dermatite atopique

MASTER 1 Biologie Santé – Immunopathologie - Hypersensibiltés cutanées Année Universitaire 2010 - 2011 

LES HYPERSENSIBILITES 

CUTANEES 

Dr Thierry VINCENT 

Laboratoire d’Immunologie 

Hôpital Saint-Eloi, MONTPELLIER 

T. Vincent (Mise ligne 25/02/11 – LIPCOM) 

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes






CUTANEES 

DERMATITE ATOPIQUE 

URTICAIRE / OEDEME de QUINCKE 

ECZEMA DE CONTACT 

HS I 

HS IV 





Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 

Urticaire 

Définition: 

Dermatose inflammatoire fréquente, aiguë, chronique ou récidivante, 

caractérisée par un œdème dermique (urticaire superficielle) ou 

dermo-hypodermique (urticaire profonde), dû à une vasodilatation 

avec augmentation de la perméabilité capillaire consécutive à un 

afflux de médiateurs inflammatoires. 

- immunologiques / non immunologiques 

- aigus < 6 semaines / chroniques > 6 semaines




Urticaire 

clinique: 

Urticaire superficielle = forme commune 

papules ou plaques érythémateuses, oedémateuses, à bords nets, 

prurigineuses, fugaces (




Urticaire superficielle




Œdème de Quincke




Urticaire 

Urticaires immunologiques = HS type I 

1- Sensibilisation: 1er contact avec l’allergène 

pénétration allergène / voie transcutanée, digestive ou aérienne 

réponse de type Th2 IgE spécifiques 

FcεRI (forte affinité) des mastocytes et basophiles 

2- Expression: qq minutes après contacts ultérieurs 

fixation sur les IgE spécifiques pontage 

dégranulation 

libération des médiateurs préformés (histamine) et 

néoformés (PG, LT) 

vasodilatation, perméabilité capillaire, oedème




HSI




Quelle cellule présentatrice ?? 

T H2 

TA Wynn Nature Immunol. 2009; 10 p 679 

Tissu périphérique ganglion Réponse effectrice




HSI




Urticaire 

Urticaires non immunologiques = les + fréquentes !! 

dégranulation non immunologique des mastocytes induite par: 

- anaphylatoxines C3a, C5a 

- chimiokines RANTES, IL-8, MIP-1α, MCP-1,2,3,4 

- neuropeptides: substance P 

- anesthésiques, venins 

- lectines (fraises), polymyxine, codéine… 

Passage d’histamine à travers la muqueuse intestinale 

- contenue en excès dans l’aliment: fromages fermentés, 

charcuterie, poissons 

- produite dans le TD à partir de l’aliment: fraise, chocolat




Principales étiologies (1) 

Urticaire 

Urticaires alimentaires: prot. du lait de vache (caséine), œuf, poisson, 

arachide, crustacés, moutarde, céleri… 

Urticaires médicamenteuses: fréquentes et nombreuses 

histamino-libération le + souvent 

Non Immuno: AINS, aspirine, morphiniques, anesthésiques généraux (curares), IEC, produits de 

contraste iodés… 

Immuno: β-lactamines, curares, hypnotiques, produits de contraste iodés… 

Urticaires physiques dermographisme (cause ??) 

U cholinergique (effort, émotion…): neuropeptides 

U retardée à la pression: station assise prolongée… 

U au froid: main, visage / au chaud (objet, air) 

U aquagénique 

U solaire




Principales étiologies (2) 

Urticaires de contact 

Urticaires infectieuses: 

Urticaires d’environnement: 

Urticaire 

Immunologiques: latex, médicaments… 

Non Immuno: orties, méduse, chenille… 

virus: HBV, CMV, EBV… 

parasites: giardiase, ascaridiase… 

bactérie: Hélicobacter pylori 

piqûres d’hymenoptères 

+ rarement pneumallergènes 

!! Réactions croisées: pomme/bouleau, œuf/plume, ficus/figue, latex/banane, 

avocat, kiwi, châtaigne, ananas… 

Urticaires idiopathiques: > 50 % de urticaires chroniques !!




Eczéma allergique de contact 

Synonymes: dermite ou dermatite de contact 

Définitions: 

Dermatose très fréquente due à une sensibilisation à des substances en 

contact avec la peau, suivie d’une réaction immunitaire faisant 

intervenir les mécanismes d’hypersensibilité retardée (I cellulaire). 

Les lésions, essentiellement épidermiques, sont caractérisées par un 

infiltrat de cellules mononucléées (exocytose) et un œdème dissociant 

les kératinocytes (spongiose), aboutissant à la formation de vésicules 

intra-épidermiques. 

+ infiltrat mononucléé périvasculaire et œdème du derme





clinique: 

Lésions oedémateuses érythémato-vésiculo-suintantes, 

desquamatives et prurigineuses 

Réalisent des placards à contours émiettés 

La topographie correspond à la zone de contact 

Formes chroniques: épaississement (lichénification) et hyperpigmentation




Phase vésiculeuse Phase suintante Eczéma lichénifié





Diagnostic différentiel: 

1- dermite d’irritation = agression physique ou chimique directe 

Remarque: favorise la pénétration des allergènes E de contact 

Ex: mains du cimentier: irritation allergie au chrome





Diagnostic différentiel: 

2- dermatite atopique 

Tableau clinique très différent (cf) 

Mais les altérations cutanées de la DA et l’application d’un grand 

nombre de produits topiques favorisent la survenue d’eczémas de 

contact au cours de la DA.





évolution: 

- éviction de l’allergène guérison en 10-15j 

- surinfection = impétiginisation (croûtes jaunâtres) 

- érythrodermie 

- Retentissement socio-professionnel: reclassement 

professionnel parfois inévitable





PHYSIOPATHOLOGIE: 

- Allergène: pénètre par la peau 

le + souvent un haptène (non immunogène) 

s’associe à une protéine porteuse 

Allergène complet = couple protéine-haptène 

- 2 phases: sensibilisation / déclenchement






SENSIBILISATION 

- pénétration cutanée 

- prise en charge par les cellules de Langerhans de l’épiderme 

- maturation: expression membranaire de CCR7 

- migration vers la zone paracorticale des ggl lymphatiques 

- présentation aux lympho. T CD4+ et CD8+ 

- activation + différenciation en LT effecteurs et mémoires (Th1) 

- recirculation dans l’organisme 

- tropisme cutané: expression membranaire de CLA (Cutaneous 

Lymphocyte Antigen) 

(= asymptomatique)




Cellules de Langerhans






DECLENCHEMENT 

- 24-48h après un nouveau contact cutané avec l’allergène 

- prise en charge par les cellules de Langerhans de l’épiderme 

- présentation aux lympho. T CD4+ et CD8+ dermiques (CLA+) 

- activation cytokines: IL-2, IFN-γ, TNF-α 

chimiokines: IP-10, Mig, I-TAC (CXCR3) 

infiltrat mononucléé 

- activité cytotoxique des CD8+: Fas/FasL, perforine/granzyme 

apoptose des kératinocytes (induction de Fas / IFN-γ)





exploration: 

-interrogatoire + clinique: 

Circonstances 

Chronologie 

Topographie 

• oreille, ombilic, poignet: nickel 

• paupières: cosmétique 

• pieds: chaussure… 

- tests épicutanés (patch-tests) 

Application de l’allergène sur la peau x 48h 

Orientés par clinique et interrogatoire 

Batterie standard: 23 substances les + fréquemment en cause





Métaux +++ (nickel): 

Bijoux fantaisie, montre, 

boucle de ceinture…





Sensibilisation croisées 

Lorsque plusieurs allergènes possèdent des groupes chimiques 

communs: 

- groupe de la paraphénylène diamine (PPD): teintures capillaires, 

sulfamides, anesthésiques locaux 

- groupe des phénothiazines (neuroleptiques, antiémétique) 

Explique la possibilité de récidives malgré l’éviction de l’allergène





Allergènes professionnels: parmi les mal. prof. les + fréquentes 

- bâtiment: sels de chrome (ciment), cobalt (peinture), émail, résines époxy (colle, 

peinture), formaldéhyde (colle), térébenthine (menuiserie, peinture)… 

- coiffeurs: paraphénylène diamine et paratoluène diamine (teintures), thiglycolate 

(permanentes), conservateurs (shampoing), nickels (instruments)… 

- professions de santé: antiseptiques (iodés, mercuriels, hexamidine), 

pénicillines, aminosides, AINS, phénothiazines, anesthésiques locaux, caoutchouc 

naturel (latex) ou synthétique (thiurams), acrylates des résines composites 

(prothésistes)… 

- horticulteurs: primevères, pesticides, latex…





Cas particulier (1): les photo-allergènes 

L’antigène, modifié par les UV, devient immunogène. Les lésions 

prédominent sur les régions découvertes (photo-exposées). 

Nombreux médicaments: systémiques (sulfamides, phénothiazines, 

fénofibrates), topique (kétoprofène) 

photopatch-tests: patch-tests suivis d’une irradiation UV 

À distinguer d’une phototoxicité: brûlure excessive après exposition 

solaire due à la présence dans la peau de métabolites photo-actif 

(quinolones).





Cas particulier (2): le latex 

Produit à partir de la sève de Hevea brasiliensis 

40 000 produits médicaux ou de consommation 

- dermite irritative (le + fréquent): friction, assèchement, 

particules de poudre alcalines… 

- eczéma allergique de contact: HS-IV aux produits chimiques 

utilisés dans la production du latex naturel ou synthétique (thiurams, 

carbamates, benzothiazoles, antioxidants) 

+ rarement dirigé contre les protéines du latex naturel 

- Urticaire de contact: HS-I contre les protéines du latex 

!! Réactions croisées: latex / banane, avocat, kiwi, châtaigne, ananas… 

Heese A, Eur J Surj 1997: irritation 40%, HS-I 33.1%, HS-IV 20.4%, HS-I+IV 6.5% 

Risque vital (HS-I) / Menace professionnelle





Traitement 

- éviction de l’allergène 

+/- arrêt de travail, déclaration de maladie professionnelle 

indemnisable. 

- corticoïdes locaux 

+/- antibiothérapie si sur-infection 

(pas de désensibilisation)







Dermatite atopique 

Synonymes: eczéma atopique ou constitutionnel 

Définitions: Atopie = association des manifestations cliniques de 

l’HSI 

(asthme, rhinite, conjonctivite, dermatite) à la production 

excessive d’IgE d 

chez des sujets prédispos 

disposés s (terrain atopique) 

DA = Affection inflammatoire prurigineuse chronique 

de l’enfant et de l’adulte jeune, caractérisée par une atteinte 

épidermique prédominante avec afflux de lymphocyte T (exocytose) et 

œdème intercellulaire (spongiose) réalisant des vésicules 

microscopiques. 

+ infiltrat mononucléé périvasculaire derme superficiel. 

+ dilatation des capillaires superficiels (érythème) 

+ extravasation de protéines plasmatiques (œdème)





clinique: 

Lésions oedémateuses érythémato-vésiculo-suintantes et 

prurigineuses des plis de flexion, joues, convexité des membres… 

Croûtes 

grattage épaississement de l’épiderme = lichénification 

parfois érythrodermie










Creux poplité: 

Excoriation 

+ 

lichénification





évolution: 

- Début dans les 1ers mois de vie (3e mois) 

- Évolution par poussée: irritation mécanique, surinfection, stress… 

+ poussées saisonnières: automne et hiver. 

- Association à d’autres manifestations atopiques (asthme, rhinite, 

conjonctivite) = « marche atopique » 

- En général rémission complète spontanée +/- résurgence à 

l’adolescence (stress)





complications: 

- surinfection: staphylocoque (impétiginisation), HSV1… 

- retard de croissance 

- dermite de contact: sensibilisation lors des soins locaux à des 

composants des topiques appliqués sur la peau





exploration: 

- interrogatoire + clinique (+++) 

- tests cutanés (prick tests) 

- IgE spécifiques 

- (IgE totales , éosinophilie) 

- (atopie patch tests)





épidémiologie: 10 – 20 % des enfants (pays industrialisés) 

1-3 % des adultes 

Augmentation rapide de la prévalence des maladies rattachées à 

l’atopie en Europe ces 30 dernières années (x 2-3) 

Région urbaines > rurales 

Surtout dans les classes sociales élevées 

Influence de l’environnement






Maladie multifactorielle due à l’action de facteurs environnementaux 

sur un terrain génétique prédisposé. 

interaction entre: 

- gènes de susceptibilité 

- facteurs environnementaux 

- altérations de la barrière cutanée 

- infections cutanées (bact. et virales) 

- facteurs immunologiques






Facteurs génétiques / Facteurs héréditaires 

2/3 des patients ont un parent au 1er degré atopique 

1 parent allergique 50% allergiques 

2 parents allergiques 70% allergiques 

1 parent avec DA 50% enfants atteints de DA 

2 parents avec DA 80% enfants atteints de DA





Facteurs génétiques / régions chromosomiques associées à DA: 

- chr 5q31-33: gènes des cytokines Th2 (IL-3, -4, -5, -13) 

- 1q21 et 17q25: contrôle de l’inflammation cutanée (#psoriasis) 

- 3q21: molécules de co-stimulation CD80 et CD86 

- 17q11: région promotrice de RANTES 

-16q12:ch. α de IL-4R 

-11q13:ch. β du FcεRI 

- 3p24-22, 18q21, 3q14, 13q14, 15q14-15 et 17q21: ??





GENES CANDIDATS: 

- STAT-6: expression de RANTES, IL-4, IL-4Rα, IL-13. 

-ch.β du FcεRI: augmentation de l’expression membranaire 

- IL4, IL-4R, IL13: synthèse d’IgE 

Allèle T du polymorphisme –590C/T du gène de l’IL-4: activité 

ch. α de l’IL-4R: mutation 576 (Glu→Arg) fixation de SHP-1 → prolonge le signal 

- RANTES: recrutement des lymphocytes Th1 et PNEo 

Mutation dans la région promotrice 

- TGFβ: faible production associée à DA 

- TLR2: mutation R753Q / forme sévère 

- Filaggrine: mutation ichtyose vulgaire / DA





PHYSIOPATHOLOGIE : Facteurs Immunologiques 

TSLP (Thymus Stromal Lymphopoietin): 

forte sécrétion par kératinocytes (DA) et épithélium des voies 

respiratoire (asthme) 

activation / maturation des cell. Dendritiques OX40L 

activation / prolifération des PN Basophiles IL-4 

+ stimulation directe des mastocytes 

réponse TH2 (IL4)






Altérations de la barrière cutanée : mutation Filaggrine 

Ichtyose vulgaire (peau sèche + squames # écailles de poisson) 

Xérose: 

production de céramide / kératinocytes 

pas de film hydroprotecteur 

anomalie de cohésion des cellules cornées 

Favorise pénétration des allergènes 

accentuation par les lésions d’eczéma


Rôle des facteurs de l’environnement 

(concordance





PHYSIOPATHOLOGIE: paradoxal !! 

Atopie = voie Th2 

IL-4, IgE etc... 

/ 

Eczéma = voie Th1 

apotpose des kératinocytes / IFNγ, Fas...






- Allergène 

= grosses protéines: plx centaines ou milliers Da 

= activité protéasique pénétration dans l’épiderme (?) 

clivage CD23 Th2 (Der p 1) 

= +/- rôle de facteurs irritants associés (?) 

= acariens, phanères, pollens… 

+ trophallergènes: œuf, lait de vache, arachide… 

- 2 phases: sensibilisation / expression






sensibilisation 

- pénétration cutanée, respiratoire ou digestive 

- pénétration cutanée favorisée par les anomalies cutanées 

Mutations filaggrine chez # 50% 

- pénétration muqueuse favorisée par l’immaturité du SI: la barrière 

des IgA sécrétoires n’est pleinement développée qu’à 10 ans.






sensibilisation 

- CPA de la peau = cell. de Langerhans (CL) de l’épiderme 

+ CD du derme 

+ CD inflammatoires 

Présentation de peptides aux LT et LB spécifiques 

- Th2 synthèse d’IgE spécifiques / plasmocytes 

Liaison aux FcεRI des CD cutanées (expression en 

peau inflammatoire de DA / IL-4 et IL-13) 

- Tropisme cutané des cellules T mémoires: Cutaneous Lymphocyte 

Antigene des LT / sélectines des veinules post-cap. du derme




Présence de cellules de Langerhans dans l’épiderme 

avec molécules d’IgE à la membrane 

Expression de FcεRI à la surface des CL uniquement lors 

de maladie atopique active (DA, asthme ou rhinite)






expression 

- pénétration cutanée de l’allergène 

+ déclenchement de poussées par inhalation de pneumallergènes ou 

ingestion de trophallergènes 

+ stress ( LT CLA+, Th2 et PNEo chez les patients DA) 

+ irritations cutanées physiques ou chimiques… 

- prise en charge / CD de l’a peau: FcεRI + IgE 

Pontage des IgE internalisation activation 

migration dans le derme présentation peptides aux LT spé 

CCL-18 (PARC), -17 (TARC), -22 (MDC) : recrutt Th2 (CCR4) 

réponse Th2: IL-4, IL-5, IL-13 IgE (IL4/13), PNEo (IL5)… 

RANTES, MCP-1,-4, eotaxine PNEo (CCR3) + cell. Inflamm.




Cytokine/chemokine Role in atopic dermatitis 

CCL22/MDC 

and 

CCL17/TARC 

and 

TSLP 

IL-4 

IL-5 

IL-13 

CCL27/CTACK 

IL-11 

IL-17 

TGF-β 

RANTES 

IFN-γ 

TNF-α 

T-cell recruitment and priming; increases T-cell production of IL-4, IL-5, IL-13 

TNF α 

T-cell recruitment and priming; increases T-cell production of IL-4, IL-5, IL-13 

TNF α 

Activates dendritic cells resulting in increased production of TARC and MDC 

B-cell class switching and IgE production 

Increases eosinophil survival in chronic AD 

B-cell class switching and IgE production 

Lymphocyte recruitment and migration 

Type I collagen production in chronic AD 

Skin remodeling in acute AD 

Skin remodeling, anti-inflammatory action 

Eosinophil and T-cell migration/activation; increases lymphocyte adhesion to 

endothelial cell surfaces 

Increased production of MCP-1 and RANTES by keratinocytes in chronic AD 

Increased production of MCP-1 and RANTES by keratinocytes in chronic AD




Infiltrat périvasc. 

de lymphocytes 

Th2 

Evolution biphasique 

Phase aigue = Th2 

Phase chronique = Th1 

DCs/PNEo IL-12 

Th1 # Th2 

+ 

PN Eo lésions




Imbalance initiale Th2 > Th1 

- production MDC (ligand de CCR4) et TSLP / kératinocytes de DA 

- DC activées / TSLP: production de MDC et TARC ( CCR4) 

priming Th naïfs Th2 

- production d'IL-25 / Eo et baso stimulent Th2 

- expression de CLA / Th2 de DA (≠ asthme) 

- Th2 mémoires CCR4+ spécifiques d’allergènes dans le sang 

et la peau lésée 

- expression IL-18 / monocytes capacité à produire IFNγ 

- apoptose préférentielle des cellules Th1




DA chronique: Th1 # 

Th2 

Grattage + infections cutanées 

- forte production de RANTES et MCP-1, -4 / kératynocytes 

- IDEC (Inflammatory Dendritic Epidermal Cell) (CD206+) 

* exprime fortement FcεRI 

* production de cytokines pro-inflam: IL1β, TNFα 

* production IL12 et IL18 

Recrutement/activation des Th1 + PNEo 

Infiltration du derme par des lymphocytes T activés 

IFNγ Fas/CD95 sur kératinocytes 

Apoptose des kératinocytes




DA: Rôle des infection cutanées 

- mutation filaggrine: alteration barrière + pH favorise S. aureus 

- cytokines Th2 production / kératinocytes de peptides antimicrobiens 

comme la cathelicidine (LL-37) ou les β-défensines (défense contre b, v et champ.) 

production de filaggrine / kératinocytes 

fibronectine = adhésine pour S. aureus 

- cytokines Th1 et fonctions cytotoxiques 

- expression et fonction TLR2 chez DA: susceptibilité aux germes G+ 

-grattageexpose adhésines de la MEC (fibronectine, collagène) 

- pDC (apoptose) IFNα sensibilité aux inf. virales (HSV, vaccine) 

>90% des patients DA ont S. aureus sur leurs lésions l 

cutanées 

superantigènes (enterotoxines) 

inflammation chronique 

activation LT, PNEo, CD et MФ 

activité des Treg




Théorie hygiéniste 1 Immunology, 2004, 112, 352-363




Théorie hygiéniste 2 Immunology, 2004, 112, 352-363




Théorie hygiéniste 1 + 2 Immunology, 2004, 112, 352-363




Théorie hygiéniste 

probiotiques: 

Lactobacillus en double aveugle contre placebo en périnatal p 

chez enfants à risque 50% incidence DA à 2 ans



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