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Sessa SFAV 2013 PAVA like

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Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> pour la réduction des hyper-débits<br />

C <strong>Sessa</strong>, S Ducos, A DeLambert, D Seynaeve,<br />

A Pirvu, P Palacin, O Pichot<br />

Département de chirurgie vasculaire et thoracique<br />

CHU de Grenoble<br />

Abords vasculaires pour hémodialyse h<br />

. 18 ème cours<br />

congrès s de la <strong>SFAV</strong>. 31 mai -11 juin <strong>2013</strong>Toulouse


Aspects hémodynamiques h<br />

des FAV<br />

Débit de FAV<br />

diamètre de l’artl<br />

artère re +++<br />

augmentation du débitd<br />

augmentation du diamètre<br />

diamètre de l’anastomose l<br />

++<br />

poignet : 10 mm<br />

coude : 5 mm<br />

diamètre de la veine +


Introduction<br />

Techniques de traitement de l’ischl<br />

ischémie et de l’hyperl<br />

hyper-débit<br />

- codifiées, standardisées et reproductibles<br />

- justification hémodynamique h<br />

basée e sur les lois<br />

de l’hémodynamiquel<br />

Bernouilli<br />

Poiseuille


Conséquences de l’hyperl<br />

hyper-débit<br />

L’hyper-débit<br />

Retentissement cardiaque ++<br />

Plus rarement signes d’ischd<br />

ischémie distale<br />

Indications de réduction r<br />

de débitd<br />

symptômes cardiaques avec débit d<br />

≥ 1500 mL/min<br />

sans symptômes cardiaques avec débit d<br />

≥ 2500 mL/min


<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong><br />

Loi de Poiseuille<br />

PTFE 5 mm x 10 cm si débit d<br />

< 3 l/min<br />

5 mm x 15 cm si débit d<br />

> 3 l/min<br />

But : augmenter les R de la FAV<br />

calibrer l’anastomose<br />

l<br />

à 5 mm (diamètre du PTFE)<br />

Quelle réduction r<br />

de débit d<br />

? environ 50%


<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong><br />

Techniques de choix


<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong><br />

2001-2012 2012 : 24 pontages chez 22 patients<br />

21 FAV céphaliques, c<br />

3 FAV basiliques<br />

73% symptômes cardiaques (5 ischémies modérées de la<br />

main)<br />

Débit moyen : 2.8 L/min (1,9-3,8 L/min)<br />

Diamètre artère re brachiale (n=15) : 8,5 mm (6-11 mm)


Résultats<br />

19 PTFE chez 17 patients<br />

Débit moyen pré-op<br />

2.7 L/min (1.9 - 3.5 L/min)<br />

Débit moyen post-op<br />

op 1.4 L/min (0.450 - 2 L/min)<br />

diminution : 47% (29%-87%)<br />

24 PTFE chez 22 patients<br />

Débit moyen pré-op<br />

2.8 L/min (1.9 - 3.8 L/min)<br />

Débit moyen post-op<br />

op 1,4 L/min (0,450 - 1.9 L/min) :<br />

diminution : 49,6% (29%-87%)


Suivi moyen : 25 mois (3-87 mois)<br />

Une ligature de FAV pour raisons cardiaques (1,9 L/min à<br />

1,2 L/min)<br />

« écart<br />

» de réduction r<br />

de débit d<br />

(29%-87%) ?<br />

Protocole actuel<br />

Résultats<br />

Expérience précoce<br />

: différentes longueurs (7-10 cm)<br />

diamètres de PTFE 4 mm (1), 6 mm (2)<br />

PTFE<br />

5 mm x 10 cm si débit d<br />

< 3 l/min<br />

5 mm x 15 cm si débit d<br />

> 3 l/min<br />

Anévrysmorraphie si besoin (2 cas)


Résultats<br />

Perméabilit<br />

abilité<br />

6 M 12 M 24 M<br />

I 83% 71% 58%<br />

II 91% 86% 77%<br />

10 thromboses de PTFE (43%)<br />

6 mois (n=4), 1 an (n=2) et 2 ans (n=3)<br />

patients avec veines anévrysmales et PTFE de petit diamètre (4 mm)<br />

3 thrombectomies efficaces<br />

5 FAV perdues: 2 thromboses chez des patients greffés s rénauxr


Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> technique<br />

PTFE : 5 mm x 10 cm<br />

Débit : 2.5 L/min<br />

symptômes cardiaques sans ischémie<br />

Débit post-op op : 1.2 L/min


Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> technique<br />

Femme de 30 ans<br />

Décompensation cardiaque post-partum<br />

partum<br />

FAV huméro<br />

ro-céphalique : 2.9 L/min<br />

PTFE 5 mm X 15 cm : débit d<br />

post-op op 1.2 L/min (60%)


Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> technique<br />

Femme de 60 ans<br />

Symptoms cardiaques avec ischémie modérée<br />

3.8 L /min, diamètre de l’artl<br />

artère re : 11 mm<br />

Anévrysmorraphie + calibrage de l’anastomose l<br />

AV à 5 mm<br />

Doppler per-op => 3,3 L/mn<br />

Pava –<strong>like</strong> technique : PTFE (5 mm x 15 cm)<br />

débit : 1,5 L/mn<br />

62% réductionr


Quelle différence entre notre technique et le <strong>PAVA</strong> ?<br />

2006 Zanow<br />

TT de l’ischl<br />

ischémie<br />

Site optimal de l’anastomose<br />

l<br />

proximale?<br />

Artère re humérale ou axillaire ?<br />

Diamètre et longueur idéale ?<br />

Prothèse dégressive d<br />

4 mm x 7 mm<br />

ou de 4 mm<br />

2001 <strong>Sessa</strong>, Pichot<br />

TT de l’hyperl<br />

hyper-débit<br />

PTFE 5 mm X 10 cm débit d<br />

< 3 L/min<br />

PTFE 5 mm X 15 cm débit d<br />

> 3 L/min


Quelle différence entre notre technique et le <strong>PAVA</strong> ?<br />

Réduction de débit? d<br />

Zanow : 658 ml/min vs 634 ml/min<br />

Thermann : 1.38 L/min vs 0.94 L/min<br />

Débits<br />

élevés s : 2.8 L/min (1.9 - 3.8 L/min)<br />

1,4 L/min (0,450 - 1.9 L/min) :<br />

diminution : 49,6% (29%-87%)


Conclusions<br />

<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> est notre technique de choix pour traiter les<br />

hyper- débit<br />

« élevés »<br />

Justification hémodynamique h<br />

basée e sur la loi de Poiseuille<br />

Codifiée<br />

PTFE de 5 mm X 10 cm si débit d<br />

< 3 l/min<br />

PTFE de 5 mm X 15 cm si débit d<br />

> 3 / min<br />

Objectif de réduction r<br />

de débit d<br />

: 50%<br />

Perméabilit<br />

abilité II et taux de FAV utilisable de 77% à 2 ans

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