FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSES 2012-2013

FORMULAIRE DE
DEMANDE DE BOURSES 2012-2013
AIDE FINANCIÈRE ET BOURSES (SEP)
DÉPÔT DES CANDIDATURES AU LOCAL C-240
CANDIDATURE DÉPOSÉE POUR : (INDIQUEZ LE NOM DE LA BOURSE OU DU CONCOURS)
IDENTIFICATION DE L'ÉTUDIANT
Nom : Adresse :
Prénom :
Courriel : Ville :
Matricule : Téléphone :
Code permanent
(MELS) :
Lieu de résidence pendant les études Avec les parents Sans les parents
SITUATION PERSONNELLE
Sexe : Féminin Masculin
Statut au Canada : Citoyen canadien Résident permanent Étudiant international
(Avec permis d’études)
État matrimonial : Célibataire Marié Séparé Avec conjoint
Nombre d’enfants à charge : 0 1 2 3 4 5 ou plus
ÉTUDES ANTÉRIEURES
Nom de l'institution (Cégep)
Programme d'études
Année d'obtention du diplôme
Nom de l'institution (1 er cycle)
Programme d'études
Année d'obtention du diplôme
Moyenne cumulative
Moyenne cumulative
Nom de l'institution (2 e cycle)
Programme d'études
Année d'obtention du diplôme
Moyenne cumulative
Nom de l'institution (3 e cycle)
Programme d'études
Année d'obtention du diplôme
Moyenne cumulative
1

ÉTUDES EN COURS
Type de programme : Baccalauréat DESS Maitrise Doctorat
Nom du programme d’études en cours :
Nombre de crédits inscrits :
Nombre de crédits complétés :
E2012 : A2012 : H2013 :
Moyenne cumulative
SITUATION D’EMPLOI ACTUELLE
Genre d’emploi occupé :
Nombre d’heures travaillées par
session : E2012 : A2012 : H2013 :
Salaire horaire
IMPLICATION
Certaines bourses offertes ont pour critère de sélection l’implication de l’étudiant dans des activités qui
contribuent positivement à la société, veuillez indiquer les activités bénévoles (parascolaire,
communautaire, sportive, musicale, engagement social, etc.) auxquelles vous participez pendant vos
études.
Activité bénévole 1
Rôle et responsabilités
Date de début de l’implication
(jj-mm-aaaa)
Date de fin de l’implication
(jj-mm-aaaa)
Nombre d’heures par semaine
Activité bénévole 2
Rôle et responsabilités
Date de début de l’implication
(jj-mm-aaaa)
Date de fin de l’implication
(jj-mm-aaaa)
Nombre d’heures par semaine
Activité bénévole 3
Rôle et responsabilités
Date de début de l’implication
(jj-mm-aaaa)
Date de fin de l’implication
(jj-mm-aaaa)
Nombre d’heures par semaine
2

VOTRE BUDGET 2012-2013
Vous pouvez remplir le budget de façon individuelle ou familiale. Si vous optez pour le budget familial
(conjoint et/ou enfants), vous devez vous assurer d’additionner les revenus de ces derniers (conjoint et/ou
enfants) au vôtre et en faire de même pour les dépenses.
Type de budget : Individuel Familial
Revenus d'emploi ou de stage (bruts)
Prêts et bourses (AFE)
Prestation d'assurance-emploi (chômage)
Prestation gouvernementale pour enfants
Prestation d'aide sociale
Contribution réelle des tiers (parents, conjoints)
Autres bourses d'études (organismes externes)
Régime enregistré d'épargne-études (RÉÉÉ)
Autres revenus (intérêts de placement)
Été 2012 Automne 2012 Hiver 2013
Autres (spécifiez) :
Total des revenus par session et par année
Revenus
É2012
Revenus
A2012
Revenus
H2013
Revenus
annuels
Droits de scolarités et droits divers
Achat de livres et matériel scolaire
Achat de matériel informatique
Loyer
Hypothèque et frais de condo
Nourriture
Transport
Services (téléphone, internet, électricité)
Habillement
Frais médicaux
Dépenses pour les enfants (scolaires, vêtements,
frais de garde)
Sport, loisir, voyage, cadeaux
Frais de déménagement
Remboursement de dettes (intérêts et capital)
Autres (spécifiez) :
Total des dépenses par session et par année
Dépenses
É2012
Dépenses
A2012
Dépenses
H2013
Dépenses
annuelles
Surplus ou déficit
annuel
Revenus
moins les
dépenses
3

SITUATION FINANCIÈRE
Plusieurs bourses ont pour critère de sélection le besoin financier de l’étudiant, les informations que vous
fournirez aideront le comité à mieux comprendre votre situation financière, votre niveau d’utilisation du
crédit et vos sources de financement pendant vos études.
Avez-vous fait une demande d'aide financière pour l’année 2012-2013 (Programme de prêts et
bourses du gouvernement du Québec) ?
Oui, indiquez le montant de prêt pour l’année $ et le montant de bourse $
Non, sinon expliquez pourquoi
Recevrez-vous une bourse d'un organisme externe ou d'une fondation
pour l’année 2012-2013 ?
Oui
Non
Si vous avez répondu « oui » à la question, indiquez les détails sur les bourses à recevoir :
Nom de la bourse (1)
Date de début du ou des versements
(jj-mm-aaaa)
Montant total de la bourse $
Nom de la bourse (2)
Date de début du ou des versements
(jj-mm-aaaa)
Montant total de la bourse $
Recevez-vous ou recevrez-vous de l'aide financière de votre directeur de recherche ?
Oui (montant de l’aide par mois) $ Date de début des versements
(Si confirmée)
Non
Quel est votre niveau d’endettement actuel ?
Total du prêt étudiant (AFE) sans inclure le prêt
de l’année 2012-2013 $
Total des soldes impayés de vos cartes de crédit $
Total de vos marges de crédits utilisées
$
Marge de crédit
accordée $
Total des autres prêts contractés $
Avez-vous des économies ?
Total de vos épargnes : $ Total de vos placements : $
J’atteste que les renseignements donnés sont exacts et j’autorise les membres du personnel du Service de l’aide financière et les
membres du comité de sélection à recueillir les informations nécessaires pour l’étude et le suivi de mon dossier, y compris les
renseignements nominatifs me concernant. Je comprends que la décision du comité de sélection est finale et sans appel et je m’engage
à la respecter.
Date : ______________________
Signature :___________________________________
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