Avis de changement - Svb

Allocations familiales

Avis de changement

Tout changement dans votre situation familiale peut avoir des répercussions sur vos droits aux allocations

familiales. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant ce formulaire dans les quatre semaines

suivant le changement. Le délai est de six semaines pour les personnes qui habitent hors des Pays-Bas.

1 Mon identité A remplir dans tous les cas.

numéro individuel à utiliser

dans tout contact avec

les instances et organismes

publics néerlandais

Vous n’avez pas de burgerservicenummer ?

Indiquez la référence de dossier SVB.

initiales des prénoms et nom

de naissance

rue et numéro

code postal et localité

2 Nature du changement Remplissez la question correspondant à la modification à signaler et signez.

Ce qui a changé mon numéro de compte bancaire Complétez sous 3.

mon adresse postale Complétez sous 4.

déménagement hors des Pays-Bas Complétez sous 5.

séjour de plus de 3 mois hors des Pays-Bas Complétez sous 6.

activité professionnelle aux Pays-Bas ou ailleurs Complétez sous 7.

composition de la famille Complétez sous 8.

activité professionelle et revenus de l’enfant Complétez sous 9.

formation de l’enfant Complétez sous 10.

tutelle Complétez sous 11.

prestation versée par un autre organisme Complétez sous 12.

frais d’entretien Complétez sous 13.

détention Complétez sous 14.

séjour chez mon enfant qui n’habite pas sous mon toit Complétez sous 15.

autre Complétez sous 16.

3 Coordonnées bancaires

Vous trouverez l’IBAN sur votre relevé bancaire et sur votre espace client sur le site de votre

banque. Le code BIC et les coordonnées de la banque ne sont nécessaires que pour les pays

situés en dehors de l’Europe. Nous vous conseillons de ne pas clôturer votre ancien compte

avant d’avoir reçu un paiement de la SVB sur le nouveau.

date d’effet

Vous résidez aux Pays-Bas ou

dans un autre pays européen

IBAN

BIC

(uniquement si vous

résidez au Royaume-Uni)

2160FT/0513

Continuer

---

Avis de changement 2/7

Vous ne résidez pas en Europe

numéro de compte / IBAN

BIC

nom de la banque

adresse de la banque

4 Mon adresse postale

A ne remplir que si vous souhaitez recevoir le courrier de la SVB à une adresse autre que celle

de votre domicile habituel.

date d’effet

rue et numéro

code postal et localité

province et pays

motivez votre choix d’une

adresse postale

5 Déménagement hors

des Pays-Bas

Ne signalez pas un déménagement de la famille à l’intérieur des Pays-Bas.

date d’effet

Quelle(s) personne(s)

déménage(nt)

moi-même

mon/ma partenaire (conjugal)

un enfant, prénom

date de naissance

2e enfant, prénom

date de naissance

Nouvelle adresse

nom de l’établissement/

de la personne qui s’occupe

de l’enfant *

rue et numéro

code postal et localité

* s ‘il y a lieu

---

Avis de changement 3/7

A ne remplir que si un enfant de moins de 16 ans quitte le foyer familial.

Quelle est la raison du

déménagement

pour raisons scolaires

pour raisons de santé

autre, à savoir

6 Séjour de plus de 3 mois hors des Pays-Bas

date d’effet

Quelle est la durée du séjour du au

au

Pour qui ce changement est

signalé

moi-même

mon/ma partenaire (conjugal)

un enfant, prénom

date de naissance

2e enfant, prénom

date de naissance

7 Activité professionnelle

aux Pays-Bas ou ailleurs

Ce qui a changé

Si vous recevez une prestation non néerlandaise, joignez une copie de la décision d’attribution.

je travaille hors des Pays-Bas depuis le

je ne travaille plus hors des Pays-Bas depuis le

mon (ex-)partenaire travaille hors des Pays-Bas

depuis le

mon (ex-)partenaire ne travaille plus hors

des Pays-Bas depuis le

je perçois une prestation non néerlandaise

depuis le

mon (ex-)partenaire perçoit une prestation non

néerlandaise depuis le

j’ai cessé mon activité aux Pays-Bas mais

mon/ma partenaire continue à travailler

(hors des Pays-Bas ) ou perçoit une prestation

sociale non néerlandaise, depuis le

---

Avis de changement 4/7

j’ai trouvé un emploi aux Pays-Bas mais

mon/ma partenaire continue à travailler

(hors des Pays-Bas ) ou perçoit une prestation

sociale non néerlandaise depuis le

j’ai cessé de travailler aux Pays-Bas

et je n’habite plus dans ce pays depuis le

8 Autre composition de

la famille

Remplissez les coordonnées de l’enfant ou de votre partenaire.

date d’effet

Ce qui a changé

un enfant est né hors des Pays-Bas

j’ai recueilli un enfant

mon ou un de mes enfants n’habite plus sous mon toit Complétez aussi sous 5.

mon ou un de mes enfants habite de nouveau sous mon toit

Complétez aussi sous 5.

je me suis marié(e) ou j’ai conclu un contrat de vie commune

Indiquez uniquement si vous n’habitez pas aux Pays-Bas.

je forme un foyer économique. Je partage mon logement avec un adulte,

nous partageons les dépenses du ménage. Cette personne n’est pas l’un

de mes parents.

j’ai divorcé Indiquez uniquement si vous n’habitez pas aux Pays-Bas.

mon enfant est décédé Déclarez ce changement seulement si l’enfant n’habitait pas aux

Pays-Bas.

mon/ma partenaire est décédé(e) Déclarez ce changement seulement si votre

partenaire n’habitait pas aux Pays-Bas

autre, à savoir

renseignements sur l’enfant

ou le partenaire

prénom et nom

date de naissance

9 Travail et revenu de

l’enfant

A ne remplir que si votre enfant a 16 ou 17 ans, et que ses revenus sont supérieurs à 800 €

par trimestre (environ 266 € par mois).

date d’effet

prénom de l’enfant

date de naissance

---

Avis de changement 5/7

Ce qui a changé

le revenu de mon enfant a changé Joignez une copie du bulletin de salaire.

Signalez les changements ci-dessous seulement si votre enfant :

- a déjà obtenu un diplôme de qualification professionnelle (HAVO, VWO, MBO à partir

du niveau 2) , ou

- n’habite pas aux Pays-Bas.

mon enfant a trouvé un job Joignez une copie du bulletin de salaire.

mon enfant est au chômage Joignez une copie du certificat d’inscription

comme demandeur d’emploi dans un bureau officiel de placement (l’UWV

WERKbedrijf aux Pays-Bas).

10 Formation de l’enfant A ne remplir que si votre enfant a 16 ou 17 ans.

date d’effet

prénom de l’enfant

date de naissance

Ce qui a changé

Si votre enfant vit aux Pays-Bas et y fréquente un établissement financé par les fonds publics, il

est inutile de nous signaler les changements concernant sa scolarité. Par contre, il faudra le faire

s’il fréquente un établissement privé ou un établissement à l’étranger.

mon enfant a changé d’école

mon enfant n’est plus scolarisé

mon enfant a interrompu (temporairement) sa scolarité (plus de 6 mois)

après une interruption due à des problèmes de santé, mon enfant a repris sa

scolarité

11 Tutelle Joignez une copie de la décision du juge.

prénom de l’enfant

date de naissance

Ce qui a changé

j’ai la tutelle depuis le

je n’ai plus la tutelle depuis le

12 Prestation versée par

un autre organisme

Joignez une copie de la décision concernée. Inutile de nous déclarer le budget personnalisé

pour enfant à charge ou l’indemnité pour garde d’enfants.

date d’effet

prénom de l’enfant

date de naissance

---

Avis de changement 6/7

Ce qui a changé

je vais percevoir d’autres allocations familiales ou une autre prestation familiale

je perçois une prestation pour enfant recueilli ou une allocation de tutelle

l’autre prestation a été modifiée, à savoir

nom de l’organisme payeur

adresse

n° de référence à cet organisme

13 Entretien de l’enfant

date d’effet

prénom de l’enfant

date de naissance

Ce qui a changé

je participe aux frais d’entretien de mon enfant à raison de

par semaine mois an

je ne participe plus aux frais d’entretien de mon enfant, pour la raison suivante

14 Détention

Mentionnez toute privation de liberté due à l’incarcération de votre partenaire ou de

vous-même dans une prison ou une maison d’arrêt.

date d’effet

nom et initiales de la

personne détenue

(nom de naissance)

durée prévue de la détention

adresse de l’établissement

pénitentiaire

rue et numéro

code postal et localité

province et pays

(hors des Pays-Bas)

---

Avis de changement 7/7

15 Séjour chez votre enfant

Séjournez-vous (ou l’autre parent ou tuteur) chez votre enfant (qui n’habite plus sous votre toit)

plusieurs fois par trimestre? Totalisez le nombre de jours. Lorsqu’une période commence à la

fin d’un trimestre et se termine au début de l’autre, ajoutez la période entière.

date d’effet du changement

Je séjourne (ou l’autre parent ou le tuteur de l’enfant) plus de 45 jours par

trimestre chez mon enfant. Le séjour dure

du

au

Je séjourne (ou l’autre parent ou le tuteur de l’enfant)

45 jours ou moins chez mon enfant depuis le

16 Autre changement ou explications complémentaires

17 Déclaration sur l’honneur

date

nom du titulaire

signature du titulaire

Je soussigné certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur ce formulaire.

numéro de téléphone

Votre n° de téléphone pendant la journée.

Retournez ce formulaire accompagné, s’il y a lieu, de justificatifs, à votre Direction SVB.