RISQUE - Pôle Santé de Grenoble

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RISQUE - Pôle Santé de Grenoble

Doses reçues par les patients lors des examens

de dépistages et évaluation du rapport bénéfice/risque

J. Stines


Sous-titre de la présentation

Doses reçues par les patients

lors des examens de dépistage d

des

cancers

et évaluation du rapport bénéfice b

/

© Centre Alexis Vautrin – 2004 - Tous droits réservés

risque

J.Stinès


LE DEPISTAGE DES CANCERS :

UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

Réglementations

Risques

Moyens

financiers

Bénéfices

Technologie

industrie

Attentes des

patients et de la

communauté


LES BENEFICES ATTENDUS

- Réduction de mortalité liée e au cancer grâce à

un diagnostic plus précoce ou au dépistage d

de

pré-cancers (polypes coliques)

- Traitements moins mutilants et moins lourds

-Amélioration de la qualité de vie

NECESSITE D’APPORTER D

LA PREUVE DE

L’EFFICACITE PAR DES ESSAIS

RANDOMISES ( balance bénéficesb

fices-risques

évaluée e par des modéles

mathématiques matiques )


Dépistage des cancers

par des examens irradiants

Cancers à forte prévalence et à mortalité

importante

SEIN : Mammographie

POUMON : RP-TDM

COLON : LB-TDM

Possibilités de traitements et de guérisons

Risques liés à l’examen faibles

Coûts acceptables

Rapport bénéfice risque élevé : années de vie

gagnées (ou unités QUALY)


Dépistage des cancers

par des examens irradiants

Diminution importante des doses délivrées par

les examens d’imagerie

Risques individuels faibles en comparaison

avec les doses aux populations

Risque diminué avec l’âge des patients

Politiques d’assurance de qualité et de

limitation des doses (ALARA – Directive

EURATOM 97-43)

Estimations des risques par groupe (tables du

NRPB)

Mais influence des intervalles d’examen

(côlon versus poumon)


Excès s de cancers variables

selon l’âge l

oùo

est faite l’irradiationl

Mortalité par cancer liée à l’irradiation


Payne JT. CT radiation dose and image quality. Radiol Clin N Am 2005,43:953-62


DOSES EN TDM

De l’ordre de 2 à 10 mSv pour un passage

Inférieures pour la colonoscopie virtuelle aux estimations de

risque de Brenner (Radiology 04 et 05)

Réduction possible des doses d’un facteur de 5 à 10

(jusqu’à 0,12 mSv ce qui réduit le risque de cancer d’un

facteur 10) par :

Diminution des paramètres d’exposition

Modulation dans le plan XY et dans l’axe Z

Adaptation des doses à la corpulence

Filtrations adaptées

Brant-Zawadzki

Zawadzki, Eur Radiol 05

Graser, , AJR 06


DEPISTAGES PAR EXAMENS

IRRADIANTS : RISQUES

dose par examen

nombre d'examens

autres irradiations

susceptibilités génétiques

autres carcinogènes associés


OPTIMISER LA DETECTION

L’AIDE INFORMATISEE A LA DETECTION

Mammographie

RP et scanner

thoracique

Coloscopie virtuelle

par scanner


LE DEPISTAGE DES

CANCERS MAMMAIRES

Le meilleur modèle pour l’él

’étude des

rapports coût- bénéfice


RISQUE DE CANCERS RADIO-INDUITS

INDUITS

• Extrapolation à partir de

doses élevéeses

• Utilisation pour les

extrapolations des modèles

les plus pessimistes

• Rayonnements différents en

nature et en énergie

• Impossibilité de démontrer d

le

risque pour les faibles doses

compte tenu du très s faible

niveau de ce risque


EXCÈS S DE RISQUE PAR 0,1 Sv (Sv - 1 ) EN FONCTION DE L'ÂGE

DE L'EXPOSITION - Source : UNSCEAR 1994 d'après s FEIG,

Cancer 1996

3,5

3,0

Life span study

2,5

2,0

1,5

Rochester thymic

irradiation study

Canadian TB

fluoroscopy study

(Nova Scotia)

Swedish benign breast study

1,0

0,5

0

Stanford Hodgkin's

disease study

Massachussets TB

fluoroscopy study

Canadian TB fluoroscopy study

(other provinces)

New York acute post-partum

mastitis study

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

ans


SEIN : RISQUE DE CANCERS RADIO-INDUIT

INDUIT

• Extrapolation linéaire sans seuil (Brenner,

Radiat environ biophys 06)

• Importance de l’âge l

( le plus élevé avant 2O ans – nul

après s la ménopause m

)

• Importance des autres facteurs de risque

• Rôle discuté des facteurs génétiques g

Ronckers Ref


Relation dose-effet effet pour les effets

stochastiques aux faibles doses

Probabilité d’apparition d‘un

effet sanitaire radio-induit

Dose instantanée

+ + +

+ +

+ + +

+ +

+ + + + +

+ + +

+ + +

+ +

Principe de

précaution

- Relation linéaire

- Pas de dose seuil

0,2

Extrapolation

linéaire

95

1

Fin des

années 80

Gy


5000

2

1

nombre total

de cancers

incidences

des cancers

du sein

4000

3000

2000

1000

incidence naturelle

RISQUE RELATIF

•augmentation du risque

annuel pour 1 mGy : 0,042 %

•risque spontané pour une femme

américaine :

7,58 %

•risque après s irradiation : 7,622 %

1,0

0

exposition

1 mGy

0 40 50 60 70 80 90

2

1

cancers radio-induits

ans

RISQUE ABSOLU


Dose "standard"

• Pour l'estimation du risque :

dose moyenne glandulaire

• sein composition moyenne : 50% eau - 50% graisse

• épaisseur sous compression ferme = 45 mm

Doses habituelles de 1 à 3 mGy


•Réduction duction de mortalité de l’ordre l

de 20 à 30 % démontrd

montrée e par des

essais randomisés

• Balance très s favorable chez les

femmes de plus de 50 ans

ANALYSES ET META-ANALYSES


TAUX DE CANCERS RADIO-INDUITS*

INDUITS*

Tranches

d'âge

espérance de vie

- 10 ans

cancers/an/

10 6 /mGy

nombre d'induits

pour 10 6

par film ( 1mGy)

rapport cancers

détectés s sur

cancers

radio-induits

induits

30-34

34

35

1,2

42

13,3

35-39

39

30

1,0

30

42,7

40-44

44

26

0,8

21

114

45-49

49

22

0,6

13,2

280

50-54

54

17

0,6

10,2

346

55-59

59

13

0,6

7,8

525

60-64

64

9

0,6

5,4

815

*Law, Br J Radiol 1993;66:691-8


Rapport bénéficeb

fice-risque

• Individus – collectivités

• à partir de 35 ans : rapport > 400

• à partir de 40 ans : rapport > 800

• à partir de 50 ans : rapport > 1500

• Risque antérieurement surestimé

• Programmes de dépistage d

: privilégier le taux

de détectiond

Proportion bien acceptée e = 1 / 1000

(Law, BJR 1997 – Warren, BJR 1997 - Den Otter, AntiCancer Research 1996)


Dépistage femme jeune < 40 ans

• Mammographie et sein dense :

• dose plus élevée e : 15-20%

• détection K plus difficile pour le radiologue

• seulement 2/3 cancers présents (90% - femmes 50-69 ans)

• Femmes avec antécédents familiaux

• augmentation taux cancers radio-induits induits en cas de

prédisposition génétique g

?

• Risque x 8 à 10 si mutation gènes g

BRCA ?

• Risque moyen de cancer : 50% à 50 ans et 80% à 70 ans

• Éviter la pratique systématique avant 35 ans

• Acceptable : 1 incidence/an à partir de 35 ans

Anticancer Research 1996;16:3173-6


Femmes avec mutation

génétique ou antécédents

• entre 35 - 49 ans :

familiaux

• dépistage annuel

• nombre d'incidence par sein : 1

• dose par incidence ≤ 2 mGy

• à partir de 50 ans :

• fréquence examen : 18 mois

• autres stratégies

à étudier : IRM, US

2 incidences/sein/an si dose ≤ 1 mGy


BUT DE L'ASSURANCE DE QUALITÉ

• assurer une qualité d'image optimale avec une

irradiation minimale

QUALITÉ

dose acceptable

dose trop élevée

qualité suffisante

qualité suffisante

• concept ALARA

qualité insuffisante

dose acceptable

qualité insuffisante

dose trop élevée

DOSE


Qualité d’image et dose - situation en France (1999)

score

dose


Doses reçues

en colonoscopie virtuelle

L’examen multi-coupes en coupes fines

permet de bonnes reconstructions 3D

Utilité des 2 acquisitions en décubitus

procubitus

Doses recommandées 40 à 50%

inférieures à celles d’un examen

abdomino-pelvien standard


LE DEPISTAGE

DES CANCERS COLIQUES


LE DEPISTAGE DES CANCERS

COLIQUES

Rôle des polypes dans la cancérogénèse

Inefficacité relative de la recto-sigmoïdoscopie et

inconvénients de la coloscopie totale (risques et

coûts)

Recommandations nationales pour le dépistage

du cancer colique mais participation insuffisante

Efficacité démontrée du dépistage des polypes et

des petits cancers coliques (80% des polypes de

moins de 5 mm) par la colonoscopie virtuelle


LE DEPISTAGE DES CANCERS

COLIQUES

Sigmoïdoscopie

Coloscopie totale

Recherche de sang dans les selles

Lavement baryté en double contraste

Colonoscopie virtuelle


Dépistage par coloscopie

Non acceptable car :

Morbidité : 5 %

Prolongation d'hospitalisation : 2 %

Perforation : 1/1000

Hémorragie : 1/60

Mortalité : 2/10 000

Acceptation : 7 % au mieux


Le dépistage organisé du

cancer colorectal concerne…

La population générale, à risque moyen de CCR :

sujets de 50 à 75 ans

sans symptômes

sans antécédents personnels ni familiaux

de CCR

à l’exclusion des sujets à risque élevé ou très élevé

relevant de la coloscopie d’emblée

Le bénéfice est de l’ordre de 15 à 20%.

Le test de référence est l’hémoccult.


Doses reçues en colonoscopie

virtuelle

Efficacité comparable entre TDM faible dose et TDM

standard pour la détection des polypes de plus de 5

à6 mm

Dose inférieure à la dose délivrée lors d’un lavement

baryté dans la littérature pas de différence entre colo

virtuelle et LB)

Dose de l’ordre de 1 mSv en technique ultra basse

Logiciels d’aide à la détection

Cohnen, , AJR 04


LA COLONOSCOPIE VIRTUELLE


Traitement final

LA COLONOSCOPIE VIRTUELLE


Doses reçues

en colonoscopie virtuelle

Décubitus et procubitus

Pour la TDM colique faible dose, nécessité

d’adapter les paramètres techniques

Risque de cancer induit sur la durée de vie

évalué à 0,14% à 50 ans et à 0,07% à 70 ans

(Brenner, Gastroenterology 05), mais

réductible d’un facteur de 5 à 10 en optimisant

la technique TDM

NB : Chez les patients symptomatiques, dose standard pour une

exploration avec opacification iodée et bilan viscéral complet


COLON : BENEFICE - RISQUE

Risque faible dans la tranche d’âge

Répétition des examens à des

intervalles grands

Moins coût-efficace que l’endoscopie

(Brambs, Minim Invasive ther allied technol 03)

Difficultés pratiques de mise en œuvre

Pas d’étude randomisée


COlON : BENEFICE - RISQUE

Colonoscopie virtuelle : indications actuelles

(HAS juillet 04 )

Exploration du côlon proximal en cas de coloscopie

incomplète en cas de tumeur sténosante

Contre-indications à une endoscopie (anticoagulants,

insuffisance respiratoire, allergie aux anesthésiques)


LE DEPISTAGE

DES CANCERS DU POUMON


LE DEPISTAGE

DES CANCERS DU POUMON

Inefficacité de la radiographie thoracique

standard (3 essais négatifs)

Plus de cancers de stade 1 en cas de

dépistage

Nécessité de rythmes d’examen courts

Détection possible à un stade curable par TDM

National Lung Cancer trial – USA – RP/TDM 50000 sujets –

conçu pour une réduction de mortalité de 20 à 25%

Kazerooni, Eur Radiol 05

International Early Lung Cancer Action Program : Survival

of patients with stage I lung cancer detected on CT

screening.

Survie améliorée ( 88% à 10 ans pour les stade 1 contre

70% hors dépistage )

Henschke, N Engl J Med 2006;355:1763-71


POUMON : RISQUES

Examens annuels entre 50 et 75 ans

1 TDM = 10 RP (1 RP = 25% de la dose

d’irradiation annuelle naturelle)

Augmentation du risque relatif de 1,8%

Nécessité d’obtenir une réduction de mortalité

d’au moins 5% pour légitimer le dépistage

Brenner, Radiology 04


Les doses peuvent être réduites r

jusqu’à

0,12 mSv avec une réduction r

du risque de cancer d’un d

facteur 10 (Gergely(

Gergely, , ROFO 05) mais avec une

augmentation importante du bruit qui peut gêner l’interprl

interprétationtation

Images natives

Reconstructions MIP


POUMON : BENEFICE - RISQUE

Risk-Benefit Analysis of X-Ray Exposure Associated with Lung Cancer

Screening in the Italung-CT Trial

Mario Mascalchi, AJR 06

Efficacité du dépistage de l’ordre de 10%

Doses moindres en multi-coupes (3,3 mSv /5,8 -7,1 mSv)

Cancers mortels radio–induits 0,11 pour 1000 examens

Années de vie gagnées 10 à 100 fois plus nombreuses que les

vie perdues à cause de l’irradiation

et réduction de la mortalité spécifique de l’ordre de 20 à 30%

chez les fumeurs

Mais niveau de risque du même ordre que le bénéfice chez les

non fumeurs

Mach, N Rev Med Suisse : effet sur la mortalité non démontrd

montré – ne peut être

recommandé en 2006


Estimation des ratios risque-bénéfice en fonction

de la réduction r

de mortalité (10 à 30%) et de l’âgel

et selon la technique TDM (mono ou multicoupe)

Risk-Benefit Analysis of X-Ray Exposure Associated with Lung Cancer Screening in the Italung-CT Trial

Mario Mascalchi, AJR 06


Conclusion

Techniques radiologiques actuelles

Risque induction cancer très faible

Bénéfice dépistage >> Risque

Efforts : Qualité

Dose

Examen TDM corps entier pour le dépistage simultané du

cancer du poumon et du cancer du côlon +/-

mammmographie chez la femme

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