Biomécanique du poignet Syndrome du canal carpien - Université d ...

BIOMECANIQUE DU
POIGNET
syndrome du canal carpien
Pr. Yves Roquelaure.
LEST, Université d’Angers
DU Ergonomie et santé au travail Y Roquelaure

• Syndrome du canal carpien:
Introduction
– Compression du nerf médian lors de son passage dans le canal carpien
à la base de la main
– N. médian: N de la préhension du pouce et de la sensibilité 3 premiers
doigts
• Canal carpien
– En forme de sablier de 3-5cm² entre les rangées proximale et distale du
carpe (scaphoïde-capitum-hamatum avec hamulus-triquetum-pisiforme)
et le retinaculum des fléchisseurs
– Nerf médian (et artère satellites) directement sous le ligament
– Tendons des fléchisseurs des doigts (FCS et FCP) et long fléchisseur du
pouce
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Introduction
• TMS le plus fréquent
– Syndrome canalaire le plus fréquent, bilatéral 30%
– 40 % des cas de maladies professionnelles TRG 57
– 120 000 interventions chirurgicales / an (70 % femmes)
– Incidence (cas chirurgicaux): 20-60 ans: 3/1000 femmes et
1/1000 hommes
– Nette prédominance féminine (60-75 %)
– Augmentation incidence avec âge (pic à 60 ans et à 80 ans)
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Repères épidémiologiques
Prévalence (%)
Syndrome du canal
carpien
H
F
Tendinite des F/E
des doigts
H
F
Ténosynovites de De
Quervain
H
F
Population
générale
Southampto
n*
1,2
0,9
1,1
2,2
0,5
1,3
Population
salariée
Pays de la
Loire**
2,3
3,6
0,8
0,5
0,7
2,1
*Walker-Bone et al. ACR 2004; **Roquelaure et al. ACR 2006; *** CNAM-TS 2003
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Déclaration
s MP avec
arrêt
***
8797
(37%)
1603
(7%)
651 (3%)

Le Canal Carpien
ligament
annulaire
nerf
médian
tendons
os du
carpe
gaine
synoviale
nerf
cubital
nerf
tendons
médianligament
annulaire
os du
carpe
nerf
cubital
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Canal carpien
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Nerf médian dans le canal carpien
• cinq régimes de pression interviennent :
– pression de l'artère systémique extrinsèque ou épineurale (Pa),
– pression du système capillaire intrinsèque (Pc),
– pression intrafasciculaire (Pf),
– pression du système veineux épineural (Pv),
– pression à l'intérieur du tunnel (Pt).
• gradient (Sunderland, 1978):
P a > P c > P f > P v > P t
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Physiopathologie
• Augmentation de la pression intra-canalaire
– PIC > pression intraneurale >>>stase veineuse et capillaire
– Ischémie nerveuse puis oedème intraneural
– Atteinte de la myéline réversible puis irréversible puis
atteinte axonale
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Syndrome du Canal Carpien
S.C.C.
Compression du nerf médian au niveau
de son passage dans le canal carpien
Fourmillements,
engourdissement douloureux
souvent nocturne
« Paralysie » des 3 premiers doigts
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Cause d’augmentation de la PIC
– Diminution du volume du contenant du CC: cals vicieux,
nécrose du semi-lunaire, rhumatisme inflammatoire,
insertion proximale des lombricaux;
– Augmentation du volume du contenu du CC:
hypothyroïdie, diabète, ténosynovite spécifique, grossesse;
– Augmentation dynamique de la PIC:
• Hyperflexion poignet (avec extension des doigts) compression du NM
entre le bord proximal du retinaculum et le bord ant de l’extrémité inf
du radiuas
• Hyperextension poignet et des doigts: bascule du lunatum diminuant
le volume du CC
• Mouvements répétitifs de F/E
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Pression intra-canalaire
POIGNET DOIGTS Contraintes*
EXTENSION EXTENSION +++
EXTENSION FLEXION +
FLEXION EXTENSION +++
FLEXION FLEXION +
NEUTRE ** NEUTRE -
NEUTRE ET FORCE NEUTRE +
(Armstrong, 1995)
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250
A
B
C
200
150
100
50
0
REPOS SERRER EXTENSION FLEXION
PIC (mmHg) chez des sujets normaux (A) ou présentant
un syndrome du canal carpien, avant (B) ou après (C)
intervention chirurgicale. (d'après Gelberman et al., 1981)
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CUMUL DES FACTEURS DE
Risque de TMS
RISQUE DE SCC
100
10
1
Roquelaure et al., 1997
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Nombre de facteurs

CUMUL DES FACTEURS DE
RISQUE
Nombre de SCC TEMOINS O.R. I.C. 95 %
facteurs de
risque* N (%) N (%)
0, 1 ou 2 4 (6) 30 (46) 1 0.1 – 6
3 24 (37) 32 (49) 6 2 – 25
4 25 (39) 2 (3) 94 13 – 94
5 ou 6 12 (19) 1 (2) 90 8 - 367
* : étude cas - témoins. 6 facteurs de risque : force ≥ 1; absence de changement d ’activité et/ou pause >
20 % temps de travail; absence de changement de poste régulier; opérations élémentaires brèves (< 11
sec); approvisionnement manuel du poste ; parité ≥ 3
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Facteurs de risque professionnel
de SCC
• Contraintes biomécaniques
– Flexion/extension répétitives du poignet
– Préhension en force
– Déviation cubitale du poignet
– Pression ou appui carpien
– Vibrations, froid
• Contraintes organisationnelles
– Absence de pause ou de changement de tâche
– Rigidité de l’organisation du travail (manque de latitude)
– Monotonie et pauvreté du contenu du travail
– Mauvais climat social (manque de soutien social), stress
– Absence de reconnaissance
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Examen clinique
• Interrogatoire
– Symptômes dans le territoire du médian
(face palmaire des doigts 1-3+1/2 du 4, face dorsale idem au delà IPP)
• Douleur (neuropathique), engourdissement, inconfort douloureux, cuisson
• Paresthésies; Irradiation possible dans le poignet
• Diminution de la force ou de l’agilité
• Peau sèche, gonflement cutané
• Augmentation nocturne, position prolongée, certaines activité répétitive
• Diminution par changement de position, secousses de la main
– Antécédents médicaux (obésité, diabète, hypothroïdie, fracture, ...)
– Facteurs pronostiques (dépression, …)
– Profession actuelle et parcours professionnel, retentissement prof
– Activités domestiques et récréatives
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Critères de Katz
• Forme typique / probable
– Engourdissement, paresthésies, cuisson ou
douleur dans au moins 2 des 3 premiers doigts.
Douleur autorisée dans la paume, le poignet ou
irradiations proximales
• Forme possible
– Engourdissement, paresthésies, cuisson ou
douleur dans au moins 1 des 3 premiers doigts.
Douleur autorisée dans la paume, le poignet ou
irradiations proximales
• Forme peu probable
– Absence de symptômes dans les doigts 1,2,3.
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Examen physique: signes objectifs
• Sensibilité
– Normale: forme paresthésiante pure
– Hypoesthésie pulpaire (2 pts de
Weber) des doigts 1,2,3
• Motricité
– Normale (le plus souvent)
– Déficit des muscles thénariens
(rare)
• abduction du pouce (atteinte du
court abducteur)(écartement pouce
plan perpendiculaire à la paume)
• opposition du pouce (opposant)
• Amyotrophie thénarienne
– Grip et pinch (jamar)
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Chantelot, 2003

Examen physique: signes objectifs
• Test de provocation
– Signe de Tinel (4 à 6 percussions)
– Manoeuvre de Phalen (+ < 30 sec)
– Compression du canal carpien (+ < 30 sec)
– Flexion du poignet et compression du canal carpien (+ < 30 sec)
• Recherche autres syndromes canalaires et autre TMS
– Nerf ulnaire au coude (+ rarement au poignet) TDQ,
épicondylite latérale
– S défilé thoraco-brachiale (atteinte C6-C7) tendinite coiffe
des rotateurs
– NCB (C6-C7) trapèzalgies
– Algodystrophie PR, rhizarthrose
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Examens complémentaires
• Examen électroneuromyographique
– Conduction sensitive (VCN, amplitude PS)
– Conduction motrice (VCN, latence distale, interlatence NM-
NU, amplitude PM)
– EMG C5-T1 (éliminer SDTB)
• Confirme le diagnostic
• Evalue la sévérité de la compression (amplitude des potentiels
sensitifs)
• Pronostic (altération du tracé myogène court abducteur du pouce)
• Imagerie (radio, écho, IRM) = 0 sf contexte
• Biologie
– Glycémie, TSH + contexte (PR, IRC, ...)
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Principes du traitement
• Médical
– Repos, +/- attelle nocturne
– TTT cause si existe
– 1 à 3 infiltrations dans le CC (test diagnostique), MPR = 0
• Chirurgie (endoscopique ou miniopen, ambulatoire)
– Forme déficitaire et échec traitement médical
– EMG souhaitable (pronostic, médico-légal)
– Arrêt 1 à 3 mois
• Aménagement des conditions de travail
– Contact médecin traitant/médecin du travail, visite préreprise
– Éducation gestuelle (étirement, appui carpien)
– Ergonomie du poste de travail et des équipements (appui carpien,
extension poignet, déviation cubitale, vibration)
– Organisation du travail (approche globale)
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Chirurgie
Open release
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Palmar

Conclusion
• Syndrome canalaire très fréquent
• Sur-risque des professions manuelles et de
certaines activités tertiaires très répétitives
• Diagnostic principalement clinique avec
confirmation emg
• Traitement bien codifié d’abord médical
• Pronostic
– Médical excellent, mais diffusion des TMS
– Professionnel variable selon contexte et association
d’autres TMS
• Reconnaissance en MP
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