Sessa SFAV 2013 PAVA like
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Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> pour la réduction des hyper-débits<br />
C <strong>Sessa</strong>, S Ducos, A DeLambert, D Seynaeve,<br />
A Pirvu, P Palacin, O Pichot<br />
Département de chirurgie vasculaire et thoracique<br />
CHU de Grenoble<br />
Abords vasculaires pour hémodialyse h<br />
. 18 ème cours<br />
congrès s de la <strong>SFAV</strong>. 31 mai -11 juin <strong>2013</strong>Toulouse
Aspects hémodynamiques h<br />
des FAV<br />
Débit de FAV<br />
diamètre de l’artl<br />
artère re +++<br />
augmentation du débitd<br />
augmentation du diamètre<br />
diamètre de l’anastomose l<br />
++<br />
poignet : 10 mm<br />
coude : 5 mm<br />
diamètre de la veine +
Introduction<br />
Techniques de traitement de l’ischl<br />
ischémie et de l’hyperl<br />
hyper-débit<br />
- codifiées, standardisées et reproductibles<br />
- justification hémodynamique h<br />
basée e sur les lois<br />
de l’hémodynamiquel<br />
Bernouilli<br />
Poiseuille
Conséquences de l’hyperl<br />
hyper-débit<br />
L’hyper-débit<br />
Retentissement cardiaque ++<br />
Plus rarement signes d’ischd<br />
ischémie distale<br />
Indications de réduction r<br />
de débitd<br />
symptômes cardiaques avec débit d<br />
≥ 1500 mL/min<br />
sans symptômes cardiaques avec débit d<br />
≥ 2500 mL/min
<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong><br />
Loi de Poiseuille<br />
PTFE 5 mm x 10 cm si débit d<br />
< 3 l/min<br />
5 mm x 15 cm si débit d<br />
> 3 l/min<br />
But : augmenter les R de la FAV<br />
calibrer l’anastomose<br />
l<br />
à 5 mm (diamètre du PTFE)<br />
Quelle réduction r<br />
de débit d<br />
? environ 50%
<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong><br />
Techniques de choix
<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong><br />
2001-2012 2012 : 24 pontages chez 22 patients<br />
21 FAV céphaliques, c<br />
3 FAV basiliques<br />
73% symptômes cardiaques (5 ischémies modérées de la<br />
main)<br />
Débit moyen : 2.8 L/min (1,9-3,8 L/min)<br />
Diamètre artère re brachiale (n=15) : 8,5 mm (6-11 mm)
Résultats<br />
19 PTFE chez 17 patients<br />
Débit moyen pré-op<br />
2.7 L/min (1.9 - 3.5 L/min)<br />
Débit moyen post-op<br />
op 1.4 L/min (0.450 - 2 L/min)<br />
diminution : 47% (29%-87%)<br />
24 PTFE chez 22 patients<br />
Débit moyen pré-op<br />
2.8 L/min (1.9 - 3.8 L/min)<br />
Débit moyen post-op<br />
op 1,4 L/min (0,450 - 1.9 L/min) :<br />
diminution : 49,6% (29%-87%)
Suivi moyen : 25 mois (3-87 mois)<br />
Une ligature de FAV pour raisons cardiaques (1,9 L/min à<br />
1,2 L/min)<br />
« écart<br />
» de réduction r<br />
de débit d<br />
(29%-87%) ?<br />
Protocole actuel<br />
Résultats<br />
Expérience précoce<br />
: différentes longueurs (7-10 cm)<br />
diamètres de PTFE 4 mm (1), 6 mm (2)<br />
PTFE<br />
5 mm x 10 cm si débit d<br />
< 3 l/min<br />
5 mm x 15 cm si débit d<br />
> 3 l/min<br />
Anévrysmorraphie si besoin (2 cas)
Résultats<br />
Perméabilit<br />
abilité<br />
6 M 12 M 24 M<br />
I 83% 71% 58%<br />
II 91% 86% 77%<br />
10 thromboses de PTFE (43%)<br />
6 mois (n=4), 1 an (n=2) et 2 ans (n=3)<br />
patients avec veines anévrysmales et PTFE de petit diamètre (4 mm)<br />
3 thrombectomies efficaces<br />
5 FAV perdues: 2 thromboses chez des patients greffés s rénauxr
Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> technique<br />
PTFE : 5 mm x 10 cm<br />
Débit : 2.5 L/min<br />
symptômes cardiaques sans ischémie<br />
Débit post-op op : 1.2 L/min
Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> technique<br />
Femme de 30 ans<br />
Décompensation cardiaque post-partum<br />
partum<br />
FAV huméro<br />
ro-céphalique : 2.9 L/min<br />
PTFE 5 mm X 15 cm : débit d<br />
post-op op 1.2 L/min (60%)
Le <strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> technique<br />
Femme de 60 ans<br />
Symptoms cardiaques avec ischémie modérée<br />
3.8 L /min, diamètre de l’artl<br />
artère re : 11 mm<br />
Anévrysmorraphie + calibrage de l’anastomose l<br />
AV à 5 mm<br />
Doppler per-op => 3,3 L/mn<br />
Pava –<strong>like</strong> technique : PTFE (5 mm x 15 cm)<br />
débit : 1,5 L/mn<br />
62% réductionr
Quelle différence entre notre technique et le <strong>PAVA</strong> ?<br />
2006 Zanow<br />
TT de l’ischl<br />
ischémie<br />
Site optimal de l’anastomose<br />
l<br />
proximale?<br />
Artère re humérale ou axillaire ?<br />
Diamètre et longueur idéale ?<br />
Prothèse dégressive d<br />
4 mm x 7 mm<br />
ou de 4 mm<br />
2001 <strong>Sessa</strong>, Pichot<br />
TT de l’hyperl<br />
hyper-débit<br />
PTFE 5 mm X 10 cm débit d<br />
< 3 L/min<br />
PTFE 5 mm X 15 cm débit d<br />
> 3 L/min
Quelle différence entre notre technique et le <strong>PAVA</strong> ?<br />
Réduction de débit? d<br />
Zanow : 658 ml/min vs 634 ml/min<br />
Thermann : 1.38 L/min vs 0.94 L/min<br />
Débits<br />
élevés s : 2.8 L/min (1.9 - 3.8 L/min)<br />
1,4 L/min (0,450 - 1.9 L/min) :<br />
diminution : 49,6% (29%-87%)
Conclusions<br />
<strong>PAVA</strong>-<strong>like</strong> est notre technique de choix pour traiter les<br />
hyper- débit<br />
« élevés »<br />
Justification hémodynamique h<br />
basée e sur la loi de Poiseuille<br />
Codifiée<br />
PTFE de 5 mm X 10 cm si débit d<br />
< 3 l/min<br />
PTFE de 5 mm X 15 cm si débit d<br />
> 3 / min<br />
Objectif de réduction r<br />
de débit d<br />
: 50%<br />
Perméabilit<br />
abilité II et taux de FAV utilisable de 77% à 2 ans