de la FAV - SFAV

L’essentiel sur le
diagnostic des sténoses
par Echo-Doppler
Olivier Pichot
Grenoble
15ème Cours Congrès de la Société Française de l’Abord Vasculaire
Ajaccio juin 2009

FAV: Quelle définition d
pour
les sténoses veineuses ?
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•Older (Radiology 1998)
•US examination in 40 asymptomatic patients
•Over 50% stenosis in 80 % of the patients
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Notion de sténose
veineuse pathologique
• Sténose responsable:
–Difficultés d’utilisation de la FAV:
•Problèmes de ponction
•Saignements prolongés
–Problèmes lors des scéances de dialyse:
•Elévation des PV
•Hypodébit artériel
–Qualité d’épuration insuffisante:
•Recirculation
• Sténose qui expose à un risque de
thrombose
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] Hypodébit et PV normales ou basses
] PV hautes et débit conservé (ou diminué)
] PV normales et débit conservé (ou diminué)
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Objectifs de l’EDl
• Diagnostic positif de la (des) sténose(s)
• Evaluer leur caractère pathologique
–Retentissement clinique
–Caractéristiques de la (des) sténose(s)
–Mesure du débit et de l’IR
• Décider la stratégie thérapeutique:
–Traitement ou non
–Type de traitement
–Modalités thérapeutiques
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ED: MéthodologieM
• Versant artériel:
–Artère sous-clavière
–Art. antébrachiales +++
• Anastomose A-V
• Veine de drainage:
–Distale: réseau veineux
superficiel
–Proximale:
•v. sclav
•tvbc/vcs
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1.L’ED permet (seul) une
caractérisation risation et une
quantification précise des
sténoses des FAV.
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Critères res diagnostics des
sténoses en écho-Doppler
• Morphologiques:
– Diamètre de la lumière résiduelle: < 3 mm
– Ratio: % réduction diamètre: > 50%
] Echo mode B
] EDC mode énergie
• Hémodynamiques locaux:
– Pic de Vitesse Syst. max.: > 3 à4 m/s
– Ratio de vitesses: > 2
] EDC: repérage rage des turbulences, analyse de l’orientation
l
du jet de la sténose
] ED pulsé: : mesure des vitesses circulatoires
• Evaluation hémodynamique globale:
– Débit huméral (ml/mn): 400 < N < 1200
– Indice de résistance: N < 0.70
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Performances de
l’écho-Doppler vs angiographie
Sens.
Spé.
VPP.
VPN.
n
(%)
(%)
(%)
(%)
Doelman
J Vasc Surg,
2005
Grogan
J Vasc Surg,
2005
49 fav
19
pontages
91 97 91 97
54 fav 93 94 82 98
12

2.Caractérisation
risation
topographique
et morphologique des
sténoses des FAV.
13

106 sténoses veineuses c/o 81 patients
Sténoses uniques: n = 60 (74%), multiples: n = 21 (26%)
60
50
40
30
20
10
0
An. AV Juxta-An. PPA Inter PPA/PPV PPV Post PPV V. Prof
14

Sténoses artérielles
rielles
15

Sténoses de l’anastomosel
16

Sténoses veineuses:
Fibrose
17

Hyperplasie intimale
18

Dissections & Valvules
19

Autres mécanismesm
20

Sténoses et stents
21

Veines proximales
23

Veines proximales
24

3. L’ED L
permet (aussi)
d’évaluer le pronostic des
sténoses des FAV.
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Mesure du débit d
huméral
• May, Kidney Int, 1997
• 172 PTFE (34 thromboses) 48 FAV (1)
• suivi 3 mois
• Pas de thrombose Q = 1171 ± 657 ml/mn
• Thrombose Q = 762 ± 420 ml/mn
• Q = 1134 ml/mn RR = 1
• Q = 950 ml/mn RR = 1.23
• Q = 650 ml/mn RR = 1.67
• Q = 300 ml/mn RR = 2.39
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Mesure de l’IR l
huméral
• 101 patient; suivi 9 mois
• thrombose (n=8)
• FAV non fonctionnelles (n=17)
• IR > 0.70 (odd ratio = 5 [1.8-12])
12])
perméabilit
abilité à 6 mois:
IR < 0.7 85%
IR > 0.7 52%
• IR < 0.70
+ sténose (

4. L’ED L
permet de
déterminer une stratégie
thérapeutique adaptée e aux
sténoses des FAV.
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Dysfonction de la FAV
Echo-Doppler
Normal
Sténose
Conseils
Surveillance
Chirurgie
ou
Angioplastie
29

Répartition des résultats r
de l’ED l
/ motif d’examend
Motifs de l’examen écho-Doppler
Pb ponction
(bas débit)
Susp.
hyperQ
des
PV
Ex. syst
n= 36 6 18 12
Sténose 50 17 78 33
Normal 36 33 17 50
HyperQ 3 50 5 17
Thrombose 11 0 0 0
total % 100 100 100 100
30

Sténose
Pb en dialyse
Asymptomatique
Q >400ml/mn
IR 400 ml/mn
IR < O.70
Risque
thrombotique
Adaptation PP
ou réfection
Réfection
urgente
Surveillance
par ED ou
transonic
Réfection
urgente
35
30
25
20
15
10
5
0
27%
Chirurgie
Patients n=101, sténose veineuse n= 37
2,7%
Nouvelle
FAV
24,3%
APT
16,2%
Conseils
ponction
29,7%
Surveillance
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Dysfonction (caractérisée) de la FAV
(Hyperpression veineuse, bas débit,…)
Examen clinique contributif
Angiographie
Sténose
Angioplastie
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Analyse ED pré angioplastie
•Optimisation du choix du point de ponction
(38% des cas)
•Diminution de la nécessité d’abords
multiples
•Diminution de la nécessité de sessions
multiples
•Diminution de 40% de la durée de l’examen
angiographique
Stenosis detection in failing hemodialysis acces fistulas and graft:
Comparison of CDU, MRA and DSA – Doelman et al, J Vasc Surg 2005 33

4. L’éL
’écho-Doppler doit être
un examen décisionneld
• Homme agé de 60 ans
• FAV radio-céphalique
• Problèmes en dialyse:
–difficultés de ponction
–diminution du débit
–thromboses du circuit
• Débit: 900 ml/mn
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CONCLUSIONS
• Technique non invasive, disponible, coût réduit
• Innocuité (néphrotoxicité, allergie, exposition RX)
• Analyse globale:
–Caractérisation de la FAV:
•Analyse simultanée versant artériel et veineux
•Analyse morphologique et hémodynamique
–Cartographie accès vasculaires résiduels
• L’écho-Doppler permet:
ŁUn diagnostic précis
ŁD’éviter les gestes inutiles
ŁD’optimiser la stratégie thérapeutique
ŁD’optimiser l’utilisation en dialyse des AV
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Merci pour votre attention!
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