Diagnostic et traitement du carcinome hépatocellulaire chez ... - Afef

Diagnostic et traitement du carcinome hépatocellulaire chez les malades atteints de
cirrhose. Deuxième partie : Traitement
Diagnostic et traitement du carcinome hépatocellulaire chez les malades atteints de
cirrhose. Deuxième partie : Traitement.
Daniel CHERQUI (1), Jean-Claude TRINCHET (2).
(1) Service de Chirurgie digestive et transplantation, Hôpital Henri Mondor, Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris et Université Paris 12, Créteil.
(2) Service d'Hépato-gastroentérologie, Hôpital Jean Verdier, Assistance Publique-Hôpitaux
de Paris et UFR SMBH-Université Paris 13, Bondy.
Correspondance:
Pr Daniel CHERQUI
Service de Chirurgie digestive et transplantation
Hôpital Henri Mondor, Créteil.
Tél : 01 49 81 25 48
Fax : 01 49 81 24 32
E-mail : daniel.cherqui@hmn.ap-hop-paris.fr
Points-clés
• La transplantation hépatique est le traitement idéal du petit CHC et de la cirrhose
sous-jacente. Néanmoins, ce traitement ne concerne que peu de malades actuellement,
surtout en raison de la pénurie de greffons.
• Actuellement, le traitement curatif du petit CHC repose surtout sur la résection et les
méthodes de destruction percutanée, alcoolisation et radiofréquence, qui traitent
efficacement la tumeur.
• Après traitement curatif efficace d’un premier CHC, le pronostic ultérieur dépend à la
fois du risque élevé de récidive tumorale et de l’évolution propre de la cirrhose sousjacente.
Ces risques justifient le développement de stratégies de chimioprévention du
CHC et de traitement de la cause de l’hépatopathie sous-jacente (par exemple,
antiviraux).

• En cas de CHC volumineux, les possibilités thérapeutiques restent très limitées. La
résection ou la chimioembolisation artérielle peuvent être envisagées si la fonction
hépatique est excellente.
Malgré le grand nombre de traitements du carcinome hépatocellulaire (CHC) proposés
(tableau 1), la survie globale des malades atteints de cirrhose et de CHC reste faible. En effet,
de nombreux malades ont encore une tumeur évoluée au moment du diagnostic (1), situation
pour laquelle les possibilités thérapeutiques restent très limitées.
Les progrès attendus proviennent donc surtout du développement actuel de la politique de
dépistage et de diagnostic précoce du CHC (2) et des progrès récents des thérapeutiques
curatives, transplantation hépatique (TH), résection chirugicale, et méthodes de destruction
percutanée, qui s’adressent surtout aux malades atteints de petites tumeurs. La
chimioprévention primaire du CHC est une voie de recherche complémentaire importante,
mais qui sort du cadre de cet article (3).
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
La TH consiste en l'ablation totale du foie (donc en la suppression de la tumeur et de la
cirrhose) suivi du remplacement hépatique par un greffon provenant d'un donneur
cadavérique ou, plus rarement, d’un donneur vivant. La TH est reconnue comme le seul
traitement réellement curatif du CHC sur foie cirrhotique dans la mesure où elle peut guérir la
(ou les) tumeur(s) déjà apparente(s) mais surtout prévenir l'apparition de nouvelles tumeurs.
Jusqu'à présent, seule la TH peut assurer au malade une survie à long terme, voire à très long
terme (4). Toutefois le nombre de malades réellement transplantés pour CHC ne semble pas
augmenter, notamment du fait de la pénurie de greffons disponibles, qui implique des délais
d'attente plus longs pour la TH (5).
Cette augmentation de la durée d’attente impose de traiter la tumeur pour éviter qu'elle ne
croisse dans des proportions telles que la TH deviendrait contre-indiquée. La résection, la
chimioembolisation artérielle et les traitements percutanés ont été proposés dans cette
indication sans qu'il existe jusqu'à ce jour d'étude comparative. Du fait de leur caractère moins
onéreux et moins vulnérant, les traitements percutanés sont de plus en plus utilisés (6). Ces
faits imposent également de considérer les résultats de la TH en intention de traiter : en terme

de survie, les résultats sont moins bons avec l'allongement progressif du délai d'attente, en
particulier du fait du risque de progression tumorale empêchant la réalisation de la greffe (7).
L’utilisation de donneurs vivants, proposée pour pallier le manque de greffons, pourrait être
particulièrement intéressante dans le cadre de la TH pour CHC en supprimant la durée
d’attente. Cependant, cette méthode est limitée par le risque de décès encouru par le donneur
(estimé à 0,5%), le fait que les candidats ayant un donneur potentiel dans leur entourage sont
rares, et le risque de mauvais résultat en cas de tumeur avancée.
Le choix des malades éligibles pour la TH a également fait l'objet d'évaluation. Ne sont
éligibles que les malades dont on peut prévoir la guérison de la maladie tumorale. Ces critères
restent jusqu'à présent imprécis et en partie empiriques. Ils sont fondés surtout sur la taille et
le nombre des lésions (4) : moins de trois nodules, aucun ne dépassant 3 cm de diamètre, ou
tumeur unique de moins de 5 cm de diamètre, absence de métastase et d’envahissement
vasculaire. Dans cette situation, le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 75%, identique à
celui de la TH pour pathologie non tumorale. Le CHC avancé (tumeur de plus de 5 cm de
diamètre ou plus de 3 lésions) représente une contre-indication à la TH en raison du risque de
récidive tumorale favorisé par l’immunosuppression. La récidive n’est pas constante mais la
pénurie d’organes ne permet pas dans la plupart des cas l’utilisation d’un greffon pour un
résultat aléatoire. Dans certains cas, un traitement initial chirurgical, radiologique ou
percutané peut permettre le contrôle d’une tumeur localement avancée autorisant une TH
secondaire. Par contre, l’existence d’un envahissement vasculaire proximal (tronc porte ou ses
branches, veine sus-hépatique) et la présence de métastases ganglionnaires ou à distance
représentent une contre-indication formelle et définitive.
Le degré de différenciation cellulaire et l'existence d'un micro envahissement vasculaire
non décelable par les moyens radiologiques actuels seraient également des facteurs prédictifs
de récidive. On peut présumer que, dans le futur, le progrès de la radiologie hépatique et
l'étude des modifications génomiques de la tumeur pourront identifier des facteurs prédictifs
préopératoires. L’intérêt de la biopsie tumorale pré-TH paraît actuellement douteux dans la
mesure où l'hétérogénéité de l'histologie tumorale ne permet pas de se fonder sur les résultats
de la biopsie dirigée. Le risque de dissémination tumorale, bien que probablement très faible,
doit être pris en compte avant de proposer une biopsie dans la perspective d'une TH.
RESECTION

La résection chirurgicale consiste à retirer la tumeur avec une marge péritumorale de tissu
hépatique non tumoral. Le risque opératoire des résections hépatiques sur foie cirrhotique est
très supérieur à celui des exérèses sur foie sain en raison d'un taux élevé de complications
postopératoires et d'une plus faible capacité de régénération du foie cirrhotique. Une exérèse
limitée est préférée à une hépatectomie majeure afin de préserver le parenchyme non tumoral.
Néanmoins, la mortalité hospitalière des hépatectomies sur foie cirrhotique s’est améliorée
grâce à une meilleure sélection des patients et à des progrès techniques.
La résection peut être essentiellement proposée en cas de CHC de petite taille. Le principe
est de retirer la tumeur avec une zône de parenchyme non tumoral passant à plus d'un cm de la
lésion. L'exérèse systématisée du territoire portal de la tumeur (segmentectomie ou soussegmentectomie)
a été proposée mais n'a pas fait la preuve de sa supériorité. La meilleure
indication actuelle de la résection est la petite tumeur superficielle. Ce type de lésion est plus
difficile à traiter par voie percutanée et au contraire accessible à une exérèse limitée. En cas
d'exérèse d'un petit CHC sur cirrhose classée Child-Pugh A, le risque de mortalité
postopératoire est actuellement inférieur à 10%. La morbidité reste élevée, de l’ordre de 30 à
50%, et comprend surtout l'hémopéritoine, l'insuffisance hépatocellulaire, l'hémorragie
digestive, l'ascite, et l'infection. Ces notions expliquent que les résections hépatiques sur foie
cirrhotique soient faites essentiellement dans des centres spécialisés. L'identification de
critères prédictifs de la survenue de complications post-opératoires est toujours l'objet de
travaux (8-11). Ces critères sont, outre le score de Child-Pugh, des anomalies des tests
hépatiques et la présence d’une hypertension portale. Les candidats à la chirurgie doivent
avoir une bilirubinémie normale, des transaminases sériques inférieures à 2 fois la limite
supérieure de la normale, et l’absence d’hypertension portale, idéalement quantifiée par un
cathétérisme sus-hépatique. L'utilisation de la cœlioscopie, plutôt que d'une large laparotomie
sous-costale, semble permettre des suites opératoires plus simples avec un risque moindre de
décompensation ascitique (12, 13). Cette technique s'applique à la résection de petites tumeurs
superficielles et antérieures (12, 13). L'extraction de la pièce opératoire se fait alors pour une
incision sus-pubienne. L'avantage de cette technique en terme de mortalité n'a pas été encore
démontré.
Les avantages de la résection par rapport à la TH sont la simplicité et le faible coût. Ses
inconvénients sont qu'elle laisse en place le foie cirrhotique exposant à la récidive tumorale et
aux autres complications de la cirrhose. Les résultats à long terme sont altérés par la forte

incidence des récidives tumorales. Les facteurs prédictifs de la survenue de ces récidives
après résection sont la taille de la tumeur (> 3 ou 5 cm de diamètre selon les séries), le nombre
de nodules (≥ 3), l'absence de capsule péritumorale, une marge péritumorale < 1 cm,
l'envahissement vasculaire veineux portal ou sus-hépatique. Les récidives sont intrahépatiques
dans la majorité des cas. Le taux de récidives intrahépatiques est de 80% à 3 ans et il a été
estimé il pouvait atteindre 100% à 5 ans (14). La survie moyenne à 3 ans est d'environ 50%
mais avec seulement 20% de survie sans récidive. De plus, un grand nombre de décès est en
rapport avec d'autres complications de la cirrhose.
En cas de CHC évolué, la résection chirurgicale peut parfois être proposée chez un malade
atteint de cirrhose. Dans cette situation, les critères cités plus haut concernant la normalité des
tests hépatiques et l’absence d’hypertension portale doivent être absolument réunis. L’exérèse
d’une tumeur volumineuse par une hépatectomie majeure est rendue possible par un sacrifice
limité de parenchyme fonctionnel, l’exérèse intéressant essentiellement la tumeur.
L'embolisation pré-opératoire de la branche portale homolatérale à la tumeur peut permettre
une augmentation de volume du lobe controlatéral en 6 à 8 semaines environ (15-17).
L'augmentation du volume hépatique résiduel pourrait alors diminuer la morbidité et la
mortalité opératoires. Cette technique a été proposée initialement pour accroitre les
possibilités de traitement chirurgical des métastases hépatiques, et peut s'appliquer aussi au
CHC sur foie cirrhotique ou non. L’embolisation portale est contre-indiquée chez les malades
ayant une cirrhose avancée, avec en particulier un flux portal inversé ou stagnant (17).
TRAITEMENTS PERCUTANES
La destruction tumorale percutanée est assurée par des moyens chimiques ou physiques. A
côté de l'alcoolisation et de l'acétisation (18), qui représentaient les méthodes classiques, sont
apparues des méthodes de destruction physique, en particulier par radiofréquence (19).
L'usage de ces méthodes, dont une des limites les plus importantes est la taille de la tumeur,
est étroitement lié au développement du dépistage échographique.
Ces méthodes n'ont jusqu'à présent pas été comparées de façon randomisée, ni entre elles
ni avec la résection chirurgicale. Néanmoins, certaines études suggèrent que la survie à 3 ou 5
ans des malades traités par alcoolisation percutanée est comparable (au moins pour les
tumeurs de moins de 3 cm de diamètre) à celle des malades réséqués, et ce malgré une

sélection moins sévère des patients traités (20). La tolérance de cette méthode est globalement
excellente, la mortalité et la morbidité sont très faibles (21). Les limites de l'alcoolisation
tiennent avant tout à la taille, au nombre et à la structure des tumeurs. Non seulement il est
difficile de détruire complètement des tumeurs de plus de 3 cm de diamètre, mais la structure
de certaines tumeurs, qui comportent des cloisons fibreuses ou un contingent de tissu tumoral
dans un stroma fibreux, fait obstacle à leur destruction complète.
La radiofréquence, qui fait appel à l'élévation thermique prolongée des tissus, fournit des
résultats plus reproductibles, moins dépendants de la structure tumorale. Elle permet aussi une
destruction plus étendue, pouvant dépasser 4 cm de diamètre pour certaines sondes, ce qui
permet également la destruction du tissu péritumoral, siège fréquent de micrométastases ou
d'un envahissement vasculaire occulte (22). La destruction des tumeurs par radiofréquence a
l'avantage de ne nécessiter généralement qu'une seule séance, alors que l'alcoolisation réclame
des séances multiples (23). Cependant, la destruction par radiofréquence expose à un risque
plus élevé de complications, principalement une hémorragie ou une dissémination tumorale le
long du trajet de ponction (23). Ces deux complications ont été rapportées avec une
particulière fréquence dans une série récente (24), mais l'expérience plus importante d'autres
auteurs est différente (25-28). Il est probable que le matériel et la technique utilisés jouent un
rôle important dans la survenue de ces complications : de même que la dissémination
tumorale semble très faible en cas d'alcoolisation si l'on prend soin de traiter le trajet de
ponction, de même la coagulation du trajet de ponction par radiofréquence semble minimiser
le risque d'hémorragie et/ou de dissémination. L'interposition de plusieurs centimètres de foie
non tumoral est également recommandé, alors qu’un abord direct des tumeurs superficielles
est dangereux et contre-indiqué.
Les limites de la radiofréquence sont en partie les mêmes que celles de l'alcoolisation (23,
29) : un nombre de tumeurs inférieur à 3 et un diamètre tumoral maximum probablement
compris entre 3 et 4 cm si la technique est utilisée dans un but curatif. Des troubles sévères de
l'hémostase ou l'existence d'une ascite sont des contre-indications, de même que la proximité
immédiate de la convergence biliaire ou des gros vaisseaux. En ce qui concerne ces derniers,
la limitation tient moins au risque de thrombose qu’à l'efficacité réduite de la méthode, le flux
vasculaire contribuant à refroidir les tissus et faisant obstacle à la nécrose. Des techniques
combinées associant radiofréquence et alcoolisation ont été proposées dans cette situation.

Après destruction percutanée d’un premier CHC, le malade reste exposé, comme après
résection, au risque élevé de survenue d’une nouvelle tumeur et à ceux de l’évolution propre
de la cirrhose.
CHIMIOPREVENTION SECONDAIRE
Le risque de survenue d'une nouvelle tumeur est très élevé chez les malades atteints de
cirrhose déjà traités pour un CHC par méthode percutanée ou résection. Il faut distinguer
toutefois la récidive de la tumeur initiale de la survenue d'un nouveau cancer, comme l'ont
montré les études de biologie moléculaire (30). La distinction peut être difficile à faire en
pratique (31) : la récidive de la tumeur initiale est plus souvent dans le même territoire
vasculaire hépatique et survient précocement, dans les 2 ans suivant le traitement. On peut
donc présumer que la prévention de la récidive va influencer la mortalité à court terme, alors
que la prévention des nouvelles tumeurs va influencer la mortalité à long terme. C'est ce qui
semble avoir été observé dans les études cliniques.
Deux essais randomisés ont concerné la prévention de la récidive de la tumeur initiale.
Dans le premier essai (32), les auteurs ont montré que l'injection de Lipiodol ® radioactif dans
l'artère hépatique réduisait l'incidence des récidives et la mortalité chez des malades réséqués
sans localisation tumorale résiduelle décelable. Ce résultat a été observé chez des malades
jeunes ayant surtout une hépatopathie virale B ; l’innocuité de ce traitement, qui réalise une
radiothérapie interne, reste à démontrer chez les malades européens. Dans le second essai
(33), un système d'immunothérapie active (réinjection au malade de ses propres lymphocytes
T sensibilisés à des antigènes issus de la tumeur initiale) a semblé entraîner une diminution de
l'incidence des récidives, mais n'a pas démontré d'effet sur la mortalité ; ce traitement n'est pas
utilisable actuellement dans la pratique quotidienne.
Deux autres types de traitements ont surtout visé la prévention de la survenue de nouvelles
tumeurs. Un dérivé de l'acide rétinoïque, l'acide polyprénoïque, a fait l'objet d'une vaste étude
chez des malades ayant un CHC réséqué ou alcoolisé (34, 35). Ce produit possède un effet
chimiopréventif efficace dans différents modèles expérimentaux de carcinogénèse hépatique
et un effet différenciateur cellulaire in vitro. Il a fait la preuve de son efficacité en prévention
secondaire, surtout sur les tumeurs de survenue tardive considérées comme distinctes de la
tumeur initiale. Ce traitement n'est pas accessible en routine. Deux essais randomisés chez des

malades atteints de cirrhose virale C ayant un CHC réséqué ont comparé un traitement par
l'interféron alpha (36) ou béta (37) avec l'absence de traitement : la récidive du CHC était
diminuée par le traitement suggérant un effet préventif de l'interféron, comme cela a
également été le cas en prévention primaire.
Traitement intra-artériel
La chimioembolisation artérielle a fait l'objet de plusieurs études randomisées, permettant
une évaluation objective des résultats en terme de survie (38-42) (tableau 2). Différentes
conclusions peuvent être tirées de ces études et des études non randomisées qui les ont
précédés.
La chimioembolisation lipiodolée, qui comporte l'injection dans l'artère hépatique de
Lipiodol ® mélangé à un agent chimiothérapique (notamment adriamycine ou cisplatine) suivi
de l'injection de particules de spongel, a un effet antitumoral certain (39, 41, 42). Bien que
cette efficacité passe avant tout par la nécrose ischémique de la tumeur, la chimioembolisation
lipiodolée semble plus efficace que l'embolisation seule (41), et a fortiori que la
chimiothérapie lipiodolée dont les résultats sont très médiocres. Le deuxième fait est un risque
élevé de complications, en particulier liées à l'ischémie du foie et des organes de voisinage
(cholécystite ou cholangite ischémique, ulcérations digestives ou pancréatite) (43). Ceci a
conduit à fixer certaines contre-indications absolues à la méthode: insuffisance hépatique
sévère, thrombose portale, flux portal inversé ou stagnant. On peut proposer une meilleure
sélection des malades (indications restreintes aux malades appartenant à la classe A de Child-
Pugh et ayant une petite tumeur hypervasculaire bien limitée) et des modifications techniques
(embolisation lipiodolée hypersélective sans chimiothérapie, espacement des séances d’au
moins 6 mois).
Concernant l’effet global sur la survie, les résultats des essais randomisés sont discordants,
allant d'un effet apparemment délétère (38) jusqu'à une augmentation significative de la survie
dans le groupe traité (40, 41). Si les mauvais résultats initiaux pouvaient s'expliquer par une
sélection insuffisante de malades et l'utilisation de poudre de spongel très ischémiante plutôt
que de fragments, la discordance entre les autres résultats s'explique probablement par les
différences sconcernant l'état du foie non tumoral et la nature de la maladie sous-jacente. La
série de Lo et al. (40) concernait des malades chinois jeunes ayant une hépatopathie virale B
non cirrhotique ou une cirrhose peu évoluée, celle de Llovet et al. (41) des malades

majoritairement atteints de cirrhose virale C. En revanche, les séries françaises ont inclus des
malades atteints de cirrhose d’origine très majoritairement alcoolique (38, 39, 42). On peut
présumer que le caractère cirrhotique ou non du foie tumoral, le caractère plus ou moins
évolué de la cirrhose et, éventuellement, sa cause sont les principaux facteurs explicatifs de
l'évolution favorable ou non des patients traités. Ceci ramène à un fait important souligné par
la conférence internationale de Barcelone (44) : le CHC est une tumeur survenant sur une
hépatopathie préexistante qui bien souvent a une influence importante sur le pronostic global
de la maladie et qui peut être aggravée par les traitements anti-tumoraux.
L’administration de Lipiodol ® radio-actif pourrait avoir un effet palliatif, mais son
évaluation reste limitée (45, 46) et son utilisation est difficile en routine en raison de la
nécessité d’isoler le malade en chambre plombée après la procédure.
Traitement médical
Les traitements médicamenteux du CHC n'ont pas progressé jusqu'à présent. La
chimiothérapie, peu efficace et ayant fait preuve d'une importante toxicité en cas de cirrhose,
a été délaissée (47). La présence de récepteurs aux œstrogènes et surtout aux androgènes dans
les cellules tumorales a stimulé de nombreux essais randomisés, notamment avec le
tamoxifène, pour un résultat finalement négatif (48-50).
L'approche qui consiste à recourir à des drogues non cytotoxiques susceptibles de moduler
la croissance tumorale est en cours d’évaluation. Deux essais randomisés de petite taille (51,
52) utilisant un analogue de la somatostatine, l'octréotide, ont donné des résultats discordants.
L'interféron alpha a fait l'objet de deux essais également discordants, l'un (53), chez des
malades chinois, a conclu à une efficacité sur la survie, mais faisait appel à une posologie très
élevée (30 millions d’unités par jour), difficilement utilisables chez des malades plus âgés et
atteints de cirrhose ; de plus, le bénéfice de survie paraissait limité. Une étude européenne
utilisant des doses plus modérées (3 millions d'unités 3 fois par semaine) n'a pas mis en
évidence de différence de survie (54).
L'ensemble de ces faits justifie globalement la proposition avancée par la conférence de
Barcelone (44) : la poursuite de la réalisation d'essais randomisés contre placebo pour les
malades ne relevant pas de la chirurgie ou de la radiologie interventionnelle.
INDICATIONS

En cas de petit CHC, il existe deux possibilités thérapeutiques à visée curative : le traitement
local (appelé ainsi car il supprime la tumeur en laissant persister la cirrhose), par résection ou
destruction percutanée de la tumeur, et la TH.
La TH s’adresse surtout aux malades ayant une cirrrhose grave, et peut être curative en cas de
petit CHC. Cependant, les contre-indications sont fréquentes (âge, atteinte pulmonaire ou
cardiaque associée), les greffons rares, et le nombre réel de malades transplantés reste faible.
Le traitement local a plusieurs avantages : simplicité, faible risque, moindre coût, et grande
disponibilité. Ses inconvénients majeurs sont les risques de récidive tumorale et d’évolution
propre de la cirrhose. Actuellement, il n'y a pas de consensus sur le traitement à proposer aux
malades ayant un petit CHC. Certains proposent un traitement local chaque fois que cela est
possible, d'autres une TH en cas de CHC résécable. Les propositions concernant le choix entre
les deux méthodes de traitement local sont résumées dans le tableau 3.
Après destruction percutanée ou résection curatives, il est indispensable de surveiller
périodiquement les malades par l’imagerie afin de dépister les récidives tumorales, qui
peuvent être traitées par méthode percutanée. La prise en charge de la cirrhose (prévention des
ruptures de varices œsophagiennes notamment) et le traitement de sa cause (par exemple,
mise en œuvre d’un traitement antiviral) ne doivent pas être négligés.
En cas de CHC volumineux, un traitement à visée curative n’est que très rarement réalisable.
La TH n’est généralement pas indiquée car les récidives sont fréquentes et précoces et la
survie limitée. Les méthodes percutanées ne peuvent pas être utilisée lorsque les nodules sont
trop nombreux ou trop volumineux. Chez un malade appartenant à la classe A de Child-Pugh,
la résection doit être envisagée si elle paraît carcinologiquement satisfaisante. Dans certains
cas, une hépatectomie majeure est possible sur foie cirrhotique, éventuellement précédée d’un
embolisation portale. La chimioembolisation intra-artérielle peut être envisagée en l’absence
de contre-indications : outre l’existence d’une obstruction portale significative, cette méthode
ne doit pas être utilisée chez les malades appartenant aux classes B et C de Child-Pugh.
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Tableau 1 – Principales méthodes thérapeutiques proposées en cas de carcinome
hépatocellulaire.
Traitement à visée curative
Transplantation
Résection
Destruction percutanée
chimique (injection d’alcool absolu, d’acide acétique, etc.)
thermique (radio-fréquence, micro-ondes, etc.)
Traitement palliatif
Voie intra-artérielle
chimioembolisation
embolisation
lipiodol radio-actif (Lipiocis ® )
Traitement médical
tamoxifène
anti-androgènes
interféron alpha
octréotide
megestrol
pravastatine
dérivés de la vitamine D

Tableau 2 – Traitement du carcinome hépatocellulaire par embolisation ou
chimioembolisation artérielle. Résultats des essais randomisés.
Traitement n Survie a P
Pelletier et al. (38) adriamycine + embolisation 21 24 % a NS
1990 témoins 21 31 %
GRETCH (42) cisplatine + LUF + embolisation 50 37,8 % a NS
1995 témoins 46 28 %
Pelletier et al. (39) cisplatine + LUF + embolisation 37 45 % a NS
1998 témoins 36 58 %
Lo et al. (40) cisplatine + LUF + embolisation 37 57 % a 0,02
2002 témoins 36 32 %
Llovet et al. (41) adriamycine + LUF + embolisation 40 63 % b 0,02 c
2002 embolisation 37 50 % NS c
témoins 35 27 %
a- 1 an.
b- 2 ans.
c- versus témoins.
d- tous les malades étaient traités par le tamoxifène.
LUF : lipiodol ultra-fluide. NS : non significatif.

Tableau 3 – Proposition de critères permettant de choisir entre la destruction percutanée et la
résection chirurgicale en cas de « petit CHC » chez un malade atteint de cirrhose (aucun
critère n’est en lui même décisif).
Nombre et taille des nodules tumoraux
Traitement percutané
nodule unique
Résection
nodule unique
de diamètre ≤ 3 cm de diamètre 3-5 cm
2 ou 3 nodules de 2 ou 3 nodules situés
diamètre ≤ 3 cm situés dans le même segment
dans des zones éloignées
Localisation des nodules tumoraux profonde superficielle
Fonction hépatique bonne a excellente b
Hypertension portale c oui non
Risque de survenue d’un nouveau CHC élevé
faible
d
a- malades appartenant principalement à la classe A de Child-Pugh.
b- critères à définir.
c- jugée sur la mesure des pressions sus-hépatiques et/ou la recherche de varices
œsophagiennes.
d- critères à valider.