Hypertension artérielle Nouvelles recommandations ? - Faculté de ...

Hypertension artérielle
Nouvelles recommandations ?
Pierre Fesler
Service de Médecine Interne et HTA. Hôpital Lapeyronie. Montpellier

Etat de lieux
Prévalence de l’HTA en augmentation (vieillissement de la
population)
15 –16 millions d’hypertendus
70 % > 60 ans
1 ère cause de décès attribuable
bl
8 millions de décès par an, soit 13 % des décès

Question 1
En France, quelle est la proportion des sujets hypertendus et
traités avec un PA contrôlée ?
a) 10 – 29 %
b) 30 –49%
c) 50 – 69 %
d) 70 –89%

Contrôle de l’HTA en France chez les sujets traités ?
Enquête FLAHS 2009 (CFLHTA):
N = 3838 individus ≥ 35 ans
Enquête postale
Sur base de la dernière mesure de la PA par le médecin:
58 % contrôlés
Sous‐groupe avec auto‐mesure (objectif < 135/85 mmHg)
53 % contrôlés
www.comitehta.org

Contrôle de l’HTA en France chez les sujets traités
Influence du sexe :
Femmes: 58 %
Hommes: 48 %
Influence de l’âge :
35‐44 : 100 %
45‐54 : 63 %
55‐64 : 58 %
65‐74 : 50 %
≥ 75 : 46 %
Influence de l’IMC :
< 25 : 54 %
25 – 27.9 : 47 %
28 –29.9: 57 %
≥ 30 : 56 %
Enquête FLAHS 2009 (CFLHTA)

Contrôle de l’HTA en France:
Amélioration ?
Enquête FLAHS 2004‐2010 (CFLHTA):
www.comitehta.org

Question 2
Parmi vos patients hypertendus traités, combien ont plus de 1
médicament anti‐hypertenseur ?
a) 10 – 29 %
b) 30 –49%
c) 50 – 69 %
d) 70 –89%

Utilisation des anti‐HTA en 2010
30
20
10
0
62% des ordonnances avec 1 seul médicament
25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe
22.3
17.9
15.9
10.4
8.2
6 4.5
2.6 2.4 2.4 1.1 0.7 0.5
AA2
BB
AA2+DIU
IEC
IC
DIU
IEC+DIU
AA2+IC
IEC+IC
Spiro
Cx
IDR
AB
Enquête FLAHS 2010 –CLHTA
Analyse pour 1169 hypertendus traités

Question 3
Lorsqu’un hypertendu traité n’est pas à l’objectif tensionnel, le
médecin modifie df le traitement dans
a) < 10 % des cas
b) 10‐29 % des cas
c) 30‐49 % des cas
d) 50‐69 % des cas
e) > 70 % des cas

L’inertie thérapeutique
Un cause majeure de non contrôle de la PA !
100
80
HTA contrôlée Inertie Thérapeutique
85 84
79 80
72
ients hyperte endus, %
60
40
46
40
31
40
36
63
62
Pati
20
0
France Allemagne Italie Espagne Royaume-Uni Etats-Unis
Wang. Arch intern med 2007 22;167:141‐7

Quelles recommandations ?
2011
2005
2011
Janvier 2013

Recommandations 2013 ‐ SFHTA
I. Avant de débuter le traitement
II.
Plan de soin initial
III.
Plan de soin à long terme

I. Avant de débuter le traitement

Question 4
En cas de découverte d’un PA à la consultation > 140/90
mmHg (h (choix multiple):
l a) Vous répétez la mesure et prévoyez un contrôle lors d’une
prochaine consultation
b) Vous fi faites réaliser éli une mesure ambulatoire de la pression
artérielle
c) Vous demandez au patient de se mesurer la pression
artérielle à domicile
d) Vous l’adressez à un spécialiste

1. Confirmer le diagnostic de l’HTA
En consultation, une pression artérielle supérieure ou égale à
140/90 mmHg fait suspecter une HTA
Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet
médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement
antihypertenseur médicamenteux (automesure ou MAPA),
sauf en cas d’HTA sévère (PA supérieure ou égale à 180/110
mmHg).

Mesure de la PA et risque CV
Fagard. J Hum Hypertens. 2005;19:801

Mesure de la PA et risque CV
Méta‐analyse
Même ajustée à la PA clinique, l’automesure reste un déterminant du
risque CV
Ward. J Hypertens. 2012;30:449

2. Mettre en place les mesures hygiéno‐diététiques (et
leur suivi)
Réduire une consommation excessive de sel,
Pratiquer une activité physique régulière,
Réduire le poids en cas de surcharge pondérale,
Réduire une consommation excessive d’alcool,
Privilégier la consommation de fruits et de légumes,
Interrompre une intoxication tabagique.

Etude DASH
Un régime pauvre en sel mais riche en fruits et légumes peut
faire baisser la PAS de 9 mmHg et la PAD 5 mmHg
N Engl J Med 2001; 344: 3‐10

Question 5
En cas d’HTA confirmée, vous faites ou demandez (choix
multiple):
l a) Un ECG
b) Une échographie cardiaque
c) Un écho‐doppler des artères rénales
d) Un BS avec créatinine, ionogramme
e) Un dosage rénine‐aldostérone
f) Une recherche de microalbuminurie

3 ‐ Réaliser un bilan initial
Un examen clinique, avec recherche de facteurs provoquant
ou aggravant une HTA,
Un bilan biologique gq comportant ionogramme sanguin,
créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé,
glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie, la recherche de
la microalbuminurie n’est recommandée que chez le
diabétique,
Un électrocardiogramme de repos.
Une hypokaliémie, une insuffisance rénale, une protéinurie
doivent faire suspecter une HTA secondaire.

HTA non contrôlée
Recherche d’une cause
Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments
Consultation spécialisée en HTA en 2006
2% 3%
6%
10%
Girerd Presse Med 2009

4 ‐ Organiser une consultation d’information et
d’annonce de l’HTA
Informer sur les risques liés à l’HTA,
Expliquer les bénéfices démontrés du traitement
antihypertenseur,
Fixer les objectifs du traitement,
Établir un plan de soin à court et à long terme,
Échanger sur les raisons personnelles (avantages et
inconvénients) de suivre ou de ne pas suivre le plan de soin
personnalisé (balance décisionnelle).

II. Plan de soin initial
(6 premiers mois)

1 ‐ Obtenir un contrôle de la pression artérielle dans les
6 premiers mois
Les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu’à
l’obtention de l’objectif tensionnel.
L’objectif Lobjectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les
patients avec maladies rénales, est d’obtenir une pression
artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une
pression artérielle diastolique inférieure à 90 mm Hg,
confirmées par une mesure de la PA en dehors du cabinet
médical.
Des objectifs plus ambitieux peuvent être proposés chez
certains patients, après avis spécialisé.

2 ‐ Privilégier les cinq classes d’antihypertenseurs
actives sur le risque CV
Par ordre d’ancienneté:
diurétiques thiazidiques
béta‐bloquants
antagonistes calciques
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2).
Les
bétabloquants apparaissent moins efficaces que les
autres classes pour la prévention des accidents vasculaires
cérébraux.

Traitement et réduction du risque:
Méta‐régression
La réduction du RCV est avant tout dépendante de la baisse de la PA, quelle
que soit la classe d’antihypertenseur utilisée
BP Lowering Treatment Trialists' Collaboration. BMJ 2008;336:1121

ASCOT‐BPLA: Reduction in fatal and nonfatal stroke
10
8 HR = 0.77 (95% CI, 0.66–0.89)
6 RRR = 23%
Proportion P = 0.0003
of events
4
(%)
2
0
0
1 2 3 4 5
Time (years)
Number at risk
Amlodipine-based regimen 9639 9483 9331 9156 8972 7863
(327 events)
Atenolol-based regimen 9618 9461 9274 9059 8843 7720
(422 events)
*Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazide 1.25–2.5 mg/potassium prn
†
Amlodipine 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn
Atenolol-based regimen*
Amlodipine-based regimen †
6
Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

3 ‐ Individualiser le choix du premier traitement
antihypertenseur
Le choix du traitement influe sur la persistance
thiazide
bêtabloquant
Poursuite du traitement
À 1 an (%)
antagoniste calcique
inhibiteur de l’enzyme
convers. Ang II
antagoniste des
récepteurs de Ang II
0
25
50
75
100
Bloom BS. Clin Ther 1998;20:671‐81

3 ‐ Individualiser le choix du premier traitement
antihypertenseur
Chez le patient diabétique à partir du stade de
microalbuminurie et l’hypertendu avec protéinurie, débute
par un IEC ou un ARA2.
• ↗ Perméabilité glomérulaire
• Hypertension glomérulaire
AngII

4 ‐ Associer deux principes actifs
En cas de contrôle insuffisant sous monothérapie après 1 mois
Préférer les associations fixes, en 1 prise par jour
Essayer plusieurs bithérapies i différentes (combinaisons i et
doses) avant de passer à une trithérapie
Ne pas associer les inhibiteurs du système‐rénine
« L’association béta‐bloquants – diurétiques thiazidiques
augmentent le risque de diabète »

Combinaison:
Nécessaire ?
Pourcentage de patients recevant plus d’un médicament : ALLHAT
1 med
2 meds
≥ 3 meds
% Controlés
60%
20
0
Baseline
6 mois 1 an 3 ans
5 ans
JAMA 2002 ; 288 : 2981‐96

5 ‐ S’assurer de la bonne tolérance
Changer de traitement en cas d’effets secondaires
Rechercher une hypotension orthostatique chez le sujet âgé,
diabétique ou insuffisant rénal
En cas d’instauration ou de majoration d’un inhibiteur du
système rénine: contrôle créatinine, i potassium après 1
semaine
Arrêter transitoirement les inhibiteurs du système rénine et les
diurétiques en cas de déshydratation

III. Plan de soin à long terme
(Après 6 mois)

1 ‐ En cas d’HTA non contrôlée à six mois :
Vérifier la prescription d’une trithérapie antihypertensive à
posologie optimale :

1 ‐ En cas d’HTA non contrôlée à six mois :
S’assurer de la bonne observance des traitements
Mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical:
Auto‐mesure
MAPA
Demander un avis auprès d’un spécialiste éili de l’HTA afin de
rechercher une HTA secondaire et/ou de proposer d’autres
associations de médicaments antihypertenseurs.

Observance
Questionnaire simplifié
Girerd X. Press med 2001; 30 : 1044‐8.

2 ‐ En cas d’HTA contrôlée
1 visite / 3 –6 mois:
Évaluant le niveau tensionnel (favoriser l’automesure tensionnelle), les
symptômes, et recherchant une complication CV
Rappelant les buts du traitement
Fixant les objectifs personnalisés et atteignables à moyen terme
Encourageant le suivi des traitements (renforcement positif)
Assurant tle dépistage et le suivi iimédical des comorbidités,
notamment chez les diabétiques et les insuffisants rénaux,
Comportant un contrôle biologique annuel, avec ionogramme sanguin,
créatininémie (DFG estimé), glycémie, ou plus fréquemment en cas de
comorbidités

Traitement de l’HTA et risque résiduel
9649 men 50–59 years
France and N Ireland
10‐year follow‐up
PRIME Study. Blacher J et al. JHum Hypertens. 2010;24:19‐26

3 ‐ Après 80 ans, il est recommandé :
De fixer un objectif de pression artérielle systolique < 150
mmHg, sans hypotension orthostatique,
De ne pas dépasser la prescription de plus de trois
antihypertenseurs,
D’évaluer les fonctions cognitives (au moyen du test MMSE).

4 ‐ Après une complication cardiovasculaire, il est
recommandé :
De maintenir l’objectif tensionnel (pression artérielle
systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et pression
artérielle diastolique inférieure à 90 mmHg), confirmé par une
mesure en dehors du cabinet médical,
D’ajuster Dajuster le traitement avec introduction des médicaments
anti‐hypertenseurs ayant également l’indication pour la
pathologie (indication préférentielle),
D’ajuster les traitements associés selon les recommandations
spécifiques (règles hygiéno‐diététiques, antiagrégants
plaquettaires, antidiabétiques, hypolipémiants).

Prise en charge non pharmacologiques
de l’HTA: lHTA:
Nouveautés

La dénervation rénale

Question 6
Parmi vos patients, combien ont déjà bénéficié d’une
dénervation rénale ?
a) 0
b) 1‐5
c) 5‐10
d) > 10

Rôle du système nerveux sympathique central (1)
Toutes les structures rénales importantes reçoivent directement des influx
du système sympathique post-ganglionnaires, en particulier les vaisseaux
rénaux, les tubules et l’appareil juxta glomérulaire (1)
Schéma de l’innervation du rein
et de l’uretère supérieur d’après (2)
Ganglion spinal
Rameaux communicants blancs
10 ème nerf spinal thoracique
Rameaux communicants gris
Chaine sympathique
1 er nerf splanchnique lombaire
Sympathique pré-ganglionnaire
Sympathique post-ganglionnaire
Parasympathique pré-ganglionnaire
Parasympathique post-ganglionnaire
Plexus rénal et artère rénale
Noyau du tractus solitaire
Noyau du vague dorsal
Bulbe rachidien
Nerf vague
Fibres descendantes
Fibres ascendantes
Moelle épinière (10 éme vertèbre
dorsale -1 ère vertèbre lombaire)
Nerf splanchnique thoracique moyen
Nerf splanchnique thoracique inférieur
Plexus cœliaque
Ganglion aortico-rénal
Ganglions rénaux postérieurs et autres
Plexus intermésentérique
Plexus hypogastrique supérieur
Plexus sacré
Nerf hypogastrique
Nerfs splanchniques pelviens
Plexus hypogastrique inférieur
50
1) Schlaich MP. et al. Renal denervation and hypertension; Am J Hypertension 2011;24:635-42
2) Netter FH. In. The Ciba Collection of medical illustrations. Volume 6 : kidneys, ureters and urinary bladder. SECTION I :
Anatomy, Structure, and Embryology. Ed. 1987. p 28

Effets de l’augmentation de l’activité
du nerf sympathique rénal
(3)
sur les cellules granuleuses
juxta-glomérulaires (JGGC)
sur les cellules tubulaires
épithéliales (T)
sur la vascularisation
artérielle rénale (V)
de la sécrétion de rénine,
via la stimulation des
récepteurs adrénergiques
β1
de l’excrétion urinaire de
sodium par augmentation
de la réabsorption tubulaire
de sodium via la
stimulation des récepteurs
α-1b adrénergiques
du flux sanguin rénal
via la stimulation des
récepteurs α-1A
adrénergiques
3) DiBona GF et al. Translational medicine: the antihypertensive effect of renal denervation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2010;298:R245-R253.

Principe de la dénervation rénale
par radiofréquence
Destruction par voie endovasculaire des fibres nerveuses sympathiques afférentes
et efférentes périphériques, situées dans l’adventice des artères rénales (9)
En pratique, la sonde de dénervation homologuée est introduite par voie intra-artérielle
rénale selon les principes p du cathétérisme artériel (9)
Cette sonde - à usage unique - est couplée à un générateur de courant de basse
fréquence (9)
9) Pathak A. et al. Dénervation rénale pour le traitement de l'hypertension artérielle. Consensus d’experts. SFHTA / SFC / Groupe Athérome Coronaire
et Interventionnel /SFR. Avril 2012. Disponible à l’adresse www.sfhta.org

Deux études cliniques de référence (9)
Deux études cliniques font référence actuellement
SIMPLICITY-HTN 1 SIMPLICITY-HTN 2
Étude pilote de faisabilité (9)
50 patients inclus (10)
Publiée dans le Lancet en 2009 (10)
Étude randomisée, conduite
chez des patients hypertendus
résistants, comparant l’efficacité
de la dénervation rénale avec
traitement antihypertenseur au
traitement antihypertenseur seul sur
la baisse des chiffres tensionnels (9)
106 patients inclus (12)
Publiée dans le Lancet en 2010 (12)
9) Pathak A. et al. Dénervation rénale pour le traitement de l'hypertension artérielle. Consensus d’experts. SFHTA / SFC / Groupe Athérome
Coronaire et Interventionnel ti /SFR. Avril 2012. Disponible ibl à l’adresse www.sfhta.org
10) Krum H. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of principle cohort study.
Lancet 2009;373:1275-81.
12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):
a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.

Critères d’inclusion similaires
dans les 2 études
(9)
Patients âgés de18à85ans 85 ans, sans antécédent d’intervention sur
leur(s) artère(s) rénale(s) (12)
PA systolique en consultation ≥ 160 mm Hg ou ≥ 150 mm Hg
chez le diabétique de type 2 (9,12)
Traitement par au moins trois médicaments antihypertenseurs (9,12)
dont un diurétique pour SIMPLICITY-1 (9,10)
Bonne observance du traitement évaluée par l’interrogatoire (9)
Débit de filtration glomérulaire ≥ 45 mL / min / 1,73 m² (9,12)
Persistance du non contrôle de la pression artérielle après un suivi
de 15 jours par automesure (2 fois par jour) à domicile (12)
9) Pathak A. et al. Dénervation rénale pour le traitement de l'hypertension artérielle. Consensus d’experts. SFHTA / SFC / Groupe Athérome
Coronaire et Interventionnel ti /SFR. Avril 2012. Disponible ibl à l’adresse www.sfhta.org
10) Krum H. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of principle cohort
study. Lancet 2009;373:1275-81.
12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic denervation inpatients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):
a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.

SIMPLICITY-HTN2 : principaux résultats (12)
Une réduction de PA de 32/12 mm Hg mesurée au cabinet
médical a été observée 6 mois après la randomisation dans
le groupe dénervation rénale (p < 0,0001)
* p < 0,0001
† p = 0,002
‡ p = 0,005005
12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic denervation inpatients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):
a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.

SIMPLICITY-HTN2 : principaux résultats (12)
La réduction de PA a été confirmée par MAPA de 24 h à 6 mois avec une réduction
moyenne de PAde 11/7 mm Hg
Résultats tensionnels évalués à 6 mois par MAPA de 24 h
Graphique réalisé d’après les données de l’étude
12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic denervation inpatients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):
a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.

Essais en cours : DENER-HTN (21)
Essai français en cours, multicentrique, randomisé, prospectif en ouvert
Coordinateurs : Pr M. Azizi et Pr M. Sapoval de l’HEGP Paris
Budget public STIC
Fin des inclusions : prévue en Juillet 2014
120 patients âgés ≥ 18 ans et ≤ 75 ans
Patients traités par au moins 3 antihypertenseurs dont un diurétique
Critère d’inclusion : PAS/PAD diurne en MAPA ≥ 135 et/ou 85 mm Hg
Critère primaire d’efficacité : modification de la PAS diurne en MAPA à 6 mois
21) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01570777. Renal Denervation in Hypertension (DENER-HTN) First received: April 2, 2012 Last updated:
June 4, 2012 Last verified: March 2012.

La stimulation des baro‐récepteursrécepteurs

Baro‐stimulation
Principe de fonctionnement
Barostim
Brain
Autonomic Nervous System
Reduce Sympathetic Activity
Enhance Parasympathetic Activity
HEART: rate slows, to
allow more time for
heart to fill with blood,
and reduce workload
and energy demand
ARTERIES: relax, making it
easier for blood to flow
through the body and
reducing cardiac exertion
KIDNEYS: reduce fluid in the
body, lowering excessive blood
pressure and workload on the
heart

Baro‐stimulation
Dispositif médical implantable

Baro‐stimulation
Effets en aigu
250
AB BP [mmHg]
200
150
100
50
0
150
OFF
ON
OFF
ON
OFF
MSNA
[%]
100
50
0
0 9 18 27 36 45
Time [mins]
Diminution de l’activité sympathique
Heusser et al., J Hypertens 2009;27(suppl):S288

Baro‐stimulation
Effets à long terme sur la PA
Etude Pivot RHEOS
Percent subjects with SBP ≤ 140 mmHg
Mean reduction in SBP (mmHg)
P=0.005
P=0.03
Bisognano. JACC 2011;58:765

Merci de votre attention !