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de la FAV - SFAV

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L’essentiel sur le<br />

diagnostic <strong>de</strong>s sténoses<br />

par Echo-Doppler<br />

Olivier Pichot<br />

Grenoble<br />

15ème Cours Congrès <strong>de</strong> <strong>la</strong> Société Française <strong>de</strong> l’Abord Vascu<strong>la</strong>ire<br />

Ajaccio juin 2009


<strong>FAV</strong>: Quelle définition d<br />

pour<br />

les sténoses veineuses ?<br />

2


•Ol<strong>de</strong>r (Radiology 1998)<br />

•US examination in 40 asymptomatic patients<br />

•Over 50% stenosis in 80 % of the patients<br />

3


Notion <strong>de</strong> sténose<br />

veineuse pathologique<br />

• Sténose responsable:<br />

–Difficultés d’utilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong>:<br />

•Problèmes <strong>de</strong> ponction<br />

•Saignements prolongés<br />

–Problèmes lors <strong>de</strong>s scéances <strong>de</strong> dialyse:<br />

•Elévation <strong>de</strong>s PV<br />

•Hypodébit artériel<br />

–Qualité d’épuration insuffisante:<br />

•Recircu<strong>la</strong>tion<br />

• Sténose qui expose à un risque <strong>de</strong><br />

thrombose<br />

5


] Hypodébit et PV normales ou basses<br />

] PV hautes et débit conservé (ou diminué)<br />

] PV normales et débit conservé (ou diminué)<br />

6


Objectifs <strong>de</strong> l’EDl<br />

• Diagnostic positif <strong>de</strong> <strong>la</strong> (<strong>de</strong>s) sténose(s)<br />

• Evaluer leur caractère pathologique<br />

–Retentissement clinique<br />

–Caractéristiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> (<strong>de</strong>s) sténose(s)<br />

–Mesure du débit et <strong>de</strong> l’IR<br />

• Déci<strong>de</strong>r <strong>la</strong> stratégie thérapeutique:<br />

–Traitement ou non<br />

–Type <strong>de</strong> traitement<br />

–Modalités thérapeutiques<br />

7


ED: MéthodologieM<br />

• Versant artériel:<br />

–Artère sous-c<strong>la</strong>vière<br />

–Art. antébrachiales +++<br />

• Anastomose A-V<br />

• Veine <strong>de</strong> drainage:<br />

–Distale: réseau veineux<br />

superficiel<br />

–Proximale:<br />

•v. sc<strong>la</strong>v<br />

•tvbc/vcs<br />

8


1.L’ED permet (seul) une<br />

caractérisation risation et une<br />

quantification précise <strong>de</strong>s<br />

sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />

9


Critères res diagnostics <strong>de</strong>s<br />

sténoses en écho-Doppler<br />

• Morphologiques:<br />

– Diamètre <strong>de</strong> <strong>la</strong> lumière résiduelle: < 3 mm<br />

– Ratio: % réduction diamètre: > 50%<br />

] Echo mo<strong>de</strong> B<br />

] EDC mo<strong>de</strong> énergie<br />

• Hémodynamiques locaux:<br />

– Pic <strong>de</strong> Vitesse Syst. max.: > 3 à4 m/s<br />

– Ratio <strong>de</strong> vitesses: > 2<br />

] EDC: repérage rage <strong>de</strong>s turbulences, analyse <strong>de</strong> l’orientation<br />

l<br />

du jet <strong>de</strong> <strong>la</strong> sténose<br />

] ED pulsé: : mesure <strong>de</strong>s vitesses circu<strong>la</strong>toires<br />

• Evaluation hémodynamique globale:<br />

– Débit huméral (ml/mn): 400 < N < 1200<br />

– Indice <strong>de</strong> résistance: N < 0.70<br />

10


Performances <strong>de</strong><br />

l’écho-Doppler vs angiographie<br />

Sens.<br />

Spé.<br />

VPP.<br />

VPN.<br />

n<br />

(%)<br />

(%)<br />

(%)<br />

(%)<br />

Doelman<br />

J Vasc Surg,<br />

2005<br />

Grogan<br />

J Vasc Surg,<br />

2005<br />

49 fav<br />

19<br />

pontages<br />

91 97 91 97<br />

54 fav 93 94 82 98<br />

12


2.Caractérisation<br />

risation<br />

topographique<br />

et morphologique <strong>de</strong>s<br />

sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />

13


106 sténoses veineuses c/o 81 patients<br />

Sténoses uniques: n = 60 (74%), multiples: n = 21 (26%)<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

An. AV Juxta-An. PPA Inter PPA/PPV PPV Post PPV V. Prof<br />

14


Sténoses artérielles<br />

rielles<br />

15


Sténoses <strong>de</strong> l’anastomosel<br />

16


Sténoses veineuses:<br />

Fibrose<br />

17


Hyperp<strong>la</strong>sie intimale<br />

18


Dissections & Valvules<br />

19


Autres mécanismesm<br />

20


Sténoses et stents<br />

21


Veines proximales<br />

23


Veines proximales<br />

24


3. L’ED L<br />

permet (aussi)<br />

d’évaluer le pronostic <strong>de</strong>s<br />

sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />

25


Mesure du débit d<br />

huméral<br />

• May, Kidney Int, 1997<br />

• 172 PTFE (34 thromboses) 48 <strong>FAV</strong> (1)<br />

• suivi 3 mois<br />

• Pas <strong>de</strong> thrombose Q = 1171 ± 657 ml/mn<br />

• Thrombose Q = 762 ± 420 ml/mn<br />

• Q = 1134 ml/mn RR = 1<br />

• Q = 950 ml/mn RR = 1.23<br />

• Q = 650 ml/mn RR = 1.67<br />

• Q = 300 ml/mn RR = 2.39<br />

26


Mesure <strong>de</strong> l’IR l<br />

huméral<br />

• 101 patient; suivi 9 mois<br />

• thrombose (n=8)<br />

• <strong>FAV</strong> non fonctionnelles (n=17)<br />

• IR > 0.70 (odd ratio = 5 [1.8-12])<br />

12])<br />

perméabilit<br />

abilité à 6 mois:<br />

IR < 0.7 85%<br />

IR > 0.7 52%<br />

• IR < 0.70<br />

+ sténose (


4. L’ED L<br />

permet <strong>de</strong><br />

déterminer une stratégie<br />

thérapeutique adaptée e aux<br />

sténoses <strong>de</strong>s <strong>FAV</strong>.<br />

28


Dysfonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong><br />

Echo-Doppler<br />

Normal<br />

Sténose<br />

Conseils<br />

Surveil<strong>la</strong>nce<br />

Chirurgie<br />

ou<br />

Angiop<strong>la</strong>stie<br />

29


Répartition <strong>de</strong>s résultats r<br />

<strong>de</strong> l’ED l<br />

/ motif d’examend<br />

Motifs <strong>de</strong> l’examen écho-Doppler<br />

Pb ponction<br />

(bas débit)<br />

Susp.<br />

hyperQ<br />

<strong>de</strong>s<br />

PV<br />

Ex. syst<br />

n= 36 6 18 12<br />

Sténose 50 17 78 33<br />

Normal 36 33 17 50<br />

HyperQ 3 50 5 17<br />

Thrombose 11 0 0 0<br />

total % 100 100 100 100<br />

30


Sténose<br />

Pb en dialyse<br />

Asymptomatique<br />

Q >400ml/mn<br />

IR 400 ml/mn<br />

IR < O.70<br />

Risque<br />

thrombotique<br />

Adaptation PP<br />

ou réfection<br />

Réfection<br />

urgente<br />

Surveil<strong>la</strong>nce<br />

par ED ou<br />

transonic<br />

Réfection<br />

urgente<br />

35<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

27%<br />

Chirurgie<br />

Patients n=101, sténose veineuse n= 37<br />

2,7%<br />

Nouvelle<br />

<strong>FAV</strong><br />

24,3%<br />

APT<br />

16,2%<br />

Conseils<br />

ponction<br />

29,7%<br />

Surveil<strong>la</strong>nce<br />

31


Dysfonction (caractérisée) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong><br />

(Hyperpression veineuse, bas débit,…)<br />

Examen clinique contributif<br />

Angiographie<br />

Sténose<br />

Angiop<strong>la</strong>stie<br />

32


Analyse ED pré angiop<strong>la</strong>stie<br />

•Optimisation du choix du point <strong>de</strong> ponction<br />

(38% <strong>de</strong>s cas)<br />

•Diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> nécessité d’abords<br />

multiples<br />

•Diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> nécessité <strong>de</strong> sessions<br />

multiples<br />

•Diminution <strong>de</strong> 40% <strong>de</strong> <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> l’examen<br />

angiographique<br />

Stenosis <strong>de</strong>tection in failing hemodialysis acces fistu<strong>la</strong>s and graft:<br />

Comparison of CDU, MRA and DSA – Doelman et al, J Vasc Surg 2005 33


4. L’éL<br />

’écho-Doppler doit être<br />

un examen décisionneld<br />

• Homme agé <strong>de</strong> 60 ans<br />

• <strong>FAV</strong> radio-céphalique<br />

• Problèmes en dialyse:<br />

–difficultés <strong>de</strong> ponction<br />

–diminution du débit<br />

–thromboses du circuit<br />

• Débit: 900 ml/mn<br />

34


CONCLUSIONS<br />

• Technique non invasive, disponible, coût réduit<br />

• Innocuité (néphrotoxicité, allergie, exposition RX)<br />

• Analyse globale:<br />

–Caractérisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>FAV</strong>:<br />

•Analyse simultanée versant artériel et veineux<br />

•Analyse morphologique et hémodynamique<br />

–Cartographie accès vascu<strong>la</strong>ires résiduels<br />

• L’écho-Doppler permet:<br />

ŁUn diagnostic précis<br />

ŁD’éviter les gestes inutiles<br />

ŁD’optimiser <strong>la</strong> stratégie thérapeutique<br />

ŁD’optimiser l’utilisation en dialyse <strong>de</strong>s AV<br />

36


Merci pour votre attention!<br />

37

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