Veine <strong>de</strong> drainage:<br />
–Distale: réseau veineux<br />
superficiel<br />
–Proximale:<br />
•v. sc<strong>la</strong>v<br />
•tvbc/vcs<br />
8
1.L’ED permet (seul) une<br />
caractérisation risation et une<br />
quantification précise <strong>de</strong>s<br />
sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />
9
Critères res diagnostics <strong>de</strong>s<br />
sténoses en écho-Doppler<br />
• Morphologiques:<br />
– Diamètre <strong>de</strong> <strong>la</strong> lumière résiduelle: < 3 mm<br />
– Ratio: % réduction diamètre: > 50%<br />
] Echo mo<strong>de</strong> B<br />
] EDC mo<strong>de</strong> énergie<br />
• Hémodynamiques locaux:<br />
– Pic <strong>de</strong> Vitesse Syst. max.: > 3 à4 m/s<br />
– Ratio <strong>de</strong> vitesses: > 2<br />
] EDC: repérage rage <strong>de</strong>s turbulences, analyse <strong>de</strong> l’orientation<br />
l<br />
du jet <strong>de</strong> <strong>la</strong> sténose<br />
] ED pulsé: : mesure <strong>de</strong>s vitesses circu<strong>la</strong>toires<br />
• Evaluation hémodynamique globale:<br />
– Débit huméral (ml/mn): 400 < N < 1200<br />
– Indice <strong>de</strong> résistance: N < 0.70<br />
10
Performances <strong>de</strong><br />
l’écho-Doppler vs angiographie<br />
Sens.<br />
Spé.<br />
VPP.<br />
VPN.<br />
n<br />
(%)<br />
(%)<br />
(%)<br />
(%)<br />
Doelman<br />
J Vasc Surg,<br />
2005<br />
Grogan<br />
J Vasc Surg,<br />
2005<br />
49 fav<br />
19<br />
pontages<br />
91 97 91 97<br />
54 fav 93 94 82 98<br />
12
2.Caractérisation<br />
risation<br />
topographique<br />
et morphologique <strong>de</strong>s<br />
sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />
13
106 sténoses veineuses c/o 81 patients<br />
Sténoses uniques: n = 60 (74%), multiples: n = 21 (26%)<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
An. AV Juxta-An. PPA Inter PPA/PPV PPV Post PPV V. Prof<br />
14
Sténoses artérielles<br />
rielles<br />
15
Sténoses <strong>de</strong> l’anastomosel<br />
16
Sténoses veineuses:<br />
Fibrose<br />
17
Hyperp<strong>la</strong>sie intimale<br />
18
Dissections & Valvules<br />
19
Autres mécanismesm<br />
20
Sténoses et stents<br />
21
Veines proximales<br />
23
Veines proximales<br />
24
3. L’ED L<br />
permet (aussi)<br />
d’évaluer le pronostic <strong>de</strong>s<br />
sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />
25
Mesure du débit d<br />
huméral<br />
• May, Kidney Int, 1997<br />
• 172 PTFE (34 thromboses) 48 <strong>FAV</strong> (1)<br />
• suivi 3 mois<br />
• Pas <strong>de</strong> thrombose Q = 1171 ± 657 ml/mn<br />
• Thrombose Q = 762 ± 420 ml/mn<br />
• Q = 1134 ml/mn RR = 1<br />
• Q = 950 ml/mn RR = 1.23<br />
• Q = 650 ml/mn RR = 1.67<br />
• Q = 300 ml/mn RR = 2.39<br />
26
Mesure <strong>de</strong> l’IR l<br />
huméral<br />
• 101 patient; suivi 9 mois<br />
• thrombose (n=8)<br />
• <strong>FAV</strong> non fonctionnelles (n=17)<br />
• IR > 0.70 (odd ratio = 5 [1.8-12])<br />
12])<br />
perméabilit<br />
abilité à 6 mois:<br />
IR < 0.7 85%<br />
IR > 0.7 52%<br />
• IR < 0.70<br />
+ sténose (
4. L’ED L<br />
permet <strong>de</strong><br />
déterminer une stratégie<br />
thérapeutique adaptée e aux<br />
sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />
28
Dysfonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong><br />
Echo-Doppler<br />
Normal<br />
Sténose<br />
Conseils<br />
Surveil<strong>la</strong>nce<br />
Chirurgie<br />
ou<br />
Angiop<strong>la</strong>stie<br />
29
Répartition <strong>de</strong>s résultats r<br />
<strong>de</strong> l’ED l<br />
/ motif d’examend<br />
Motifs <strong>de</strong> l’examen écho-Doppler<br />
Pb ponction<br />
(bas débit)<br />
Susp.<br />
hyperQ<br />
<strong>de</strong>s<br />
PV<br />
Ex. syst<br />
n= 36 6 18 12<br />
Sténose 50 17 78 33<br />
Normal 36 33 17 50<br />
HyperQ 3 50 5 17<br />
Thrombose 11 0 0 0<br />
total % 100 100 100 100<br />
30
Sténose<br />
Pb en dialyse<br />
Asymptomatique<br />
Q >400ml/mn<br />
IR 400 ml/mn<br />
IR < O.70<br />
Risque<br />
thrombotique<br />
Adaptation PP<br />
ou réfection<br />
Réfection<br />
urgente<br />
Surveil<strong>la</strong>nce<br />
par ED ou<br />
transonic<br />
Réfection<br />
urgente<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
27%<br />
Chirurgie<br />
Patients n=101, sténose veineuse n= 37<br />
2,7%<br />
Nouvelle<br />
<strong>FAV</strong><br />
24,3%<br />
APT<br />
16,2%<br />
Conseils<br />
ponction<br />
29,7%<br />
Surveil<strong>la</strong>nce<br />
31
Dysfonction (caractérisée) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong><br />
(Hyperpression veineuse, bas débit,…)<br />
Examen clinique contributif<br />
Angiographie<br />
Sténose<br />
Angiop<strong>la</strong>stie<br />
32
Analyse ED pré angiop<strong>la</strong>stie<br />
•Optimisation du choix du point <strong>de</strong> ponction<br />
(38% <strong>de</strong>s cas)<br />
•Diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> nécessité d’abords<br />
multiples<br />
•Diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> nécessité <strong>de</strong> sessions<br />
multiples<br />
•Diminution <strong>de</strong> 40% <strong>de</strong> <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> l’examen<br />
angiographique<br />
Stenosis <strong>de</strong>tection in failing hemodialysis acces fistu<strong>la</strong>s and graft:<br />
Comparison of CDU, MRA and DSA – Doelman et al, J Vasc Surg 2005 33
4. L’éL<br />
’écho-Doppler doit être<br />
un examen décisionneld<br />
• Homme agé <strong>de</strong> 60 ans<br />
• <strong>FAV</strong> radio-céphalique<br />
• Problèmes en dialyse:<br />
–difficultés <strong>de</strong> ponction<br />
–diminution du débit<br />
–thromboses du circuit<br />
• Débit: 900 ml/mn<br />
34
CONCLUSIONS<br />
• Technique non invasive, disponible, coût réduit<br />
• Innocuité (néphrotoxicité, allergie, exposition RX)<br />
• Analyse globale:<br />
–Caractérisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong>:<br />
•Analyse simultanée versant artériel et veineux<br />
•Analyse morphologique et hémodynamique<br />
–Cartographie accès vascu<strong>la</strong>ires résiduels<br />
• L’écho-Doppler permet:<br />
ŁUn diagnostic précis<br />
ŁD’éviter les gestes inutiles<br />
ŁD’optimiser <strong>la</strong> stratégie thérapeutique<br />
ŁD’optimiser l’utilisation en dialyse <strong>de</strong>s AV<br />
36
Merci pour votre attention!<br />
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