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fiche d'inscription a la restauration scolaire ... - Mairie de Lapalud

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FICHE D’INSCRIPTION A LA RESTAURATION SCOLAIRE INTERCOMMUNALE ANNEE SCOLAIRE 2010-2011 (1 fiche par élève et par an) Cette fiche ne concerne que la restauration scolaire pour le Centre de Loisirs demander la fiche correspondante Cocher la formule d’inscription à la restauration scolaire choisie 1-Abonnement (jours scolarisés) : Tous les jours OU Tous les : Lundis Mardis Jeudis Vendredis A compter du .............................................. 2-Fréquentation occasionnelle : (N’entraîne pas l’obligation de fréquentation) Renseignements concernant l’élève Nom : ........................................................... Prénom : .............................................................. Date de naissance : ....................................... Sexe : Féminin Masculin Ecole : .......................................................... Classe : ................................................................. Représentant(s) légal (aux) PERE – Autorité parentale : oui – non MERE – Autorité parentale : oui – non Nom ............................................ Nom ............................................ Prénom ............................................ Prénom ............................................ Adresse ............................................ Adresse ............................................ ........................................................................ CP ................... Ville .................................. ………………………………………………. CP ................... Ville .................................. Tél. domicile ............................................ Tél. domicile ............................................ Tél. portable ............................................ Tél. portable ............................................ Profession ............................................ Profession ............................................ Tél. bureau ........................................... Tél. bureau ........................................... Courriel ............................................ Courriel ............................................ AUTRES (tuteur) – A compléter si l’élève réside chez un tiers – oui – non Nom ................................................................. Prénom ............................................................ Adresse ………………………………………………………………………………………. CP .......................................................................... Ville ................ …………………………… Tél. domicile .................................................... Tél. portable ..................................................... Profession ............................ Tél. bureau ...................................... Courriel ............................. Paiement des repas Adresse de facturation : ............................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Garde alternée de l’enfant ? oui - non Fiche d’inscription à retourner AVANT le 29 Juin 2010 par courrier ou dépôt à l’adresse suivante : CC Rhône Lez Provence – Rond Point des Portes de Provence – BP 99 – 84503 BOLLENE Cedex – Fiche téléchargeable sur le site internet : www.ccrlp.fr

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