Conduites addictives : Quels dosages faire et qu'en conclure

Conduites addictives : Quels dosages 

faire et qu’en conclure ? 

Alain Turcant 

CHU Angers 

Colloque Conduites addictives et milieu 

de travail 

Angers, 25 – 26 septembre 2008 

Intérêts , Exigences et Difficultés 

de la Toxicologie Analytique 

Toxicologie de la pharmacodépendance aux 

médicaments et aux drogues 

SFT, Paris, 23 et 24 octobre 2006 

Hélène Eysseric 

CHU Grenoble 

H. Eysseric (Grenoble) et A. Turcant (Angers)

De la Clinique à l’Analyse … 

Quelques exemples 

Cas n°1 : H, préparateur en pharmacie 

convulsions après prise de tramadol 

hypersensibilité, banale intox aiguë ? 

Cas n°2 : plusieurs cas de décès ML : méthadone +. 

imputabilité variable selon sujets (naïfs, usagers 

chroniques, en sevrage) 

=> étude des cheveux ? 


… et à l’interprétation 

Quelles explications, quelles solutions ? 

Cas n°3 : Enfant 3 ans, Somnolence, 

dépistage urinaire positif 

en cannabis et opiacés ! 

origine ? 

Cas n°4 : Enfant 32 mois, Somnolence, 

[oxazépam] Plasma = 45 mg/L !! (20 à 50 x 

mais bonne tolérance => exposition chronique ? 

(20 à 50 x conc.thérap.) 


Intérêts de la Toxicologie Analytique 

Selon le contexte, Selon l’histoire du patient,… 

4 types d’aide potentielle 

1. évaluation du degré de pharmacodépendance 

2. suivi traitements de substitution 

3. suivi sevrage 

4. données scientifiques 

toxicocinétique, toxicodynamie 


1. Aide à l’évaluation du degré de 

Pharmacodépendance 

Confirmation biologique d’une conduite toxicophile (abus) 

Toxicologie clinique 

Toxicologie 

médico-légale 

Toxicologie 

épidémiologique 

Toxicologie 

professionnelle 


Toxicologie Clinique 

Hospitalisation lors d’une intoxication aiguë, 

Prise en charge médicale, 

Cas n°1 : H, 29 ans, préparateur pharmacie 

1cp Contramal ® LP200 puis 

6 cps Topalgic ® à 50 en 6h pour lombalgies 

Convulsions ; Rivotril ® 1mg OK 

Analyses Toxicologiques pour confirmer 

niveau d’exposition 


Tramadol et Abus 

(Dossier CAP Angers, 04/2006) 

Analyse toxicologique 

type screening chromatographique : 

(LC/DAD) 

[tramadol] Plasma 

: 3,5 mg/L 

mAU 

18 

16 

14 

12 

10 

8 

DAD1 A, Sig=230,4 Ref=550,100 (AVR06\0404-029.D) 

T 

4.754 

7.231 

EI 

toxique > 1 mg/L 

potentiellement létale > 2 mg/L 

6 

4 

2 

0 

5.016 

0 2.5 5 7.5 10 

min 

Norm 

100 

*DAD1, 4.755 (122 mAU,Apx) Ref=5.837 of 0404-029.D 

*TRAMADOL 

⇒ Surdosage aiguë accidentel, 

inconscience sur la dose prise 

80 

60 

Mais 5 mois avant : crise convulsive 

origine ? 

40 

20 

0 

220 240 260 280 300 320 340 360 380 

nm 

Aveu ultérieur d’abus 

=> Prise en charge pour sevrage 


Toxicologie Professionnelle 

Analyse des causes d ’un accident 

du travail (sang) 

Suivi médical d ’un salarié (urines, 

cheveux) 

- évaluation aptitude à un poste à 

risques, 

- cas des patients toxicomanes 


Toxicologie Médico-Légale 

Recherches des causes de la mort 

enquête DRAMES (AFSSAPS) 

Conduite automobile après usage de substances 

psycho-actives 

(Loi SR 2003) 

Infraction à la législation des stupéfiants 

(contrôle judiciaire, analyse de saisies,…) 

Soumission chimique : une autre forme 

de « pharmaco-dépendance 

» ? 


Toxicologie Epidémiologique 

Mise en évidence 

de nouveaux usages 

chez les jeunes adultes, 

chez les sportifs,… 

04/2004 : 2 lycéens internes 

Notion toxicomanie 

Urgences : hallucinations visuelles, 

mydriase, agitation 

cannabis ou autre substance ? 


Intoxication au 

Datura stramonium 

(thèse M.Tollet Angers 2006) 

Alcaloïdes tropaniques responsables de la toxicité : 

atropine, scopolamine 

Interrogatoire (souvent 

limité du fait des hallucinations) 

Examen clinique ++ 

Syndrome anticholinergique 

Recherche urinaire d’atropine et de scopolamine (GC/MS) 

Voire dans les cheveux (LC/MS/MS) (Kintz 

et al. JAT 2006) 

de 2000 à 2004 : 69 Intoxications (CAP Angers) 

Augmentation progressive des appels 

(5 en 2000, 23 en 2004) 


2. Aide au suivi des traitements 

de substitution 

Contrôle biologique d’observance 

ex : législation méthadone 

Surveillance de rechutes 

Mise en évidence d’émergence d’autres toxicomanies 

ex : cocaïne en hausse chez les patients 

substitués à la méthadone ? 


3. Aide au suivi des sevrages 

Stupéfiants 

Médicaments 

Tabac 

Alcool 


Sevrage à la buprénorphine 

suivi urinaire (miction matin) : 

buprénorphine (CHU Grenoble) 

Patient 1 : en sevrage 

Patient 2 : en rechute 

400 

600 

350 

300 

250 

200 

500 

400 

300 

150 

100 

50 

200 

100 

0 

U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 

0 

U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 

Bup (ng/ml) 

Nor Bup (ng/ml) 

Bup (ng/ml) 

Nor Bup (ng/ml) 


Marqueurs biologiques 

du tabac 

CO air expiré 

< 8ppm ≈ abstinence 

Cotinine et Hydroxycotinine urine (tests IC, LC/UV) 

Tabagisme passif < 150 µg/L 

< 50 µg/L ≈ abstinence 

Nicotine, Cotinine et Hydroxycotinine 

plasma, salive (LC/MS/MS) 

Distinction : fumeur léger/important (ratio OH-COT/COT) 

Suivi cinétique des patients sous patch 


Indirects 

Marqueurs biologiques 

de l’alcool 

enzymes (γGT,, ASAT, ALAT), VGM 

transferrine déficiente en hydrates de carbone (CDT) 

transferrine désialylée (SDT) 

Directs 

esters éthyliques d’acides gras (FAEE) : cheveux (GC/MS) 

éthyl glucuronide (sang), urine, cheveux (LC/MS/MS) 

• marqueur alcoolisation récente (U,( 

, 3j), chronique (C)( 

• distinction consommateurs occasionnels, réguliers, 

importants 

• corrélation avec quantité consommée : 

> 30g/j > 4pg/mg de cheveux 


Exigences de la 

Toxicologie Analytique 

Mise en œuvre de moyens techniques 

pour 

l’isolement 

isolement, l’identification et le dosage d’un xénobiotique 

à partir d’une matrice (le plus souvent biologique…) 

… ce n’est pas que la nature d’un produit qui détermine sa 

toxicité mais bien aussi sa concentration ! 

qualité des prélèvements + qualité des techniques 

et… contrôles qualité 


Analyses Toxicologiques 

Prélèvements ≠ selon Contexte 

+ Délai entre exposition et prélèvement (Cinétique d’élimination) 

Sécurité routière 

Infraction législation des 

stupéfiants 

Hospitalisation : 

anamnèse toxique ? 

dépistage : urine, salive 

dosage : sang, air expiré 

restitution permis : cheveux 

usage : urine, (sueur) 

injonction thérapeutique : 

urine, cheveux 

sang, urine 

Soumission chimique 

Selon le délai : sang, urine ou 

cheveux 



Matrices selon Cinétique 

Sang, salive : quelques heures (ex : THC 6 à 12h) 

Urines : quelques jours (ex : Opiacés 2-3j ; THC-COOH 3-5 à 25j) 

Cheveux : des semaines, des mois 


Généralités sur les Cheveux 

Passé 

Pointe 

Présent 

Scalp 

Racine 

Pousse d’environ 1 cm/mois (0.7 – 1.4 cm) 

« Mémoire » de l’exposition à des toxiques 



Intérêt des Cheveux 

Consommateur 

régulier 

Consommateur 

en sevrage 


Diagnostic de décès toxique 

impliquant la méthadone (Cas n°2) 

tolérance pharmaco-dynamique 

connue 

une concentration sanguine est considérée toxique 

dès 200 µg/L chez sujet naïf ; dès 750 µg/L chez usager chronique 

l’analyse des cheveux a apporté une aide à l’interprétation dans 3 cas/6 : 

Méthadone capillaire 

Segment récent/passé 

+/+ 

Consommateur chronique 

-/- 

+/- 

Consommateur récent 

Sujet naïf 

[méthadone] sang 

en µg/L 

285 

530 

297 

interprétation 

thérapeutique 

toxique 

toxique 

Communications 

journées pharmacodépendances Biarritz 2005, congrès annuel SFTA 2006 


Quelles Techniques 

Analytiques ? 

1ère étape qualitative 

recherche large 

(screening) 

2ème étape quantitative 

Pas une mais un ensemble de 

méthodes 

avec avantages /inconvénients : 

rapidité 

sensibilité, spécificité 

coût 

reproductibilité, précision 

Méthodes immunochimiques 

Méthodes chromatographiques 


Méthodes Immunochimiques 

Qualitatives 

Objectif : identifier une Classe de médicaments ou 

stupéfiants, donc plusieurs molécules d’une même famille 

- Choix d’un d 

Anticorps pour une Famille Chimique 

- Résultat Qualitatif : Positif ou Négatif voire Semi-quantitatif 

- Interprétation 

tation parfois délicate d 

: 

Seuil de Positivité : consensus 

(opiacés 200 à 300 µg/L ; cannabis 50 µg/L ; amphet. . 500 à 1000µg/L) 

Affinité variable des différentes molécules de cette famille 

vis à vis de l’Anticorps : Faux Négatifs 

Réactions Croisées (parenté structurale) : Faux Positifs 


Tests rapides IC et Cannabis ! 

Cas n°3 : Enfant 3 ans, somnolent : 

médicaments mère ? 

Dépistage urinaire opiacés et 

cannabis : + 

FPIA cannabis négatif 

CLHP/SM/SM 

cannabis : négatif 

opiacés : pholcodine 

CLHP/DAD 

chlorphéniramine, ac. niflumique 

Après enquête : Nifluril ® suppo 

Autre prise : Hexapneumine ® ? 

Ac. niflumique 50 mg/L 

FPIA cannabis : négatif 

IC : positif 


Méthodes Immunochimiques 

Spécificité des Tests urinaires selon famille chimique 

Benzo. 

Opiacés 

Cocaïne 

pas de Faux-Positifs (FP) mais Faux-Négatifs (FN) 

(bromazépam, BDZ faiblement dosées) 

pas de FP ; FN (si < seuil) 

buprénorphine non dosée 

opioïdes non dosés(méth., DPX, fentanyl, tramadol …) 

pas de FP ; FN (si < seuil) 

Cannabis pas de FP (sauf ac. niflumique en tests solides) ; 

FN (si < seuil) 

Amphét. 

FP (anorexigènes ; benfluorex, heptaminol, ofloxacine) 

FN (dérivés ecstasy ; amphét. exotiques) 


Méthodes Chromatographiques 

Approche Qualitative et Quantitative 

Objectif : identifier formellement et quantifier une ou 

plusieurs substances médicamenteuses, stupéfiantes, … 

Recherche en aveugle : screening 

(LC/DAD, GC/MS, LC/MS, LC/MS/MS) 

Recherche/dosage ciblé : 

(LC/DAD, GC/MS mode SIM, GC/MS/MS, 

LC/MS/MS) 

Spécificité optimale recherchée 


Séparation Chromatographique… 

(GC ou LC) 

CPG CLHP 

Elution = f (Température) Elution = f (Solvants) 

Inj 

Gaz 

(N2, He) 

Ech. 

Injecteur Injecteur 

Four C 

C 

50-300°C O 

O 

L 

L 

Tr 1 O 

O 

N 

N 

Tr 0 

N 

E 

Ech. 

N 

E 

Four 

20-50°C 

Inj 

Pompe 

Tr 0 

Tr 1 

S 

o 

l 

v 

a 

n 

t 

s 

Signal 

Détecteur 

Détecteur 

Signal 


… couplée à une Détection Barrette de Diodes 

(LC/DAD) ex du sang d’un patient : 10 pics 

Mélange 8 BDZ 

+ 2 métabolites 

mAU 

17.5 

15 

12.5 

10 

7.5 

5 

2.5 

0 

DAD1 A, Sig=230,10 Ref=550,100 (0212A03A.D) 

1.446 

5.252 

6.903 

8.631 

9.114 9.318 

9.836 

10.012 

10.653 

10.885 

11.159 

Norm 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

*DAD1, 6.950 (150 mAU,Dn1) Ref=5.501 of 0212A03A.D 

*BROMAZEPAM 

Norm 

12 

13.719 

*DAD1, 8.584 (13.1 mAU,Up2) Ref=5.501 of 0212A03A.D 

*NITRAZEPAM 

10 Norm *DAD1, 9.279 (39.9 mAU,Up2) Ref=5.501 of 0212A03A.D 

8 20 

*LORAZEPAM 

Norm *DAD1, 9.876 (9.5 mAU,Dn1) Ref=5.501 of 0212A03A.D 

6 

15 35 

*ALPRAZOLAM 

4 

30 

Norm *DAD1, 10.013 (4.3 mAU,Apx) Ref=10.201 of 0212A03A.D 

10 

*FLUNITRAZEPAM 

2 

25 8 

225 250 275 300 325 Norm 350 375 nm 

20 

*DAD1, 10.653 (108 mAU,Apx) Ref=10.201 of 0212A03A.D 

0 5 

6 

*NDM DIAZEPAM 

15 

3.5 

225 250 275 300 325 Norm 350 375 nm *DAD1, 10.882 (387 mAU,Apx) Ref=10.201 of 0212A03A.D 

0 10 

3 

4 

*CLOBAZAM 

225 

5 

250 275 

2.5 

300 325 350 375 

80 

Norm nm *DAD1, 11.149 (11.1 mAU,Apx) Ref=10.201 of 0212A03A.D 

0 2 2 

350 *LORMETAZEPAM 

225 2501.5 

275 60300 300 325 Norm 350 375 nm 

0 1 

250 10 

225 0.5 250 

40 

275 300 325 350 375 nm 

200 

0 

8 

20 150 

225 250 275 6300 325 350 375 nm 

0 100 

50 

225 

4 

250 275 300 325 350 375 nm 

0 

2 

225 250 275 300 325 350 375 nm 

0 

Area: 442.611 

*DAD1, 9.064 (23.6 mAU,Up2) Ref=5.501 of 0212A03A.D 

*NDM CLOBAZAM 

225 250 275 300 325 350 375 

nm 

0 5 10 15 

min 


GC… couplée à une détection par Spectrométrie 

de Masse (GC/MS) ex d’une urine hydrolysée - Datura 

Abundance 

N CH 3 

Atropine 

5000000 

4500000 

4000000 

3500000 

TIC: 1005002.D 

9.44 

A 

Scopolamine 

N CH 3 

Abundance 

9000 

8000 

7000 

6000 

5000 

4000 

3000 

2000 

1000 

0 

m/z--> 

Abundance 

O 

C 

O 

CH 2 OH 

CH 

Scan 621 (9.436 min): 1005001.D (-) 

124 

124 

3000000 

2500000 

2000000 

1500000 

1000000 

Time--> 

500000 

289 

82 94 

67 

140 

42 107 

272 

55 159 179191 207 225239253 

301 

40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 

A met 2 

289 

8.33 

A-H 2 O 

8.73 

S-H 2 O 

S 

10.02 

Abundance 

8.00 8.20 8.40 8.60 8.80 9.00 9.20 9.40 9.60 9.80 10.00 

8000 

6000 

4000 

2000 

0 

m/z--> 

Abundance 

42 

Scan 678 (10.020 min): 1005002.D (-) 

94 94 138 

303 

65 

77 

O 

138 

O 

C 

O 

CH 2 OH 

CH 

108 303 

122 

154 

179 197 221 

239254 270 289 

40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 

9000 

8000 

7000 

6000 

5000 

4000 

3000 

2000 

1000 

0 

m/z--> 

#167: ATROPINE 

124 

94 

82 

42 67 

289 

55 107 

140 

152 167178 

191 207 225237 

255 272 

40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 

m/z--> 

8000 

6000 

4000 

2000 

0 

42 

65 

77 

#170: SCOPOLAMINE 

94 138 

108 

121 

40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 

H. Eysseric (Grenoble) et A. Turcant (Angers) 

154 

267 

177192 221 239 285 

303

LC… couplée à 

Spectrométrie de masse tandem (MS/MS) 

Multiple Reaction Monitoring (MRM) : transition spécifique 

Sélection ion parent 

Fragmentation 

Sélection ion fils 

M 1 

H+ 

M 2 

H+ 

I 1 + 

M 3 

H+ 

M 4 

H+ 

M 5 

H+ 

M 6 

H+ 

M 3 

H+ 

I 2 + I 2 + 

I 3 + 

Q1 fixe Q2 Q3 fixe 


Cas n°4, enfant intox oxazépam : 45 mg/L 

bonne tolérance => exposition chronique ? 

Analyse capillaire de 5 segments (LC/MS/MS) 

bl cheveux 

uplc souchi0600328-40 

100 

% 

% 

% 

% 

% 

% 

0 

Quattro Premier VAA171 29-Mar-2006 - 14:56:34 

1: MRM of 12 Channels ES+ 

2.39 

308.1 > 235 

7.51e3 

2.99 

0.66 1.10 1.87 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



2.56 

100 

308.1 > 235 

2.45e5 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



2.56 

100 

308.1 > 235 

2.01e5 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



2.56 

100 

308.1 > 235 

4.35e4 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



2.55 

100 

308.1 > 235 

1.29e4 

2.01 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



2.54 

100 

308.1 > 235 

9.23e3 

0.37 0.69 1.49 1.86 

1.16 2.92 

Zolpidem 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 

Time 

Blanc 

S5 4cm 

S4 2cm 

S3 2cm 

S2 1cm 

S1 1,5cm 

racine 

bl cheveux 


100 

% 

% 

% 

% 

% 

% 

0 

Oxazépam 

Quattro Premier VAA171 29-Mar-2006 - 14:56:34 


3.85 287.1 > 241.1 

4.71e3 

3.15 3.46 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



100 

3.86 287.1 > 241.1 

1.65e6 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



100 

3.86 287.1 > 241.1 

1.26e6 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



100 

3.86 287.1 > 241.1 

1.18e6 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



100 

3.86 287.1 > 241.1 

8.54e5 

0 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 



3.85 

100 

287.1 > 241.1 

1.09e6 

0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 

Time 


Notion de seuil de détection 

Pour chaque couple 

substance/méthode 

1 seuil de détection 

Ex du bromazépam 

technique 

Immunochimie 300 

CLHP/DAD 30 

CLHP/SM 3 

CLHP/SM/SM 0.3 

seuil moyen en µg/L 


Conclusion 

Quels dosages faire … ? 

Recueillir le maximum de données cliniques initiales 

pour le meilleur prélèvement 

et la meilleure stratégie analytique 

⇒ Collaboration clinico-biologique 

essentielle 

Connaître les limites des méthodologies utilisées 

⇒ Echange de compétence entre laboratoires 

S’évaluer grâce à des contrôles de qualité externes 

… et progresser 

Evoluer vers des Technologies plus sophistiquées 


Conclusion 

Qu’en conclure … ? 

Interpréter la concentration de la substance identifiée 

en tenant compte des données 

- toxicocinétiques 

- et toxicodynamiques … 

et par exemple… 

… n’est pas toujours facile 

Comment distinguer la limite entre 

un usage thérapeutique justifié 

et un usage toxicophile d’un médicament psychotrope ?

Conduites addictives : Quels dosages faire et qu'en conclure

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