fiche d'adhésion - Quomodo

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fiche d'adhésion - Quomodo

LA ROCHE AUX ABEILLLE

Fiche d’inscription 2013/2014

BULLETIN N°1 :

Accusé d'information et d'adhésion

aux contrats d'assurance FFME 2014

Je soussigné(e)

Nom

Prénom

Né(e) le

N° licence

Adresse :

Téléphones :

E-mail

déclare :

x avoir reçu et pris connaissance de la notice d'informations saison 2014 :

– accepter la garantie responsabilité civile obligatoire (3€)

– accepter les garanties de personnes optionnelles :

Base x

« option ski de piste » 5€

Base +

Base ++

-- souscrire des garanties optionelles Indemnités journalières :

IJ1 18€ IJ2 30€ IJ3 35€

Fait à

le

Signatures des licenciés (pour les mineurs son représentant légal)

LA ROCHE AUX ABEILLES

http://club.quomodo.com/larocheauxabeilles vesubiegrimpe@gmail.com

Renseignements : Virginie Miraillet : 04 93 03 91 02, Christophe Franco : 04 93 05 51 10


LA ROCHE AUX ABEILLLE

Je soussigné(e)¹, déclare avoir pris connaissance des règles de sécurité et du règlement

intérieur.

Je certifie que si je veux utiliser mon propre matériel, celui-ci répond aux normes et aux recommandations du fabricant.

(La durée de vie d’un baudrier, d'une longe ... est selon les normes de sécurité estimée à 10 ans dont 5 ans d’utilisation)

J’autorise La Roche aux Abeilles à diffuser mon image sur tout support du club (photos de

compétition, de sortie, affiches, Internet, Blog, etc …).

Tarifs 2013-2014

Adhésion Escalade

+ licence FFME

Section Montagne

pratique de l'alpinisme et

autres sports de montagne

Section renforcement

musculaire

Option escalade +

renforcement musculaire

Enfant

Adultes

(à partir de 18 ans)

60,00 € 70,00 €

non

Pas de supplément

non 70,00 €

non 100,00 €

Réductions ** - -

Option d'assurance FFME + +

Total de votre adhésion :

** 10€ de réduction pour la 3eme personne d'une même famille , 20€ de réduction pour la 4eme

personne et au delà pour un membre de la même famille; même nom et habitant à la même adresse

Fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique de l'escalade et autres

sports pratiqués (voir certificat médical type de la FFME)

Chèque à faire à l'ordre de « La Roche aux Abeilles »

LA ROCHE AUX ABEILLES

http://club.quomodo.com/larocheauxabeilles vesubiegrimpe@gmail.com

Renseignements : Virginie Miraillet : 04 93 03 91 02, Christophe Franco : 04 93 05 51 10

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