fistulographie artérielle - SFAV
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L’essentiel sur l’angiographie:<br />
iode, CO2, gadolinium<br />
Dr Denis HENROTEAUX<br />
CHR de la Citadelle<br />
4000 LIEGE<br />
Ajaccio 2009
ANGIOGRAPHIE<br />
• Nécessite une ponction vasculaire<br />
(examen invasif)<br />
• Nécessite l’injection d’un produit<br />
de contraste (potentiellement toxique)<br />
GOLD STANDARD POUR L’EXPLORATION<br />
DES ACCES VASCULAIRES D’HÉMODIALYSE<br />
Ajaccio 2009
ANGIOGRAPHIE<br />
• Fistulographie par ponction<br />
directe antérograde<br />
(fistulo directe)<br />
• Fistulographie par ponction<br />
artérielle (fistulo artérielle)<br />
Ajaccio 2009
FISTULOGRAPHIE ARTÉRIELLE<br />
• Difficultés de ponction<br />
• Diminution du flux artériel<br />
afférant<br />
• Ischémie digitale ou distale<br />
• Hyperdébit<br />
Ajaccio 2009
FISTULOGRAPHIE DIRECTE<br />
• Diminution du flux veineux efférent<br />
• Augmentation de la pression veineuse<br />
• Œdème du membre<br />
Ajaccio 2009
FISTULOGRAPHIE ARTÉRIELLE<br />
ou DIRECTE ?<br />
• Collatéralité veineuses<br />
• Masse palpable<br />
Ajaccio 2009
STÉNOSE ?<br />
STÉNOSE de 50 % peut avoir des<br />
répercussions sur le fonctionnement d’une<br />
fistule<br />
MAIS PARFOIS LA QUANTIFICATION<br />
EST DIFFICILE<br />
Il faut alors tenir comte des paramètres de<br />
dialyse (pression et débit)<br />
Ajaccio 2009
GRADIENT DE PRESSION<br />
• ∆ Pression varie en fonction<br />
du degré de sténose<br />
• ∆ Pression varie en fonction<br />
de la localisation de la<br />
sténose<br />
• ∆ Pression augmente<br />
statistiquement plus si la<br />
sténose > 40 %<br />
∆ PRESSION EST DIFFICILEMENT<br />
UTISABLE EN VALEUR ABSOLUE<br />
SULLIVAN & al Radiology 1993<br />
Ajaccio 2009
STÉNOSE ?<br />
•Signes directs<br />
•Signes indirects<br />
•Localisation<br />
•Morphotype<br />
•Pathogénèse<br />
Ajaccio 2009
STÉNOSE A DILATER?<br />
Toutes sténoses perturbant :<br />
• le fonctionnement de la FAV<br />
• la qualité de la dialyse<br />
• la vie quotidienne du patient<br />
Anévrisme sous tension, saignement prolongé
L’angiographie permet un<br />
examen complet de la<br />
fistule du versant artériel<br />
au retour veineux<br />
< 30-40 ml produit de contraste iodé<br />
CONTRE-INDICATIONS DES<br />
PRODUITS DE CONTRASTE IODES<br />
•Insuffisance rénale<br />
•Allergie à l’iode<br />
•Surcharge volumique<br />
Ajaccio 2009
CONTRASTE ALTERNATIF<br />
IODE GADO CO2<br />
Viscosité + + --<br />
Osmolalité + ++ -<br />
Elimination rein rein poumons<br />
Nephrotoxicité oui ?? non<br />
Sensibilisation oui oui non<br />
Neurotoxicité non non oui<br />
Coût + ++ -<br />
Ajaccio 2009
CONTRASTE ALTERNATIF -<br />
C02 ?<br />
• Non néphrotoxique<br />
• Non allergisant<br />
• Utilisation « mal aisée »<br />
• Sur-estimation du degré de sténose<br />
• Risques neurologiques en cas de reflux<br />
dans les vaisseaux encéphaliques<br />
EXCELLENT POUR L’ÉTUDE DES VEINES<br />
CENTRALES<br />
Ajaccio 2009
CONTRASTE ALTERNATIF-<br />
GADOLINIUM ?<br />
FIBROSE SYSTEMIQUE<br />
NEPHROGENIQUE<br />
(~ sclérodermie)<br />
INCIDENCE ± 2%<br />
• Liée à l’injection de certaines formes de gadolinium<br />
(chélates linéaires : Omniscan® et Magnevist®)<br />
• Principalement chez les insuffisants rénaux sévères<br />
et les dialysés<br />
High WA & al J Am Acad Dermatol 2007<br />
Ajaccio 2009
CONTRASTE ALTERNATIF-<br />
GADOLINIUM ?<br />
LES CHELATES DE GADOLINIUM NE DOIVENT PAS<br />
ÊTRE UTILISÉS COMME CONTRASTE ALTERNATIF<br />
CHEZ LE PATIENT IRC EN PRÉDIALYSE OU EN<br />
DIALYSE<br />
Une seule exception, l’allergie avérée<br />
aux produits de contraste iodés<br />
(chélate de Gadolinium non linéaire)<br />
Ajaccio 2009
QUEL CONTRASTE ?<br />
Pour la réalisation d’une <strong>fistulographie</strong>, le contraste<br />
de choix est le produit de contraste iodé qui à 300<br />
mgI/l peut être dilué de 2/3<br />
Iodixanol 320 mgI/ml pur<br />
Iodixanol 320 mgI/ml<br />
3 ml dilué avec 7 ml LP<br />
Prudence et parcimonie en cas de <strong>fistulographie</strong> d’un abord<br />
immature chez un patient qui n’est pas encore dialysé
QUEL CONTRASTE ?<br />
• le 1er choix reste les produits<br />
de contraste iodé<br />
• Si nécessaire:<br />
• le gadolinium en cas d’allergie avérée<br />
• le CO2 pour le retour veineux<br />
Ajaccio 2009