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Hypertension artérielle Nouvelles recommandations ? - Faculté de ...

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<strong>Hypertension</strong> <strong>artérielle</strong><br />

<strong>Nouvelles</strong> <strong>recommandations</strong> ?<br />

Pierre Fesler<br />

Service <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Interne et HTA. Hôpital Lapeyronie. Montpellier


Etat <strong>de</strong> lieux<br />

Prévalence <strong>de</strong> l’HTA en augmentation (vieillissement <strong>de</strong> la<br />

population)<br />

<br />

<br />

15 –16 millions d’hypertendus<br />

70 % > 60 ans<br />

1 ère cause <strong>de</strong> décès attribuable<br />

bl<br />

<br />

8 millions <strong>de</strong> décès par an, soit 13 % <strong>de</strong>s décès


Question 1<br />

En France, quelle est la proportion <strong>de</strong>s sujets hypertendus et<br />

traités avec un PA contrôlée ?<br />

a) 10 – 29 %<br />

b) 30 –49%<br />

c) 50 – 69 %<br />

d) 70 –89%


Contrôle <strong>de</strong> l’HTA en France chez les sujets traités ?<br />

Enquête FLAHS 2009 (CFLHTA):<br />

<br />

<br />

N = 3838 individus ≥ 35 ans<br />

Enquête postale<br />

<br />

Sur base <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rnière mesure <strong>de</strong> la PA par le mé<strong>de</strong>cin:<br />

<br />

58 % contrôlés<br />

<br />

Sous‐groupe avec auto‐mesure (objectif < 135/85 mmHg)<br />

<br />

53 % contrôlés<br />

www.comitehta.org


Contrôle <strong>de</strong> l’HTA en France chez les sujets traités<br />

Influence du sexe :<br />

Femmes: 58 %<br />

Hommes: 48 %<br />

Influence <strong>de</strong> l’âge :<br />

35‐44 : 100 %<br />

45‐54 : 63 %<br />

55‐64 : 58 %<br />

65‐74 : 50 %<br />

≥ 75 : 46 %<br />

Influence <strong>de</strong> l’IMC :<br />

< 25 : 54 %<br />

25 – 27.9 : 47 %<br />

28 –29.9: 57 %<br />

≥ 30 : 56 %<br />

Enquête FLAHS 2009 (CFLHTA)


Contrôle <strong>de</strong> l’HTA en France:<br />

Amélioration ?<br />

Enquête FLAHS 2004‐2010 (CFLHTA):<br />

www.comitehta.org


Question 2<br />

Parmi vos patients hypertendus traités, combien ont plus <strong>de</strong> 1<br />

médicament anti‐hypertenseur ?<br />

a) 10 – 29 %<br />

b) 30 –49%<br />

c) 50 – 69 %<br />

d) 70 –89%


Utilisation <strong>de</strong>s anti‐HTA en 2010<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

62% <strong>de</strong>s ordonnances avec 1 seul médicament<br />

25,4% <strong>de</strong>s ordonnances avec une combinaison fixe<br />

22.3<br />

17.9<br />

15.9<br />

10.4<br />

8.2<br />

6 4.5<br />

2.6 2.4 2.4 1.1 0.7 0.5<br />

AA2<br />

BB<br />

AA2+DIU<br />

IEC<br />

IC<br />

DIU<br />

IEC+DIU<br />

AA2+IC<br />

IEC+IC<br />

Spiro<br />

Cx<br />

IDR<br />

AB<br />

Enquête FLAHS 2010 –CLHTA<br />

Analyse pour 1169 hypertendus traités


Question 3<br />

Lorsqu’un hypertendu traité n’est pas à l’objectif tensionnel, le<br />

mé<strong>de</strong>cin modifie df le traitement dans<br />

a) < 10 % <strong>de</strong>s cas<br />

b) 10‐29 % <strong>de</strong>s cas<br />

c) 30‐49 % <strong>de</strong>s cas<br />

d) 50‐69 % <strong>de</strong>s cas<br />

e) > 70 % <strong>de</strong>s cas


L’inertie thérapeutique<br />

Un cause majeure <strong>de</strong> non contrôle <strong>de</strong> la PA !<br />

100<br />

80<br />

HTA contrôlée Inertie Thérapeutique<br />

85 84<br />

79 80<br />

72<br />

ients hyperte endus, %<br />

60<br />

40<br />

46<br />

40<br />

31<br />

40<br />

36<br />

63<br />

62<br />

Pati<br />

20<br />

0<br />

France Allemagne Italie Espagne Royaume-Uni Etats-Unis<br />

Wang. Arch intern med 2007 22;167:141‐7


Quelles <strong>recommandations</strong> ?<br />

2011<br />

2005<br />

2011<br />

Janvier 2013


Recommandations 2013 ‐ SFHTA<br />

I. Avant <strong>de</strong> débuter le traitement<br />

II.<br />

Plan <strong>de</strong> soin initial<br />

III.<br />

Plan <strong>de</strong> soin à long terme


I. Avant <strong>de</strong> débuter le traitement


Question 4<br />

En cas <strong>de</strong> découverte d’un PA à la consultation > 140/90<br />

mmHg (h (choix multiple):<br />

l a) Vous répétez la mesure et prévoyez un contrôle lors d’une<br />

prochaine consultation<br />

b) Vous fi faites réaliser éli une mesure ambulatoire <strong>de</strong> la pression<br />

<strong>artérielle</strong><br />

c) Vous <strong>de</strong>man<strong>de</strong>z au patient <strong>de</strong> se mesurer la pression<br />

<strong>artérielle</strong> à domicile<br />

d) Vous l’adressez à un spécialiste


1. Confirmer le diagnostic <strong>de</strong> l’HTA<br />

En consultation, une pression <strong>artérielle</strong> supérieure ou égale à<br />

140/90 mmHg fait suspecter une HTA<br />

Il est recommandé <strong>de</strong> mesurer la PA en <strong>de</strong>hors du cabinet<br />

médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement<br />

antihypertenseur médicamenteux (automesure ou MAPA),<br />

sauf en cas d’HTA sévère (PA supérieure ou égale à 180/110<br />

mmHg).


Mesure <strong>de</strong> la PA et risque CV<br />

Fagard. J Hum Hypertens. 2005;19:801


Mesure <strong>de</strong> la PA et risque CV<br />

Méta‐analyse<br />

<br />

Même ajustée à la PA clinique, l’automesure reste un déterminant du<br />

risque CV<br />

Ward. J Hypertens. 2012;30:449


2. Mettre en place les mesures hygiéno‐diététiques (et<br />

leur suivi)<br />

Réduire une consommation excessive <strong>de</strong> sel,<br />

Pratiquer une activité physique régulière,<br />

Réduire le poids en cas <strong>de</strong> surcharge pondérale,<br />

Réduire une consommation excessive d’alcool,<br />

Privilégier la consommation <strong>de</strong> fruits et <strong>de</strong> légumes,<br />

Interrompre une intoxication tabagique.


Etu<strong>de</strong> DASH<br />

Un régime pauvre en sel mais riche en fruits et légumes peut<br />

faire baisser la PAS <strong>de</strong> 9 mmHg et la PAD 5 mmHg<br />

N Engl J Med 2001; 344: 3‐10


Question 5<br />

En cas d’HTA confirmée, vous faites ou <strong>de</strong>man<strong>de</strong>z (choix<br />

multiple):<br />

l a) Un ECG<br />

b) Une échographie cardiaque<br />

c) Un écho‐doppler <strong>de</strong>s artères rénales<br />

d) Un BS avec créatinine, ionogramme<br />

e) Un dosage rénine‐aldostérone<br />

f) Une recherche <strong>de</strong> microalbuminurie


3 ‐ Réaliser un bilan initial<br />

Un examen clinique, avec recherche <strong>de</strong> facteurs provoquant<br />

ou aggravant une HTA,<br />

Un bilan biologique gq comportant ionogramme sanguin,<br />

créatininémie avec débit <strong>de</strong> filtration glomérulaire estimé,<br />

glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie, la recherche <strong>de</strong><br />

la microalbuminurie n’est recommandée que chez le<br />

diabétique,<br />

Un électrocardiogramme <strong>de</strong> repos.<br />

Une hypokaliémie, une insuffisance rénale, une protéinurie<br />

doivent faire suspecter une HTA secondaire.


HTA non contrôlée<br />

Recherche d’une cause<br />

Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments<br />

Consultation spécialisée en HTA en 2006<br />

2% 3%<br />

6%<br />

10%<br />

Girerd Presse Med 2009


4 ‐ Organiser une consultation d’information et<br />

d’annonce <strong>de</strong> l’HTA<br />

Informer sur les risques liés à l’HTA,<br />

Expliquer les bénéfices démontrés du traitement<br />

antihypertenseur,<br />

Fixer les objectifs du traitement,<br />

Établir un plan <strong>de</strong> soin à court et à long terme,<br />

Échanger sur les raisons personnelles (avantages et<br />

inconvénients) <strong>de</strong> suivre ou <strong>de</strong> ne pas suivre le plan <strong>de</strong> soin<br />

personnalisé (balance décisionnelle).


II. Plan <strong>de</strong> soin initial<br />

(6 premiers mois)


1 ‐ Obtenir un contrôle <strong>de</strong> la pression <strong>artérielle</strong> dans les<br />

6 premiers mois<br />

Les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu’à<br />

l’obtention <strong>de</strong> l’objectif tensionnel.<br />

L’objectif Lobjectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les<br />

patients avec maladies rénales, est d’obtenir une pression<br />

<strong>artérielle</strong> systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une<br />

pression <strong>artérielle</strong> diastolique inférieure à 90 mm Hg,<br />

confirmées par une mesure <strong>de</strong> la PA en <strong>de</strong>hors du cabinet<br />

médical.<br />

Des objectifs plus ambitieux peuvent être proposés chez<br />

certains patients, après avis spécialisé.


2 ‐ Privilégier les cinq classes d’antihypertenseurs<br />

actives sur le risque CV<br />

Par ordre d’ancienneté:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

diurétiques thiazidiques<br />

béta‐bloquants<br />

antagonistes calciques<br />

Inhibiteurs <strong>de</strong> l’enzyme <strong>de</strong> conversion (IEC)<br />

Antagonistes <strong>de</strong>s récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2).<br />

Les<br />

bétabloquants apparaissent moins efficaces que les<br />

autres classes pour la prévention <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts vasculaires<br />

cérébraux.


Traitement et réduction du risque:<br />

Méta‐régression<br />

<br />

La réduction du RCV est avant tout dépendante <strong>de</strong> la baisse <strong>de</strong> la PA, quelle<br />

que soit la classe d’antihypertenseur utilisée<br />

BP Lowering Treatment Trialists' Collaboration. BMJ 2008;336:1121


ASCOT‐BPLA: Reduction in fatal and nonfatal stroke<br />

10<br />

8 HR = 0.77 (95% CI, 0.66–0.89)<br />

6 RRR = 23%<br />

Proportion P = 0.0003<br />

of events<br />

4<br />

(%)<br />

2<br />

0<br />

0<br />

1 2 3 4 5<br />

Time (years)<br />

Number at risk<br />

Amlodipine-based regimen 9639 9483 9331 9156 8972 7863<br />

(327 events)<br />

Atenolol-based regimen 9618 9461 9274 9059 8843 7720<br />

(422 events)<br />

*Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazi<strong>de</strong> 1.25–2.5 mg/potassium prn<br />

†<br />

Amlodipine 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn<br />

Atenolol-based regimen*<br />

Amlodipine-based regimen †<br />

6<br />

Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.


3 ‐ Individualiser le choix du premier traitement<br />

antihypertenseur<br />

Le choix du traitement influe sur la persistance<br />

thiazi<strong>de</strong><br />

bêtabloquant<br />

Poursuite du traitement<br />

À 1 an (%)<br />

antagoniste calcique<br />

inhibiteur <strong>de</strong> l’enzyme<br />

convers. Ang II<br />

antagoniste <strong>de</strong>s<br />

récepteurs <strong>de</strong> Ang II<br />

0<br />

25<br />

50<br />

75<br />

100<br />

Bloom BS. Clin Ther 1998;20:671‐81


3 ‐ Individualiser le choix du premier traitement<br />

antihypertenseur<br />

Chez le patient diabétique à partir du sta<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />

microalbuminurie et l’hypertendu avec protéinurie, débute<br />

par un IEC ou un ARA2.<br />

• ↗ Perméabilité glomérulaire<br />

• <strong>Hypertension</strong> glomérulaire<br />

AngII


4 ‐ Associer <strong>de</strong>ux principes actifs<br />

En cas <strong>de</strong> contrôle insuffisant sous monothérapie après 1 mois<br />

Préférer les associations fixes, en 1 prise par jour<br />

Essayer plusieurs bithérapies i différentes (combinaisons i et<br />

doses) avant <strong>de</strong> passer à une trithérapie<br />

Ne pas associer les inhibiteurs du système‐rénine<br />

« L’association béta‐bloquants – diurétiques thiazidiques<br />

augmentent le risque <strong>de</strong> diabète »


Combinaison:<br />

Nécessaire ?<br />

<br />

Pourcentage <strong>de</strong> patients recevant plus d’un médicament : ALLHAT<br />

1 med<br />

2 meds<br />

≥ 3 meds<br />

% Controlés<br />

60%<br />

20<br />

0<br />

Baseline<br />

6 mois 1 an 3 ans<br />

5 ans<br />

JAMA 2002 ; 288 : 2981‐96


5 ‐ S’assurer <strong>de</strong> la bonne tolérance<br />

Changer <strong>de</strong> traitement en cas d’effets secondaires<br />

Rechercher une hypotension orthostatique chez le sujet âgé,<br />

diabétique ou insuffisant rénal<br />

En cas d’instauration ou <strong>de</strong> majoration d’un inhibiteur du<br />

système rénine: contrôle créatinine, i potassium après 1<br />

semaine<br />

Arrêter transitoirement les inhibiteurs du système rénine et les<br />

diurétiques en cas <strong>de</strong> déshydratation


III. Plan <strong>de</strong> soin à long terme<br />

(Après 6 mois)


1 ‐ En cas d’HTA non contrôlée à six mois :<br />

Vérifier la prescription d’une trithérapie antihypertensive à<br />

posologie optimale :


1 ‐ En cas d’HTA non contrôlée à six mois :<br />

S’assurer <strong>de</strong> la bonne observance <strong>de</strong>s traitements<br />

Mesurer la pression <strong>artérielle</strong> en <strong>de</strong>hors du cabinet médical:<br />

<br />

<br />

Auto‐mesure<br />

MAPA<br />

Deman<strong>de</strong>r un avis auprès d’un spécialiste éili <strong>de</strong> l’HTA afin <strong>de</strong><br />

rechercher une HTA secondaire et/ou <strong>de</strong> proposer d’autres<br />

associations <strong>de</strong> médicaments antihypertenseurs.


Observance<br />

Questionnaire simplifié<br />

Girerd X. Press med 2001; 30 : 1044‐8.


2 ‐ En cas d’HTA contrôlée<br />

1 visite / 3 –6 mois:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Évaluant le niveau tensionnel (favoriser l’automesure tensionnelle), les<br />

symptômes, et recherchant une complication CV<br />

Rappelant les buts du traitement<br />

Fixant les objectifs personnalisés et atteignables à moyen terme<br />

Encourageant le suivi <strong>de</strong>s traitements (renforcement positif)<br />

<br />

Assurant tle dépistage et le suivi iimédical <strong>de</strong>s comorbidités,<br />

notamment chez les diabétiques et les insuffisants rénaux,<br />

<br />

Comportant un contrôle biologique annuel, avec ionogramme sanguin,<br />

créatininémie (DFG estimé), glycémie, ou plus fréquemment en cas <strong>de</strong><br />

comorbidités


Traitement <strong>de</strong> l’HTA et risque résiduel<br />

9649 men 50–59 years<br />

France and N Ireland<br />

10‐year follow‐up<br />

PRIME Study. Blacher J et al. JHum Hypertens. 2010;24:19‐26


3 ‐ Après 80 ans, il est recommandé :<br />

De fixer un objectif <strong>de</strong> pression <strong>artérielle</strong> systolique < 150<br />

mmHg, sans hypotension orthostatique,<br />

De ne pas dépasser la prescription <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> trois<br />

antihypertenseurs,<br />

D’évaluer les fonctions cognitives (au moyen du test MMSE).


4 ‐ Après une complication cardiovasculaire, il est<br />

recommandé :<br />

De maintenir l’objectif tensionnel (pression <strong>artérielle</strong><br />

systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et pression<br />

<strong>artérielle</strong> diastolique inférieure à 90 mmHg), confirmé par une<br />

mesure en <strong>de</strong>hors du cabinet médical,<br />

D’ajuster Dajuster le traitement avec introduction <strong>de</strong>s médicaments<br />

anti‐hypertenseurs ayant également l’indication pour la<br />

pathologie (indication préférentielle),<br />

D’ajuster les traitements associés selon les <strong>recommandations</strong><br />

spécifiques (règles hygiéno‐diététiques, antiagrégants<br />

plaquettaires, antidiabétiques, hypolipémiants).


Prise en charge non pharmacologiques<br />

<strong>de</strong> l’HTA: lHTA:<br />

Nouveautés


La dénervation rénale


Question 6<br />

Parmi vos patients, combien ont déjà bénéficié d’une<br />

dénervation rénale ?<br />

a) 0<br />

b) 1‐5<br />

c) 5‐10<br />

d) > 10


Rôle du système nerveux sympathique central (1)<br />

Toutes les structures rénales importantes reçoivent directement <strong>de</strong>s influx<br />

du système sympathique post-ganglionnaires, en particulier les vaisseaux<br />

rénaux, les tubules et l’appareil juxta glomérulaire (1)<br />

Schéma <strong>de</strong> l’innervation du rein<br />

et <strong>de</strong> l’uretère supérieur d’après (2)<br />

Ganglion spinal<br />

Rameaux communicants blancs<br />

10 ème nerf spinal thoracique<br />

Rameaux communicants gris<br />

Chaine sympathique<br />

1 er nerf splanchnique lombaire<br />

Sympathique pré-ganglionnaire<br />

Sympathique post-ganglionnaire<br />

Parasympathique pré-ganglionnaire<br />

Parasympathique post-ganglionnaire<br />

Plexus rénal et artère rénale<br />

Noyau du tractus solitaire<br />

Noyau du vague dorsal<br />

Bulbe rachidien<br />

Nerf vague<br />

Fibres <strong>de</strong>scendantes<br />

Fibres ascendantes<br />

Moelle épinière (10 éme vertèbre<br />

dorsale -1 ère vertèbre lombaire)<br />

Nerf splanchnique thoracique moyen<br />

Nerf splanchnique thoracique inférieur<br />

Plexus cœliaque<br />

Ganglion aortico-rénal<br />

Ganglions rénaux postérieurs et autres<br />

Plexus intermésentérique<br />

Plexus hypogastrique supérieur<br />

Plexus sacré<br />

Nerf hypogastrique<br />

Nerfs splanchniques pelviens<br />

Plexus hypogastrique inférieur<br />

50<br />

1) Schlaich MP. et al. Renal <strong>de</strong>nervation and hypertension; Am J <strong>Hypertension</strong> 2011;24:635-42<br />

2) Netter FH. In. The Ciba Collection of medical illustrations. Volume 6 : kidneys, ureters and urinary blad<strong>de</strong>r. SECTION I :<br />

Anatomy, Structure, and Embryology. Ed. 1987. p 28


Effets <strong>de</strong> l’augmentation <strong>de</strong> l’activité<br />

du nerf sympathique rénal<br />

(3)<br />

sur les cellules granuleuses<br />

juxta-glomérulaires (JGGC)<br />

sur les cellules tubulaires<br />

épithéliales (T)<br />

sur la vascularisation<br />

<strong>artérielle</strong> rénale (V)<br />

<br />

<strong>de</strong> la sécrétion <strong>de</strong> rénine,<br />

via la stimulation <strong>de</strong>s<br />

récepteurs adrénergiques<br />

β1<br />

<strong>de</strong> l’excrétion urinaire <strong>de</strong><br />

sodium par augmentation<br />

<strong>de</strong> la réabsorption tubulaire<br />

<strong>de</strong> sodium via la<br />

stimulation <strong>de</strong>s récepteurs<br />

α-1b adrénergiques<br />

du flux sanguin rénal<br />

via la stimulation <strong>de</strong>s<br />

récepteurs α-1A<br />

adrénergiques<br />

3) DiBona GF et al. Translational medicine: the antihypertensive effect of renal <strong>de</strong>nervation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2010;298:R245-R253.


Principe <strong>de</strong> la dénervation rénale<br />

par radiofréquence<br />

Destruction par voie endovasculaire <strong>de</strong>s fibres nerveuses sympathiques afférentes<br />

et efférentes périphériques, situées dans l’adventice <strong>de</strong>s artères rénales (9)<br />

En pratique, la son<strong>de</strong> <strong>de</strong> dénervation homologuée est introduite par voie intra-<strong>artérielle</strong><br />

rénale selon les principes p du cathétérisme artériel (9)<br />

Cette son<strong>de</strong> - à usage unique - est couplée à un générateur <strong>de</strong> courant <strong>de</strong> basse<br />

fréquence (9)<br />

9) Pathak A. et al. Dénervation rénale pour le traitement <strong>de</strong> l'hypertension <strong>artérielle</strong>. Consensus d’experts. SFHTA / SFC / Groupe Athérome Coronaire<br />

et Interventionnel /SFR. Avril 2012. Disponible à l’adresse www.sfhta.org


Deux étu<strong>de</strong>s cliniques <strong>de</strong> référence (9)<br />

Deux étu<strong>de</strong>s cliniques font référence actuellement<br />

SIMPLICITY-HTN 1 SIMPLICITY-HTN 2<br />

Étu<strong>de</strong> pilote <strong>de</strong> faisabilité (9)<br />

50 patients inclus (10)<br />

Publiée dans le Lancet en 2009 (10)<br />

Étu<strong>de</strong> randomisée, conduite<br />

chez <strong>de</strong>s patients hypertendus<br />

résistants, comparant l’efficacité<br />

<strong>de</strong> la dénervation rénale avec<br />

traitement antihypertenseur au<br />

traitement antihypertenseur seul sur<br />

la baisse <strong>de</strong>s chiffres tensionnels (9)<br />

106 patients inclus (12)<br />

Publiée dans le Lancet en 2010 (12)<br />

9) Pathak A. et al. Dénervation rénale pour le traitement <strong>de</strong> l'hypertension <strong>artérielle</strong>. Consensus d’experts. SFHTA / SFC / Groupe Athérome<br />

Coronaire et Interventionnel ti /SFR. Avril 2012. Disponible ibl à l’adresse www.sfhta.org<br />

10) Krum H. et al. Catheter-based renal sympathetic <strong>de</strong>nervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of principle cohort study.<br />

Lancet 2009;373:1275-81.<br />

12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic <strong>de</strong>nervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):<br />

a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.


Critères d’inclusion similaires<br />

dans les 2 étu<strong>de</strong>s<br />

(9)<br />

Patients âgés <strong>de</strong>18à85ans 85 ans, sans antécé<strong>de</strong>nt d’intervention sur<br />

leur(s) artère(s) rénale(s) (12)<br />

PA systolique en consultation ≥ 160 mm Hg ou ≥ 150 mm Hg<br />

chez le diabétique <strong>de</strong> type 2 (9,12)<br />

Traitement par au moins trois médicaments antihypertenseurs (9,12)<br />

dont un diurétique pour SIMPLICITY-1 (9,10)<br />

Bonne observance du traitement évaluée par l’interrogatoire (9)<br />

Débit <strong>de</strong> filtration glomérulaire ≥ 45 mL / min / 1,73 m² (9,12)<br />

Persistance du non contrôle <strong>de</strong> la pression <strong>artérielle</strong> après un suivi<br />

<strong>de</strong> 15 jours par automesure (2 fois par jour) à domicile (12)<br />

9) Pathak A. et al. Dénervation rénale pour le traitement <strong>de</strong> l'hypertension <strong>artérielle</strong>. Consensus d’experts. SFHTA / SFC / Groupe Athérome<br />

Coronaire et Interventionnel ti /SFR. Avril 2012. Disponible ibl à l’adresse www.sfhta.org<br />

10) Krum H. et al. Catheter-based renal sympathetic <strong>de</strong>nervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of principle cohort<br />

study. Lancet 2009;373:1275-81.<br />

12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic <strong>de</strong>nervation inpatients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):<br />

a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.


SIMPLICITY-HTN2 : principaux résultats (12)<br />

Une réduction <strong>de</strong> PA <strong>de</strong> 32/12 mm Hg mesurée au cabinet<br />

médical a été observée 6 mois après la randomisation dans<br />

le groupe dénervation rénale (p < 0,0001)<br />

* p < 0,0001<br />

† p = 0,002<br />

‡ p = 0,005005<br />

12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic <strong>de</strong>nervation inpatients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):<br />

a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.


SIMPLICITY-HTN2 : principaux résultats (12)<br />

La réduction <strong>de</strong> PA a été confirmée par MAPA <strong>de</strong> 24 h à 6 mois avec une réduction<br />

moyenne <strong>de</strong> PA<strong>de</strong> 11/7 mm Hg<br />

Résultats tensionnels évalués à 6 mois par MAPA <strong>de</strong> 24 h<br />

Graphique réalisé d’après les données <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />

12) Symplicity-HTN2 investigators. Renal sympathetic <strong>de</strong>nervation inpatients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial):<br />

a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.


Essais en cours : DENER-HTN (21)<br />

Essai français en cours, multicentrique, randomisé, prospectif en ouvert<br />

Coordinateurs : Pr M. Azizi et Pr M. Sapoval <strong>de</strong> l’HEGP Paris<br />

Budget public STIC<br />

Fin <strong>de</strong>s inclusions : prévue en Juillet 2014<br />

120 patients âgés ≥ 18 ans et ≤ 75 ans<br />

Patients traités par au moins 3 antihypertenseurs dont un diurétique<br />

Critère d’inclusion : PAS/PAD diurne en MAPA ≥ 135 et/ou 85 mm Hg<br />

Critère primaire d’efficacité : modification <strong>de</strong> la PAS diurne en MAPA à 6 mois<br />

21) ClinicalTrials.gov I<strong>de</strong>ntifier: NCT01570777. Renal Denervation in <strong>Hypertension</strong> (DENER-HTN) First received: April 2, 2012 Last updated:<br />

June 4, 2012 Last verified: March 2012.


La stimulation <strong>de</strong>s baro‐récepteursrécepteurs


Baro‐stimulation<br />

Principe <strong>de</strong> fonctionnement<br />

Barostim<br />

Brain<br />

Autonomic Nervous System<br />

Reduce Sympathetic Activity<br />

Enhance Parasympathetic Activity<br />

HEART: rate slows, to<br />

allow more time for<br />

heart to fill with blood,<br />

and reduce workload<br />

and energy <strong>de</strong>mand<br />

ARTERIES: relax, making it<br />

easier for blood to flow<br />

through the body and<br />

reducing cardiac exertion<br />

KIDNEYS: reduce fluid in the<br />

body, lowering excessive blood<br />

pressure and workload on the<br />

heart


Baro‐stimulation<br />

Dispositif médical implantable


Baro‐stimulation<br />

Effets en aigu<br />

250<br />

AB BP [mmHg]<br />

200<br />

150<br />

100<br />

50<br />

0<br />

150<br />

OFF<br />

ON<br />

OFF<br />

ON<br />

OFF<br />

MSNA<br />

[%]<br />

100<br />

50<br />

0<br />

0 9 18 27 36 45<br />

Time [mins]<br />

Diminution <strong>de</strong> l’activité sympathique<br />

Heusser et al., J Hypertens 2009;27(suppl):S288


Baro‐stimulation<br />

Effets à long terme sur la PA<br />

Etu<strong>de</strong> Pivot RHEOS<br />

Percent subjects with SBP ≤ 140 mmHg<br />

Mean reduction in SBP (mmHg)<br />

P=0.005<br />

P=0.03<br />

Bisognano. JACC 2011;58:765


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