Sessa SFAV 2013 PAVA like

Le PAVA-like pour la réduction des hyper-débits
C Sessa, S Ducos, A DeLambert, D Seynaeve,
A Pirvu, P Palacin, O Pichot
Département de chirurgie vasculaire et thoracique
CHU de Grenoble
Abords vasculaires pour hémodialyse h
. 18 ème cours
congrès s de la SFAV. 31 mai -11 juin 2013Toulouse

Aspects hémodynamiques h
des FAV
Débit de FAV
diamètre de l’artl
artère re +++
augmentation du débitd
augmentation du diamètre
diamètre de l’anastomose l
++
poignet : 10 mm
coude : 5 mm
diamètre de la veine +

Introduction
Techniques de traitement de l’ischl
ischémie et de l’hyperl
hyper-débit
- codifiées, standardisées et reproductibles
- justification hémodynamique h
basée e sur les lois
de l’hémodynamiquel
Bernouilli
Poiseuille

Conséquences de l’hyperl
hyper-débit
L’hyper-débit
Retentissement cardiaque ++
Plus rarement signes d’ischd
ischémie distale
Indications de réduction r
de débitd
symptômes cardiaques avec débit d
≥ 1500 mL/min
sans symptômes cardiaques avec débit d
≥ 2500 mL/min

PAVA-like
Loi de Poiseuille
PTFE 5 mm x 10 cm si débit d
< 3 l/min
5 mm x 15 cm si débit d
> 3 l/min
But : augmenter les R de la FAV
calibrer l’anastomose
l
à 5 mm (diamètre du PTFE)
Quelle réduction r
de débit d
? environ 50%

PAVA-like
Techniques de choix

PAVA-like
2001-2012 2012 : 24 pontages chez 22 patients
21 FAV céphaliques, c
3 FAV basiliques
73% symptômes cardiaques (5 ischémies modérées de la
main)
Débit moyen : 2.8 L/min (1,9-3,8 L/min)
Diamètre artère re brachiale (n=15) : 8,5 mm (6-11 mm)

Résultats
19 PTFE chez 17 patients
Débit moyen pré-op
2.7 L/min (1.9 - 3.5 L/min)
Débit moyen post-op
op 1.4 L/min (0.450 - 2 L/min)
diminution : 47% (29%-87%)
24 PTFE chez 22 patients
Débit moyen pré-op
2.8 L/min (1.9 - 3.8 L/min)
Débit moyen post-op
op 1,4 L/min (0,450 - 1.9 L/min) :
diminution : 49,6% (29%-87%)

Suivi moyen : 25 mois (3-87 mois)
Une ligature de FAV pour raisons cardiaques (1,9 L/min à
1,2 L/min)
« écart
» de réduction r
de débit d
(29%-87%) ?
Protocole actuel
Résultats
Expérience précoce
: différentes longueurs (7-10 cm)
diamètres de PTFE 4 mm (1), 6 mm (2)
PTFE
5 mm x 10 cm si débit d
< 3 l/min
5 mm x 15 cm si débit d
> 3 l/min
Anévrysmorraphie si besoin (2 cas)

Résultats
Perméabilit
abilité
6 M 12 M 24 M
I 83% 71% 58%
II 91% 86% 77%
10 thromboses de PTFE (43%)
6 mois (n=4), 1 an (n=2) et 2 ans (n=3)
patients avec veines anévrysmales et PTFE de petit diamètre (4 mm)
3 thrombectomies efficaces
5 FAV perdues: 2 thromboses chez des patients greffés s rénauxr

Le PAVA-like technique
PTFE : 5 mm x 10 cm
Débit : 2.5 L/min
symptômes cardiaques sans ischémie
Débit post-op op : 1.2 L/min

Le PAVA-like technique
Femme de 30 ans
Décompensation cardiaque post-partum
partum
FAV huméro
ro-céphalique : 2.9 L/min
PTFE 5 mm X 15 cm : débit d
post-op op 1.2 L/min (60%)

Le PAVA-like technique
Femme de 60 ans
Symptoms cardiaques avec ischémie modérée
3.8 L /min, diamètre de l’artl
artère re : 11 mm
Anévrysmorraphie + calibrage de l’anastomose l
AV à 5 mm
Doppler per-op => 3,3 L/mn
Pava –like technique : PTFE (5 mm x 15 cm)
débit : 1,5 L/mn
62% réductionr

Quelle différence entre notre technique et le PAVA ?
2006 Zanow
TT de l’ischl
ischémie
Site optimal de l’anastomose
l
proximale?
Artère re humérale ou axillaire ?
Diamètre et longueur idéale ?
Prothèse dégressive d
4 mm x 7 mm
ou de 4 mm
2001 Sessa, Pichot
TT de l’hyperl
hyper-débit
PTFE 5 mm X 10 cm débit d
< 3 L/min
PTFE 5 mm X 15 cm débit d
> 3 L/min

Quelle différence entre notre technique et le PAVA ?
Réduction de débit? d
Zanow : 658 ml/min vs 634 ml/min
Thermann : 1.38 L/min vs 0.94 L/min
Débits
élevés s : 2.8 L/min (1.9 - 3.8 L/min)
1,4 L/min (0,450 - 1.9 L/min) :
diminution : 49,6% (29%-87%)

Conclusions
PAVA-like est notre technique de choix pour traiter les
hyper- débit
« élevés »
Justification hémodynamique h
basée e sur la loi de Poiseuille
Codifiée
PTFE de 5 mm X 10 cm si débit d
< 3 l/min
PTFE de 5 mm X 15 cm si débit d
> 3 / min
Objectif de réduction r
de débit d
: 50%
Perméabilit
abilité II et taux de FAV utilisable de 77% à 2 ans