Pathologie ophtalmologique en milieu de travail - Université d'Angers

Pathologie ophtalmologique en
milieu de travail
Pr. Yves Roquelaure
Laboratoire d’ergonomie et d’épidémiologie en santé au travail
LEEST-UA InVS – IFR 132
Université et CHU d’Angers
yvroquelaure@chu-angers.fr
Capacité de médecine du travail 12-14 mars 2007

Traumatismes oculaires
• Interrogatoire
– Recherche des antécédents médico-chirurgicaux et
ophtalmologiques du patient.
– Précise les circonstances du traumatisme.
• AT, accident domestique, AVP…
• Nature probable de l’agent vulnérant.
– Contusion directe (coups de poings…)
– Projection de corps étrangers et nature de celui-ci (métal, verre,
bois, etc…) Caractère +/- septique selon le type.
– Morsures, griffures… origine animale (ne pas oublier prévention
antirabique) ou humaine.
– Projection de produits chimiques, brûlures…
–Etc
– Horaire de l’accident, horaire du dernier repas (en cas de
chirurgie prévisible)
Y Roquelaure 2

• Examen de l’oeil:
– Evaluation grossière de l’acuité visuelle
(compte les doigts, perceptions
lumineuses…)
– Hémorragie sous conjonctivale: elle peut être
isolée et bénigne, ou masquer une plaie
sclérale sous jacente: avis ophtalmo
indispensable.
Y Roquelaure 4

Corps étranger dans le cul de sac
conjonctival supérieur
– Sensation de corps étranger, rougeur oculaire
– cornée fluo+ (1 goutte de fluorescéine +
examen à la lumière bleue de
l’ophtalmoscope) retourner la paupière
supérieure et ablation du corps étranger,
sinon avis oph.
– Prescription d’un traitement cicatrisant et
antibiotique local.
– Vérifier VAT+++
Y Roquelaure 5

CORPS ÉTRANGER SOUS-PALPÉBRAL
- La paupière est
facilement éversée au
moyen d'un coton-tige
- Le biomicroscope facilite
et peut même être
essentiel pour la
détection des petits corps
étrangers (grain de sable,
écharde, etc.), lesquels
peuvent être très irritants.
Y Roquelaure 6

Corps étranger intracornéen (« paille »
métallique).
– Urgence N°1 en oph. AT+++.
– Le patient se plaint là encore d’une sensation de CE,
œil rouge, larmoyant,
– mise en évidence d’un corps étranger à
l’ophtalmoscope, incrusté dans la corné
– pas de manœuvres intempestives ! Pansement
compressif avec pommade vitamine A et antibiotiques
locaux jusqu’à l’examen oph,
– peut être réalisé plusieurs heures après l’accident.
– Ablation du CE et de la rouille par l’ophtalmo.
– Ne pas oublier VAT aux urgences.
Y Roquelaure 7

Ulcérations cornéennes
• coup d’ongle, branche, CE
sous la paupière
– Douleur, larmoiement, +/-
BAV
– Marques fluo +
– TTT : collyre AB + cicatrisants
+ pansement
– Cs opht si pas mieux dans les
24h
Y Roquelaure 8

Contusion oculaire sans plaie
– EX OPH INDISPENSABLE
– Lésions visibles aux urgences: Hyphéma (sang dans
la chambre antérieure), déformation de la pupille,
luxation antérieure du cristallin. Dans tous les cas, ne
pas dilater la pupille du patient (risque de
saignement)
– Les contusions oculaires peuvent plus ou moins
sévères, mais des lésions graves peuvent se voir:
décollement de la rétine, œdème rétinien,
arrachement de l’iris (iridodialyse), luxations du
cristallin…
– La prise en charge ne peut s’effectuer qu’en
ophtalmologie.
Y Roquelaure 9

Hyphema

• Plaies oculaires
– Souvent suspectées dès l’interrogatoire, selon le
mécanisme et l’agent vulnérant.
– A l’examen, peuvent être évidentes au scope,
lorsqu’elles sont de grande taille, qu’elles intéressent
la cornée, et/ou s’accompagnent de la hernie de
tissus intraoculaires (iris, choroïde)
– Les petites plaies peuvent être mises en évidence par
l’examen à la fluorescéine en lumière bleue, en
recherchant la fuite d’humeur aqueuse hors de la
plaie, qui lave le colorant (signe de Seidel).
– Prise en charge aux urgences: Sat VAT le cas
échéant, laisser le patient à jeun. Mise en place d’une
coque oculaire fermée (éviter le sur traumatisme)
– Ne jamais appuyer sur un œil qui présente une
plaie+++ (échographie contre indiquée par exemple);
de ce fait également, ne pas suturer une plaie de
paupière s’il existe une plaie oculaire sous jacente.
Y Roquelaure 11

Plaies perforantes +/- CEIO
• Diagnostic
– parfois évident ou
difficile (fine plaie
sclérale petite porte
d’entrée, éclatement
postérieur)
– Rx standards +/- TDM
• CAT: Urgence chir dans
les 6 h
Y Roquelaure 12

• Limiter les examens complémentaires à
l’indispensable :Rx de l’orbite F+P +/- 4 positions
du regard, en cas de suspicion de corps
étranger intraoculaire.
• Dans tous les cas, la prise en charge est
obligatoirement réalisée en ophtalmologie:
– Bilan lésionnel précis, examens complémentaires
(scanner en cas de corps étranger intra-oculaire)
– Antibiothérapie IV double afin de prévenir le risque
d’infection intraoculaire dramatique.
– Prise en charge chirurgicale initiale dans les 12
heures au plus tard (extraction des corps étrangers,
suture des plaies +/-injection intravitréenne
d’antibiotiques…)
Y Roquelaure 13

Brûlures oculaires et projections de
produits chimiques
• La projection de substances chimiques dans l’œil est plus ou
moins grave selon la nature du produit:
• Hydrocarbures : en général, bénin, sauf substances collantes
comme le goudron, le pétrole…
• Détergents: donne lieu à des kératites et ulcérations de cornée,
en règle bénignes.
• Colles: peut être particulièrement sévère en cas de projection
de colles à prise rapide (Superglue® et apparentés)
• Acides: peuvent donner lieu à des lésions plus ou moins
sévères selon la nature de l’acide (acides minéraux > acides
organiques)
• Bases: bases faibles: donnent des lésions de moyenne gravité
(javel…). Bases fortes: atteintes les plus graves, car continuent
d’agir plusieurs heures.
• Drogues anticancéreuses: Y lésions Roquelaureplus ou moins graves selon 14
les produits.

Traitement sur le lieu de travail
• Sur le lieu de travail:
– LAVAGE OCULAIRE,
• Immédiatement avec de l’eau ou du sérum physiologique.
• Ce lavage doit être abondant et durer au moins 15 minutes «
montre en main »
• Instillation d’une goutte de novésine* si besoin
• Intérêt des rince-œil ou éverser la paupière supérieure
• Solution absorbante à base d’amphotères (Diphotérine*)
–possible mais intérêt non réellement démontré
–Ne doit pas retarder lavage à l’eau
– Retirer les lentilles de contact
– Adresser systématiquement aux urgences pour avis
spécialisé
• Surtout si projection d’une base plus toxique qu’un acide
• Si contusion oculaire possible
Y Roquelaure 15

Traitement aux urgences
• Renouveler le LAVAGE OCULAIRE si nécessaire avec de
l’eau ou du sérum physiologique.
• Evaluer la gravité
– Base : risque de brûlure grave
– Sévérité de l’atteinte des tuniques de l’œil
– Risque de séquelles (lacrymales, cornéenne, palpébrales, oculaires,
…)
• Le traitement ultérieur est effectué par l’ophtalmologiste
– Traitement médical
• Collyre atropinique et antibiotiques, antiglaucomateux
• +/- injection de corticoïde dans la chambre antérieure
– Traitement chirurgical
• Excision des zones nécrosées, etc.
• Traitement des séquelles à 12 mois
Y Roquelaure 16

BRÛLURES CHIMIQUES
Lavage prolongé à grande eau (30 minutes),
Pas de neutralisation, sauf amphotères,
Cas particulier : Lésions par acide fluorhydrique : toujours
très profondes et douloureuses, risque létal par
hypocalcémie si brûlures de plus de 2% de la surface
corporelle.
Traitement spécifique local : Gluconate de Calcium 10%
sous cutané (0,5 ml / cm 2 SB) ou Gel de Gluconate de
Calcium à 2,5% .
Y Roquelaure 17

Brûlures oculaires par agent physique
: kératite actinique (UV)
• Tabeau d’opacification diffuse de
la cornée avec douleur sévère.
– Cette opacification peut être visualisée
avec une lumière bleue.
– Elle est produite classiquement
• soit par un "flash" de soudure,
• soit par une exposition aux rayons
ultraviolets
– des salons de bronzage
– 'eau ou la neige
• TT antalgique + collyre AB +
cicatrisants + pansement
• Urgence « relative »
Y Roquelaure 18

Types de lasers
Y Roquelaure 19

Principales causes des accidents
• Exposition de l’œil
– lors de l’alignement
– lors d’un mauvais fonctionnement d’un appareil
• Protection oculaire peu utilisée
• Utilisation de lunettes inadéquates ou
défectueuses
• Mauvais confinement du faisceau
• Précautions insuffisantes lors de la
manipulation de hauts voltages
Y Roquelaure 20

Lésions oculaires et cutanées
Y Roquelaure 21

Lésions oculaires
dans l’ultraviolet
• UV B et C (170 à 315nm)
– Irritation de la sclérotique (conjonctive)
– Photokératite de la cornée
Y Roquelaure 22

Lésions oculaires
dans l’ultraviolet
• UV A (315 à 400 nm)
– À long terme: cataracte
Y Roquelaure 23

Lésions oculaires
dans le visible et le proche IR
Un trou dans la rétine…
Dommages variables dépendant où le faisceau
focalise
• Hors de la macula: pas de problème
• Dans la macula, en périphérie: tache noire
• Dans la fovéa: perte quasi totale de l’acuité
visuelle!!!
Y Roquelaure 24

Lésions oculaires
dans le visible et le proche IR
Visualisation de l’impact laser par la technique
d’angiographie.
Source: CEA
Y Roquelaure 25

Lésions oculaires
dans l’IR lointain
• IR lointain (1400 à 3000 nm)
– Photokératite
– Cataracte
Y Roquelaure 26

Conjonctivites
Conjonctivites
• Infectieuses
• Allergiques
CAT: nettoyage
+ anti-septique
+ Cs opht si pas mieux dans
les 48 h; jamais cortisone !!!
Y Roquelaure 27

RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 80
Kératoconjonctivites virales
Date de création : 23 juin 1985
(décret du 19 juin 1985)
Dernière mise à jour : -
Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux
susceptibles de provoquer ces
maladies
A. Kératite nummulaire sousépithéliale.
B. Kératite superficielle ulcéreuse
avec conjonctivite associée.
21 jours
21 jours
C. Conjonctivite hémorragique. 21 jours
Tous travaux effectués par le
personnel de soins et assimilé, de
laboratoire, de service et
d'entretien, mettant au contact
direct ou indirect de malades
porteurs de ces affections.
D. Conjonctivite œdémateuse avec
chémosis.
E. Conjonctivite folliculaire avec ou
sans participation cornéenne.
21 jours
21 jours
Y Roquelaure 28

neuropathie optique
- Recherche neuropathie optique infra-clinique
- Anomalie de la vision des couleurs
- Dyschormatopsie d’axe rouge vert
- Test de Lanthony 15 D ou logiciel Lagon®
- Anomalie de la vision des contrastes
- - ↓ de la perception des basses fréquences spatiales
- Appareil Ergovision ® ou logiciel Lagon®
- Anomalies non spécifiques (SEP, éthanol+++)
Y Roquelaure 29

Y Roquelaure 30

Y Roquelaure 31

FATIGUE VISUELLE
1 - Signes oculaires
- lourdeur - tension des globes oculaires
- picotements - brûlure - rougeurs des G.O.
2 - Symptômes visuels
- vision trouble
- sensation de voile, franges colorées, tâches sombres
- Augmentation de la température, punctum proximum +
diplopie
- sensibilité au contraste (myopie transitoire)
3 - Signes généraux
- céphalées frontales ou occipitales (fin de journée)
+ tr. de l'équilibre
- douleurs musculaires des épaules et/ou cou
Y Roquelaure 32

• S'il ne semble pas exister de pathologie de la vision
spécifique, travailler devant un écran pendant plusieurs
heures d'affilée peut entraîner une fatigue visuelle
• La fatigue visuelle sera d'autant plus marquée que le poste
est peu ergonomique
– reflets sur l'écran, éclairement inapproprié, écran mal placé, mauvaise
qualité de l'image.
– Contenu du travail
– Troubles visuels mal corrigés
• La préexistence d'un défaut visuel non corrigé augmentera
aussi la fréquence des symptômes oculaires.
• Quoi qu'il en soit, tous ces
symptômes disparaissent avec du
repos.
Y Roquelaure 33

Le travail sur écran peut engendrer de la fatigue
visuelle
• Sujet d'inquiétude, le syndrome de l'œil sec,caractérisé
par un manque de larmes provoquant des sensations de
brûlures ou d'irritation.
• Observé chez des opérateurs utilisant un ordinateur, il peut
être lié à plusieurs facteurs sur lesquels on peut agir :
– la climatisation, qui assèche l'air ambiant,
– la présence de polluants dans l'air (poussière de papier,
fumée de cigarette...),
– l'émission d'ozone par une imprimante laser,
– la rareté du clignement des paupières.
Y Roquelaure 34

Prévention
1 - Choix du matériel
• 2 - implantation du matériel
• 3 - organisation du travail
– variété et contenu
– pause et/ou changement d'activité de 15 mn toutes
les deux heures si assez varié ou 5 minutes toutes
les 45 minutes si informatique.
• 4 - examen ophtalmologique complet
Y Roquelaure 35