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La douleur thoracique aiguë et le radiologue

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<strong>La</strong> <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong> <strong>aiguë</strong><br />

<strong>et</strong> <strong>le</strong> <strong>radiologue</strong><br />

Hélène Kovacsik<br />

CHU Montpellier


Urgences<br />

Dominées par la prise en charge de “la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />

<strong>thoracique</strong> <strong>aiguë</strong>”<br />

Fréquence<br />

7% admissions aux urgences (US 1995)<br />

Gravité<br />

Risque vital<br />

Problème<br />

Diagnostic clinique diffici<strong>le</strong><br />

Algorythmie décisionnel<strong>le</strong> comp<strong>le</strong>xe


Etiologies<br />

Syndrome coronarien aigu<br />

Dissection aortique<br />

Embolie pulmonaire<br />

ECG, Enzymes,<br />

Test d’effort<br />

coronarographie<br />

Angioscanner<br />

<br />

Péricardite<br />

<br />

Pneumothorax<br />

<br />

Pneumopathies<br />

<br />

RGO<br />

<br />


Place de la radiographie standard<br />

Indiqué Principa<strong>le</strong>ment pour exclure d’autres causes,<br />

rarement diagnostique, la radiographie <strong>thoracique</strong> ne doit<br />

pas faire perdre du temps dans la prise en charge.<br />

Classe I


Histoire clinique<br />

• Femme de 49 ans<br />

• ATCD<br />

– 1997: infarctus du myocarde ayant<br />

entrainé une revascularisation<br />

myocardique: mise en place de 1 stent dans<br />

l’artère interventriculaire antérieure <strong>et</strong> 1<br />

stent dans l’artère coronaire droite<br />

– embolie pulmonaire mai 2007<br />

• TT anticoagulant depuis<br />

• Octobre 2007: <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong><br />

“atypique” <strong>et</strong> malaise au décours<br />

d’un effort modéré motivant<br />

l’admission de la patiente aux<br />

urgences cardiologiques<br />

– ECG non modifié par rapport à mai 2007<br />

– Enzymes cardiaques norma<strong>le</strong>s à t0 TDM mai 2007


Angioscanner <strong>thoracique</strong> avec gating cardiaque<br />

technique “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong>-out”


Reconstructions de l’IVA en mode ruban (a, b)<br />

cross section (c) <strong>et</strong> curvilignes (d, e)


Lésions élémentaires<br />

EP= 0<br />

Resténose intra-stent IVA<br />

Orientation diagnostique:<br />

Origine coronaire probab<strong>le</strong> de la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />

- test d’effort<br />

- Coronarographie <strong>et</strong> angioplastie


Le scanner <strong>et</strong> la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong> aigue<br />

Comment?<br />

Pour qui?<br />

Pourquoi?


Comment:<br />

<strong>le</strong> “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong>-out”en TDM<br />

Est-il possib<strong>le</strong> en une acquisition d’étudier <strong>le</strong>s<br />

artères pulmonaires, l’aorte <strong>et</strong> <strong>le</strong>s artères<br />

coronaires?<br />

Oui mais irradiation é <strong>et</strong> injection d’une grande<br />

quantité de PDC


Etat de l’art<br />

Des techniques validées … non superposab<strong>le</strong>s<br />

Techniques de référence<br />

Angioscanner pulmonaire<br />

Angioscanner aortique<br />

Technique en cours de validation<br />

Angioscanner coronaire


Couplage injection-acquisition<br />

Volume étudié<br />

Sens acquisition<br />

caudo-cranial<br />

conseillé<br />

(↓artéfacts<br />

respiratoires)


Contraintes techniques<br />

Post-traitement des images adapté<br />

Logiciels pour<br />

l’analyse vasculaire<br />

Détection des sténoses<br />

coronaires<br />

Détection des plaques<br />

Temps médical,<br />

expertise opérateur


Scanner sans gating cardiaque: technique de<br />

référence<br />

Embolie pulmonaire<br />

[Raptopoulos, AJR 2006] [Yoshida, Radiology 2003] [ Sommer T Radiology 1996]


o TDM ( CT )<br />

Séméiologie<br />

( Illustrations )<br />

Embolies pulmonaires<br />

interlobaires <strong>et</strong> lobaires


Les signes de gravité hémodynamique (25-30%<br />

DC)*<br />

• Index de Mil<strong>le</strong>r<br />

«modifié»?<br />

– [Qanadli 2001 A 2001]<br />

– [Mastora 2003 Eur Radiol]<br />

– Index hémodynamique<br />

– Repose sur la mesure<br />

des diamètres VD <strong>et</strong><br />

VG<br />

• Idéa<strong>le</strong>ment sur coupes 4<br />

cavités<br />

– [Quiroz Circ 2004]<br />

– RV/LV>0,9 Se 83%, Sp<br />

49% pour survenue<br />

événement clinique<br />

adverse ou DC


Dissection aortique: apport du scanner<br />

avec gating cardiaque


Recherche des causes de la malperfusion:<br />

-Compression de vrai chenal<br />

-Extension aux collatéra<strong>le</strong>s, mixtes<br />

TC, AMS, A Réna<strong>le</strong>s<br />

TSA<br />

A Iliaques


Dissection aortique<br />

<br />

Le bilan pré-thérapeutique<br />

en urgence<br />

Diamètres aortiques<br />

Distance Sous-clavière<br />

gauche-orifice entréé<br />

Variantes du normal:<br />

TSA<br />

Diamètres <strong>et</strong> sinuosités<br />

iliaques


Ulcère pénétrant athéromateux<br />

Hématome intra mural


Irradiation <strong>et</strong> scanner <strong>thoracique</strong> pour<br />

exploration d’une <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong><br />

64 coupes « trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong>out<br />

»<br />

AngioTDM<br />

coronaire<br />

AngioTDM<br />

pulmonaire<br />

Dose (mSv) 17,8+1,8 13,7+3,4 11,9+1,5<br />

Quantité PDC<br />

(ml)<br />

132+10 78+9 60<br />

[Shapiro, JCAT 2009]<br />

AngioTDM coronaire:35% thorax imagé!<br />

Rétro-reconstruction des images pour ↑FOV possib<strong>le</strong> <strong>et</strong> recommandé


Scanner coronaire <strong>et</strong> gating prospectif<br />

Limitation de l’irradiation<br />

Fonction du pitch (:2 à 6 )<br />

Ex 2,1±0,6mSv pour coroscanner<br />

Limitation artéfacts


Technique du “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong> out” pour <strong>le</strong> diagnostic<br />

des sténoses coronaires au cours de la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />

<strong>thoracique</strong> aigue non validée <strong>et</strong> limitée aux<br />

patients pour qui une forte irradiation est<br />

acceptab<strong>le</strong>! Sinon préférer scanner à technique<br />

orientée(Ao ou Ep ou coronaires)


Le scanner coronaire aux urgences<br />

Pour qui?


SCA<br />

“Manifestations cliniques d’ischémie<br />

myocardique induites par une maladie des<br />

artères coronaires”<br />

IDM avec élévation du segment ST<br />

IDM sans élévation du segment ST<br />

Angor instab<strong>le</strong><br />

Diagnostic initial repose sur:<br />

Enzymes : élévation ds IDM 1-18h!<br />

ECG: ST↑…ou pas (>10%)<br />

Estimation du niveau de risque


SCA: Approche Clinimétrique<br />

(ACC/AHA Task force on practice guidelines 2002)<br />

Patients à risque é<strong>le</strong>vé<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Dl>20 mn ou récurrente au repos ou effort mineur<br />

↑marqueurs biologiques<br />

↑ ST<br />

Défaillance cardiaque ou arrhythmies ventriculaires<br />

Patients à risque intermédiaire<br />

<br />

<br />

Signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardite sans signes de<br />

gravité (cf risque é<strong>le</strong>vé)<br />

Signes cliniques d’origine incertaine compatib<strong>le</strong>s possib<strong>le</strong>ment<br />

avec SCA<br />

Patients à risque faib<strong>le</strong><br />

<br />

<br />

DL d’origine non cardiaque ischémique<br />

Angor stab<strong>le</strong> sans signe ECG, biologique ou clinique d’instabilité


Pourquoi?<br />

Problème immédiat de la prise en charge du<br />

patient aux urgences si<br />

<br />

<br />

<br />

SCA?<br />

Hospitalisation VS sortie du patient<br />

-Coût-efficacité<br />

-Diagnostic “manqués”de SCA<br />

Hospitalisation<br />

Quel<strong>le</strong> structure d’hospitalisation?<br />

# 4-5% [Pope <strong>et</strong> al, NEJM 2000]<br />

Morbidité-mortalitéX2<br />

Surcoût<br />

“Thoracic Pain Center”


--Temporal sequence of events in three analyses of emergency department<br />

<strong>le</strong>ngth of stay and charges<br />

Coûts des examenes (euros)<br />

Scinti SestaMIBI avec effort: 495<br />

Epreuve d’effort (velo): 76.80<br />

AngioTDM coronaire:140<br />

Echo de stress :165.31<br />

May, J. M. <strong>et</strong> al. Am. J. Roentgenol. 2009;193:150-154<br />

Copyright © 2009 by the American Roentgen Ray Soci<strong>et</strong>y


Scanner coronaire aux urgences<br />

Nouvel<strong>le</strong>s avancées du scanner coronaire:<br />

VPN 99-100% sur la survenue d’un évènement<br />

cardiaque majeuràdistancesipas desténose>50%<br />

[Aldrovandi Eur radiol 2009; Holander Ann Emerg Med 2009]<br />

Stratégies incluant <strong>le</strong> scanner coronaire:<br />

Moins coûteuses <strong>et</strong> plus rapides <strong>et</strong> aussi ou + efficaces que<br />

cel<strong>le</strong>s incluant scintigraphie<br />

+ efficaces que cel<strong>le</strong>s incluant <strong>le</strong>s tests d’effort<br />

[May AJR 2009; Nieman heart 2009, <strong>La</strong>pado AJR 2008]


Les résultats du scanner chez <strong>le</strong>s patients à risque<br />

intermédiaire ou faib<strong>le</strong><br />

Rubishtein<br />

JACC 2007<br />

Gallagher<br />

Ann Emerg Med<br />

2007<br />

Hollander<br />

Ann Emmerg Med<br />

2009<br />

n 58 199<br />

Après stress<br />

(écho ou scinti) –<br />

ou non conclusif<br />

568<br />

End point Evènement Card 12<br />

mois<br />

VPN =100%<br />

Sténoses TDM 43% >50%<br />

1FP<br />

Evènement Card 2<br />

ans<br />

VPN =100%<br />

18%>50% dont<br />

8%>50% en coro<br />

Evènement Card 1<br />

mois<br />

VPN=100%<br />

8% >50% dont<br />

4%>70% en coro<br />

Revascularisation<br />

coronaire<br />

? 17 1


TDM: avantages/inconvénients<br />

Le scanner détecte la maladie coronaire: forte<br />

VPN pour la survenue d’évènements cliniques! [<br />

Werkhoven JM JACC 2009]<br />

Non performant pour détécter <strong>le</strong>s sténoses<br />

hémodynamiquement significative: ne prédit pas<br />

de façon fiab<strong>le</strong> <strong>le</strong>s revascularisations (>50%FxP)<br />

Quantification morphologique :impact limité/FFE<br />

Quantification précise >50% ou >75% diffici<strong>le</strong><br />

Le scanner ↑<strong>le</strong> risque de subir une<br />

coronarographie invasive [Newman Ann Emerg med 2009]<br />

Le bénéfice médical de l’utilisation du scanner<br />

n’est pas démontré


Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> aigue<br />

“atypique” ?<br />

Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> aigue sans instabilité hémodynamique<br />

ECG- Enz àT0<br />

SCA +<br />

SCA?<br />

Non ST-SCA<br />

Autre diagnostic probab<strong>le</strong><br />

Dissection aortique<br />

EP<br />

Autres diagnostics<br />

Cause cardiaques ou pas<br />

Coronarographie:<br />

•Angor recurrent/au repos<br />

résistant au TT<br />

•ATCD pontage coronaire,<br />

•Angioplastie


Le patient<br />

« Est-ce que c’est grave docteur?<br />

<strong>le</strong> cardiologue<br />

« Y a t’il une ischémie myocardique »<br />

<strong>le</strong> <strong>radiologue</strong><br />

« Il y a (pas) une sténose coronaire ><br />

50% »


Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong>: place de l’IRM<br />

Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> + ↑troponine<br />

SCA<br />

Myocardite<br />

Tako-Tsubo<br />

Diagnostic différentiel:Etude rehaussement tardif<br />

-sous endocardique<br />

-sous épicardique, patchy<br />

⎬-absent<br />

Cine +DE+Séquences T2<br />

Cury Circ 2008<br />

DL tho ST-, Enz -<br />

Se 85, Sp 96%VPN d


Conclusion<br />

On ne peut plus ne pas “voir” <strong>le</strong>s artères<br />

coronaires en TDM<br />

Oui…. mais<br />

Technique du “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong> out” pour <strong>le</strong> diagnostic<br />

des sténoses coronaires au cours de la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />

<strong>thoracique</strong> aigue non validée <strong>et</strong> limitée aux<br />

patients pour qui une forte irradiation est<br />

acceptab<strong>le</strong>! Sinon préférer scanner à technique<br />

orientée(Ao ou Ep ou coronaires)<br />

Définition des indications pour <strong>le</strong>s suspicions de<br />

SCA non établie

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