Les Parcours de Santé pdf - ARS Languedoc-Roussillon

Le PRS
Du plan stratégique
aux schémas
puis aux programmes ….
Document soumis à la concertation
Décembre 2011
Direction de la Stratégie et de la Performance

2 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Du PSRS aux schémas…et programmes : la
dynamique du PRS
• Des schémas aux parcours : une attente forte et une
orientation volontariste
• Des pistes de travail , illustrées par cinq exemples :
personnes âgées, maladies chroniques, AVC, santé
mentale des adolescents, addictions

3 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Du PSRS aux schémas: un rappel du calendrier
LES PARCOURS DE SANTÉ
T1
2010
T2 T3 T4
Concertation
Septembre 2010 à
février 2011
2011
T1 T2 T3 T4
Décision
PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ (PSRS)
Adoption du PSRS
Avril 2011 Arrêté en novembre
2011
Concertation
Juillet-
Septembre
+Novembre
janvier 2011
3 SCHÉMAS RÉGIONAUX
PSRS, schémas programmes seront arrêtés
séparément
PROGRAMMES
La loi du 10 août 2011 facilite les modalités de
recueil des avis du préfet de région, de la
CRSA et des collectivités territoriales
Concertation
Janvier mars
2012
Décision
Validation
des
schémas
Janvier 2012
Décision
Validation des
programmes
2012

LES PARCOURS DE SANTÉ
4 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La jonction entre PSRS, schémas et programmes
Atlas
diagnostic
Schémas
Ambulatoire
et
Hospitalier
Programme
de gestion du
risque
Projets
de santé
de territoires
Enquête
aux maires
PSRS
Schéma
de prévention
PRAPS
Projets
de santé
de territoires
Contributions
issues
de la
concertation
Schéma
médico-social
Télémédecine
Projets
de santé
de territoires
Parcours de santé

5 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Les étapes de la concertation
LES PARCOURS DE SANTÉ
• PSRS : publication pour avis le 02 septembre 2011 pour une
période de 2 mois
• Schémas : une concertation informelle depuis le mois de juillet,
une consultation officielle à la fin novembre
• Programmes : le PRGDR soumis à la commission GDR fin novembre ;
le PRAPS et le programme de télémédecine mis à la concertation
au 1er trimestre 2012

LES PARCOURS DE SANTÉ
6 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Une rédaction résultant d’une riche concertation
CONCERTATION INFORMELLE
CONSULTATION REGLEMENTAIRE
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Janvier
CT
CT Aude
26/09 AM
CT Hérault
30/09 PM
CT PO
3/10 PM
CT Lozère
04/10 PM
CT Gard
5/10 PM
COSOS
COSOS
C R S A
FEDE
13/09 PM
CO SP
14/09 PM
CO MS
27/09 journée
CO USAGERS
21/09 PM
11/10
PM
CO Perm
CO MS
25/10 AM
20/10 Journée
FEDES 7/10 PM
CO USAGERS
27/10 PM
REDACTION SCHEMAS
et PARCOURS (1 er livrable)
Saisine l
Fin Novembre 2011
Avis avant fin janvier 2012
CG
Conseil de
surveillance 18/11
CC PP
28/10 CCPP
Médico Social
Mise à jour 12/10/2011

7 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Du PSRS aux schémas…et programmes : la
dynamique du PRS
• Des schémas aux parcours : une attente forte et une
orientation volontariste
• Des pistes de travail , illustrées par cinq exemples :
personnes âgées, maladies chroniques, AVC, santé
mentale des adolescents, addictions

8 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La transversalité d’une démarche « parcours »
résultant du champ élargi donné aux ARS
LES PARCOURS DE SANTÉ
Schémas
Vers Programmes
Fin Novembre
Parcours

9 | Direction de la Stratégie et de la Performance
1 -Le plan
stratégique
2 – Les Schémas
+
Approche
parcours de
santé
3 – Les programmes
Plan stratégique régional de santé (PSRS)
Schémas régionaux
Prévention
PRGDR
(volet régional)
Organisation des soins :
- Volet ambulatoire
- Volet établissements de santé
PRIAC
PRAPS
Programmes territoriaux
Contrats locaux de santé
Organisation
médico-sociale
Programmes déclinant les schémas et les parcours
Télémédecine
LES PARCOURS DE SANTÉ
La contrainte réglementaire rendait inévitable l’écriture
« verticalisée » des schémas
PRS : Fixe les
priorités
régionales
Schémas :
Mettent en œuvre
les priorités
et déterminent
les modalités de
coordination de
l’offre
5 Parcours de santé Parcours : une
approche
transversale
Programmes :
Déclinent de
façon intégrée
les actions,
financements
et résultats
attendus

10 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Une continuité assurée avec les choix annoncés dans le
PSRS

| Direction de la Stratégie et de la Performance
Cinq parcours correspondant aux focus du PSRS
et aux réalités régionales
Prévalence des populations ciblées dans les 5 « parcours » en Languedoc-
Roussillon
LES PARCOURS DE SANTÉ
472 000
388 000
396 000
250 000
48 000
Addiction : Tabac Addiction : Alcool Addiction :
Drogues
Maladies chroniques
(ALD)
60 000
Santé mentale des
adolescents
16 000
250 000 Personnes AVC (accident
agées de plus de 75 vasculaire cérébral)
ans dont 60 000
bénéficiaires de
l'APA
11

12 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’exigence d’approcher l’incidence financière en coûts
directs et indirects
Addictions
396 000 p. (ALD)
Tabac
472 000
Alcool
388 000
Drogues
48 000
Maladies
chroniques :
VIH, cancer, IRC
250 000 p. (population
plus de 75 ans)
Personnes âgées
60 000 p.
Santé mentale
des
adolescents
direct direct direct
direct
indirect
indirect
indirect
16 000 p.
AVC
direct
indirect
indirect

LES PARCOURS DE SANTÉ
13 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Parcours de soins, de santé, de vie : vers une vision panoramique
Logique de Parcours
Prévention
primaire et
sociale
Détection,
orientation,
Soins de premiers recours et
transports, CMP et CMPP,
Urgences
Hospitalisation, HAD
Famille - Scolaire (Judiciaire)
Parcours
de soins
Médico-social :
ITEP, IME, SESSAD
Insertion Soutien à
professionnelle et domicile ,accueil
scolaire familial et social
Parcours de santé
Parcours de vie

14 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Cinq parcours à eux-mêmes interroger de manière transversale
1 - Maladies chroniques
2 - Personnes âgées
3 - AVC
4 – Santé mentale des adolescents
5 - Addictions
A – Prise en compte de la démarche de prévention
B – Prévention tertiaire : handicap et insertion
C – Etat du tissu de soins primaires
D – Perception des usagers
E – Qualité et appropriation des pratiques
F – Intégration de la télémédecine

15 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La notion de trajectoires et leur coordination : bien
caractériser ce dont on parle
LES PARCOURS DE SANTÉ
Filières : Privilégie la vision sanitaire
Chemins cliniques
Réseaux : Maillage, pluri-disciplinarité, multiprofessionnalité
Parcours : avec quel degré de transversalité
Centré sur la personne
Guichets : Logiques propriétaires
Plateformes : Logiques inter-sectorielles

16 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Du parcours de soins au parcours de vie …
une démarche qui ne peut être que globalisante
Parcours de soins : Privilégie la vision
sanitaire
LES PARCOURS DE SANTÉ
‣
Parcours de santé : Transversalise l’approche
préventive sanitaire et médico-sociale
‣
Parcours de vie : Introduit l’inter-sectorialité
et prend en compte les déterminants

LES PARCOURS DE SANTÉ
17 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La démarche parcours ne peut être qu’articulée
Elle nait et s’enrichit du terrain
‣
Elle s’appuie sur des ressources
‣
Elle s’organise autour de plateformes de services
‣
Elle embarque de l’accompagnement

18 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Les conditions à mettre
LES PARCOURS DE SANTÉ
Un changement de paradigme :
• On part de l’usager
• On lutte contre les errances de diagnostic et de prises en charge – on se situe
le plus en amont possible (quand entre t-on dans le parcours ?)
• On travaille sur le résultat (outcome) – La liberté de choix est respectée
Quatre conditions préalables:
• Dégager des marges et trouver des leviers permettant de financer les projets :
• Court terme : s’attaquer à l’hospitalisation évitable (Iatrogénie et IAS, gestion des
urgences, évaluation des réseaux gérontologiques) – logiques d’intéressement
• Moyen terme : optimiser les prises en charge sur tous les segments
• Rendre lisibles les solutions proposées et les placer sous évaluation contractée
• Développer une forte pédagogie auprès des acteurs (professionnels, citoyens,
élus).
• Disposer d’un tissu de santé primaire suffisant et pérenne

19 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Les fondamentaux : une méthode commune aux
parcours
LES PARCOURS DE SANTÉ
1 - La démarche part de l’usager, de son vécu (qualité et sécurité,
accessibilité, délais, résultats, confort de vie … )
2 - Le parcours contribue à la lutte contre les inégalités en agissant le plus en
amont possible (démarche de prévention)
3 - Le parcours doit respecter la liberté de choix, on travaille sur le résultat
4 – Le parcours réclame une démarche innovante visant à dégager des
marges et trouver des leviers permettant de financer les projets
5 – Le parcours doit favoriser la coordination entre les acteurs, dans une région
où paradoxalement la forte densité des professionnels ne l’insuffle pas.
6 – Le dossier médical doit être le lien des coopérations et des coordinations

20 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Les fondamentaux : 3 principes,
2 nécessités opérationnelles
Trois grands principes :
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Il ne s’agit pas de se substituer à l’exercice des professionnels. Les bonnes pratiques
relèvent de leur responsabilité et de l’application des référentiels
• Il faut travailler sur les zones de rupture et de criticité et les hiérarchiser
• La démarche embarque tout le temps de l’inter-sectorialité
Deux nécessités opérationnelles :
• La réflexion doit déboucher sur des solutions opérationnelles impliquant une
territorialisation à échelle infra-départementale :
• Plateformes de service et répertoire opérationnel des ressources
• Coordination (réseau et référent de parcours) contribuant à réduire les inégalités
• Portage politique fort relayé dans les commissions de coordination des politiques publiques
• La montée en charge doit s’appuyer sur des « histoires réussies » construites sur des
expérimentations réunissant des facteurs clés de succès rapidement mobilisables.

21 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le calendrier prévisionnel
LES PARCOURS DE SANTÉ
Livrable 1
Etude des parcours et identification
des points de rupture
1
Fin
novembre
2011
Livrable 2
Propositions
Repérage de success
stories
2
Fin
Janvier
2012
Auditions
3
Mise en œuvre de plans
d’action territoriaux

22 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Du PSRS aux schémas…et programmes : la
dynamique du PRS
• Des schémas aux parcours : une attente forte et une
orientation volontariste
• Des pistes de travail , illustrées par cinq exemples :
personnes âgées, maladies chroniques, AVC, santé
mentale des adolescents, addictions

23 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Une méthodologie commune en cinq temps
LES PARCOURS DE SANTÉ
1 - Rappel des enjeux
2 – Identification des points de criticité
3 – Rédaction des préconisations
4 – Repérage des lieux d’expérimentations
5 – Vers les projets de santé de territoire (panier de services , plateformes
intersectorielles, répertoires de ressources )

24 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Les personnes âgées
• Maladies chroniques
• AVC
• Santé mentale des adolescents
• Addictions

25 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Rappel des enjeux

26 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Le vieillissement de la population est inéluctable, et il est déjà à
l’œuvre
Le processus de vieillissement de la population
va entraîner une modification profonde et
rapide de notre société, en transformant sa
structure d’âge.
En France, selon les projections démographiques
de l’INSEE, un habitant sur cinq est âgé de 60 ans
ou plus en 2005 ; cette proportion passera à un
sur trois en 2050. La prise en considération de ce
processus est pour l’action publique à la fois une
nécessité et un défi majeur.
Le vieillissement est d’abord et avant tout synonyme
de longévité accrue pour tous, et plus encore, de
longévité accrue en bonne santé. Penser médecine
quand il faut en privilégiant vie et confort de vie

27 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Ne pas confondre taux et nombre
LES PARCOURS DE SANTÉ
Part des
personnes
âgées de
plus de 75
ans
Nombre des
personnes
âgées de
plus de 75
ans
Attention : c’est bien sur les zones les plus peuplées que les
personnes âgées sont les plus nombreuses.

LES PARCOURS DE SANTÉ
28 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des conséquences différenciées selon nos territoires
Le vieillissement ne
s’opère pas partout
de la même façon

29 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Coût des personnes âgées (dépendantes)
LES PARCOURS DE SANTÉ
Peu d’études existent actuellement sur l’appréciation des coûts
directs et indirects sur la prise en charge des personnes âgées.
Une approche partielle peut être donnée par cette étude
récente de la DREES.
Dépenses publiques relatives à la prise en charge des
personnes âgées
Hébergement
8%
Réduction IR établissement
exonération de charge
Réduction IR domicile
APA
soins de ville, hôpital
Financement public dépendance 2010
GIR 1 à 4
APL-ALS
ASH
Forfait soins étab. , SSIAD, USLD
dépendance
32%
santé
60%
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
Financement public dépendance 2010 -
GIR 5 à 6
réduction IR
APL-ALS
62 % des bénéficiaires de l’APA vivaient à domicile,
38 % en établissements d’hébergement pour personnes
âgées (EHPA).
La part des personnes modérément dépendantes, GIR 5 et 6,
représente 45 %. Leur proportion est toujours nettement plus
élevée à domicile (58 %) qu’en établissement (25 %).
ASH
action sociale- caisse de retraite
OGD
0 200 400 600 800 1000
source DRESS 2010- montant en millions d'euros

30 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le vieillissement de la population :
Des tendances lourdes qu’il faut anticiper
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Le juste dimensionnement du vieillissement : la dépendance n’est pas tout.
Il faut inverser la spirale de la médicalisation
• Une complexité croissante : les acteurs sont nombreux, il faut rendre le
système plus lisible
• La transparence doit être améliorée : il faut rendre le système intelligible;
enjeu des systèmes d’information et de description des pratiques et de la
charge en soin.
• La pérennité des solutions doit être discutée tant du point de vue des
évolutions démographiques des professionnels que de la soutenabilité
financière (précarité).

31 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le constat de « marges de progrès » considérables
LES PARCOURS DE SANTÉ
1 - Prévention sociale et prévention primaire insuffisantes, la précarité n’est pas
assez prise en compte
2 – Hospitalisation évitable insuffisamment investie
3 – Prise en charge d’aval embouteillée
4 – Soutien à domicile peu coordonné et dans certains cas subi
5 – Pour l’usager sensation de parcours du combattant, de solutions subies plus
que construites, de qualité pas toujours au rendez-vous, une utilisation perfectible
des deniers publics
6 - L’avis du HCAAM publié en 2010 met statistiquement en évidence le fait que
les dépenses associées au vieillissement dépendent étroitement de la façon dont
il est pris en charge par le système de santé

32 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Des organisations à repenser avec 40% des professionnels sur
le départ dans les cinq ans
Un réservoir de population
active qui incite à investir sur
la formation pour maintenir le
service

33 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’identification des points de criticité

34
| Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Une nécessité : fluidifier les parcours pour plus de qualité
Le parcours ne traverse pas nécessairement tous les segments
Logique de Parcours
Prévention
sociale
Prévention
primaire
Soins de
premiers
recours et
transports
Hospitalisa
tion
évitable
Gestion
des
urgences
HAD SSR USLD EHPAD
Soutien à
domicile
Interfaces de prise en charge entre les différentes acteurs (coopération et coordination)

35 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
4 enjeux sur le parcours de la personne âgée : prévention,
filière gériatrique, institutions d’aval, domicile
Prévention primaire
EHPAD
USLD
Soins de
premiers
recours
Hospitalisation
évitable
Gestion des
urgences
HAD
SSR
Prévention
sociale
Soutien à domicile
Accompagnement social

36 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Enjeu 1 : Pas assez d’attention aux déterminants sociaux et
à la prévention primaire
Prévention sociale :
• Isolement, repli
• Habitat
• Situations de précarité, faibles revenus
Prévention primaire :
• Prévention des chutes
• Nutrition
• Activité physique
Prévention
sociale
Prévention
primaire
Soins de
premiers
recours et
transports
Hospitalisa
tion
évitable
Gestion
des
urgences
HAD SSR USLD EHPAD
Soutien à
domicile

37 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Enjeu 2 : Optimiser la filière sanitaire gériatrique
LES PARCOURS DE SANTÉ
Disposer en qualité et en quantité des éléments de la filière :
• Consultations mémoire et HDJ
• Court séjour gériatrique et équipe mobile de gériatrie
• Psycho-gériatrie
• SSR
Optimiser l’organisation des soins primaires et la coordination des acteurs autour de
la personne âgée
S’engager dans la gestion préventive de l’hospitalisation
Eviter le passage aux urgences
• Par accès direct au court séjour gériatrique
• Avec HAD d’amont proche d’EHPAD
Prévention
sociale
Prévention
primaire
Soins de
premiers
recours et
transports
Hospitalisa
tion
évitable
Gestion
des
urgences
HAD SSR USLD EHPAD
Soutien à
domicile

LES PARCOURS DE SANTÉ
38 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Eviter les multiples réentrées dans la filière gériatrique
Prévention
sociale
Prévention
primaire
Soins de
premiers
recours et
transports
Hospitalisa
tion
évitable
Gestion
des
urgences
HAD SSR USLD EHPAD
Soutien à
domicile

39 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Enjeu 3 : Prévenir l’engorgement des structures d’aval et
s’assurer de l’appropriation des séjours
SSR : Disposer d’un SSR gériatrique en capacité suffisante
q
q
Création d'unités cognitivo-comportementales (UCC)
Expérimenter le dispositif de places Hospitalisation de jour en SSR gériatrique
A u sein des EHPAD :
q Développer des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA)
q Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse
q Développer l'hygiène et la prévention des affections liées aux soins
Au sein des USLD :
q
q
q
LES PARCOURS DE SANTÉ
Création de petites unités d’hébergement renforcées (UHR) pour les résidents ayant des troubles sévères
du comportement
Géronto-psychiatrie
Handicapés vieillissants
Hébergements alternatifs
Prévention
sociale
Prévention
primaire
Soins de
premiers
recours et
transports
Hospitalisa
tion
évitable
Gestion
des
urgences
HAD SSR USLD EHPAD
Soutien à
domicile

40 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Augmenter les compétences grâce à l’intervention
d’équipes mobiles
LES PARCOURS DE SANTÉ
CCLIN
ARLIN
coordonnateur
en Gestion du
risque
OMEDIT
Bon Usage
ARS
Hygiène
Nosocomial
Iatrogénie
Filières gériatriques
Médecine de ville
Coordonnateur
en Gériatrie
Douleur
Soins palliatifs
Optimisation de la
filière de soins
Médecin
coordonnateur
Missions
d’appui
coordonnateur
en Psychiatre
Troubles du
comportement
Géronto
psychiatrie
CHS
Psychiatrie

41 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Attention aux volumes concernés
LES PARCOURS DE SANTÉ
• 250 000 personnes âgées de
plus de 75 ans (~10% de la
population générale)
• 60 000 personnes âgées
dépendantes bénéficiaires de
l’APA
• 25 000 places en EHPAD
• 1 700 places en USLD
• Près de 5000 places en SSIAD
300 000
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
-
Effectifs
Personnes Série1 dépendantes
NB personnes plus 75 ans
EHPAD
USLD

42 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Enjeu 4 : Lutter contre les difficultés du maintien au
domicile et en savoir les limites
LES PARCOURS DE SANTÉ
Epuisement des aidants:
q Hébergements temporaires
q Séjours de répit
Développement et diversification des métiers
q Métiers du domicile
q SSIAD
q Coordination des soutiens
q sécurité
Politique des transports, logement adapté, aménagement de l’environnement
Recours à la télémédecine (télé-expertise, télé-surveillance)
Prévention
sociale
Prévention
primaire
Soins de
premiers
recours et
transports
Hospitalisa
tion
évitable
Gestion
des
urgences
HAD SSR USLD EHPAD
Soutien à
domicile

LES PARCOURS DE SANTÉ
43 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des parcours articulés à des prises en charge coordonnées
Quelle organisation, quel modèle économique ?
Parcours :
• Référent de parcours
• Référent coordonnateur
Plateformes, quelle inter-sectorialité ?
• CLIC
• MAIA
• MDPH
•Plateformes prévention
Plateformes
Réseaux :
• Quel niveau d’intégration des réseaux ?
• quels acteurs ?
• quelle coordination ?

44 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Les personnes âgées
• Maladies chroniques
• AVC
• Santé mentale des adolescents
• Addictions

45 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Rappel des enjeux

46 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Maladies chroniques, chronicité des maladies
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, la
maladie chronique est : "un problème de santé
qui nécessite une prise en charge sur une
période de plusieurs années ou plusieurs
décennies."
• Les conditions et la qualité de vie des personnes
se trouve affectée, et souvent bouleversée, par
la maladie chronique dans tous ses aspects: la
vie sociale et professionnelle, mais aussi la vie
affective et familiale, oui l'identité même de la
personne malade
• Les affections chroniques sont actuellement
responsables de 60% de la charge mondiale de
morbidité.
• Elles progressent à un rythme tel que, d’ici à
2020, les pays en développement peuvent
s’attendre à ce que leur charge de morbidité
soit imputable à 80% aux affections chroniques.
(Source : Des soins novateurs pour les affections chroniques OMS
2003)
• En France, L’ALD qui génère une couverture à 100%
permet une bonne approche volumétrique des MC
• Les maladies chroniques touchent 15 millions de
personnes atteintes plus ou mois sévèrement soit
20% de la population française, environ 9 millions
sont en ALD
• 2/3 des dépenses de l’Assurance Maladie sont
consacrées aux ALD, cela représente 14% des
assurés sociaux
• Le coût d’une maladie chroniques est chiffré à 8700
€ par patient versus 800 € hors ALD et environ 2000 €
en moyenne par assuré
• Les maladies chroniques augmentent en volume et
en valeur de 6 % par an, elles expliquent pour plus
de 75% l’augmentation des dépenses de
l’assurance maladie

47 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
« L’épidémie » de maladies chroniques change le rapport au
soin
• Le vieillissement de la population se fait
avec une augmentation de la
prévalence des pathologies chroniques
• Une grande partie de ces pathologies
implique de la prise en charge plus que
du soin
• La limitation des mobilités modifie les
rapports au territoire. Il faut passer à une
logique de service.
• Permanence des soins, pluridisciplinarité,
pérennité sont des
équations de plus en plus difficiles à
jouer sur maints espaces du territoire
47

48 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
4 pathologies rassemblent 78% des patients pris en charge en
ALD en France : les maladies cardiovasculaires, les tumeurs, le
diabète et les troubles psychiatriques.
mucovisidose
suites de greffe
Maladies endocrin., nutritionelles et métaboliques
maladies du sang
PAN (auto immune)
Maladies de l'appareil génito-urinaire
Maladies infectieuses et parasitaires(y.c. VIH, tuberculose)
maladies oestéo articulaire des muscles
Maladies de l'appareil circulatoire - AVC
Maladies de l'appareil digestif
Maladies de l'appareil respiratoire
Maladies du système nerveux et des organes des sens
Troubles mentaux et du comportement(y.c. Alzheimer)
Maladies endocrin., nutritionelles et métaboliques(y.c. …
Tumeurs
Maladies de l'appareil circulatoire (y.c. AVC)
Prévalence pour 100 000 Hab. des ALD
La région LR se caractérise par :
• Un nombre important de
personnes âgées et un taux
supérieur à la moyenne
nationale de personnes
bénéficiaires de l’ALD touchant
aux pathologies liées aux troubles
mentaux et du comportement,
• Une densité importante de
professionnels de santé,
• Un accès aux services de santé
difficile dans certains territoires,
• Un bon développement des
réseaux de soins
•Un faible nombre d’expériences
de pratiques coordonnées
- 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000
France
Languedoc-Roussillon

LES PARCOURS DE SANTÉ
49 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Un coût global concentré sur quelques pathologies
Code Libelllé de l'ald 30 (Année 2007)
Fréquence
proratisée*
Montant total
remboursé (en €)**
Pourcent Cumulé
30 Tumeur maligne 1 374 251 11 621 299 300 8 456 21,50% 21,50%
8 Diabète de type 1 et diabète de type 2 1 226 598 7 459 606 148 6 082 13,80% 35,30%
23 Affections psychiatriques de longue durée 813 582 4 593 955 316 5 647 8,50% 43,79%
12 Hypertension artérielle sévère 706 432 4 355 395 851 6 165 8,06% 51,85%
13 Maladie coronaire 634 384 4 046 742 990 6 379 7,49% 59,34%
99 Cause médicale d'ALD non précisée 646 648 3 369 860 837 5 211 6,23% 65,57%
5 Insuf. cardiaque, tr. du rythme, cardiopathies valvulaires, congénitales graves 413 363 3 017 462 301 7 300 5,58% 71,15%
3 Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques 274 557 2 140 797 433 7 797 3,96% 75,11%
14 Insuffisance respiratoire chronique grave 220 439 1 731 349 798 7 854 3,20% 78,31%
19 Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique 62 013 1 559 852 336 25 154 2,89% 81,20%
1 Accident vasculaire cérébral invalidant 175 134 1 463 963 820 8 359 2,71% 83,91%
9 Forme grave des affections neurologiques et musculaires, épilepsie grave 156 385 1 385 403 504 8 859 2,56% 86,47%
15 Maladie d'Alzheimer et autres démences 168 136 1 326 251 665 7 888 2,45% 88,92%
7 Déficit immunitaire primitif, infection par le VIH 79 865 985 962 934 12 345 1,82% 90,75%
6 Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses 124 260 918 882 733 7 395 1,70% 92,45%
22 Polyarthrite rhumatoïde 126 617 775 580 244 6 125 1,43% 93,88%
25 Sclérose en plaques 54 094 550 503 341 10 177 1,02% 94,90%
16 Maladie de Parkinson 60 915 528 709 324 8 680 0,98% 95,88%
20 Paraplégie 27 672 423 003 018 15 286 0,78% 96,66%
Coût moyen
Le coût des maladies chroniques et leurs facteurs de risque, tels que mesurés par le coût de la maladie, est important, allant jusqu’à 6,77%
du PIB d’un pays. (Source : Busse, R., Blümel, M., Scheller-Kreinsen, D., Zentner, A., (2009) Managing chronic disease in Europe. "‘Securing
Europe’s Healthcare Future" conference, Prague, February 18th)

50
| Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Coût des maladies chroniques
Incidence économique en coûts directs et
indirects : exemple du cancer
Coûts directs
Coûts indirects
prévention primaire
dépistage
coût des soins de ville
Coût des soins hospitaliers
perte de production potentielle /mortalité
perte de productivité d'arrêt maladie
recherche publique
données INCA- 2004
Coût du cancer en France
(en K euros)
0 4000000 8000000 12000000 16000000
L’approche économique
en tenant compte des
coûts directs et indirects
doit s’imposer pour
l’ensemble des maladies.
Cette démarche permet
d’identifier les grandes
priorités de
développement.

51 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Y associer la problématique des maladies rares
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Une maladie est dite rare quand elle atteint au plus une personne sur 2000. En France,
on dénombre environ 7 000 maladies rares qui touchent plus de 3 millions de personnes
en France, soit 1 personne sur 20. Les maladies rares sont graves, chroniques, évolutives,
invalidantes, parfois mortelles.
• Le parcours des personnes atteintes de maladie rare est un parcours difficile dès le
diagnostic
« Vivre avec une maladie rares, c’est affronter, jour après jour, défis et difficultés dans
tous les domaines de la vie. Vivre avec une maladie rare c’est devoir faire face à un
parcours balisé : le parcours du combattant. » (Source : Synthèse de l’étude sur les
maladies rares "Attentes et besoins des malades et des familles » Alliance Maladie Rare
– CREAI Languedoc Roussillon)
• Les problématiques rencontrées dans le parcours de santé sont pour beaucoup
calquées sur celles rencontrées par les personnes atteintes de maladies chroniques

52 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Changer le système
LES PARCOURS DE SANTÉ
Dans son rapport de 2003, l’OMS recommande aux décideurs et autres
responsables des soins de santé d’initier des changements dans les systèmes de
santé pour faire face à la demande de soins pour les maladies chroniques qui
portent sur huit éléments essentiels :
• Soutenir un changement de paradigme
• Gérer l’environnement politique
• Élaborer des soins de santé intégrés
• Aligner les politiques sectorielles pour la santé
• Utiliser les personnels de soins de santé de
façon plus efficace
• Axer les soins sur le malade et la famille
• Soutenir les malades dans leur communauté
• Privilégier la prévention

53 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’identification des points de criticité

54 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Points de criticité
Etapes du parcours Points de rupture
LES PARCOURS DE SANTÉ
Prévention
La prévention est celle des facteurs favorisants les maladies chroniques: cardiopathies, AVC, IRC, diabète,
cancers, affections respiratoires chroniques,…
La prévention est celle des facteurs favorisants les maladies chroniques: cardiopathies, AVC, IRC, diabète,
cancers, affections respiratoires chroniques, infections virales,…
Soins 1 ier recours ->
évaluation,
diagnostic,
orientation
Enrayer le processus de chronicité : suivi coordonné, sécurisation relation ville-hôpital, soins à domicile, éducation
thérapeutique, développement d’outils techniques, protocolisations indispensables.
La prévention est celle des facteurs favorisants les maladies chroniques : cardiopathies, accidents vasculaires
cérébraux, cancer, affections respiratoires chroniques, diabète, IRC, infections virales …
Le portage des informations entre intervenants autour du patient
Education thérapeutique
Soins hospitaliers
Le patient acteur de sa prise en charge
Le soin hospitalier ( plateau technique de pathologie aigue ) s’accorde mal à la prise en charge accompagné
et lente du patient
Les liaisons ville-hôpital sont souvent complexes et ce phénomène s’amplifie quand il s’agit d’une maladie
chronique
Soins et
accompagnement
médico-sociaux
Difficultés de suivi des personnes en situation de fragilité en services de soins à domicile pour des malades adultes
et enfants atteints de pathologies chroniques entrainant des incapacités
Fragilité des aidants
Veille , alerte, gestion des
urgences sanitaires
Développer les indicateurs territorialisés des maladies chroniques dans le champ épidémiologique et celui de la
prévention – comportement préventif de santé , du dépistage et de la compliance aux traitements

55 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La prévention, le dépistage restent insuffisants
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Dans la prévention des maladies chroniques, trois grands programmes sont retenus comme primordiaux,
il s’agit de la prévention du tabac, de la promotion d’un équilibre alimentaire, de la promotion de
l’activité physique.
L’enjeu consiste à assurer le maintien de ces programmes auprès des publics concernés au fil des
années, à mieux les cibler auprès des populations pour en augmenter le rendement.
Certains programmes sont à adapter pour éviter les phénomènes d’échappement tels ceux qui sont
décrits par exemple dans la prévention de la contamination virale dans le groupe HSH.
• Le dépistages de certaines pathologies est sous-réalisés (BPCO, Diabète, IRC)
Certaines études permettent de chiffrer le coût du non dépistage. Ainsi la revue Médicale Suisse
(2010;6:1400-1404) rapporte qu’économiquement, le dépistage peut se justifier annuellement chez le
patient diabétique, probablement moins chez les hypertendus (tous les un à deux ans) et tous les dix
ans dans la population générale au-delà de 50 ans
Les actions de prévention et de dépistage demandent une meilleure concertation et coordination
Prévention
sociale
Dépistage
précoce
Soins de
premiers
recours et
transports
Parcours
hospitalier
Accompagnement
psycho-social
Education
thérapeutique
Observance
Soins à
domicile
Insertion
professionnelle

LES PARCOURS DE SANTÉ
56 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le manque de coordination du parcours sanitaire
Le dispositif de premier recours doit être mieux articulé pour enrayer le processus de
chronicité. La difficulté de mise en place de soins intégrées relève d’une organisation
historiquement très morcelée des soins en France. Les réseaux de santé et les MSP constituent
des pistes à promouvoir.
• partage de l'information entre intervenants sur un même malade
• suivi coordonné, sécurisation des liaisons ville-hôpital, soins intégrés
• protocolisations indispensables
L’hôpital reste encore centré sur les soins aigus
• le soin hospitalier est un soin de plateau technique, de pathologie aigue qui s'accorde
mal à la prise en charge accompagnée et lente du patient ( supported patient -
inventer la notion de "slow care").
• Le temps d’annonce de la maladie chronique et de ses conséquences est capital
Prévention
sociale
Dépistage
précoce
Soins de
premiers
recours et
transports
Parcours
hospitalier
Accompagnement
psycho-social
Education
thérapeutique
Observance
Soins à
domicile
Insertion
professionnelle

57 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’accompagnement psycho-social intègre insuffisamment
la chronicité des situations
Les difficultés de la personne atteinte de maladies chroniques sont plurielles, diverses et
fragmentées : de santé, sociale, professionnelles.
Les personnes en perte d’autonomie ou précarisées, seront dans l’incapacité de lire et de
bénéficier de l’offre de soins ou de services disponibles. Le poids des maladies chroniques
pèsent particulièrement sur les précaires en général. Les dispositifs médico social devront
s’ouvrir plus largement à elles.
Il est alors important de repérer une personne ressource, un aidant qui va l’aider à avancer
dans ses difficultés (Il peut s’agir d’un soignant, d’un psycho-thérapeute, d’un bénévole, du
conjoint, d’un ami, d’un voisin, d’un acteur social).
La fragilité des aidants constitue une menace sur le long terme
Prévention
sociale
Dépistage
précoce
Soins de
premiers
recours et
transports
Parcours
hospitalier
Accompagnement
psycho-social
Education
thérapeutique
Observance
Soins à
domicile
Insertion
professionnelle

58
| Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Le suivi et l’observance restent des points faibles
L’éducation thérapeutique, qui rend le patient acteur de sa prise en charge doit
être développée
• Au travers d’un développement des programmes,
• En élargissant le champ à la médecine de ville et au médico-social
L’observance est un enjeu majeur
• Afin de prévenir les complications de ces maladies
• En utilisant toutes les innovations du médicament et des dispositifs médicaux
L’information et la communication doivent être élargies en s’adaptant aux
publics concernés
Prévention
sociale
Dépistage
précoce
Soins de
premiers
recours et
transports
Parcours
hospitalier
Accompagnement
psycho-social
Education
thérapeutique
Observance
Soins à
domicile
Insertion
professionnelle

59 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La compatibilité avec « une vie normale » doit être mieux
assurée
Prévention
sociale
Dépistage
précoce
Soins de
premiers
recours et
transports
Parcours
hospitalier
Accompagnement
psycho-social
Education
thérapeutique
Observance
Soins à
domicile
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’organisation de la prise en charge déstigmatisant la maladie, en développant l’estime de
soi est attendue par les personnes,
Le souci apporté à l’éducation et à l’insertion, au maintien de l’insertion sociale et
professionnelle en cas de handicaps résiduels doit être permanent ,
La politique des transports et de la mobilité joue une place déterminante dans la qualité
de vie,
Recours à la télémédecine (télé-expertise, télé-surveillance) est un point fort de la prise en
charge
Insertion
professionnelle

60 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des spécificités selon les maladies
Diabète
Une forte augmentation de la prévalence des personnes
traitées
- Une augmentation du nombre de malades
traités : Entre 2000 et 2009, le taux de prévalence du diabète
traité a progressé de 2,6% à 4,4%
- En LR
• 3,9 % de la population de la région présente un
diabète traité.
• Plus de 1 500 décès chaque année liés aux
diabètes soit 6 % des décès en région.
• Chaque année, on enregistre plus de 7 500
nouvelles personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100 %
par l’assurance maladie pour diabète
LES PARCOURS DE SANTÉ
Il faut dissocier le patient inséré dans un réseau, une association,
un programme d’ETP qui aura moins de problème car il gère les
difficultés.
Le patient hors cadre qui a un déficit de connaissance, en perte
d’autonomie ou précarisé qui va cumuler les problèmes et les
handicap.
Insuffisance respiratoire chronique
Des retards au dépistage. Des co-morbidités fréquentes
« Avec les deux tiers des malades qui s’ignorent, la bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO) reste une maladie
chronique où tout reste à faire, en matière de prise en charge. »
( Source : 4e rencontres de l’association BPCO - 15 /11/2011)

61 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des spécificités selon les maladies
LES PARCOURS DE SANTÉ
Cancer :
o
o
o
o
Une prévention et un dépistage qui sont des
étapes importantes et sur lesquels des marges
de progrès sont évidentes
une prise en charge technique qui écarte le
médecin traitant,
un déficit de transmission du dossier infirmier
entre l’établissement de santé et le libéral
Un accompagnement psycho social
indispensable pendant et après les soins pour
mieux coordonner le parcours de soins
IRC :
o Une insuffisance d’accompagnement et
d’explication des méthodes de suppléance
permettant de guider le libre choix du malade.
o Le dépistage de l’IRC est insuffisant
AVC :
VIH :
o
o
o
o
o
o
o
o
o
La prévention à développer repose sur des
facteurs spécifiques
dépistage précoce et de la prise en charge
en moins de 4h à améliorer
Améliorer la répartition qualitative et
géographique des SSR
Le devenir de la personne et la prise en
charge en post soin reste difficile avec des
phénomènes d’isolement, de repli.
Le coût des auxiliaires de vie à domicile est
prohibitif pour certaines familles,
des problèmes de formation des médecins dans les
pathologies qui évoluent
Des difficultés d’écoute, de compréhension des
informations
Des phénomènes d’échappement dans la
prévention
Une place importante de l’accompagnement
psycho social, du développement de l’estime de soi.

62 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La réponse doit être adaptée
LES PARCOURS DE SANTÉ

63 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le jeu des acteurs est essentiel
LES PARCOURS DE SANTÉ
La mise en oeuvre de solutions passe par
une coordination des acteurs de terrain
• Soutenir un changement de
paradigme
• Élaborer des soins de santé intégrés
• Aligner les politiques sectorielles pour la
santé
• Utiliser les personnels de soins de santé
de façon plus efficace
Services hospitaliers
Généralistes
Spécialistes
Paramédicaux
Formation continue
Recherche
ARS
CPAM-MSA-RSI
Complémentaires
Ordres
Laboratoires
Collectivités territoriales
Associations

64 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Les personnes âgées
• Maladies chroniques
• AVC
• Santé mentale des adolescents
• Addictions

65 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Rappel des enjeux

66 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Une maladie fréquente et grave
aux conséquences médicales et sociales lourdes
LES PARCOURS DE SANTÉ
• 5 500 nouveaux cas par an en LR Ł 15 par jour
- 1 ère cause de handicap acquis de l’adulte
- 2 ème cause de démence
- 3 ème cause de décès : 1 200 personnes meurent par an en LR
Ł 3 à 4 morts par jour
• 20 % meurent dans le mois qui suit
• 75 % des survivants en gardent des séquelles définitives
• 33 % deviennent dépendants toute leur vie
• 25 % ne reprendront jamais d'activité professionnelle

67 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Coût des Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Coût de la prise en charge des Accidents vasculaires cérébraux
données 2007
LES PARCOURS DE SANTÉ
Coûts directs
Coûts indirects
coût des soins hospitaliers
coût des soins médicaux et SSR
coût secteur médico-social (EHPAD,SSIAD,FAM,
MAS….)
pensions d'invalidité
perte de productivité d'arrêt maladie
URC- ECO APHP juillet 2009
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
en millions d'euros
Le coût de la prise en
charge sanitaire et
médico-sociale
s’élève à 8,413
milliards d’euros.
Cette estimation représente la dépense formelle liée aux AVC, mais ne comprend pas la perte de qualité de vie et la
perte de production des patients en âge de travailler. 75% des personnes victimes d’un AVC ne participent pas à la
production; l’âge médian de survenue de l’AVC étant 77 ans.
Selon ces estimations la prise en charge en EHPAD et en SSIAD représente respectivement 87% et 11% du coût de
secteur médico-social.
Dans le coût du secteur médico-social ne sont pas pris en compte : l’allocation de compensation de charge et de
revenu ( AAH, allocation de tierce personne)

68 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Une région bien dotée tant en professionnels…
• Densité régionale de neurologues supérieure à la moyenne nationale
(3,4 pour 100 000 hab. vs 3,2)
! Point de vigilance : + grande part des plus de 60 ans (16% en LR, 12%
en France métropolitaine)
(Sources : DREES – les médecins au 1 er janvier 2011 et INSEE pop estimée 2009)
+ forte densité régionale (pour 100 000 hab.) en :
• médecins physique et de réadaptation ou MPR (4,9 vs 2,9)
(Sources : DREES – les médecins au 1 er janvier 2011 et INSEE pop estimée 2009)
• masseurs-kinés libéraux (121 vs 85 au national) (source : STATISS 2010)
• orthophonistes libéraux (34 vs 25 au national)(source : STATISS 2010)

69 | Direction de la Stratégie et de la Performance
… qu’en structures de soins
et équipements
LES PARCOURS DE SANTÉ
• 5 Unités Neuro-Vasculaires (UNV) : bon
maillage territorial mais des territoires
distants de plus d’1 heure avec absence
de neurologues en établissement (110 000
hab. soit 4% de la pop régionale)
• 26 IRM : 5 dans l’Aude, 9 dans le Gard, 15
dans l’Hérault, 1 en Lozère et 6 dans les PO
(Source : SROS imagerie médicale)
• SSR : 40 établissements participent à la
prise en charge des suites d’1 AVC (source :
PMSI 2010) mais inégalement répartis =>
certaines filières d’aval sont
encombrées(Hérault)

70 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’identification des points de criticité

71 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le parcours du patient AVC
LES PARCOURS DE SANTÉ
Logique Sros et Programmes
Logique de Filières
AVC
Prévention Dépistage Diagnostic
précoce
Urgence Médecine Chirurgie SSR HAD
Médico
Social
Domicile
Interfaces de prise en charge entre les différentes acteurs (coopération et coordination)

72 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Une insuffisance régionale en terme de prévention et de
dépistage des AVC
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Lien faible avec les campagnes de prévention des facteurs de risques
cardio-vasculaires, bilan des troubles du rythme par cardiologues
• Antenne France AVC 11-66 :
• campagnes de communication auprès de patients AVC et formation de
professionnels de santé
• mais essoufflement, manque de moyens et démarche territoriale
• Pas de connaissance par le grand public des symptômes de l’AVC
=> Besoins et attentes exprimés par les professionnels
(Source : entretiens et après-midi régionale AVC du 15/09/2011 )
Prévention Dépistage Diagnostic
précoce
Urgence Médecine Chirurgie SSR HAD
Médico
Social
Domicile

73 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des inégalités dans la prise en charge précoce et une
perte de chance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• 1 AVC sur 4 n’est pas pris en charge au sein d’un établissement ayant
un UNV (source : PMSI 2010)
=> Etude de besoin : ex: UNV supplémentaire à Montpellier ?
• Gardes de neurologues H24 non assurées dans toutes les UNV
=> permet une prise en charge de l’AVC dès son arrivée aux urgences
• Accessibilité 24h sur 24 non effective pour toutes les IRM
• Accès prioritaire à l’IRM en phase aigue non garanti
• Territoires éloignés d’une UNV
=> Scanner au lieu
de l’IRM = perte
de chance
Prévention Dépistage Diagnostic
précoce
Urgence Médecine Chirurgie SSR HAD
Médico
Social
Domicile

74 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des filières d’aval à fluidifier et une concertation
autour du patient à instaurer
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Des DMS variables selon les UNV, marqueur d’une bonne ou
mauvaise filière d’aval
• Dès les 48 h, nécessité d’une mise en œuvre du projet de rééducation
• Manque d’anticipation de la sortie d’UNV
• Encombrement de certaines filières (Hérault, Nîmes )
• Ressenti de manques de lits d’aval sur certains territoires
=> ouverture du centre Bourgès
Prévention Dépistage Diagnostic
précoce
Urgence Médecine Chirurgie SSR HAD
Médico
Social
Domicile

75 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La prise en charge sociale et médico-sociale :
un enjeu majeur
LES PARCOURS DE SANTÉ
• AVC = rupture, bouleversement individuel et de toute la sphère
environnementale (famille, proches, profession…)
• Manque de coordination entre l’hôpital et le retour à domicile ou le
médico-social
• Importants problèmes de délai pour la prise en charge et l’évaluation
des patients par la MDPH
• Difficultés de réinsertion professionnelle de patients jeunes
(Source : après-midi
• Lors de la sortie d’hospitalisation : manque voire absence de régionale AVC
du 15/09/2011)
transmission d’informations au médecin traitant
Prévention Dépistage Diagnostic
précoce
Urgence Médecine Chirurgie SSR HAD
Médico
Social
Domicile

76 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Les personnes âgées
• Maladies chroniques
• AVC
• Santé mentale des adolescents
• Addictions

77 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Rappel des enjeux

78 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Les parcours des adolescents : des enjeux considérables
qui sont au cœur de notre PSRS
• En terme d’inégalités
• Un contexte social régional défavorable (précarité, addictions, conduites à risque..)
• Un sujet à part entière mais entièrement à part
• Un curseur fluctuant:… la « psychiatrisation du social » et la « judiciarisation de la
psychiatrie »
• En terme d’évitabilité : l’adolescence: temps de la « 2ème chance »
• Une tendance inquiétante en terme de prévalence internationale(OMS): d’ici 2020 +50% de
troubles mentaux, l’une des principales causes de morbidité chez l’enfant
• La réversibilité est possible à cet âge dans une large mesure
• Le pari sur le parcours de vie:
• La rupture en déclinaisons….la rupture « mentale » peut induire ruptures scolaire, professionnelle,
sociale…..péjoratifs pour l’adulte…. De même, les ruptures scolaire, professionnelle, sociale
…aggravent et entretiennent les problèmes de santé mentale.
• Le bénéfice d’une intervention est avéré à cet âge précis de la vie : incidence en qualité de vie
et en coût pour la société (social, sanitaire, éducatif et judiciaire)

79
| Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Un faisceau de signaux préoccupants
LR
/22
Aude
/96
Gard
/96
Hérault
/96
Lozère
/96
PO
/96
Niveaux d’études
Rang région/ département
Taux de familles monoparentales ayant des
enfants de moins de 25 ans
18 76 84 87 11 90
78,0
76,0
Rennes
% sorties au niveau du Bac
74,0
72,0
70,0
68,0
66,0
64,0
62,0
Limoges
Nantes
Ile de France
Lyon
Toulouse
Grenoble Clermont-F
Métropole
Strasbourg
Bordeaux
Nancy
Rouen
Caen
Dijon
Poitiers
Orléans-Tours
Aix-Marseille Besançon
Reims
Montpellier
Nice Lille
Martinique
Corse
Guadeloupe
Amiens
Source : INSEE- 2008
Source DRJSCS chiffres clés 2010
• Des jeunes moins diplômés qu’au plan
national.
• En 2007, 26% des jeunes de 20 à 24 ans n’ont
aucun diplômes contre 22% en France.
• Le retard scolaire en 3 ème est également plus
important qu’au niveau national.
60,0
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0
Source : éducation
% sorties avant la fin du second cycle du secondaire
nationale 2009
Sorties niv CAP-BEP

80
| Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Addictions et
mal être
ESCAPAD 2008 en Languedoc-Roussillon :
1 748 jeunes de 17 ans
Languedoc-Roussillon
Total (%)
2008
Evol
2005/2008
Total (%)
2008
France
Evol
2005/2008
Usage quotidien de tabac (>=1 cig./jour) 35 28.9
Les enfants de 0 à 14 ans
Les comportements à risques :
•36,4% des élèves de 6 ième ont déjà bu de
l’alcool.
•11,4 % ont déclaré avoir déjà fumé
•1,2% ont consommé du cannabis
Les jeunes de 15 à 24 ans
Conduites à risques :
•37% ont un tabagisme quotidien
•13 % ont un usage régulier d’alcool
•13 % ont un usage régulier de cannabis
•31 % ont des ivresses répétées
Usage régulier d'acool (>=10 fois/mois) 11 8.9
Episodes répétés d'alcool ponctuel sévère (>=3
fois/mois)
24 19.7
Ivresse répétée (>=3 fois/mois) 30 25.6
Expérimentation de cannabis(>=1 foisdans la vie) 48 42.2
Usage régulier de cannabis(>=10 fois/mois) 11 7.3
Expérimentation de popper(>=10 fois dans la vie) 19 13.7
Expérimentation de ectasy (>=10 fois dans la vie) 6 2.9
Expérimentation de cocaïne(>=1 foisdans la vie) 6 3.2
Expérimentation d'Héroïne(>=1 fois d ns la vie) 1 1.1
Sources ORS Atlas 2010
L’OFDT réalise régulièrement, en partenariat avec la Direction du
service national, une enquête statistique nationale auprès des
adolescents âgés de 17 ans : ESCAPAD. L’enquête se déroule lors
de la Journée d’appel à la préparation à la défense (JAPD). Elle
est centrée sur la santé, les usages de drogues et les modes de
vie.
Enquête Escapad 2008 : Les adolescents en région ont une consommation plus
fréquente et supérieure que celle mesurée sur l’ensemble du territoire.
Stabilité des niveaux d’usage en région depuis 2005 alors qu’un recul est constaté en
France.
Particularisme régional : les adolescents en LR déclarent consommer régulièrement
de l’alcool plus fortement qu’en 2005

81 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des indicateurs peu favorables de qualité de vie
perçue par les jeunes
LES PARCOURS DE SANTÉ
D’une manière
générale, les scores
observés en région
témoignent d’une
moindre qualité de
vie perçue
Echelle de Duke : Qualité de vie selon le sexe en LR et en France.
Languedoc-Roussillon(1) France (2)
filles garçons filles garçons
santé physique 59,3 71,6 70,55 79,6
santé mentale 54,8 66,3 65,75 75,15
santé sociale 68,8 71,3 66,2 69
santé générale 61,1 70,2 67,5 74,6
santé perçue 60,3 67,5 70,85 73,5
estime de soi 65,3 73 69 76,85
anxiété (-) 54,2 47,2 38,15 31,55
dépression (-) 46,7 37,7 72,6 28,8
(1)Diagnostic régional sur la santé des jeunes de 16 à 25 ans -ORS - Conseil Régional - avril 2009
(2) Baromètre santé 2005
L’échelle de Duke est une échelle multidimensionnelle de qualité de vie . Elle comporte diverses
questions qui combinées entre elles, permettent de déterminer des scores de santé : physique, mentale,
sociale, dépression, anxiété, estime de soi : plus le score est proche de 100 plus la qualité de vie en lien
avec la santé est excellente ; la lecture est inverse pour les dimensions d’anxiété et de dépression (plus le
score est proche de 0, plus la qualité de vie est excellente).

82 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Les affections psychiatriques: une incidence supérieure à la
moyenne nationale (analyse de l’ALD23 – troubles mentaux et du
comportement)
Incidence ALD 23
Nombre et part des adolescents en ALD 23- Incidence 2009
Département
Nombre
d'adolescents
Nombre
d'ALD 23
Part des
adolescents en
ALD
Aude 39 551 35 0.09%
Gard 86 231 75 0.09%
Hérault 125 268 154 0.12%
Lozère 8 345 5 0.06%
PO 50 540 94 0.19%
LR 309 935 363 0.12%
Les affections psychiatriques de longue durée sont la
principale cause d’entrée en ALD des 0 à 14 ans et des 15-
24ans. En 2005 elles représentent 37,1% des admissions (
environ 544 enfants ).
En 2007, 1 207 admissions en affection de longue durée
(ALD) de jeunes de 15-24 ans ont été recensées en
Languedoc- Roussillon, représentant 1,9 % de l’ensemble
des entrées en ALD en région. Les garçons sont plus
nombreux que les filles parmi ces admissions en affection
de longue durée.
Elles représentent plus de quatre admissions sur dix chez
les garçons et plus d’un tiers chez les filles.

83 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Délimiter le sujet, c’est faire des choix discutables : l’âge ,
les troubles
• L’adolescence réalité biologique et classe d’âge
Une période qui survient de plus en plus précocement ( processus de puberté), et qui se prolonge ( étude
longues, crise économique)
La tranche d’âge: les « années collège et lycée » entre 10 et19 ans
320 000 personnes soit 12% de la population du LR
Ce qui ne veut pas dire que le parcours ignore le passé ( enfance) ou l’avenir ( âge adulte) de
l’adolescent
• Distinguer la souffrance psychique et le mal être des troubles psychiatriques
Une typologie forcément réductrice: la banalité peut cacher la gravité
L’adolescence, propice à la « crise » est une période qui peut « masquer » de véritables troubles et
favoriser le retard à la prise en charge
La spécificité des troubles chez l’adolescent
* Gravité, intensité, soudaineté
* Pertubation totale de la vie familiale
* Rupture scolaire
* Mais ceci n’est jamais prédictif de chronicité, le retour à la normale est possible
* La réponse doit être rapide, simple et continue

LES PARCOURS DE SANTÉ
84 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Délimiter le sujet, c’est en comprendre aussi la spécificité
• Le déni, le refus de soins, l’errance..de l’adolescent ou de sa famille,
L’impuissance à l’injonction
Un facteur de délai ou de retard à la prise en charge, un facteur de
rupture
• La stigmatisation liée à la maladie mentale
• La multiplicité des acteurs potentiels (famille, système éducatif, social,
sanitaire, médico social, judiciaire ou pénal) favorise l’effet « parcours du
combattant ».
• La difficulté des « institutions » ou structures à s’adapter simultanément à
tous les besoins de l’adolescent ( éducation, soins,….)

85 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Les enjeux financiers
Un investissement de « santé durable »
LES PARCOURS DE SANTÉ
Le coût de la pathologie mentale en 2009
coût prise en charge médicosociale
coût des soins
accompagnement social
perte de productivité d'arrêt
maladie
perte de production
perte de qualité de vie
Quelques éléments de comparaison
109,2 Md€ pour la pathologie
mentale
équivalent à :
• 5,8 % du PIB (1 892 Md€)
• Près d’ 1/3 des dépenses de l’État
(334,7 Md €)
Enseignement et recherche 80 Md€
Transport, ville et logement 15,9 Md€
Sécurité 15 Md€
0 20 40 60 80
Source : Fondammental juin 2009
Md'€
Source Fondamental et Unité de recherche clinique en
économie de la santé d’IDF juin 2009, données 2007

86 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Répartition des coûts relatifs à la prise en charge
de la santé mentale des enfants et adolescents
Coûts
services de
soins (6%)
LES PARCOURS DE SANTÉ
La santé mentale des adolescents :
un problème sociétal
La part des dépenses de santé est négligeable
dans les dépenses totales générées par les
troubles des adolescents.
Coûts services
sociaux (18%)
Estimation des coûts des maladies mentales des
enfants et adolescents dans le système de santé
Coûts dans le système
judiciaire (32%)
Coûts dans le système
éducatif (41%)
Les enfants en famille d'accueil, dont 90% ont déjà été
abusés ou négligés
Adolescents commettant des infractions pénales
graves comportements antisociaux
graves problèmes de comportement
déficit de l'attention avec hyperactivité
296
617
663
724
1085
Coûts de productivité (56%)
troubles comportementaux et émotionnels
graves difficultés d'apprentissage
3499
3842
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
montant (en euros)
Source : Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) 2007 Economic
aspects of mental health in children and adolescents

87 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’enjeu du médicament : 16 000 adolescents concernés par la prise
de psychotropes dans la région
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
Part des adolescents (10 à 19 ans) consommants des
psychotropes
6965 2116 15900 2522 3984 312
Quand il y a prescription
de psychotropes, celle-ci
est faite pour 94% des
adolescents par un
généraliste
Pour seulement 8,4%
d’entre eux, la
prescription émane d’ un
psychiatre ou d’un
pédopsychiatre.
Source : source : (2): INSEE- Recensement population 2008
(1): Assurance maladie RG 2010 - médicaments (N05, N06,N07) prescrits par les généralistes, les psychiatres,
les pédopsychiatres et les pédiatres

LES PARCOURS DE SANTÉ
88 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Une consommation importante de tranquillisants
9 000
8 000
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
-
Nombre de consommateurs par produit
Sur les 16 000 adolescents prenant des
psychotropes :
59% des adolescents ont pris des
tranquillisants en 2010 . Après 15 ans, ils
sont 67% à en consommer.
18% prennent des psychostimulants
(hyperactivité) dont 38% avant 15 ans .
17% des adolescents prennent des
antidépresseurs dont 21% après 15 ans.
de 10 à 14 ans de 15 à 19 ans Total
L’enquête Escapad 2005 met en évidence que 15% des adolescents de 17 ans en
France ont pris un médicament pour « les nerfs » ou « pour dormir » et seulement 50%
ont été prescrits par leur médecin.
Source :Assurance maladie RG 2010 - médicaments
(N05, N06,N07) prescrits par les généralistes, les
psychiatres, les pédopsychiatres et les pédiatres

89 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Prévalence des troubles psychiatriques et hospitalisation des
adolescents : l’hospitalisation , une part marginale du parcours
Nombre adolescents ayant des troubles en
santé mentale
-20 000 -16 000 -12 000 -8 000 -4 000
Autisme (F84)
Schizophrènie(F20-29) et troubles …
Boulimie (F50)
Anorexie (F50)
Dépression (F32-F39)
TOC (F42)
Troubles anxieux (F40-F41)
Hyperactivité (F90)
Troubles de conduite (F91)
Nombre d'adolescents hospitalisés en
service de psychiatrie
Autisme (F84)
Schizophrènie(F20-29) et troubles …
Boulimie (F50)
Anorexie (F50)
Dépression (F32-F39)
TOC (F42)
Troubles anxieux (F40-F41)
Hyperactivité (F90)
Troubles de conduite (F91)
0 50 100 150 200 250 300 350
Sur les 60 000 adolescents présentant des troubles psychiatriques, 1 420 ont été hospitalisés en 2010 en service de psychiatrie
représentant 4400 séjours.
Les autistes sont le plus souvent en hospitalisation de jour tandis que les schizophrènes, les dépressifs et les adolescents
présentant des troubles de conduite sont majoritairement en hospitalisation complète
Sources : INSERM 2003- Pr. Aussilloux- PMSI 2010

90 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Une complémentarité des approches avec la MNASM
sur le parcours de soins
Des travaux de la Mission nationale d’appui en santé
mentale sur le territoire de l’Hérault:
• Audit demandé par l’ARS sur le repérage des trajectoires de
prise en charge des adolescents en grande difficulté psychique
sur Montpellier Béziers Sète
• Analyse des coordinations existantes ou non entre les structures,
associations, professionnels
Calendrier: une restitution attendue de ces travaux pour la
fin de décembre 2011, des tables rondes fin novembre

91 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’identification des points de criticité

92 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Se donner les chances du meilleur parcours :
en amont anticiper la crise et toujours « gérer l’écosystème »
Prévention
primaire et
sociale
Détection,
orientation,
Soins de premiers recours et
transports, CMP et CMPP,
Urgences
Hospitalisation, HAD
Médico-social :
ITEP, IME, SESSAD
Insertion Soutien à
professionnelle et domicile ,accueil
scolaire familial et social
Logique de Parcours
Famille – Ecole- Justice
Parcours
de soins
Parcours de santé
Parcours de vie

93 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le constat : un parcours du combattant
LES PARCOURS DE SANTÉ
320 000 adolescents
en LR
~106 000
adolescents
mal être et troubles
psychiatriques
Adolescents: mal
être et troubles
psychiatriques
~60 000 adolescents
malades
1 évaluation
Médecin généraliste
CMP CMPP
Psychiatre libéral
~ 4 600 adolescents
dans le Médico
social (ITEP,IME,
SESSAD)
~ 1 400 adolescents
hospitalisés
Urgences
Famille
Education nationale
Conseil Général
Point écoute jeunes (PAEJ)
Enseignant, médecin, infirmier,
CPE, psychologue
Maison départementale des
adolescents
Réseaux
MDPH
Secteur ambulatoire :
Psychiatre, Psychologue
Secteur hospitalier :
CMP ; Hôpital de jour,…
Secteur médico-social :
ITEP, IME, SESSAD, CMPP
Suivi scolaire - Suivi social (ASE) - CG (le cas échéant)
Suivi judiciaire - PJJ (le cas échéant)
PREVENTION PRIMAIRE : promotion de la santé
PREVENTION SECONDAIRE :
dépistage et orientation
CHRONICITE

94 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Barrières administratives et risques de ruptures
LES PARCOURS DE SANTÉ
cole
11 ans :
entrée au
collège
15 ans :
entrée
au lycée
16 ans : fin de
l’âge scolaire
obligatoire)
18 ans : accès
à la majorité
anté
OCIAL
USTICE
13 ans : premier
âge pour prise en
charge en structure
judiciaire
15 ans et 3 mois :
passage de la
pédopsychiatrie et
la psychiatrie en
secteur hospitalier
16 ans : nécessité
certificat de
scolarité pour
couverture CPAM
16 ans :
possibilité
incarcération
18 ans : Fin de
l’ASE
19 ans :
Changement
structure dans
le secteur
médico-social

95 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Complexité et hétérogénéité des situations : 4 groupes
Fréquence des
ruptures/ Discontinuité
Parcours
complexe et
discontinu
Sévérité -
Sévérité +/Handicap
Parcours simple
et
potentiellement
court
Groupe 1 : « Mal
être » (dont
conduites à
risque) 20%
Fluidité et continuité
du parcours
Parcours long mais
potentiellement
fluide

Enjeux
principaux
96 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Différencier les enjeux
Prévention primaire
et sociale
Éviter l’entrée dans
la maladie
(évitabilité)
Prévention secondaire
Détection - orientation
Repérer précocément, évaluer ,
orienter
1 ière prise en charge Chronicité
Prendre en charge
avec le (ou les)
professionnel adéquat
LES PARCOURS DE SANTÉ
Coordonner pour garantir
la continuité de la prise en
charge en privilégiant
l’insertion scolaire
/professionnelle
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Compétences
psychosociales
Soutien parentalité
Médicament
-
-
Éviter la chronicité
Eviter la désadaptation
sociale
Aider l’individu et sa famille à
repérer les acteurs de la prise en
charge
Réduire les délais
pour une première
consultation
Mieux définir les
rôles et soutien
respectifs des
différents acteurs
: sanitaire, social,
médico-social,
somatique,
justice, scolaire
Prévoir le répit
Efficience
Groupe 4
-
-
-
Médicament (qualité – sécurité)
Télé psychiatrie – Transports (accessibilité sociale et géographique)

97 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Les parcours identifiés: une typologie simple mais
réductrice : 2 enjeux, 4 types de parcours
LES PARCOURS DE SANTÉ
Parcours
potentiellement
« réversibles »
Parcours vie
entière
«chroniques »
Enjeu=
Prévenir
repérer
orienter
Enjeu=
garantir
l’accompagne
ment pour
fluidifier le
parcours
• Le mal être ou « souffrance psychique »
20% de la population
• Les pathologies évolutives à fort retentissement
fonctionnel (troubles du comportement, dépression,
troubles anxieux) 17% population
• Les pathologies durables et évolutives ( troubles de
comportements alimentaires, psychoses) 1,7% de la
population
• Troubles envahissants du développement ( depuis
l’enfance ex autisme)= 0, 7% de la population
Le facteur social peut compliquer ou faciliter le parcours

98
| Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Les points clés des ruptures : du point de vue des usagers
Un point central :
l’accompagnement
Continuité
• 3. Coordination
insuffisante d’une
multiplicité d’acteurs
Passer de l’orientation
au plan
Personnalisé, continu
mais révisable
• 2. Retard à la
prise en
charge
Régulation
• 1. Repérage
insuffisamment
précoce
Evaluation
Orientation

LES PARCOURS DE SANTÉ
99 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Enjeu 1a: La prévention primaire: une prise de conscience nécessaire
Situer les déterminants sociaux, renforcer les compétences psychosociales
Les points de criticité :
Famille : difficultés dans l’environnement familial, social (facteurs de vulnérabilité ou de risque)
Manque de sensibilisation des familles et adolescents sur les signaux d’alerte
Ecole : peu d’espaces continus pour la promotion de la santé en milieu scolaire (conduites à risques et
compétences psychosociales, estime de soi etc..)
Facteurs de risques médicamenteux: influence de traitements hormonaux, pesticides et médicaments lors
de la grossesse dans la survenue de pathologies psychiatriques chez l’enfant
Les acteurs : 320 000 adolescents et leur famille, 162 collèges et 80 lycées, 60 lycées professionnels ; médecins
scolaires, IDE scolaire( environ 80% d’ETP infirmier par collège et lycée ; 1 médecin scolaire pour 9 000
élèves),assistantes sociales scolaires, psychologues scolaire, services sociaux des conseils généraux, associations
financées par le conseil régional
Famille – Ecole - Justice
Prévention I Repérage Soins Médico-social Insertion scolaire Domicile

100 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Enjeu 1b: la prévention secondaire,
Le repérage : détection difficile ; orientation tardive
LES PARCOURS DE SANTÉ
Les PAEJ
Les points de criticité :
q
q
Famille/Adolescent : le déni et la stigmatisation
Isoler la survenue d’un phénomène psychiatrique de ce qui relève de la crise de
l’adolescent
q Ecole : un distinguo entre les troubles des conduites et les symptomatologies moins
« bruyantes »
q Positionnement et clarification du rôle des acteurs ( PAEJ, MDA, CMP et CMPP)
q Orientation: faible lisibilité du répertoire des acteurs du parcours de santé mentale
q Régulation: Importants délais d’accès à une première consultation ( 3 mois en
moyenne dans les CMPP) avec le risque d’une entrée dans le système de soins par
la « crise » et l’urgence
q Accessibilité financière
Les acteurs : 25 PAEJ, 3 MDA (maisons des adolescents), environ 3000 médecins généralistes, 91
pédopsychiatres, psychologues, 52 CMP, 18 CMPP, 25 PAEJ avec 43 ETP ; 61% des PAEJ déclarent
intervenir en milieu scolaire .47% des lieux d’écoute se situent en milieu rural. Dans les grandes villes,
les implantations sont en faveur des quartiers dits sensibles ou isolés.
.
Famille – Ecole- Justice
Les CMPP
et CMP
Prévention I Repérage Soins Médico-social Insertion scolaire Domicile

101 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Enjeu 2 : L’accompagnement
Garantir souplesse et continuité d’un parcours évolutif individualisé
LES PARCOURS DE SANTÉ
Les points de criticité pour les parcours longs :
• Modularité et prises en charge séquentielles sanitaire et médicosociale,
prise en charge « sur mesure »
• Maintien d’une scolarité normale (modalités souples
d’hospitalisation notamment hospitalisation à temps partiel,
transports..)
• Solutions durables d’insertion professionnelle et sociales (
logement), maintien de l’autonomie, définition d’un projet de vie
• Non anticipation des périodes de crise avec une sollicitation
inadéquate des urgences
• Inobservance médicamenteuse
• Préparation et anticipation de la sortie d’hospitalisation
• Cas complexes mettant en échec tous les dispositifs
• Le répit pour familles, enfants et professionnels
Les points de criticité pour les parcours courts :
• Accès financier à l’ensemble de la palette des
professionnels de premier recours ( psychologues)
• Recours au sanitaire sur le mode de la crise (
suicide etc..)
• Suivi et continuité de la prise en charge
Famille – Ecole - Justice
Prévention I Repérage Soins Médico-social Insertion scolaire Domicile

102 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Les personnes âgées
• Maladies chroniques
• AVC
• Santé mentale des adolescents
• Addictions

103 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Rappel des enjeux

104 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Un constat alarmant
LES PARCOURS DE SANTÉ
‣ En France, 30% de la mortalité précoce, 20% de la morbidité générale (complications somatiques et psychiatriques,
accidents de la route…)sont directement liés aux conduites addictives (consommations de tabac, abus d’alcool,
consommation de médicaments psychotropes et, dans une moindre mesure, de substances illicites) La France est un
des pays les plus touchés en Europe.
‣ La toxicité liée à l’alcool chez la femme enceinte serait responsable de 10 à 20 % des enfants et jeunes en IMP ou
IMPRO pour des troubles neurocomportementaux
‣Le LR est dans les 8 régions les plus concernées par les problèmes d’addictions…
La consommation élevée de tabac ne baisse pas chez les 17 ans, augmente chez les femmes avec une « épidémie »
attendue de cancers du poumon. Alcool, une cause de mortalité prématurée qui augmente, de prématurité, de
morbidité périnatale et infantile, de handicap psychique, Usage régulier, ivresses répétées touchent même les plus
jeunes .
…. et dans les 5 premières régions où les pratiques de consommations de drogues sont les plus élevées
avec leur cortège de comorbidité (VIH, hépatites), d’atteinte neurologique et de troubles neurocognitifs. Des
populations très vulnérables : détenus, femmes, enfants (grossesse et périnatalité)
‣Un problème corrélé à la situation sociale et économique…
50% des jeunes en MLI ou apprentissage consomment régulièrement du tabac, s’alcoolisent massivement, 60%
consomment du cannabis (30% tous les jours), 15% de la cocaïne, 5% de l’héroïne. Les étudiants sont en retrait pour
l’ensemble de ces consommations
… qui touche tous les lieux et milieux
Sphère privée et publique, monde du travail, villes et zones rurales. De plus en plus des jeunes, des femmes, mais aussi
les seniors. Des occasions de confrontation aux risques : milieux festifs, compétitions sportives...

105 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Un domaine complexe
LES PARCOURS DE SANTÉ
Derrière les comportements d’usage, l’offre et la demande de produits ou d’« objets » : dimension sociétale et enjeux
économiques, sanitaires, éducatifs, sécuritaires.
Concernant les addictions : enjeu sanitaire et social. Abus, dommages induits, risques et conditions de développement
sont le ressort de l’intervention.
Une notion vaste appréhendable à travers
• La sévérité …de l’usage à risque, à l’usage nocif et à la dépendance
• L’objet du comportement, les plus fréquents étant les substances psycho-actives et les jeux, mais aussi conduites alimentaires et
comportements compulsifs répétés quels que soient les objets ou sans objets.
Des déterminants multiples :
• Les effets propres aux substances psycho-actives et à l’expérience addictive
• Les facteurs d'environnement : historiques, culturels et sociétaux, facteurs socioéconomiques et professionnels, précarité,
législation et réglementation, disponibilité et accessibilité des produits, etc.
• Les déterminants individuels de la vulnérabilité/protection d'ordre biologique (constitutionnel et génétique), psychologique
(antécédents familiaux et personnels, organisation de personnalité et psychopathologie, accidents de vie) et socioéconomique
(stress professionnel, précarité…)
Addictions à distinguer
• Des comorbidités psychiatriques (20 % des cas) qui , en amont, favorisent l’émergence des conduites addictives
• Des dommages induits en aval, cognitifs, psychopathologiques et somatiques
…. qu‘ils faut impérativement prendre en compte

106 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le coût exorbitant des addictions
Coût de l'alcool en France en 1997
Coût du tabac en France en 1997
LES PARCOURS DE SANTÉ
coûts de prévention et de …
Coûts des soins
coûts de l'application de la loi
coûts de prévention et de …
Coûts des soins
coûts de l'application de la loi
coûts de pertes de revenus et …
autres coûts directs imputables
coûts de pertes de …
0 5 000 000 10 000 000
coûts de pertes de revenus et …
autres coûts directs imputables
coûts de pertes de …
Source : ADSP-décembre 2000 en K euros
0 2 000 000 4 000 000 6 000 000
Coût des drogues illicites en France en 1997
coûts de prévention et de …
Coûts des soins
coûts de l'application de la loi
coûts de pertes de revenus et …
autres coûts directs imputables
coûts de pertes de …
Source : ADSP-décembre 2000
0 500 000 1 000 000
en K euros
Source : ADSP-décembre 2000
en K euros
L’alcool est l’addiction qui impose le coût le plus élevé à
la France (1,42% du PIB).
Alcool, tabac et drogues : le coût social de ces trois
addictions provient essentiellement des pertes de
productivité (respectivement : 50%, 57% et 46%).
86% des coûts indirects relatifs aux drogues correspond
à des incarcérations.
87% de la perte de productivité pour le tabac est dû à
la mortalité prématurée (avant 65 ans).

107 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le consensus sur les axes d’intervention
LES PARCOURS DE SANTÉ
La prévention doit avoir une place centrale.
Elle ne se limite pas à informer sur les dangers et interdire les comportements. Les questions essentielles sont celles
de la construction de la personnalité, des compétences, du lien social, du bien-être individuel et social…
Il est nécessaire d’agir précocement sur les facteurs qui aggravent les risques :
• la précocité (plus on commence jeune, plus les dégâts sur la santé sont importants)
• l’association à des conduites d’excès et à des prises de risque, fréquentes à l’adolescence
• l’association à des circonstances particulières (conduite d’engins, période de développement et
d’apprentissage, grossesse, etc.).
• les contextes de vulnérabilité psychologique et de difficultés familiales,
• les contextes de désocialisation et de marginalisation (échec scolaire, rupture des liens communautaires,
inactivité sociale, etc. …).
Les connaissances actuelles permettent des actions cohérentes visant à
- la réduction des risques et des dommages
- au développement de l’éducation thérapeutique associée aux soins
Un objectif de diminution des inégalités d’accès aux soins et de protection des populations vulnérables,
……… qui passe par lutter contre la discrimination de certains usagers

108 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Parcours de soins, de santé, de vie …. les addictions
LES PARCOURS DE SANTÉ
Les addictions déterminent des trajectoires et des parcours
Parcours de soins et bien au-delà parcours de « vie avec » les addictions, dans lesquels il faut accompagner les
personnes (le temps nécessaire ou définitivement) … réduction des risques, prise en charge des dommages …
Ce n’est qu’un temps
Donner une place centrale à la prévention … en amont de ce temps
Agir sur les déterminants, sachant qu’ils sont multiples, créer les conditions favorables …
En intégrant la connaissance des facteurs de vulnérabilisation, l’identification des évènements, des
espaces et des circonstances d’aggravation des risques
Cela renvoie à considérer le parcours de vie des personnes
Le parcours de vie des personnes renvoie aux trajectoires de vie qui peuvent changer, évoluer à chaque étape de la
vie en fonction de multiples facteurs, biologiques, comportementaux, psychologiques et sociaux qui en interagissant
peuvent avoir des répercussions positives ou négatives sur la santé. Les normes sociales, l’environnement, ont
également une incidence. Le parcours de vie s’inscrit dans le temps, dans des milieux socialement construits, dans le
contexte de communautés locales qui offrent des ressources …
Lien entre les conditions sociales, familiales, scolaires, professionnelles …. au long du parcours de vie.
Les expérience de vie … l’exposition à des facteurs ayant une répercussion positive ou négative …
Le développement social (santé, éducation, sécurité économique) joue à la fois comme cause et
conséquence dans les parcours de vie.
Une approche encourageant les personnes et les familles à être actives, agissant sur leur environnement
Qui n’est pas spécifique, pas centrée sur la pathologie
Qui ne permet pas de corréler univoquement intervention et impact spécifique sur la pathologie
Mais qui est confortée par des données probantes …

109 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’identification des points de criticité

110 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Le parcours de vie des addictions
Naître et grandir
PMI
Premier recours
REAPP, PMI, CIDDF
CJConso
PAEJ
Maisons des ado
MLI – FJT
Médecins
généralistes
Réseaux
LES PARCOURS DE SANTÉ
Médicosocial
CSAPA
CAARUD
Repérage précoce troubles des conduites - dépression –
troubles relationnels – consommations nocives - addictions
Addiction
pendant la
grossesse
Petite enfance,
enfance
Adolescents
Jeunes adultes
Adultes
jeunes et moins jeunes
Santé
mentale
Addicto
hôpital
Garderie, école
sport
Collège et lycée,
formationprofessionnelle
Sport, Quartier
Milieu festif
Université
Travail
Insertion
La rue
Education pour la santé , compétences, réduction des risques…
continuum d’actions fonction du développement perso et de l’environnement
« Empowerment » des parents, parentalité, accueil / écoute,
accompagnement famille et entourage
Interfaces de prise en charge entre les différentes acteurs (coopération et coordination)

111 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Des interfaces, coopérations et coordinations des acteurs
locaux nécessaires à tous les temps
Des acteurs sociaux
et sanitaires
Naître et grandir
PMI
Premier recours
CSAPA CAARUD
REAPP, PMI, CIDDF
Santé mentale
Médecins
PAEJ - Maisons des ado
CJC
médecins
MLI – FJT
Médecine universitaire
Médecine du travail
Dispo d’insertion et CG
CSAPA
Addiction
pendant la
grossesse
Petite enfance,
enfance
Adolescents
Jeunes adultes
Adultes
jeunes et moins jeunes
Les acteurs des
espaces de vie
Garderie, école
Quartier, sport
Collège et lycée,
format professionnelle
Sport, Quartier
Milieu festif
Police et justice
Université
Travail
Insertion
La rue
La prison
Interfaces entre les différentes acteurs (coopération et coordination)

LES PARCOURS DE SANTÉ
112 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Un continuum des actions de prévention de proximité
Naître et grandir
PMI
Premier recours
Addiction
pendant la
grossesse
REAPP, PMI, CIDDF
Petite enfance,
enfance
Garderie, école
Quartier, sport
PAEJ
Maisons des ado
MLI – FJT
Adolescents
Jeunes adultes
Collège et lycée,
format professionnelle
Sport, Quartier
Milieu festif
Médecine
universitaire,
médecine du travail
Repérage précoce troubles des conduites - dépression –
troubles relationnels – consommat° nocives - addict°
Adultes
jeunes et moins
jeunes
Université
Travail
Insertion
La rue
Education pour la santé , compétences, réduction des risques…
continuum d’actions fonction du développement perso et de
l’environnement
« Empowerment » des parents, parentalité, accueil / écoute,
accompagnement famille et entourage
Points de criticité
Actions de prévention dans la
durée, adaptées aux âges et aux
conditions de vie
-Éducation pour la santé
-Compétences et développement
personnel
- Réduction des risques
Prévention spécifique
Lieux et circonstances à risques
et à forte vulnérabilisation
Empowerment des parents
Parentalité,
Ecoute et accompagnement des
familles et de l’entourage
Repérage précoce et prise en
Charge
-Des troubles des conduites
alimentaires, jeux dangereux
-Des troubles de la relation parents
enfants

113 | Direction de la Stratégie et de la Performance
1 er temps - Les vulnérabilités pendant la grossesse
LES PARCOURS DE SANTÉ
Quels enjeux ?
• Enjeu de santé de l’enfant à naître - Impact en termes de handicap
• Enjeu de construction du lien pendant et après la naissance, du relai en sortie de la période périnatale
Quelles nécessités ?
• Identifier les vulnérabilités liées à alcool, médicaments psychotropes, produits, produits de substitution …
• Créer et faire vivre partout les liens entre le réseau périnatalité et les acteurs de l’addictologie
• Créer les liens avec le premier recours (médecins, gynéco , sages femmes…) et les réseaux locaux d’acteurs
sanitaires et sociaux
Atouts en LR
• Couverture régionale du réseau périnatalité, ancré dans les territoires via les maternités
• Axe périnatalité et addictions du réseau périnatal
Quels savoirs faire
• Education thérapeutique
• Travail en réseaux
• Sécurisation de la naissance

114 | Direction de la Stratégie et de la Performance
2ème temps - de la naissance à la sortie de l’enfance
(Maternelles , primaires et début du collège)
LES PARCOURS DE SANTÉ
Rendre accessible partout la prévention primaire universelle
Quels enjeux ?
• Qualité du lien parents enfants
• « empowerment » des parents
• Education pour la santé : développement psychoaffectif et
acquisition de compétences par l’enfant
Quelles nécessités ?
• Soutien à la parentalité, y compris à l’enfance
• Prendre en compte, valoriser et associer les parents, y compris
• en primaire et début du collège
• Développer l’éducation pour la santé à chaque âge de la vie,
à l’école, au sport
Repérer et prendre en charge les vulnérabilités
Quels enjeux ?
• Troubles des conduites : de consommation
alimentaires ; jeux dangereux
• mais aussi … troubles de la relation parents
enfants,
• l’enfant dépressif (le grand invisible ) etc.
Quelles nécessités ?
• Sensibiliser et former les personnels … école, lieux
de garde, loisirs … mais aussi les médecins
• Construire liens et mise en réseau avec la santé
mentale
Les atouts en LR
Quels savoir faire
Couverture du territoire par les REAPP, les CIDDF, les PMI
Education à la santé, sensibilisation des acteurs locaux, lien avec la santé mentale

115 | Direction de la Stratégie et de la Performance
3ème temps - préado-ados … jeunes adultes
a) Prévention réduction des risques
Prévention primaire universelle : rendre accessible partout
éducation à la santé et à la citoyenneté
LES PARCOURS DE SANTÉ
Réduction des risques - lieux et occasions de
vulnérabilisation
Quels enjeux ?
• Le milieu scolaire, collèges et lycées
• Enseignement professionnel, apprentissage
Découverte de l’usage social et professionnel des produits ,
taux de prévalence importants des consommations et
addictions
Quelles nécessités ?
• Education à la santé
• Estime de soi, compétences psychosociales
• Prise en compte des risques : responsabilisation, choix,
réduction des risques,
• Connaître et utiliser les recours
• Concerne les consommations, addictions … et
sexualité, contraception, IST…
• Accueil et écoute des parents
• Mobiliser l’éducation nationale pour une couverture du
territoire
• Recentrer l’intervention en appui du réseau spécialisé
(CDAG / CIDDIST, CSAPPA etc…)
Quels enjeux ?
• Milieu festif, de la fête votive aux raves parties –
alcoolisations massives, produits et risques associés
• Milieu sportif, la compétition, le contact avec dopage et
produits
• « La route »
Quelles nécessités ?
• Travail de fond en amont des évènements
• Education à la santé et réduction des risques
• Une organisation territoriale
• Partenariats … MILDT, DRCSJS, élus …. Dispositif d’accueil
d’urgence
Difficultés
Déni régional face à l’alcool
Contradictions alléguées entre sécurité publique et
réduction des risques

116 | Direction de la Stratégie et de la Performance
3ème temps - préado-ados … jeunes adultes
b) repérage et intervention précoces
Les premières consommations – usage à risque – usage nocif – dépendance …
LES PARCOURS DE SANTÉ
Parfois dès 12 ans
Plutôt les 15 / 25 ans
Quels enjeux ?
• Repérer « l’alerte » ….l’usage à risque, l’usage nocif … la dépendance
• Pour en parler et permettre une aide
• Agir précocement … le moins de dommage et d’enkystement possible s
• Mobiliser les compétences
• Repérage et prise en charge brève
Quelles nécessités ?
Mettre en réseau les acteurs à trois niveaux et coordonner localement :
• Le réseau éducatif, social et sanitaire local qu’il faut sensibiliser, former et accompagner
• les acteurs de proximité à l’école, dans le quartier,
• les professionnels de 1 er recours : médecins généralistes ++++, pharmaciens, dentistes
• Les familles, notamment aux recours possibles
• Le dispositif de première ligne pour les jeunes : Points écoute jeunes (PAEJ), maisons des adolescents (MDA)
• Le dispositif spécialisé : consultations jeunes consommateurs et CSAPA

117 | Direction de la Stratégie et de la Performance
4 ème temps – adultes jeunes et moins jeunes
LES PARCOURS DE SANTÉ
Une prévention adaptée
Quels enjeux ?
• L’université, le sport, le monde du travail , les dispositifs
d’insertion
• Et des situations de vulnérabilisation particulière :
Certains métiers BTP, métiers de bouche …
Ruptures professionnelles
Dispositif d’insertion , RSA
La rue
La prison
Quelles nécessités ?
• Education à la santé – réduction des risques
Gestion du stress, gestion de l’usage social des produits
• Impliquer le monde du travail : former sensibiliser
médecine du travail, CHSCT, maîtres d’apprentissage et
de stage
•Impliquer dispositifs d’insertion , travail en lien avec
les CG
•Impliquer la médecine universitaire et travailler
avec mutuelles et associations étudiantes
•Travailler en lien avec la justice
L’accès à la prise en charge
Diagnostic précoce
Sensibiliser et former les professionnels de 1 er
recours (MG, Pharmaciens, dentistes)
Médecine du travail
Repérage précoce et prise en charge brève par le
médecin
Consultations jeunes consommateurs, CSAPA , CAARUD,
en fonction de la demande ou des besoins de la
personne
Accueil et accompagnement des parents et de
l’entourage

118 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La prise en charge et l’accompagnement (1)
LES PARCOURS DE SANTÉ
Médecins
généralistes
Santé
mentale
Réseaux
Médicosocial
CSAPA
CAARUD
Addicto
hôpital
Consultat°
Jeune
Conso
Trois pôles
- Médico-social : CSAPA, consultations jeunes consommateurs,
CAARUD, soins résidentiels
-Hospitalier : équipes de liaison, consultations d’addictologie,
Lits de sevrage et SSR
-Médecine de ville et acteurs du 1 er recours (pharmaciens)
Coopération étroite avec le dispositif de santé mentale
Maison
des ados
PAEJ
Hébergement et
accompagnement
social
Un parcours de soins possible
et une coordinat des acteurs
Permettre au patient à un moment de sa
trajectoire de trouver la meilleure réponse
possible à l’ensemble de ses besoins sur le plan
- Médical
- social
- économique
quelle que soit sa porte d’entrée dans la prise en
charge
Pour le patient :
o évaluation globale
o mobilisation des partenaires
o circulation fluide dans le dispositif en fonction
des besoins
Pour les professionnels
o connaissance mutuelle
o échanges d’expérience et formations
o coordination, échanges d’information
o appui et relai
Une absente : l’éducation thérapeutique
Pour donner toute la dimension de réponse
globale autour et avec les personnes

119 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La prise en charge et l’accompagnement (2)
LES PARCOURS DE SANTÉ
La coordination des acteurs et les réseaux
q Les réseaux existants sont des coordinations d’acteurs locaux du parcours de santé, financés sur le budget
de la prévention, non adéquat et non pérenne
q Pas d’outils et référentiels partagés et adoptés
q Insuffisante définition des rôles et missions entre accompagnement des patients et coordinations d’acteurs,
animation régionale et coordinations locales
La médecine générale
Enjeux :
Porte d’entrée la plus fréquente dans le soin, les médecins sont en première ligne, connaissent leur patientèle,
et sont incontournables pour un impact à hauteur du problème
Points de criticité
q leur faible implication et la faiblesse de formation initiale et continue
q une vision assez partagée du soin très « médicamenteuse », mais … ce qui marche : les TSO, le sevrage
tabac et alcool, en réponse à une demande, et la réponse aux angoisses des familles
q un cloisonnements et une faible lisibilité des dispositifs laissant isolé les médecins qui n’identifient pas les relais
q la faiblesse de couverture territoriale du « réseau de l’addictologie »
q une rémunération à l’acte non adéquate (actes complexes)
Des atouts
Des réseaux formels ou informels sur tous les territoires
Un DESC et un DU en région

120 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La prise en charge et l’accompagnement (3)
LES PARCOURS DE SANTÉ
Le dispositif médico-social
Enjeux
Inscription dans la proximité et la cohérence au niveau des bassins de vie
Une fonction pivot pour la mobilisation, coordination des acteurs pour un parcours de soin possible et fluide
Points de criticité
q couverture non concertée et inégalitaire du territoire par le dispositif spécialisé : concentrations (les
agglomérations) et zones blanches ; couverture inégale en termes de missions (CSAPA)
q couverture insuffisante en termes de réduction des risques
q structuration des budgets inadéquate / missions et parfois / activité, notamment
o fonction d’animation et de coordination des parcours de soin sur le bassin de vie
o interventions en prévention à recentrer
q faiblesse des coordinations, cloisonnement des dispositifs
q très grande faiblesse des soins résidentiels et confusion avec la fonction d’hébergement du fait de la pression
sur un dispositif d’hébergement social très insuffisant
q accès aux dépistages puis à la prise en charge (VIH, hépatites ++), aux vaccinations encore trop tardifs
q Sexualité mal prise en compte, et problèmes spécifiques des jeunes femmes (gynéco etc.)
Des atouts
Des équipes expérimentées CSAPA et CAARUD sur tous les territoires
Des liens qui se tissent avec les réseaux hépatites, périnatalité, et sont étayés avec les acteurs du VIH

121 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La prise en charge et l’accompagnement (4)
LES PARCOURS DE SANTÉ
L’addictologie hospitalière
q Trois niveaux, structurant une filière d’addictologie hospitalière (de proximité, de recours, d’expertise)
q Des atouts en termes d’autorisations (ELSA, consultations d’addictologie)
q Points de criticité :
• Investissement réel des équipes existantes très inégal ;
• confusion parfois des rôles consultations / CSAPA / problème des CSAPA hospitaliers;
•inégale répartition d’équipement SSR
• carence / troubles cognitifs graves questionnant SSR et secteur du handicap
• carence d’accompagnement à domicile (SAMSAH et SAVS) en alternatives dans le champ du handicap
La psychiatrie
q Difficultés historiques des relations addictologie / psychiatrie
q Quasi absence de coopération, renvois mutuels de patients, suspicion et procès d’intention entre équipe
q Des atouts sur certains territoire

122 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
• En conclusion, ce qui est en préparation …

123 | Direction de la Stratégie et de la Performance
La suite du calendrier
LES PARCOURS DE SANTÉ
Livrable 1
Etude des parcours et identification
des points de rupture
1
Fin
novembre
2011
Livrable 2
Propositions
Repérage de success
stories
2
Fin
Janvier
2012
Auditions
3
Mise en œuvre de plans
d’action territoriaux

124 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Ce que nous allons faire
LES PARCOURS DE SANTÉ
Auditions
Préconisations
PARCOURS
Repérage points de
criticité
Projets de santé de territoires
Délégations territoriales
Conférences de
territoires
Construction
« d’histoires réussies »
Fin Janvier 2012

125 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Nos prochains rendez-vous
LES PARCOURS DE SANTÉ
1 - La poursuite des auditions et le repérage des lieux d’expérimentations
2 – La mise à disposition du livrable N 2
• Diaporama de communication
• Fascicule « éléments de langage » pour chaque parcours
• Guide de préconisations
3 - Constitution d’un kit d’animation territoriale
• Support de communication
• Guide d’accompagnement

126 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Rédaction des préconisations

127 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Préconisations personnes âgées
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

128 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Préconisations maladies chroniques
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

129 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Préconisations AVC
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

130 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Préconisations santé mentale des adolescents
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

131 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Préconisations addictions
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

132 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Repérage des lieux d’expérimentations

133 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Des rappels qui ne sont pas de trop
LES PARCOURS DE SANTÉ
La nécessité d’une inscription territoriale forte ne fait plus de doute. Nécessité de s’accorder
sur un découpage pertinent et réaliste pour la proximité
La conférence de territoire doit constituer le lieu des débats d’idées et de l’élaboration des
projets ainsi que de l’accompagnement et de la mise en œuvre
L’ adhésion des politiques est indispensable et doit trouver sa bonne expression au niveau de
la commission de coordination des politiques publiques
L’articulation parcours - plateformes – réseaux est fondamentale et doit être construite avec
soin, sur l’ensemble des espaces géographiques
Le démarrage à partir de contrats locaux de santé constitue une opportunité qu’il faut saisir
pour tendre vers des projets de santé de territoires
L’animation territoriale doit être activement soutenue (transparence des informations,
communication, formations)

134 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Lieux d’expérimentations Aude
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

135 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Lieux d’expérimentations Gard
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

136 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Lieux d’expérimentations Hérault
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

137 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Lieux d’expérimentations Lozère
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

138 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Lieux d’expérimentations Pyrénées Orientales
LES PARCOURS DE SANTÉ
xxxx

139 | Direction de la Stratégie et de la Performance
LES PARCOURS DE SANTÉ
Annexes

140 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Liste des personnes auditionnées
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Maladies chroniques
• Personnes âgées
• AVC
• Santé mentale des adolescents
• Addictions

141 | Direction de la Stratégie et de la Performance
Bibliographie
LES PARCOURS DE SANTÉ
• Maladies chroniques
• Personnes âgées
• AVC
• Santé mentale des adolescents
• Addictions

142