Apport de l'imagerie dans les urgences du tube digestif - SNFGE

© Masson, Paris, 2001. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:B178-B182
Apport de l’imagerie dans les urgences du tube digestif
Patrice TAOUREL (1), Jean-Michel BRUEL (2)
(1) Imagerie Médicale, Hôpital Lapeyronie, avenue Doyen-Giraud ; (2) Imagerie Médicale, Hôpital Saint-Eloi, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier Cedex 5.
TABLE DES MATIÈRES
APPENDICITE AIGUË
MALADIE DE CROHN
DIVERTICULITE DU COLON DROIT
SIGMOÏDITE DIVERTICULAIRE
COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE
COLITES INFECTIEUSES
PERITONITES PAR PERFORATION D’UN ORGANE
CREUX
OCCLUSION
CONTENTS
Imaging contribution in gastro-intestinal emergencies
ACUTE APPENDICITIS
CROHN DISEASE
CECAL DIVERTICULITIS
SIGMOID DIVERTICULITIS
PSEUDO-MEMBRANOUS COLITIS
INFECTIOUS COLITIS
PERITONITIS BY GASTRO-INTESTINAL PERFORATION
OCCLUSION
Les urgences abdominales, ou « abdomens aigus », non
traumatiques ont des causes multiples et s’expriment par
des tableaux divers qui ont en commun l’urgence
thérapeutique. La conduite à tenir est toujours fondée sur les
données de l’examen clinique ; fréquemment insuffisantes, ces
données doivent être complétées, notamment par celles de
l’imagerie. La démarche diagnostique des abdomens aigus
commence dans tous les cas par une anamnèse précise, un
examen clinique complet. A côté des classiques clichés sans
préparation de l’abdomen, l’imagerie en coupes a pris une part
de plus en plus importante par son impact sur le diagnostic et le
traitement.
Les pathologies digestives représentent une large part de ces
urgences abdominales non traumatiques, comme en témoignent
les résultats des deux études épidémiologiques les plus larges
actuellement publiées [1, 2] (tableau I). Cette mise au point
abordera successivement les pathologies du tube digestif le plus
souvent responsables d’un syndrome abdominal aigu, à savoir
les appendicites et leurs diagnostics différentiels intéressant le
tube digestif (maladie de Crohn, diverticulite du côlon droit), les
sigmoïdites diverticulaires et leurs diagnostics différentiels (colites),
les perforations digestives et les occlusions.
Parce que les signes cliniques et biologiques ne sont ni
spécifiques ni constants, le traitement peut être inadapté (appendicectomie
inutile, diagnostic retardé et intervention sur appendicite
déjà perforée). En cas de doute clinique, l’imagerie peut
apporter des renseignements déterminants.
L’ASP montre des anomalies dans moins de 20 % des cas
d’appendicite aiguë :
— stercolithe appendiculaire sous forme d’une opacité
calcique se projetant dans la FID, signant classiquement une
appendicite aiguë souvent grave, mais pour lequel les séries
tomodensitométriques ont montré qu’il s’agissait d’un signe non
spécifique ;
— anomalies de l’image aérique cæcale et colique droite
(absence d’air dans le côlon droit avec distension aérique du
transverse, refoulement plus ou moins déformation du cæcum
par un abcès appendiculaire) ;
Tableau I. − Répartition diagnostique des douleurs abdominales aiguës.
OMGE
(6 097 cas)
ARC
(3 772 cas)
Douleur abdominale non spécifique 43 % 22 %
Appendicite aiguë
L’appendicite reste l’urgence abdominale chirurgicale la plus
fréquente ; les formes cliniques sont nombreuses. Le diagnostic
d’appendicite aiguë est le plus souvent porté sur les signes
cliniques, confirmés si nécessaire par des anomalies de la
numération formule sanguine (NFS). La douleur abdominale de
la fosse iliaque droite (FID) est le signe essentiel, et peut être
associée à une fièvre modérée et à un syndrome sub-occlusif.
Appendicite 24,1 % 26 %
Cholécystite 8,9 % 10 %
Atteinte gynécologique 6 % 7 %
Occlusion 4 % 9 %
Colique néphrétique 3,4 % 4 %
Ulcère gastro-duodénal perforé 2,8 % 4 %
Pancréatite aiguë 2,3 % 4 %
Diverticulite 2,1 % 2 %
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Apport de l’imagerie dans les urgences du tube digestif
— signes de collection hydro-aérique para-colique ;
— syndrome occlusif de type fonctionnel, de type mécanique
(par obstruction du grêle), ou mixte.
L’ASP est de peu d’intérêt à cause de sa faible sensibilité et
spécificité.
L’échographie appendiculaire s’est d’abord imposée chez
l’enfant chez lequel elle est plus facile. Ses performances sont
améliorées lorsqu’elle est complétée par une échographie haute
fréquence (7,5 MHz) qui permet de différencier les couches de la
paroi appendiculaire et d’en reconnaître la nature digestive, et
par une technique de compression dosée [3]. Réalisée par un
opérateur entraîné, elle a, pour le diagnostic d’appendicite, une
sensibilité supérieure à 90 % dans les meilleures séries [4].
D’autres travaux ne retrouvent que des taux de sensibilité
inférieurs à 75 %. Un certain nombre de facteurs expliquent ces
discordances : type de sonde utilisé, expérience de l’opérateur,
prévalence de l’appendicite dans la population étudiée, critères
échographiques utilisés pour affirmer l’absence d’appendicite,
modalité d’obtention du diagnostic de référence [5]. Une
méta-analyse qui regroupe 17 études incluant au total 3 358
patients trouve une sensibilité de 84,7 % et une spécificité de
92%del’échographie pour le diagnostic d’appendicite [6].
L’échographie peut mettre en évidence :
— des signes directs d’appendice inflammatoire (épaississement
de la paroi supérieure à 3 mm, distension liquidienne de
la lumière, augmentation du diamètre global de l’appendice
supérieur à 6 mm). La lumière est borgne à une extrémité et
s’abouche dans le cæcum à l’autre. L’appendice ainsi remanié
est incompressible et cette manœuvre réveille la douleur ;
— des modifications de l’échogénicité de la graisse péricaecale
et péri-appendiculaire dues à la réaction inflammatoire
péri-appendiculaire ;
— un stercolithe appendiculaire (image hyperéchogène
fixe avec cône d’ombre postérieur) ;
— des signes d’appendicite compliquée (épanchement
liquidien intra-péritonéal, abcès).
L’échographie est difficile et peu performante chez des
patients obèses ou ascitiques, lorsque la douleur interdit l’examen,
lorsque l’appendicite est perforée et compliquée d’abcès
hydro-aérique, lorsque l’appendice est de topographie anormale
en particulier sous-hépatique ou rétro-cæcale.
La TDM est utilisée dans les formes de diagnostic difficile et
dans les formes compliquées et pour certains en première
intention [7], elle peut montrer :
— un appendice pathologique visible comme une structure
tubulaire à paroi épaissie et rehaussée, à lumière distendue par
du liquide ou collabée ;
— une infiltration de la graisse péri-appendiculaire (densités
hydriques linéaires ou punctiformes) avec épaississement du
fascia de Toldt ;
— un éventuel stercolithe appendiculaire, unique ou multiple,
plus souvent vu dans les appendicites compliquées ;
— un phlegmon appendiculaire (masse de densité tissulaire,
à contours irréguliers) ;
— un abcès collecté (contenu liquide, parfois avec des
bulles d’air ou un niveau hydro-aérique, circonscrit par une
paroi rehaussée) ; ces abcès peuvent être multiples et se
développer à distance.
Bien qu’ayant une fiabilité élevée, la TDM a une place qui
reste à définir dans la prise en charge des patients suspects
d’appendicite. Dans cette optique, une étude nord-américaine
[8], dont les résultats doivent être confirmés sur un modèle
français, a montré que la réalisation systématique d’une TDM
devant tout syndrome appendiculaire permettrait d’importantes
économies de santé en évitant une appendicectomie dans 13 %
des cas et une surveillance inutile dans 39 % des cas.
En pratique, échographie et TDM peuvent redresser le
diagnostic en reconnaissant une lésion extra-appendiculaire
susceptible d’en imposer pour une appendicite, qu’elle soit
d’origine digestive (caeco-iléite bactérienne, maladie de Crohn
iléo-caecale, diverticulite du côlon droit ou sur diverticule de
Meckel), ou d’origine extra-digestive (infection annexielle, cholécystite,
colique néphrétique, infarctus segmentaire du grand
épiploon). Les entérites bactériennes seraient à l’origine de plus
de 10 % des syndromes appendiculaires. Dans cette circonstance,
l’échographie haute résolution et la TDM permettent
d’éviter une exploration chirurgicale inutile en montrant un
épaississement de la paroi de l’iléon terminal associé à des
adénopathies mésentériques arrondies, hypo-échogènes ou
hypodenses [9].
Echographie et TDM peuvent identifier l’appendice normal.
Longtemps considérée comme difficile voire impossible en échographie,
cette démonstration repose sur des critères précis [4] :
structure tubulaire, borgne, de diamètre total inférieur à 6 mm, à
lumière collabée, sans contraction péristaltique, compressible, et
avec une hyperéchogénicité normale de la graisse périappendiculaire.
En TDM, l’appendice normal doit être recherché
sur des coupes fines contiguës, sous forme d’une structure
tubulaire à paroi fine, avec une graisse péri-appendiculaire
normale.
Echographie et TDM peuvent analyser des complications
péri-appendiculaires et distinguer, selon certains auteurs, les
patients qui doivent être opérés des patients chez lesquels peut
être envisagé un drainage percutané guidé par TDM ou
échographie. L’échographie et la TDM peuvent aussi identifier
l’origine appendiculaire de certaines complications, ou expressions
cliniques, inhabituelles :
— abcès appendiculaire chronique, à parois très épaisses
et extension pariétale (paroi abdominale, espace psoas iliaque)
;
— abcès intra-hépatique ;
— pyléphlébite (propagation d’une thrombophlébite de la
veine mésentérique).
Echographie et TDM peuvent être prises en défaut :
— diagnostics par excès (iléite terminale ou salpingite), ou
au contraire par défaut (appendicite localisée non vue, en
particulier distale, alors que la partie proximale est reconnue
normale) ;
— non différenciation entre appendicite compliquée et
diverticulite du côlon droit, cancer colique ou cæcal perforé,
collection para-colique d’origine extra-intestinale.
Maladie de Crohn
Lorsque la maladie de Crohn est connue, l’échographie et la
TDM ont une valeur plus pronostique que diagnostique, en
évaluant la sévérité de l’atteinte extra-pariétale. La TDM a un
impact thérapeutique en visualisant des abcès qui, volumineux,
peuvent imposer un drainage chirurgical associé àune exérèse
du segment digestif pathologique, ou un drainage percutané
sous guidage TDM. En période aiguë, ce geste peut constituer
une alternative thérapeutique temporaire, mais ne traite pas les
lésions sténosantes d’aval.
Lorsque la maladie de Crohn n’est pas connue, le tableau
pseudo-appendiculaire est trompeur. Prèsd’un tiers des diagnostics
de maladie de Crohn ne sont faits que secondairement, à
l’occasion d’une appendicectomie, ou dans les suites compliquées
de celle-ci. L’intérêt del’échographie en haute résolution,
et/ou de la TDM est de reconnaître la maladie de Crohn sur
[10] :
Imagerie radiologique
et endoscopique
B179

P. Taourel, J.-M. Bruel
— un épaississement de l’iléon terminal, circonférentiel et
symétrique, plus ou moins important avec, lors de lésions
sévères, dédifférenciation des couches échographiques de la
paroi ;
— un remaniement de la graisse mésentérique dont l’échogénicité
est remaniée, et dont la densité graisseuse habituelle est
remplacée en TDM par des infiltrats linéaires ou punctiformes
de densité tissulaire ;
— des complications péri-digestives de type phlegmons,
abcès, ou fistules.
Diverticulite du côlon droit
La diverticulite droite, sur diverticule unique, plus rare que la
diverticulite sigmoïdienne, donne le change avec une appendicite
[11].
L’échographie retrouve une petite lésion hypo-échogène,
hétérogène (bulle d’air) qui fait saillie sur une paroi colique
localement épaissie, avec modification de la graisse péri-colique.
En TDM on peut retrouver une masse para-colique avec une
image de bulle d’air ou de stercolithe. La graisse péri-colique est
remaniée. Cette diverticulite focale peut évoluer vers un phlegmonouunabcès
justiciable de la même attitude thérapeutique
que ceux compliquant les diverticulites sigmoïdiennes. En
l’absence d’identification d’un appendice normal, il est impossible
d’éliminer une appendicite. Dans tous les cas peut aussi être
discutée la perforation d’une tumeur cæcale ou colique droite.
L’argument essentiel en imagerie pour différencier une diverticulite
du caecum d’une tumeur cæcale infectée est l’identification
dans la diverticulite d’une stratification pariétale avec œdème
sous muqueux [12].
Sigmoïdite diverticulaire
Devant des douleurs fébriles de la fosse iliaque gauche,
réveillées par la palpation, le diagnostic est d’autant plus
facilement évoqué qu’existent des épisodes antérieurs analogues
ou qu’a fortiori les diverticules sigmoïdiens sont connus. Lors de
formes sévères (douleurs résistant au traitement médical,
tableau infectieux clinique et biologique préoccupant, syndrome
occlusif), le recours à l’imagerie est indispensable.
L’ASP est rarement déterminant. Le lavement opaque aux
produits hydrosolubles a longtemps été utilisé pour compléter les
données de l’ASP, et peut montrer l’opacification plus ou moins
complète de diverticules dont ni le nombre ni le volume ne sont en
rapport avec la sévérité de l’affection, des signes de sténose
inflammatoire, plus ou moins serrée, souvent étendue (supérieure
à 6 à 10 cm), des signes indirects de collection para-colique
touchant les segments juxta-sigmoïdiens, et notamment la charnière
recto-sigmoïdienne, mais pouvant être retrouvés très à
distance, sur le côlon droit et le cæcum par exemple.
En fait, l’imagerie en coupe a l’intérêt de visualiser directement
les anomalies murales et les anomalies péridigestives.
Echographie et tomodensitométrie permettent de mettre en
évidence [13, 14] :
— images diverticulaires arrondies débordant la lumière
colique, pouvant contenir de l’air, des matières ou du produit de
contraste opaque ; l’absence de diverticules n’exclut pas le
diagnostic ;
— une infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne par des
éléments de densité tissulaire ;
— un épaississement de la paroi sigmoïdienne. Cet épaississement
(circonférentiel, symétrique, modéré, souvent étendu,
se raccordant progressivement au côlon sain) est plus facile à
apprécier si le sigmoïde est distendu prudemment par une
insufflation rectale ou par un lavement aux hydrosolubles dilués.
Cet épaississement n’est pas spécifique et peut être le fait d’une
hypertrophie musculaire ou d’une fibrose intra-murale ;
— un phlegmon donnant une image de densité tissulaire
mal circonscrite ;
— un abcès collecté, à contenu hydrique avec niveau
aérique et/ou multiples bulles d’air, à paroi rehaussée, pouvant
être volumineux et se développer à distance ;
— une fistule notamment sigmoïdo-vésicale ;
— des complications plus rares (occlusion du grêle, urétérohydronéphrose,
péritonite, thrombose de la veine mésentérique
inférieure, pyléphlébite).
En pratique, en phase aiguë, l’imagerie en coupes permet
d’éliminer une pathologie extra-digestive et notamment utéroannexielle,
confirme le diagnostic de sigmoïdite diverticulaire,
évalue les complications para-coliques de la sigmoïdite. Elle a un
impact direct sur la conduite à tenir [14], en guidant le drainage
percutané d’abcès volumineux (supérieur à 3-4 cm). Ce drainage
percutané associéàune antibiothérapie peut être une alternative
au traitement chirurgical (le traitement chirurgical obligeant, le
plus souvent, à une résection sigmoïdienne avec colostomie
d’amont en phase aiguë, puis à un rétablissement de la continuité
dans un deuxième temps).
L’imagerie en coupes devrait être proposée comme l’examen
radiologique de première intention, en choisissant l’échographie
dans les formes cliniquement modérées, puisqu’elle a des
performances diagnostiques égales à celle de la tomodensitométrie
[13], et la tomodensitométrie dans les formes plus sévères
puisqu’elle est plus performante dans le bilan des complications
(recherche d’un pneumopéritoine, évaluation de la taille et du
siège d’un abcès).
L’imagerie en coupes enfin ne permet pas d’éliminer un
cancer sigmoïdien, soit associéàune diverticulite, soit compliqué
de perforation et responsable d’une masse, même si l’infiltration
de la racine du mésosigmoïde est en faveur d’une sigmoïdite
[15], et doit donc être complétée à distance de l’épisode aigu par
une vérification endoluminale (endoscopie) lorsque la sigmoïdite
a été traitée médicalement.
Colite pseudo-membraneuse
Elle survient souvent chez des patients ayant reçu en
réanimation post-opératoire une antibiothérapie à large spectre.
L’imagerie est alors demandée pour rechercher un abcès
profond ; par contre, lorsque le diagnostic de colite pseudomembraneuse
a été fait par l’endoscopie, il n’y a pas d’indication
à la pratique d’une imagerie en coupes.
L’échographie en haute résolution met en évidence un
épaississement de paroi colique constituée par deux couches,
l’une interne épaisse, hyperéchogène hétérogène, l’autre périphérique
plus fine, hypo-échogène. La TDM montre un épaississement
de la paroi du côlon, depuis le sigmoïde jusqu’au cæcum,
mais pouvant prédominer sur certains segments. Cet épaississement
est différencié en plusieurs couches (une couche interne
fortement rehaussée nettement séparée d’une couche moyenne
hypodense et d’une couche externe de densité tissulaire). Les
haustrations indentent largement les bords coliques et la lumière
est distendue par du liquide, donnant après injection de produit
de contraste un aspect en accordéon.
Colites infectieuses
Les aspects décrits dans la colite pseudo-membraneuse
peuvent être retrouvés dans d’autres colites, en particulier
B180

Apport de l’imagerie dans les urgences du tube digestif
infectieuses. Le diagnostic est orienté par l’atteinte iléale avec
réaction ganglionnaire.
Péritonites par perforation d’un organe
creux
Lors des perforations en péritoine libre, l’existence d’un
pneumopéritoine sur l’ASP affirme dans ce contexte la perforation
digestive et doit conduire sans retard à l’intervention. De tous
petits pneumopéritoines peuvent ne pas être identifiés sur les
radiographies conventionnelles, mais retrouvés uniquement par
la TDM. Dans une série rétrospective de 10 cas d’ulcère
gastro-duodénal perforé ayant bénéficié d’unASPetd’une TDM,
l’ASP n’a trouvé le pneumopéritoine que dans 2 cas alors qu’il
était toujours visualisé en TDM [16].
Lorsque la perforation est cloisonnée, des images aériques
extra-digestives peuvent être difficiles à affirmer sur l’ASP. La
TDM montre le caractère extra-digestif de l’air et permet
d’évoquer le siège de la perforation (duodénale, gastrique,
sigmoïdienne) devant le siège des bulles d’air extradigestif ou
devant des anomalies pariétales digestives (épaississement de
paroi, disparition localisée du rehaussement pariétal dans le
cadre d’un ulcère). Une perforation cloisonnée bouchée peut se
traduire par une collection abcédée dont la cause est identifiable
par la TDM (extravasation de contraste oral ou rectal). Après 72
h de drainage, l’opacification sous scopie de l’abcès peut mettre
en évidence une fistule digestive non visible sur la TDM initiale.
Ce drainage percutané guidé par échographie ou tomodensitométrie,
maintenu pendant une durée suffisante, peut permettre le
tarissement de la fistule digestive.
Occlusion
Les occlusions intestinales relèvent de mécanismes différents
(parfois intriqués) et peuvent être créées par de nombreuses
lésions. Les tableaux cliniques complets sont inconstants, et les
éléments diagnostiques indispensables à un traitement approprié
impliquent de pouvoir répondre à quelques « questions-clés » :
—«est-ce une occlusion ? »,
—«est-ce une occlusion mécanique ou fonctionnelle ? »,
—«quel est son siège, quelle est la nature des lésions
causales ? »,
—«y a t-il strangulation ? »,
—«faut-il opérer, ou un traitement médical est-il suffisant
? ».
Pour répondre à ces questions, la démarche reste basée sur
l’examen clinique et l’ASP. Toutefois, les techniques d’imagerie
en coupes, et, parmi elles, la tomodensitométrie plus que
l’échographie, ont des performances supérieures à celles de
l’ASP [17-19], et améliorent la prise en charge de ces patients.
Une occlusion fonctionnelle sera évoquée sur les signes
suivants :
— absence ou rareté des niveaux hydro-aériques ;
— distension aérique intestinale diffuse (gastrique, grêle,
colique, air dans le rectum).
Cet iléus paralytique peut être dû àune lésion de diagnostic
évident, dont le traitement médical fera rétrocéder les signes
(calcul urinaire, épanchement péritonéal ou rétropéritonéal,
infarctus du myocarde, intervention abdominale récente...), ou à
une lésion dont l’étiologie et la gravité font envisager un
traitement chirurgical. La TDM permet d’évaluer cette lésion
(pancréatite aiguë, sigmoïdite diverticulaire, collection suppurée
péritonéale ou rétropéritonéale, appendicite aiguë).
Certaines occlusions fonctionnelles peuvent être plus trompeuses
du fait d’une distension aérique intestinale segmentaire
ou de l’apparition de niveaux hydro-aériques importants.
Des formes cliniques particulières d’occlusion fonctionnelle
peuvent également être diagnostiquées par la TDM :
— syndrome d’Ogilvie ou colectasie aiguë idiopathique qui
peut faire évoquer à tort une occlusion organique lorsque seule
une partie du côlon est dilatée ;
— pseudo-obstructions intestinales de causes multiples (collagénoses,
maladies neurologiques ou métaboliques, prise de
neuroleptiques ou d’opiacés, pseudo-obstruction intestinale
chronique idiopathique du sujet jeune ;
— distension gastrique aiguë (contexte post-opératoire,
médicamenteux, traumatique).
Une occlusion mécanique du grêle ou du côlon sera évoquée
sur la démonstration des syndromes sus-lésionnel et souslésionnel
permettant d’identifier une zone de transition (cf. infra)
où sera recherchée lalésion :
— le syndrome sus-lésionnel est représenté par la distension
hydro-aérique en amont de la lésion. La rétention hydrique
s’accentue progressivement, jusqu’à faire disparaître les
niveaux hydro-aériques dont le nombre et la topographie
dépendent aussi du niveau de l’obstruction ;
— le syndrome sous-lésionnel, souvent difficile à apprécier
sur l’ASP, est très bien vu en TDM ;
— le syndrome lésionnel est exceptionnellement visible sur
l’ASP en dehors d’obstacles particuliers (iléus biliaire, corps
étranger) ; la TDM évoque la cause précise de l’occlusion :
• invagination intestinale aiguë avec image de masse tissulaire
contenant un croissant ou des anneaux concentriques dont
la dédifférenciation est un signe de gravité ; chez l’adulte
l’invagination est classiquement produite par une lésion tumorale
qui peut être vue en TDM (lymphome, lipome, adénocarcinome...)
; en réalité cette lésion n’existe que dans moins d’un cas
sur deux ;
• hernie interne, le plus souvent para-duodénale avec des
anses grêles dilatées entre le pancréas et l’estomac [20] ;
• hernie externe étranglée dans un orifice crural, inguinal, ou
même post-laparoscopique, dont le diagnostic n’est pas toujours
fait par l’examen clinique ;
• iléus biliaire où la TDM montre le calcul dans la lumière
intestinale et une aérobilie témoignant de la fistule biliodigestive
;
• masse extrinsèque, d’origine tumorale ou inflammatoire ;
• tumeur pariétale dont la plus fréquente, dans ce contexte
d’occlusion, est l’adénocarcinome colique, première cause
d’occlusion mécanique basse [21, 22], donnant une masse avec
une sténose courte, sans remaniement de la graisse péri-colique,
à différencier d’une sigmoïdite diverticulaire évoquée devant une
sténose étendue en longueur et des remaniements péri-coliques
importants ; la distinction formelle entre sténose tumorale et
réaction inflammatoire pseudo-tumorale sur diverticulite compliquée
est toutefois le plus souvent impossible en TDM, nécessitant
un contrôle endoscopique à distance chez les patients traités
médicalement ;
• bride exceptionnellement vue en TDM et dont le diagnostic
est évoqué devant une occlusion mécanique du grêle avec une
transition brutale entre syndromes sus et sous-lésionnels, sans
obstacle décelable, et ce d’autant plus que le patient a déjà subi
une ou plusieurs interventions chirurgicales abdominales ; en
l’absence de signes de gravité, une réanimation médicale peut
faire rétrocéder les signes cliniques et radiologiques [23].
Le diagnostic de strangulation est difficile tant sur la clinique
que sur l’ASP, cliniquement la défense, la fièvre ou la tachycardie
manquent souvent. Les signes sur l’ASP de strangulation du grêle,
lors de volvulus sur bride ou de hernie interne sont classiques,
mais exceptionnellement retrouvés (« image en grain de café »,
image de « pseudotumeur » d’une anse étranglée distendue par
Imagerie radiologique
et endoscopique
B181

P. Taourel, J.-M. Bruel
Tableau II. − Avantages et limites de la TDM dans le diagnostic d’occlusion mécanique.
Diagnostic positif
Diagnostic de siège
Avantages
Performances très élevées dans les occlusions mécaniques de haut
grade
Impact par rapport à l’ASP si absence de rétention gazeuse (donc de
niveau hydro-aérique)
Performances très élevées
Limites
Occlusion mécanique de bas grade
Diagnostic de cause Fort impact lorsque :
— nombreuses causes envisagées (ex : patient avec antécédent de
laparotomie pour néoplasie)
— aucune cause envisagée (sujet sans antécédent, absence
d’orientation clinique)
Diagnostic de gravité Impact important du fait :
— de la morbidité et de la mortalité induites par un retard
diagnostiques
— des faibles performances diagnostiques de la clinique
Diagnostic d’entérite radique
Diagnostic de hernie interne
Diagnostic de volvulus du sigmoide
Diagnostic de bride le plus souvent fait sur des signes négatifs
Sémiologie difficile à valider du fait de l’intervalle de temps entre le
scanner et la chirurgie
Manque de sensibilité des signes spécifiques (ex : absence de
rehaussement pariétal)
Manque de spécificité des signes sensibles (ex : ascite)
du liquide, contour endoluminal pseudo-nodulaire). L’échographie
et/ou la TDM [24] peuvent montrer des signes de gravité
lors d’un volvulus ou d’une invagination (image en bec serré au
niveau de la zone de transition, épaississement de la paroi
intestinale, épanchement péritonéal abondant, infiltration du
mésentère, absence localisée de rehaussement de la paroi
digestive qui est un signe très spécifique [25]), mais dans le
doute, ou en l’absence de TDM immédiatement disponible, une
intervention chirurgicale en urgence s’impose.
La TDM a donc globalement des performances diagnostiques
élevées pour répondre aux questions essentielles posées devant
une occlusion, avec une fiabilité supérieure à 90 % pour le
diagnostic positif et de siège, et supérieure à 80 % pour le
diagnostic de cause et de strangulation. Le tableau II résume les
avantages et limites de la TDM dans ces différentes étapes
diagnostiques.
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