Asthme de l'enfant (Dr Amsallem)

FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » 21/01/2011
Définition différente ( HAS 2009 )
Asthme du jeune enfant:
Prise en charge actuelle
• Définition clinique seulement:
• = 3 épisodes sifflants dans les 3 premières années
✓ quelque soit l’âge de début, la cause déclenchante, le statut atopique
✓ discontinus
✓ + toux chronique ou récidivante
✓ + sifflements persistants
✓ + toux et encombrement persistant après une bronchiolite
Francis Amsallem (Montpellier)
L’auteur déclare, pour la communication présentée, ne tirer aucun bénéfice et n’avoir reçu aucun
versement ni bénéfice par une firme, ni directement ni par l’intermédiaire d’une association.
• Définition «large»
✓ vrais asthmatiques et siffleurs transitoires
• Avantage : évite le sous diagnostic ➡ sous traitement
✓ «bronchiolites récidivantes , bronchites asthmatiformes
Un problème d’actualité?
2 PARTIES
• Frequence : 30%
• Recommandations spécifiques récentes
• 1) DEMARCHE DIAGNOSTIC
• 2) STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Practall
Consensus
Report
2008 Baccharier
LB
ERS Task Force
Recommendations
on Wheezing
Disorders in Preschool
Children
2008
Brand Pl
New GINA Pediatric
Guidelines

FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » 21/01/2011
PREREQUIS
INCONTOURNABLE
Voies Aériennes
Croissance et maturation jusque à l’adolescence
• Particularités anatomiques
• Particularités évolutives
✓ 23 générations bronchiques présentes des la 16 semaine
✓Croissance = ↑ longueur , ↑ diamètre
✓Maturation = modifications paroi: muscle,épithélium glandes
➡ petites voies aériennes plus étroites/ adulte
➡ caractère plus hypersécrétant chez le nourrisson
✓ Vitesse de croissance variable
➡
asthme garçon > asthme fille
✓ Processus affectés par facteurs exogènes
✓ tabac , Viroses , Polluants
Particularités fonctionnelles
• Hyperréactivité bronchique physiologique
✓ présente chez le nourrisson
✓ persiste en diminuant chez l’enfant < 6ans
➡ plus grande tendance au bronchospasme
➡ réponse aux BD chez l’enfant normal
• Vulnérabilité de l’appareil respiratoire
✓ forme du thorax, moindre musculature, moindre PaO2
➡
➡
plus grande tendance a la décompensation respiratoire
polypnée >bradypnée
Particularités évolutives
• Chez le nourrisson: régression 50%
✓
✓
Etudes de cohortes :Britanniques i , Allemande, Française (Necker).
Cohorte de Tucson : 1000 N-nés suivis prospectivement ➞ 22 ans
Siffleurs précoces = 34%
Siffleurs transitoires = 60%
Siffleurs tardifs =15%
«L’appareil respiratoire de l’enfant n’est pas celui de l’adulte en miniature»
Dr Amsallem 2

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Facteurs de persistance?
Particularités évolutives
✓ Antécédents familiaux d’atopie
✓ Sensibilisation allergénique
✓ Fréquence des manifestations
✓ le tabagisme passif
✓ Un TVO ou une HRB si EFR réalisées
➡ Index positif : x 4 à10 le risque d’asthme à 6ans
➡ MAIS pas de valeur à l’échelle individuelle!
• Chez lenfant l’enfant d’âge dâge scolaire
✓
80% des enfants symptomatiques à 5ans le sont à 10 ans
• Rôle du statut atopique
ILLI S, Lancet 2006 368;763-70
Bilan diagnostic < 3ans
• Démarche clinique
• + Radio du thorax
• Absence d’EFR
• Faible rentabilité du bilan allergologique
Bilan diagnostic 3-6 ans
• Démarche clinique
✓moins de problèmes diagnostic différentiel
✓Recherche des facteurs aggravants associés
• + Tests cutanés allergologique
✓rôle croissant de l’allergie a cet âge
• + Exploration Fonctionnelle Respiratoire
✓EFR adaptées .
Dr Amsallem 3

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Démarche diagnostic
• Histoire respiratoire
✓Début des manifestations respiratoires: date et modalités
✓Fréquence des épisodes
✓Sévérité des épisodes : recours aux urgences , hospitalisations
✓Facteurs déclenchants: viro-induits induits seulement?
✓ Intercrise : libre ou
➡toux d’effort ou équivalent?
➡ toux nocturne?
➡ toux productive matinale?
✓«Saisonalité» : été?
✓Efficacité des traitements appliqués
• Signes associés
✓ORL
Démarche diagnostic
✓Stridor cornage toux rauque dysphonie
✓Fréquence des rhino et otites
✓Ronflement nocturne apnées
✓ Digestifs
✓Vomissements diarrhée
✓Troubles de la déglutition
✓Cutanés : eczéma urticaire
• Anamnèse
antécédents familiaux d’asthme d’atopie
Antécédents personnels prématurité eczéma RGO
Démarche diagnostic
1 seul examen complémentaire
• Conditions d’environnement
✓environnement allergénique
✓ collectivité
✓ Tabagisme : anténatal, postnatal
•Examen clinique intercitique
✓Examen respiratoire
➡ normal
➡ signes de gravité:
➡ sibilants , polypnée, signes de lutte, cyanose,
➡ distension, déformation thoracique
➡ toux productive
✓examen de la courbe de poids
➡ stagnation ou cassure pondérale
INSPIRATION
EXPIRATION
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Synthese
Synthèse
Nourrisson siffleur
Nourrisson siffleur
Symptomatologie clinique habituelle
Absence de signes d’alarme radiologique
+ signes d’alarme cliniques + signes d’alarme radiologiques
Traitement d’épreuve dépreuve selon le stade de sévérité
Traitement efficace
Suivi
Avis spécialisé
Diagnostic différentiel
syndrome asthmatique
➡Infections f i respiratoires
i ➡Bronchodysplasie
h d l i
récidivantes
pulmonaire
Rhinosinusite chronique
➡Corps étranger
Mucoviscidose
RGO
➡Cardiopathies
congénitales
Tuberculose
➡Déficit Immunitaire
➡Trachéomalacie
➡Dyskinésie ciliaire
«Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme...»
syndrome bronchique
Distension
Troubles ventilatoires
Atelectasie du LSD
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cas cliniques
cas clinique
corps étranger
Atrésie bronchique LSG
Pierre-Charles
✓ bronchites sifflantes dès 2 mois
✓ asthme
✓ stagnation pondérale
✓ difficultés de stabilisation
✓cliché thoracique demandé par un remplaçant
Cardiomyopathie hypertrophique
cas clinique
cas clinique 2
Pierre, 18 mois
✓ asthme depuis l’âge de 4 mois
✓ difficultés de stabilisation
✓ crèche
✓ début brutal des épisodes
✓persistance de signes intercritiques
✓difficultés a avaler les solides
Double arc aortique
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cas clinique 2: IRM
cas clinique : suite
Séquestration pulmonaire
Double arc aortique
Déficit immunitaire
Mucoviscidose
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Stratégie thérapeutique
Le traitement est adapté a la sévérité de
l’asthme selon une progression définie
L’objectif est d’obtenir le contrôle de l’asthme =
✓ diminution du nombre et de la gravité des épisodes
sifflants
✓ absence de symptômes intercritiques
✓ sommeil normal activité ité normale pour l’âge
Recherche constante du traitement
minimal efficace
1995
Les recommandations sont
elles utiles?
GINA = Global INintiative Asthma
• CSI
•
Education
Tual S Rev Mal Respir.2008;25(7):814-20
Les traitements disponibles
• Corticoïdes inhalés :
– Fluticasone :aérosol doseur (AD)
– Béclomethasone: AD ou nébulisation
– Budésonide: nébulisation
• Béta-2-mimétiques
– A courte durée d’action (B2CA)
• Salbutamol : AD ou nébulisation
• Terbutaline : nébulisation
– A longue durée d’action (B2LA)
• Enfant > 4 ans
• Antileucotriènes
– Montélukast : Enfant > 6 mois
Principes thérapeutiques
Les corticoïdes sont la base du traitement de
l’asthme du nourrisson et du jeune enfant
✓Les Béta-2-longue action ne se utilisables
qu’à partir de 4 ans
✓Les antileucotriènes ont une place
interessante mais qui reste à préciser
✓La nébulisation a une place privilégiée
chez le nourrisson
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FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » 21/01/2011
les Techniques selon l’âge
Doses quotidiennes de CSI (μg)
d’après HAS 2009
Doses faibles à
moyennes
Béclométasone AD 250-500500
Fluticasone AD 100-200
Budésonide nébulisé
Béclométasone nébulisée
Doses fortes
>500
>400
1000-2000
800-1600
Doses
maximales
>1000
800
NA
NA
Qui traiter?
Traitement adapté a la sévérité
• Asthmes persistants
– Récidivistes
i
Récidivistes : >3/saison = asthme persistant
– symptômes persistants >1 mois
• Asthmes sévères
– Persistant ou intermittent
• Gravité des exacerbations
• Retentissement sur l’état général
• Déformation thoracique
• Anomalies radiographiques
• Indications plus discutées:
– 1 er épisode + facteur de risque
– Asthmes viro induits
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Recommandations < 3ans
Place du Montelukast< 3ans?
Intermittent
Persistant
léger à modéré
Persistant sévère
Intermittent sévère
en association aux CSI pour obtenir un meilleur
contrôle ou diminuer les doses de CSI
Aucun
CSI dose faible
à moyenne
AD+CI+masque
CSI dose forte
±B2CA
AD+CI+masque
Nébulisations
de CSI
±B2CA
SP 2 A & HAS
2009
en première intention pour l’asthme intermittent
viro induit
38
Recommandations 3-6 ans
CSI faibles doses
Doubler CSI
ou
Montelukast
CSI faibles doses
+Montelukast
CSI+ B2LA ? Non établi CSI+ B2LA +
Montélukast?
Autre?
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A tout âge: l’Education!
• Enola Z., 4 ans 1/2
✓ Avant ET : 5 hospitalisations , Depuis : 0
✓ Magie?
‣ crises sévères atypiques → non reconnues→diagnostic
‣ tardif → Hospitalisation
‣ ET : aide a la reconnaissance des crises → connaissance de
l’asthme→ confiance→action action précoce→action adaptée
‣ L’ ET est recommandée (HAS) à partir de 6ans, mais utile
bien avant!!
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Asthme non contrôlé: 4 questions
3 Messages à retenir…
• 1) Observance ?
• 2) Technique d’inhalation?
• 3) Facteur aggravant non contrôlé?
➡
➡
➡
➡
Environnement? tabac? collectivité? allergènes?
Cause ORL?
RGO?
Carence martiale?
• 4) Reconsidérer le diagnostic d’asthme?
Nourrisson : diagnostic clinique + Radiographie du thorax
→ dagnostic différentiel
Jeune Enfant : bilan allergologique et EFR possibles
Les corticoïdes inhalés sont, quelque soit l’âge, la base
du traitement de fond
Un enfant dont l’asthme est contrôlé n’a pas de signes cliniques
Dr Amsallem 11