demande d'autorisation de travaux à l'aéroport/aérodrome

Dossier n o :
Voirie et Travaux publics
Direction du transport aérien
C.P. 2129, Haines Junction (Yukon) Y0B 1L0
Téléphone 867-634-2450 Télécopieur 867-634-2131
aviation@gov.yk.ca
DEMANDE D’AUTORISATION
DE TRAVAUX À L’AÉROPORT/AÉRODROME
DÉNOMINATION SOCIALE
Date de réception :
Formulaire reçu par :
TÉLÉPHONE :
Entreprise inscrite au Yukon
Entreprise inscrite après du gouvernement fédéral
________________________________
Inscrite dans la province/le territoire de ______________________________________
Nom commercial ________________________________________________________
TÉLÉCOPIEUR :
________________________________
ADRESSE POSTALE VILLE TERR. / PROV. CODE POSTAL
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
PERSONNE RESSOURCE POUR LES NOTIFICATIONS AU
SUJET DU BAIL OU DU PERMIS :
__________________________________________________
ADRESSE COURRIEL :
NOM DE L’AÉROPORT/AÉRODROME :
PIÈCES JOINTES RELATIVES AU SITE :
PLAN DE SITUATION
___________________________________
PERSONNE RESSOURCE POUR LES QUESTIONS
OPÉRATIONNELLES :
__________________________________________________________
ADRESSE COURRIEL :
CARTE SNRC À L’ÉCHELLE 1:50,000 (nom)
PHOTOS (s’il y a lieu) LETTRES D’APPUI AUTRE ______________________________________
Réservé au Ministère
Permis requis et date de présentation
PERMIS D’AMÉNAGEMENT ____________________
PERMIS DE CONSTRUCTION __________________
LEESY _____________________________________
ENVIRONNEMENT CANADA ___________________
NAV CANADA __________________________________________
AUTRE ________________________________________________
TC BCP ________________________________________________
TC Formulaire d’autorisation de franchissement d’obstacle ________
Réservé au Ministère
LISTE DE NOTIFICATION :
Opérateurs RAC Transports Canada NAV Canada LEESY
Évacuation sanitaire Entretien du réseau routier GRC Autres __________________________________
Transporteurs locaux
Premières nations _____________________________ Municipalité _________________________
NOTAM (requis)
Version : Avril 2010 1

DATE DE DÉBUT DES TRAVAUX :
ANNÉE ____________ MOIS _____________ JOUR ______
Durée désirée du premier contrat de location :
_______________________________________________________
Nombre de renouvellements désirés à la fin du premier contrat :
ENDROIT DE L’AÉROPORT/AÉRODROME OÙ AURONT LIEU LES TRAVAUX :
BRÈVE DESCRIPTION DE LA ZONE QUI SERA TOUCHÉE (y compris à l’extérieur des terres de l’aéroport/aérodrome) :
LONGITUDE : LATITUDE :
DESCRIPTION DU PROJET
UTILISATION DES TERRES ADJACENTES :
COLLECTIVITÉS ADJACENTES :
ACCÈS AU SITE PAR VÉHICULE – UN NOUVEL ACCÈS CÔTÉ VILLE SERA-T-IL NÉCESSAIRE POUR RELIER LE SITE À UNE
VOIE PUBLIQUE EXISTANTE OU À UNE AUTOROUTE?
OUI NON SI OUI, EXPLIQUEZ :
ACCÈS AU SITE POUR LES AÉRONEFS À VOILURE FIXE – UN NOUVEL ACCÈS CÔTÉ PISTE SERA-T-IL NÉCESSAIRE POUR
RELIER LE SITE À UNE AIRE DE TRAFIC OU À UNE VOIE DE CIRCULATION?
OUI NON SI OUI, EXPLIQUEZ :
Version : Avril 2010 2

SERVICES PUBLICS NÉCESSAIRES : OUI NON SI OUI, EXPLIQUEZ :
DESCRIPTION DU PROJET ⎯ Dressez la liste de tous les travaux d’aménagement prévus dans un proche avenir (veuillez utiliser une
page supplémentaire, au besoin); p. ex. activités liées à l’aménagement, déblaiement, nouveau bâtiment, stationnement pour aéronef,
construction d’installations pour l’avitaillement en carburant ou toute autre activité :
DESCRIPTION DU PROJET
PLAN D’URGENCE EN CAS DE DÉVERSEMENT DE CARBURANT (veuillez joindre le plan d’urgence, s’il y a lieu) :
Version : Avril 2010 3

RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
(veuillez utiliser une page supplémentaire, au besoin)
CONFIDENTIALITÉ
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée (article 30(2))
Ces renseignements sont utilisés dans le but d’évaluer la demande de permission de réaliser le projet. Ces renseignements peuvent être
partagés avec d’autres ministères du gouvernement et pourraient être mis à la disposition de tiers, tel que le prescrit la Loi sur l’accès à
l’information et la protection de la vie privée. Votre numéro de téléphone et votre adresse resteront confidentiels, mais pourront être divulgués
au besoin en vertu de la Loi.
DEMANDEUR / CONSENTEMENT DU PROPRIÉTAIRE
Je certifie/Nous certifions que tous les renseignements fournis sont, autant que je sache/nous sachions, véridiques et exacts.
SIGNATURE
Je comprends /Nous comprenons que toute fausse déclaration pourrait invalider toute approbation de cette demande.
X ________________________________________________ X _________________________________________________
Signature
Signature
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Nom en caractères d'imprimerie
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Nom en caractères d'imprimerie
Date : ____________________
Date : ____________________
Version : Avril 2010 4