Syndrome du canal carpien - Université d'Angers

PATHOLOGIE OSTEOARTICULAIRE
D’HYPERSOLLICITATION (TMS)
Syndrome du canal carpien
DCEM 2006
ECN Items 279, 301, 306
Dr. Yves Roquelaure. CHU Angers

Plan type de la question
• Introduction
– Les TMS spécifiques et non spécifiques
– Epidémiologie: problème de santé publique et de santé au travail
• Définition du TMS (SCC)
• Démarche clinique
– Interrogatoire
• Professionnel
• Clinique
– Inspection
– Examen physique
– Tests spécifiques
– Examens complémentaires
• Arguments pour l’étiologie professionnelle
– Interrogatoire
– Relation avec le médecin du travail
– Observation du poste de travail
• Démarche thérapeutique
– Médico-chirurgicale et réadaptative
– Maintien en emploi et aménagement du poste de tarvail
• Réparation médico-légale
2

Objectifs
• Définir le SCC et les TMS en milieu professionnel
• Connaitre la démarche diagnostique
• Connaître les principales étiologies du SCC et les
arguments en faveur de l’origine professionnelle
• Connaître les principes du traitement
• Connaître les principes de la prévention en milieu
professionnel
• Connaître les modalités de reconnaissance en maladie
professionnelle
3

Pré-requis
• Anatomie du membre supérieur
• Bases de la physiologie du mouvement
• Examen neurologique du membre inférieur
4

Introduction
• Syndrome du canal carpien:
– Compression du nerf médian lors de son passage dans le canal
carpien à la base de la main
– N. médian: N de la préhension du pouce et de la sensibilité 3
premiers doigts
• Canal carpien
– En forme de sablier de 3-5cm² entre les rangées proximale et
distale du carpe (scaphoïde-capitum-hamatum avec hamulustriquetum-pisiforme)
et le retinaculum des fléchisseurs
– Nerf médian (et artère satellites) directement sous le ligament
– Tendons des fléchisseurs des doigts (FCS et FCP) et long
fléchisseur du pouce
5

Introduction
• TMS le plus fréquent
– Syndrome canalaire le plus fréquent, bilatéral 30%
– 40 % des cas de maladies professionnelles TRG 57
– 120 000 interventions chirurgicales / an (70 % femmes)
– Incidence (cas chirurgicaux): 20-60 ans: 3/1000 femmes et
1/1000 hommes
– Nette prédominance féminine (60-75 %)
– Augmentation incidence avec âge (pic à 60 ans et à 80 ans)
6

Repères épidémiologiques
Prévalence (%)
Syndrome du canal
carpien
H
F
Tendinite des F/E des
doigts
H
F
Ténosynovites de De
Quervain
H
F
Population
générale
Southampton*
1,2
0,9
1,1
2,2
0,5
1,3
Population salariée
Pays de la Loire**
2,3
3,6
0,8
0,5
0,7
2,1
Déclarations
MP avec arrêt
***
8797 (37%)
1603 (7%)
651 (3%)
*Walker-Bone et al. ACR 2004; **Roquelaure et al. ACR 2006; *** CNAM-TS 2003 7

Le Canal Carpien
ligament
annulaire
nerf
médian
os du
carpe
gaine
synoviale
tendons
nerf
cubital
nerf
tendons
médian ligament
annulaire
os du
carpe
nerf
cubital
8

Physiopathologie
• Augmentation de la pression intra-canalaire
– PIC > pression intraneurale >>>stase veineuse et capillaire
– Ischémie nerveuse puis oedème intraneural
– Atteinte de la myéline réversible puis irréversible puis atteinte axonale
• Cause d’augmentation de la PIC
– Diminution du volume du contenant du CC: cals vicieux, nécrose du
semi-lunaire, rhumatisme inflammatoire, insertion proximale des
lombricaux;
– Augmentation du volume du contenu du CC: hypothyroïdie, diabète,
ténosynovite spécifique, grossesse;
– Augmentation dynamique de la PIC:
• Hyperflexion poignet (avec extension des doigts) compression du NM entre le bord
proximal du retinaculum et le bord ant de l’extrémité inf du radiuas
• Hyperextension poignet et des doigts: bascule du lunatum diminuant le volume du CC
• Mouvements répétitifs de F/E
11

Pression intra-canalaire
POIGNET DOIGTS Contraintes*
EXTENSION EXTENSION +++
EXTENSION FLEXION +
FLEXION EXTENSION +++
FLEXION FLEXION +
NEUTRE ** NEUTRE -
NEUTRE ET FORCE NEUTRE +
(Armstrong, 1995)
12

250
A
B
C
200
150
100
50
0
REPOS GRIPP EXTENSION FLEXION
PIC (mmHg) chez des sujets normaux (A) ou présentant un
syndrome du canal carpien, avant (B) ou après (C) intervention
chirurgicale. (d'après Gelberman et al., 1981)
13

Facteurs de risque professionnel de SCC
• Contraintes biomécaniques
– Flexion/extension répétitives du poignet
– Préhension en force
– Déviation cubitale du poignet
– Pression ou appui carpien
– Vibrations, froid
• Contraintes organisationnelles
– Absence de pause ou de changement de tâche
– Rigidité de l’organisation du travail (manque de latitude)
– Monotonie et pauvreté du contenu du travail
– Mauvais climat social (manque de soutien social), stress
– Absence de reconnaissance 14

• Interrogatoire
Examen clinique
– Symptômes dans le territoire du médian
(face palmaire des doigts 1-3+1/2 du 4, face dorsale idem au delà IPP)
• Douleur (neuropathique), engourdissement, inconfort douloureux, cuisson
• Paresthésies; Irradiation possible dans le poignet
• Diminution de la force ou de l’agilité
• Peau sèche, gonflement cutané
• Augmentation nocturne, position prolongée, certaines activité répétitive
• Diminution par changement de position, secousses de la main
– Antécédents médicaux (obésité, diabète, hypothroïdie, fracture, ...)
– Facteurs pronostiques (dépression, …)
– Profession actuelle et parcours professionnel, retentissement prof
– Activités domestiques et récréatives
15

Critères de Katz
• Forme typique / probable
– Engourdissement, paresthésies, cuisson ou douleur dans
au moins 2 des 3 premiers doigts. Douleur autorisée
dans la paume, le poignet ou irradiations proximales
• Forme possible
– Engourdissement, paresthésies, cuisson ou douleur dans
au moins 1 des 3 premiers doigts. Douleur autorisée
dans la paume, le poignet ou irradiations proximales
• Forme peu probable
– Absence de symptômes dans les doigts 1,2,3.
16

Examen physique: signes objectifs
• Sensibilité
– Normale: forme paresthésiante pure
– Hypoesthésie pulpaire (2 pts de Weber) des
doigts 1,2,3
• Motricité
– Normale (le plus souvent)
– Déficit des muscles thénariens (rare)
• abduction du pouce (atteinte du court
abducteur)(écartement pouce plan
perpendiculaire à la paume)
• opposition du pouce (opposant)
• Amyotrophie thénarienne
– Grip et pinch (jamar)
17
Chantelot, 2003

Examen physique: signes objectifs
• Test de provocation
– Signe de Tinel (4 à 6 percussions)
– Manoeuvre de Phalen (+ < 30 sec)
– Compression du canal carpien (+ < 30 sec)
– Flexion du poignet et compression du canal carpien (+ < 30 sec)
• Recherche autres syndromes canalaires et autre TMS
– Nerf ulnaire au coude (+ rarement au poignet) TDQ, épicondylite latérale
– S défilé thoraco-brachiale (atteinte C6-C7) tendinite coiffe des rotateurs
– NCB (C6-C7) trapèzalgies
– Algodystrophie PR, rhizarthrose
18

Examens complémentaires
• Examen électroneuromyographique
– Conduction sensitive (VCN, amplitude PS)
– Conduction motrice (VCN, latence distale, interlatence NM-NU,
amplitude PM)
– EMG C5-T1 (éliminer SDTB)
• Confirme le diagnostic
• Evalue la sévérité de la compression (amplitude des potentiels sensitifs)
• Pronostic (altération du tracé myogène court abducteur du pouce)
• Imagerie (radio, écho, IRM) = 0 sf contexte
• Biologie
– Glycémie, TSH + contexte (PR, IRC, ...)
19

Principes du traitement
• Médical
– Repos, +/- attelle nocturne
– TTT cause si existe
– 1 à 3 infiltrations dans le CC (test diagnostique)
– MPR = 0
• Chirurgie (endoscopique ou miniopen, ambulatoire)
– Forme déficitaire
– Echec traitement médical
– EMG souhaitable (pronostic, médico-légal)
– Arrêt 1 à 3 mois
• Aménagement des conditions de travail
– Contact médecin traitant/médecin du travail, visite préreprise
– Éducation gestuelle (étirement, appui carpien)
– Ergonomie du poste de travail et des équipements (appui carpien, extension poignet,
déviation cubitale, vibration)
– Organisation du travail (approche globale)
21

Surgery
Open release
22

Palmar
23

RECONNAISSANCE EN MP DES TMS
OUI
SALARIE ?
NON
CRRMP (alinéa 4)
TABLEAU 57 Refus (sauf IPP > 25%)
Maladie +
Délai +
Exposition +
Présomption
d’origine
Maladie +
Délai +/-
Exposition n +/-
CRRMP (alinéa 3)
acceptation (3 mois)
acceptation ou refus
24

SYNDROME DU CANAL CARPIEN
• Désignation de la maladie
– Syndrome du canal carpien : clinique et si possible électromyogramme
• Délai de prise en charge: 30 jours
• Liste limitative des travaux
– travaux comportant de façon habituelle (1 h/J continu, 2 h/j si discontinu),
• soit des mouvement répétés (> 2 min) ou prolongés (> 4 sec) d’extension du poignet ou
de préhension de la main
• soit un appui carpien
• soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main
– absence
• des mouvements de flexion palmaire et de déviation cubitale
• de prise en considération de l’intensité des efforts
25

Conclusion
• Syndrome canalaire très fréquent
• Sur-risque des professions manuelles et de certaines activités
tertiaires très répétitives
• Diagnostic principalement clinique avec confirmation emg
• Traitement bien codifié d’abord médical
• Pronostic
– Médical excellent, mais diffusion des TMS
– Professionnel variable selon contexte et association d’autres TMS
• Reconnaissance en MP
26

PATHOLOGIE OSTEOARTICULAIRE
D’HYPERSOLLICITATION (TMS)
Syndrome du canal de Guyon
DCEM 2006
ECN Items 279, 301, 306
Dr. Yves Roquelaure. CHU Angers

Compression du N. Ulnaire au poignet:
• Interrogatoire:
– ATCD: traumatisme, arthrose, profession
– Paresthésie dans le territoire du nerf ulnaire
(2 derniers doigts)
– Diminution de la force et agilité de la main
28

• Clinique:
– Signe irritatif du nerf en regard du Canal de
Guyon
– Hypoesthésie au niveau des 2 derniers doigts
– Atteintes motrices:
• Muscles hypothénariens
• Muscles interosseux
• Adducteur du pouce
• Rechercher une amyotrophie
29

• Examen paraclinique:
– EMG indispensable:
• Confirme de diagnostic
• Quantification de la compression
• Pronostique
– Radiographie du poignet F et P: ostéophyte, …
– IRM ou écho indispensables: Kyste, …
La cause de la compression est extrinsèque
30

Compression du N. Ulnaire au poignet:
• Traitement non-chirurgical: pas d’existence
• Traitement chirurgical:
– Voie d’abord en regard du canal G.
– Neurolyse de la branche superficielle et profonde
(stimulation)
– Ablation de l’élément comprimant le Nerf
31

Annexes
32

EMG
• Confirmer la lésion focale du nerf médian dans le canal carpien
• Préciser la sévérité : modérée, moyenne, sévère, totale
Anomalies attendues
• EMG :
• signes neurogènes au niveau du m. abductor pollicis brevis
dans les formes moyenne et sévère
• Neurographie sensitive (technique de stimulation palmaire) :
Neurographie sensitive (technique de stimulation palmaire) :
• VCS : différence medianus / ulnaris > 10 m/s
• diminution de l’amplitude du potentiel sensitif dans les
formes moyenne et sévère
33

Anomalies attendues
• Neurographie motrice :
• allongement de la LDM du n. median
• diminution de l’amplitude du potentiel moteur dans les
formes sévères
Paramètres normaux attendus
• EMG, neurographie sensitive et motrice dans les autres territoires
es
tronculaires
34

PREVENTION DES TMS
• prévention primaire des TMS
– interventions centrées sur les personnes
– interventions centrées sur la réduction des contraintes des situations de
travail
– interventions multidimensionnelles
• Prévention secondaire (dépistage, diagnostic précoce)
• Prévention tertiaire (réinsertion des salariés souffrant de TMS
chroniques)
35

Compression du N. Médian au
• Traitement chirurgical:
– Chirurgie ambulatoire:
– Anesthésie sie locale:
poignet:
36
Chantelot, 2003

Compression du N. Médian au
– Voie d’abord en
regard du rétinaculum
poignet:
37
Chantelot, 2003

Compression du N. Médian au
poignet:
– Endoscopie ou mini-
open: à discuter
– Synovectomie
associée : PR,
diabète, ins. rénale,
reprise
38
Chantelot, 2003

Décompression du N. médian
• Suites post-op:
op:
au poignet:
– 1 er Pansement à 48h
– Pas d’immobilisation
– Auto rééducation: pas de port de charge
lourde
– Consultation à J 21
– Si bilatéral: 6 à 8 semaines après la
première intervention
39

SYNDROME DU CANAL CARPIEN
CRITERES DIAGNOSTIQUES
DEFINITION
Symptômes
Critères
temporels
Symptômes
Signes d’examen
Critères
temporels
SYNDROME DU CANAL CARPIEN
SYMPTOMATIQUE
paresthésies ou douleur intermittente dans au moins deux des trois premiers
doigts qui peuvent aussi être présentes la nuit. La douleur peut être présente dans
la paume de la main ou irradier vers le poignet
ET
symptômes présents actuellement ou au moins pendant 4 jours au cours des 7
derniers jours
OU
symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine au cours
des 12 derniers mois
AVERE
paresthésies ou douleur intermittente dans au moins deux des trois premiers
doigts qui peuvent aussi être présentes la nuit. La douleur peut être présente dans
la paume de la main ou irradier vers le poignet
ET
au moins un des tests suivants est positif :
- test combiné de flexion et de compression positif en moins de 30 s,
- compression simple du canal positif en moins de 30 s (test de Durkan)
- signe de Tinel,
- test de Phalen,
- test sensitif de discrimination de deux points,
- diminution de la force d’abduction du pouce liée à la fonte musculaire du court
abducteur du pouce
ET
symptômes présents actuellement ou au moins pendant 4 jours au cours des 7
derniers jours
40

Nom du test
Test de Phalen D & G
Photo 25
Type de test Test de compression passive du nerf médian pour le syndrome du canal carpien
Position de départ Assis, le coude fléchi à 90° , l’avant bras en pronation (paume vers le bas), le
du patient
poignet et les doigts relâchés en flexion.
Position de départ Debout ou assis, la main gauche (pour Phalen à droite) stabilise l’avant-bras, la main
de l’examinateur droite réalise le test.
Réalisation du test La main droite (gauche) place le poignet en flexion palmaire maximale, position
maintenue pendant 60 secondes. Contrairement au test traditionnel, la manœuvre n’est pas faite
par le patient lui-même (mains jointes, coude en l’air) pour permettre la distinction avec le syndrome
Positif si
du défilé thoraco-brachial
Apparition de douleur ou paresthésies dans le pouce, l’index et les autres doigts ou
tous les doigts (notez le temps d’apparition)
41

Nom du test
Test de Tinel (nerf médian) D & G
Photo 26
Type de test Test de provocation pour le syndrome du canal carpien
Position de départ Assis, l’avant bras en supination (paume vers le haut), le poignet en position neutre.
du patient
Position de départ Debout ou assis face au patient, la main gauche (pour Tinel à droite) stabilise
de l’examinateur l’avant-bras, la main droite réalise le test.
Réalisation du test 4 à 6 percussions modérées au niveau du ligament annulaire du carpe du bout de
l’index et du majeur (ou avec un marteau à réflexe que l’on laisse tomber de 10 cm
environ).
Positif si
Apparition de paresthésies ou hyperesthésies dans la main et les doigts
42

Test de compression du canal carpien D & G
Photo 27
Type de test Test de compression active du nerf médian pour le syndrome du canal carpien
Position de départ Assis, le coude fléchi à 90° , l’avant bras reposant sur une table en supination
du patient
(paume vers le haut)
Position de départ Debout ou assis
de l’examinateur
Réalisation du test Entourer le poignet avec les deux mains et appliquer une pression modérée pendant
30 secondes avec les deux pouces transversalement sur le ligament annulaire (le
pouce le plus proximal appuie au niveau du pli du poignet) pour augmenter la
pression dans le canal carpien
Positif si Apparition de paresthésies ou d’engourdissement dans la main en moins de 30
secondes
43

Test de flexion - compression du canal carpien D & G
Photo 28
Type de test Test de compression active du nerf médian pour le syndrome du canal carpien
Position de départ Assis, le coude en extension presque complète, l’avant bras en supination (paume
du patient vers le haut)
Position de départ Assis en face du patient, du côté du test. Les deux mains entourent le poignet.
de l’examinateur
Réalisation du test Le poignet est fléchi à 60° tout en exerçant une pression constante avec au moins un
pouce transversalement sur le canal carpien pendant 30 secondes
Positif si
Apparition de paresthésies ou d’engourdissement dans le territoire du nerf médian
en moins de 30 secondes
44

Attention:
• Diagnostics associés:
– Arthrose trapézo-
métacarpienne
– Ténosynovite de De
Quervain
– Canal de Guyon
45
Chantelot, 2003

SCC opérés dans le Maine et Loire en 2002-2003:
données réseau de surveillance des TMS
Cas de SCC opérés
incidence/1000
personnes années p
Femmes actives occupées 3,12
Femmes inactives 1,24
Hommes actifs occupés 1,18
Hommes inactifs 0,32

Fraction de risque de SCC attribuable à l’activité
professionnelle dans la profession
Maine et Loire (2003) Montréal (1997) #
Hommes Femmes Hommes Femmes
FRAP
68 % 50 % 76 % 55 %
#: Rossignol et al., Occup Environ Med 1997;54: 519-23.
47

Nombre de libérations chirurgicales du nerf médian
attribuables à une activité professionnelle
Sujets âgés de 20 à 60 ans Femmes Hommes
RR associé à activité professionnelle 2,5 3,7
Fraction de risque attribuable 50 % 68 %
Nbre interventions SCC (20-60 ans) 60 618 19 910
Nbre interventions SCC attribuables
à activité professionnelle (20-60 ans)
30 409 13 539
MP 2003 SCC (RG) = 8 797 26 368
43 948
- 30 %
48
InVS, 2005

FACTEURS DE RISQUE NIVEAU DE RISQUE
PREUVE
Travail répétitif (1) + 2 - 15
Travail en force (2) + 2 – 15
Postures extrêmes (3) +/- 2 – 6
Vibrations « main-bras » +++ > 3
Combinaison (1,2,3) +++ 2 – 15
+++ fortes preuves, + preuves convaincantes, +/- preuves insuffisantes
(Bernard, 1997)
49

CUMUL DES FACTEURS DE RISQUE
Nombre de SCC TEMOINS O.R. I.C. 95 %
facteurs de
risque* N (%) N (%)
0, 1 ou 2 4 (6) 30 (46) 1 0.1 – 6
3 24 (37) 32 (49) 6 2 – 25
4 25 (39) 2 (3) 94 13 – 94
5 ou 6 12 (19) 1 (2) 90 8 - 367
* : étude cas - témoins. 6 facteurs de risque : force ≥ 1; absence de changement d ’activité et/ou pause > 20 % temps
de travail; absence de changement de poste régulier; opérations élémentaires brèves (< 11 sec); approvisionnement
manuel du poste ; parité ≥ 3
50