Avis de changement - Svb

Allocations familiales
Avis de changement
Tout changement dans votre situation familiale peut avoir des répercussions sur vos droits aux allocations
familiales. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant ce formulaire dans les quatre semaines
suivant le changement. Le délai est de six semaines pour les personnes qui habitent hors des Pays-Bas.
1 Mon identité A remplir dans tous les cas.
numéro individuel à utiliser
dans tout contact avec
les instances et organismes
publics néerlandais
Vous n’avez pas de burgerservicenummer ?
Indiquez la référence de dossier SVB.
initiales des prénoms et nom
de naissance
rue et numéro
code postal et localité
2 Nature du changement Remplissez la question correspondant à la modification à signaler et signez.
Ce qui a changé mon numéro de compte bancaire Complétez sous 3.
mon adresse postale Complétez sous 4.
déménagement hors des Pays-Bas Complétez sous 5.
séjour de plus de 3 mois hors des Pays-Bas Complétez sous 6.
activité professionnelle aux Pays-Bas ou ailleurs Complétez sous 7.
composition de la famille Complétez sous 8.
activité professionelle et revenus de l’enfant Complétez sous 9.
formation de l’enfant Complétez sous 10.
tutelle Complétez sous 11.
prestation versée par un autre organisme Complétez sous 12.
frais d’entretien Complétez sous 13.
détention Complétez sous 14.
séjour chez mon enfant qui n’habite pas sous mon toit Complétez sous 15.
autre Complétez sous 16.
3 Coordonnées bancaires
Vous trouverez l’IBAN sur votre relevé bancaire et sur votre espace client sur le site de votre
banque. Le code BIC et les coordonnées de la banque ne sont nécessaires que pour les pays
situés en dehors de l’Europe. Nous vous conseillons de ne pas clôturer votre ancien compte
avant d’avoir reçu un paiement de la SVB sur le nouveau.
date d’effet
Vous résidez aux Pays-Bas ou
dans un autre pays européen
IBAN
BIC
(uniquement si vous
résidez au Royaume-Uni)
2160FT/0513
Continuer

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Vous ne résidez pas en Europe
numéro de compte / IBAN
BIC
nom de la banque
adresse de la banque
4 Mon adresse postale
A ne remplir que si vous souhaitez recevoir le courrier de la SVB à une adresse autre que celle
de votre domicile habituel.
date d’effet
rue et numéro
code postal et localité
province et pays
motivez votre choix d’une
adresse postale
5 Déménagement hors
des Pays-Bas
Ne signalez pas un déménagement de la famille à l’intérieur des Pays-Bas.
date d’effet
Quelle(s) personne(s)
déménage(nt)
moi-même
mon/ma partenaire (conjugal)
un enfant, prénom
date de naissance
2e enfant, prénom
date de naissance
Nouvelle adresse
nom de l’établissement/
de la personne qui s’occupe
de l’enfant *
rue et numéro
code postal et localité
* s ‘il y a lieu

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A ne remplir que si un enfant de moins de 16 ans quitte le foyer familial.
Quelle est la raison du
déménagement
pour raisons scolaires
pour raisons de santé
autre, à savoir
6 Séjour de plus de 3 mois hors des Pays-Bas
date d’effet
Quelle est la durée du séjour du au
au
Pour qui ce changement est
signalé
moi-même
mon/ma partenaire (conjugal)
un enfant, prénom
date de naissance
2e enfant, prénom
date de naissance
7 Activité professionnelle
aux Pays-Bas ou ailleurs
Ce qui a changé
Si vous recevez une prestation non néerlandaise, joignez une copie de la décision d’attribution.
je travaille hors des Pays-Bas depuis le
je ne travaille plus hors des Pays-Bas depuis le
mon (ex-)partenaire travaille hors des Pays-Bas
depuis le
mon (ex-)partenaire ne travaille plus hors
des Pays-Bas depuis le
je perçois une prestation non néerlandaise
depuis le
mon (ex-)partenaire perçoit une prestation non
néerlandaise depuis le
j’ai cessé mon activité aux Pays-Bas mais
mon/ma partenaire continue à travailler
(hors des Pays-Bas ) ou perçoit une prestation
sociale non néerlandaise, depuis le

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j’ai trouvé un emploi aux Pays-Bas mais
mon/ma partenaire continue à travailler
(hors des Pays-Bas ) ou perçoit une prestation
sociale non néerlandaise depuis le
j’ai cessé de travailler aux Pays-Bas
et je n’habite plus dans ce pays depuis le
8 Autre composition de
la famille
Remplissez les coordonnées de l’enfant ou de votre partenaire.
date d’effet
Ce qui a changé
un enfant est né hors des Pays-Bas
j’ai recueilli un enfant
mon ou un de mes enfants n’habite plus sous mon toit Complétez aussi sous 5.
mon ou un de mes enfants habite de nouveau sous mon toit
Complétez aussi sous 5.
je me suis marié(e) ou j’ai conclu un contrat de vie commune
Indiquez uniquement si vous n’habitez pas aux Pays-Bas.
je forme un foyer économique. Je partage mon logement avec un adulte,
nous partageons les dépenses du ménage. Cette personne n’est pas l’un
de mes parents.
j’ai divorcé Indiquez uniquement si vous n’habitez pas aux Pays-Bas.
mon enfant est décédé Déclarez ce changement seulement si l’enfant n’habitait pas aux
Pays-Bas.
mon/ma partenaire est décédé(e) Déclarez ce changement seulement si votre
partenaire n’habitait pas aux Pays-Bas
autre, à savoir
renseignements sur l’enfant
ou le partenaire
prénom et nom
date de naissance
9 Travail et revenu de
l’enfant
A ne remplir que si votre enfant a 16 ou 17 ans, et que ses revenus sont supérieurs à 800 €
par trimestre (environ 266 € par mois).
date d’effet
prénom de l’enfant
date de naissance

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Ce qui a changé
le revenu de mon enfant a changé Joignez une copie du bulletin de salaire.
Signalez les changements ci-dessous seulement si votre enfant :
- a déjà obtenu un diplôme de qualification professionnelle (HAVO, VWO, MBO à partir
du niveau 2) , ou
- n’habite pas aux Pays-Bas.
mon enfant a trouvé un job Joignez une copie du bulletin de salaire.
mon enfant est au chômage Joignez une copie du certificat d’inscription
comme demandeur d’emploi dans un bureau officiel de placement (l’UWV
WERKbedrijf aux Pays-Bas).
10 Formation de l’enfant A ne remplir que si votre enfant a 16 ou 17 ans.
date d’effet
prénom de l’enfant
date de naissance
Ce qui a changé
Si votre enfant vit aux Pays-Bas et y fréquente un établissement financé par les fonds publics, il
est inutile de nous signaler les changements concernant sa scolarité. Par contre, il faudra le faire
s’il fréquente un établissement privé ou un établissement à l’étranger.
mon enfant a changé d’école
mon enfant n’est plus scolarisé
mon enfant a interrompu (temporairement) sa scolarité (plus de 6 mois)
après une interruption due à des problèmes de santé, mon enfant a repris sa
scolarité
11 Tutelle Joignez une copie de la décision du juge.
prénom de l’enfant
date de naissance
Ce qui a changé
j’ai la tutelle depuis le
je n’ai plus la tutelle depuis le
12 Prestation versée par
un autre organisme
Joignez une copie de la décision concernée. Inutile de nous déclarer le budget personnalisé
pour enfant à charge ou l’indemnité pour garde d’enfants.
date d’effet
prénom de l’enfant
date de naissance

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Ce qui a changé
je vais percevoir d’autres allocations familiales ou une autre prestation familiale
je perçois une prestation pour enfant recueilli ou une allocation de tutelle
l’autre prestation a été modifiée, à savoir
nom de l’organisme payeur
adresse
n° de référence à cet organisme
13 Entretien de l’enfant
date d’effet
prénom de l’enfant
date de naissance
Ce qui a changé
je participe aux frais d’entretien de mon enfant à raison de
par semaine mois an
je ne participe plus aux frais d’entretien de mon enfant, pour la raison suivante
14 Détention
Mentionnez toute privation de liberté due à l’incarcération de votre partenaire ou de
vous-même dans une prison ou une maison d’arrêt.
date d’effet
nom et initiales de la
personne détenue
(nom de naissance)
durée prévue de la détention
adresse de l’établissement
pénitentiaire
rue et numéro
code postal et localité
province et pays
(hors des Pays-Bas)

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15 Séjour chez votre enfant
Séjournez-vous (ou l’autre parent ou tuteur) chez votre enfant (qui n’habite plus sous votre toit)
plusieurs fois par trimestre? Totalisez le nombre de jours. Lorsqu’une période commence à la
fin d’un trimestre et se termine au début de l’autre, ajoutez la période entière.
date d’effet du changement
Je séjourne (ou l’autre parent ou le tuteur de l’enfant) plus de 45 jours par
trimestre chez mon enfant. Le séjour dure
du
au
Je séjourne (ou l’autre parent ou le tuteur de l’enfant)
45 jours ou moins chez mon enfant depuis le
16 Autre changement ou explications complémentaires
17 Déclaration sur l’honneur
date
nom du titulaire
signature du titulaire
Je soussigné certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur ce formulaire.
numéro de téléphone
Votre n° de téléphone pendant la journée.
Retournez ce formulaire accompagné, s’il y a lieu, de justificatifs, à votre Direction SVB.