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Aspergillose invasive - Faculté de Médecine de Limoges

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Une mauvaise toux...<br />

DESC Réanimation médicale<br />

<strong>Limoges</strong><br />

4 octobre 2007<br />

S. Marchand<br />

Réanimation Polyvalente, <strong>Limoges</strong>


ANTECEDENTS<br />

Femme 68 ans<br />

Surinfections bronchiques à répétition<br />

Bilan pneumologique :<br />

- GDS (AA): PaO 2 = 69 mmHg, PaCO 2 = 40 mmHg<br />

- EFR: Syndrome obstructif modéré<br />

Résection colique (diverticulose), cure<br />

d’éventration<br />

Palpitations<br />

Arthrose genou


TRAITEMENT HABITUEL<br />

Séréti<strong>de</strong>*<br />

Seloken*<br />

Infiltration d’Adantd<br />

Adant* * (hyaluronidate(<br />

<strong>de</strong> Na)<br />

HABITUS<br />

Veuve, ancienne agricultrice<br />

Pigeonnier


HISTOIRE DE LA MALADIE<br />

Fin Janvier 2006:<br />

Dyspnée e d’aggravation d<br />

progressive<br />

Toux productive, hyperthermie<br />

Antibiothérapie probabiliste débutd<br />

butée<br />

Absence d’efficacitd<br />

efficacité clinique<br />

ECBC stérile<br />

Consultation pneumologique (07/02):<br />

- GDS (AA) : hypoxie (65 mmHg), hypocapnie (26 mmHg)<br />

- Radiographie thoracique


RADIOGRAPHIE THORACIQUE<br />

(13/02)


EVOLUTION: En Clinique (1)<br />

AngioTDM spiralé : absence d’EPd<br />

Traitement entrepris :<br />

• Modification <strong>de</strong> l’antibiothl<br />

antibiothérapie:<br />

Ceftriaxone + Ciprofloxacine<br />

• Bronchodilatateur en aérosola<br />

• Corticothérapie rapie orale brève<br />

(125 mg/jour pendant 2 j)<br />

• Oxygénoth<br />

nothérapie


EVOLUTION: En Clinique (2)<br />

Fibroaspiration (17/02):<br />

• bactériologie et mycologie stériles<br />

Nouvelle dégradation d<br />

clinique :<br />

• fièvre<br />

à 38°C, reprise <strong>de</strong> l’oxygl<br />

oxygénothérapie<br />

• Fortum* * + Bactrim* * + Amiklin*<br />

Transfert au CHU <strong>de</strong> <strong>Limoges</strong> le 27/02


EVOLUTION: En Réanimation R<br />

(1)<br />

Clinique :<br />

• PA: 150/85 mmHg, Pouls: 120/mn<br />

• FR: 33/mn<br />

mn, , O 2 : 6 L/min au masque, SaO 2 : 88%<br />

• Cyanose, crépitants,<br />

hypoventilation basale<br />

Paraclinique :<br />

• GDS (O 2 : 12 L/min): PaO 2 75 mmHg<br />

• Hyperleucocytose: : 16000/mm 3<br />

Antibiothérapie<br />

:<br />

• Pyostacine* + Fortum* * + Tavanic*


EVOLUTION: En Réanimation R<br />

(2)<br />

Bactériologie<br />

:<br />

• Antigénuries<br />

nuries légionelle<br />

et pneumocoque négativesn<br />

• Sérologies négativesn<br />

(légionella, mycoplasma, , chlamydia, coxiella)<br />

Mycologie :<br />

• Test d’hémagglutinationd<br />

aspergillaire négatif<br />

• Sérologies négativesn<br />

(éleveurs d’oiseaux d<br />

et du poumon <strong>de</strong> fermier)<br />

Fibroscopie bronchique (01/03) :<br />

• LBA à prédominance <strong>de</strong> PN


DISCUSSION<br />

Patiente immunocompétente<br />

…<br />

Modification <strong>de</strong> l’antibiothl<br />

antibiothérapie ?<br />

Intérêt d’une d<br />

thoracotomie ?


EVOLUTION: En Réanimation R<br />

(3)<br />

Résultats (enfin…):<br />

• Filaments mycéliens (ECBC + LBA)<br />

• Culture aspergillaire positive (ECBC + LBA)<br />

• Antigénémie<br />

et sérologie s<br />

positives<br />

Aspergillus Fumigatus<br />

Ttt par Amphotéricine<br />

B (50 mg/j) le 02/03<br />

Recru<strong>de</strong>scence thermique le 07/03


EVOLUTION: En Réanimation R<br />

(4)<br />

Remplacement <strong>de</strong> l’Amphotl<br />

Amphotéricine<br />

B par<br />

du Voriconazole le 08/03<br />

(500 mg x 2/j IV pendant 2 jours, puis 400 mg x 2/j PO)<br />

Évolution clinique lentement favorable:<br />

• Dyspnée e régressiver<br />

• Diminution <strong>de</strong> l’oxygl<br />

oxygénothérapie<br />

Diminution <strong>de</strong> l’antigl<br />

antigénémie<br />

aspergillaire<br />

Radiographie thoracique<br />

Transfert en Mé<strong>de</strong>cine M<br />

interne le 16/03


RADIOGRAPHIE THORACIQUE<br />

(16/03)<br />

V-Fend* (J 9)


EVOLUTION: En Mé<strong>de</strong>cine M<br />

interne (1)<br />

Recherche d’une d<br />

immunosuppression<br />

négative:<br />

• Exploration du complément<br />

ment<br />

• EPPS<br />

• Myélogramme<br />

Normaux<br />

• TDM abdomino-pelvien : pas <strong>de</strong> néoplasien<br />

Reprise du Voriconazole en IV jusqu ’à<br />

négativation <strong>de</strong> l’antigl<br />

antigénémie


EVOLUTION: En Mé<strong>de</strong>cine M<br />

interne (2)<br />

Complications :<br />

• Septicémie<br />

à S.Epi<strong>de</strong>rmidis<br />

• Infection urinaire à E.Coli<br />

• Dégradation <strong>de</strong>s fonctions hépatique h<br />

et rénale r<br />

- cytolyse à 7 N, puis cholestase (bilirubine à 20 N)<br />

- créatinin<br />

atininémie<br />

à 130 µmol/L<br />

Modifications thérapeutiques<br />

:<br />

• Arrêt: Voriconazole et Vancomycine<br />

• Introduction: Caspofungine et Zyvoxid


EVOLUTION<br />

<strong>Aspergillose</strong> non maîtris<br />

trisée e !<br />

Réadmission en RéanimationR<br />

Mise sous ventilation assistée<br />

MOFS<br />

Bloc Opératoire<br />

: drainage et décortication<br />

d<br />

pleurale bilatérale (atteinte diffuse +++)<br />

Mycologie


SUITE ET …FIN<br />

Adaptation thérapeutique<br />

• renforcement du traitement antifungique :<br />

association <strong>de</strong> Cancidas (35 mg/j) et <strong>de</strong><br />

Fungizone intralipi<strong>de</strong> (70 mg/j)<br />

Défaillance<br />

polyviscérale<br />

réfractaire<br />

Décès s le 18/04 !!!!


ASPERGILLOSE<br />

INVASIVE<br />

EN BREF ….


MICROBIOLOGIE<br />

A. Fumigatus (56%), A. Flavus (19%), A. Terreus<br />

(16%), A. Niger (8%), A. Versicolor (1%)<br />

PHYSIOPATHOLOGIE<br />

Effraction vasculaire<br />

Hémorragie<br />

Thrombose<br />

Infarctus<br />

Nécrose


TERRAIN<br />

Neutropénie sévère s<br />

et prolongée<br />

Transplantation, greffé <strong>de</strong> moelle osseuse<br />

AIDS<br />

Tumeur soli<strong>de</strong><br />

Mais aussi immunocompétent<br />

:<br />

• BPCO<br />

• Fibrose pulmonaire<br />

• Alcoolisme<br />

• Traitement corticoï<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />

courte durée<br />

e<br />

Von Eiff et al., Respiration; 1995<br />

Herbrecht et al., NEJM; 2002<br />

Brahm et al., CID; 2006 et AJRCCM; 2006


FORMES CLINIQUES<br />

<strong>Aspergillose</strong> <strong>invasive</strong>:<br />

• Pulmonaire et VAS<br />

• Sinus<br />

• Tube digestif<br />

• Endocardite<br />

• Dissémin<br />

minée e (Foie, Rein, Rate, SNC, Peau…) …<br />

Aspergillome<br />

<strong>Aspergillose</strong> Broncho-Pulmonaire Allergique<br />

<strong>Aspergillose</strong> chronique nécrosante


MOYEN DIAGNOSTIC<br />

Prélèvement tissulaire ou <strong>de</strong> site normalement stériles<br />

:<br />

• examen direct mycologique<br />

• examen anatomopathologique : caractère<br />

re invasif<br />

Antigénémie<br />

aspergillaire :<br />

• Diagnostic précoce<br />

• Sensible chez l’ID, l<br />

nombreux faux positifs<br />

• Valeur quantitative ?<br />

Sérologie<br />

aspergillaire<br />

Biologie moléculaire<br />

: non validé<br />

Conf Consensus SFAR, SPILF, SRLF 2004


TRAITEMENT (1)<br />

Stratégie thérapeutique<br />

:<br />

• Voriconazole en première intention<br />

J1 :6 mg/kg x 2/j IV puis 4 mg/kg x 2/j IV<br />

Puis 200 mg x 2/j PO<br />

• Ambisome, Caspofungine ou Itraconazole<br />

• Place <strong>de</strong>s associations<br />

• Jusqu’à<br />

guérison et disparition facteurs<br />

favorisants<br />

Conf Consensus SFAR, SPILF, SRLF 2004


TRAITEMENT (2)<br />

Amélioration <strong>de</strong> la survie :<br />

• Précocit<br />

cocité du traitement<br />

• Choix <strong>de</strong> l’antifungique<br />

Place <strong>de</strong> la chirurgie (intérêt TDM)<br />

Place <strong>de</strong> l’immunothl<br />

immunothérapie<br />

(GM<br />

like receptor, , vaccin…)<br />

(GM-CSF, INF γ, toll

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