Traitement chirurgical des Hémorroïdes

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Traitement chirurgical des Hémorroïdes
Les hémorroïdes
Définition: les hémorroïdes sont des réservoirs vasculaires
(ou plexus), existant à létat l’état normal. Ces coussinets sont
utiles, car ils participent àla
continence fine.
Pr Frédéric BORIE
Hémorroides internes
Artères
nourricières
Chirurgie Digestive
CHU Carémeau
Nîmes
frederic.borie@chu-nimes.fr
Ligne pectinée
Hémorroides externes
NB: nombre de 3 à 5 (paquets secondaires) à 3,7,11h
Vascularisation : Les Artères Hémorroïdales
La maladie hémorroïdaire
Définition: répétition de symptômes d’origine hémorroïdaire (brûlures,
saignements ou prolapsus (extériorisation des coussinets lors d’un effort
de poussée).
A.H.Supérieures
A.H. Moyennes
A.H. Inférieures

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Classification
La maladie hémorroïdaire
STADE
I
II
III
IV
ASPECT
Saignement
Saignement
+ prolapsus réductible spontanément
Pas de réduction spontanée
Non réductibles
Les Symptômes
• un saignement lors de la défécation (rectorragies),
• des démangeaisons (prurit),
• une sensation de corps étranger,
• une extériorisation des coussinets, un prolapsus
• des douleurs.
Symptômes liés :
- saignement : 50 %,
- douleurs : 45 %
- prolapsus : 23 %
- congestion : 17 %
Symptômes peu liés :
- démangeaisons :17 %
- suintements : 13 %
Milligan et Morgan
Milligan et Morgan
Disposition des 3 paquets
hémorroidaires
Triangle d‘exposition

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L’anopexie agrafée selon Longo
Anopexie circulaire agrafée: Modalités pratiques - 1
Principe:
• Résection-anastomose sus-anale circulaire
• A la pince mécanique (PPH03) de 33 mm de diamètre
• Assurant une déconnexion vasculaire des paquets
hémorroïdaires et un « lifting » de la muqueuse du canal anal
Installation
Exposition
Placement
de la bourse
Avantage: pas de plaies endocanalaires basses en zone cutanée sensible.
Anopexie circulaire agrafée: Modalités pratiques - 2
Examen de la Collerette
Aspect
de la collerette

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Milligan
& Morgan
Antonio
Longo
Hémorroïdectomie vs
Anopexie
vs.
Avant
1934 1993
Hémorroïdectomie
Anopexie
Après
Hémorroïdectomie vs Anopexie
I – Nombreuses études de faisabilité
II – Etudes randomisées (ER)
• 24 ER, niveau: 1et 2 (50%)
• Critique
1. Indications opératoires: variables ou mal précisées
2. Manque d’homogénéité: (grade 4 de 0 à 50 %)
3. Expérience des chirurgiens: 5-30 (12 études)
4. Critères d’évaluation: douleur et durée d’hospitalisation
5. Suivi : >1an:6ER
6 6. Nombre de patient: 1775 ; 4 ER > 100 p (22-200) 200)
Efficacité
Complications
Coûts
III – Méta analyses (MA)
• Sutherland and al, Arch Surg 2002 : 7 ER
• Nisar and al, Dis Colon Rectum 2004 : 15 ER

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Efficacité: court terme
Efficacité: court terme
ER
Longo H.ectomie
MA
(OR)
ER
Longo H.ectomie
MA
(Odd Ratio)
Douleur périop (EVA) 18 11 0 4
-2,55
Douleur 1-2 sem 11 7 0 /
NB: Données homogènes
Durée Moy. Séj. 16 10 0 5
1-3j
1-5j
-1,02
Arrêts de W 20 15 0 5
6-17j
10-54j
-4
NB: Données homogènes
Efficacité: moyen terme
Efficacité: moyen terme
ER
Longo H.ectomie
MA
(Odd Ratio)
ER
Longo H.ectomie
MA
(Odd Ratio)
Douleur 16 sem 3 1 0 /
Prolapsus/hémorr 23 0 11 9
1- 50% 0-14 % 3,6
Grade 3 1 12 % 0 /
Grade 4 1 50 % 0 /
Satisfaction patients 12 5 1 /
95 % 90 %
QdV 4 0 0 /
NB: Non définie dans la série

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Efficacité: long terme > 2 ans
Complications: court terme
Peu d’études
ER < 2.5 ans
• Anopexie circulaire
Complications
10% (2% récidive) à 7 ans*
Saignement 4 – 30 %
• Hémorroïdectomie
Récidive 26% à 17 ans**
½ réopérée
* Stuto A and al, communication
** Konsten J and al, Dis Colon Rectum 2000
- Classique: 7 à 48 %
- Grave :
1. sepsis
2. pneumorétropéritoine,
3. hémopéritoine,
4. Saignement
5. Fistule recto-vaginale
4 635 anopexies : 3 perforations rectales et 1 Gang G
Hémorragie :
1. Importante nécessitant un retour au bloc
2. Dépendant de la courbe d’apprentissage < 25
Complications: court terme
Complications: court terme
ER
Longo H.ectomie
MA
(OR)
ER
Longo H.ectomie
MA
(OR)
Hémorragie post-opop 10 9,5% 4% 7
2,9
TTT Hémorragie 13 = 13
NS
Hémorragie 1-2 sem 9 18% 33% 6
0,4
Rétention urinaire A 18 1 1 12
0-25% 0-30%
NS
Thrombose 14 0 0 13
Hémorroïdaire 0-5% 0-15%
NS

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Complications: moyen terme
Complications: moyen terme
ER
Longo H.ectomie
MA
(OR)
ER
Longo H.ectomie
MA
(OR)
Saignement 17 0 2 /
0-33% 0-32%
/
Sténose 11 0 0 8
0-5% 0-7.5%
NS
Suintement 13 0 0 /
0-35% 0-12.5%
/
Manométrie A 9 3 0 /
Echo-endo A 4 0 0 /
Incontinence A 14 0 0 /
0-7% 0-9.5%
Dleur/envie imp 15 0 0 /
0-20% 0-29%
Coût: court terme
Coût: court terme
ER
Longo H.ectomie
MA
(OR)
ER
Longo
H.ectomie
Temps opératoire 20 14 2 6
-12
Durée Moy. Séj. 16 10 0 5
1-3j
1-5j
-1,02
Arrêts de W 20 15 0 5
6-17j
10-54j
-4
Consommation
antalgique 10 5+1 0 /
Coût (direct) 5 2+2 1
Euros 1283-18241824 921-21072107
- Matériel opératoire 1111
- Durée opératoire 1
- Consommation antalgique 11
- Durée Moy. Séj. 111
- Arrêts de W 1

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Coût: moyen et long terme
• Pas de soins pour le Longo à moyen terme
• MAIS :
‣Coûts de la prise en charge et soins:
des complications
des récidives
‣Non évaluer et comparer entre les deux procédures
Conclusion: Pour
Efficacité
• Moins de douleur post opératoire (niveau 1)
• Satisfaction des patients (niveau 2)
• Respect des coussinets hémorroïdaires et canal anal
Complications
• Moins d’hémorragie à J 15 (niveau 1)
Coût
• Durée opératoire diminuée (niveau 1)
• Moins de consommation d’antalgique (niveau 1)
• Moins de jour d’arrêt de travail (niveau 1)
• Moins de jour d’hospitalisation (niveau 1)
• Diminution du coût des soins (niveau 2)
Conclusion: Contre
Efficacité
• récidive prolapsus/hémorroïdaire (niveau 1)
Complications
• hémorragie post opératoire (niveau 1)
• Courbe d’apprentissage
Coût
• coût du matériel (niveau 2)
• Anopexie circulaire
Que faire ?
• Hémorroïde interne pure
• Grade 2 et 3
• Après apprentissage rigoureux
CI : -grade 4
- hémorroïdes externes sympt
- Pathologie associée :
(fissure, fistule, hypertonie anale, anus sclereux)

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Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler
Ligature des artères hémorroïdales
sous contrôle doppler
• 1995 : Morinaga (Japon) rapporte une nvlle
technique
– Repérage des artères 2 cm en amont ligne pectinée
– Ligature élective
• Arrêt de l’apport sanguin artériel, chute de la
pression au sein du plexus hémorroidaire et attrition.
Données de la littérature
Données de la littérature
Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation.
Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S.
Am J Surg. 2006 Jan;191(1):89-93
308 patients. (89 St II, 192 St III, 27 St IV)
29 % complications post-op op : récidives 15.6 % (IV ++)
saignement 4.8 %
-> faisable, peu douloureux, efficace, avec un faible taux de complications
First 100 cases with Doppler-guided d hemorrhoidal h artery ligation. i
Greenberg R, Karin E, Avital S, Skornick Y, Werbin N.
Dis Colon Rectum. 2006 Apr;49(4):485-9. 9.
100 patients consécutifs (St II et III)
Réalisation en ambulatoire, sous rachi-anesthésie ou locale
94 % asymptomatique à 6 mois.
Tx complications : 6 % (4% recidives, 2% saignements)
Two-center experience in the treatment of hemorrhoidal disease using
Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: functional results after 1-year
follow-up.
Wałega P, Scheyer M, Kenig J, Herman RM, Arnold S, Nowak M, Cegielny T.
Surg Endosc. 2008 Nov;22(11):2379-83
507 patients. 144 St II, 319 III, 44 IV.
Résultats bon ou très bon pour 69.2 % tous stades
41 % pour St IV
Complications : 30 %. Récurrence 17.5 % Saignement 6.1 %

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Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler
Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
• Approche complémentaire :
– Réalisation d’une mucopexie dans le même temps
– Intérêt : traiter le prolapsus muqueux dans le même
temps
Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
Expérience Personnelle : étude prospective
• 29 patients de juin à décembre 2009
• Stade II ou III
• 13 hommes / 16 femmes
• Age moyen 59.7 ans
• 20 patients t suivi i > 6 mois
• 6 ligatures par procédure AVEC mucopexie.
• Durée moyenne d’intervention : 40 minutes
• Durée moyenne d’hospitalisation : 2 jours
moy indice
4
3
2
1
0
Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
Extériorisation
pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois
Temps
0 = jamais, 1 = moins d’une fois/mois, 2 = moins d’une fois/sem, 3 = plus d’une
fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus

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Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
Saignement
Gène locale
4,0
4,0
3,0
3,0
moy indice
2,0
1,0
moy indice
2,0
1,0
0,0
pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois
Temps
0,0
pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois
Temps
0 = jamais, 1 = moins d’une fois/mois, 2 = moins d’une fois/sem, 3 = plus d’une
fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus
0 = jamais, 1 = moins d’une fois/mois, 2 = moins d’une fois/sem, 3 = plus d’une
fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus
Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
Incontinence
Echelle de satisfaction
4,0
4,0
3,0
3,0
moy indice
2,0
1,0
moy indice
2,0
1,0
0,0
pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois
Temps
0,0
pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois
Temps
0 = jamais, 1 = moins d’une fois/mois, 2 = moins d’une fois/sem, 3 = plus d’une
fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus
0’ = pas du tout satisfait, 1’ = peu satisfait, 2’ = moyennement satisfait, 3’ =
satisfait, 4’ = très satisfait

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Ligature des artères hémorroidales
sous contrôle doppler avec mucopexie
Que faire ?
8
EVA
• Ligature des artères hémorroidales AVEC mucopexie
6
4
2
• Hémorroïde interne pure
• Grade 2 et 3
• Après apprentissage
0
pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois
Temps
CI : -grade 4
- hémorroïdes externes sympt
- Pathologie associée :
(fissure, fistule, hypertonie anale, anus sclereux)