Pr Godin – Physio rénale PA - PIRG
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Diplôme d’Université de GERIATRIE<br />
PHYSIOLOGIE RENALE<br />
du SUJET AGE<br />
Conséquences métaboliques et<br />
traitement
Modifications anatomiques au cours du<br />
vieillissement rénal<br />
-de 50 à 80 ans-<br />
• poids de 20-30%<br />
• longueur de 2 cm<br />
• principalement sur<br />
le volume cortical
Modifications anatomiques au cours du<br />
vieillissement rénal<br />
• Fibrose interstitielle<br />
• Artériolosclérose<br />
• Sclérose glomérulaire<br />
de <strong>–</strong> de 5% avant 40 ans<br />
à + de 30 % après 80 ans<br />
(surtout ceux de la corticale<br />
externe)
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
100 mosmol<br />
Rôle du rein dans<br />
l’homéostasie<br />
1. Rôle d ’élimination<br />
2. Rôle de contrôle des<br />
équilibres<br />
- électrolytique<br />
- hydrique<br />
- acido-basique<br />
3. Rôle hormonal<br />
- EPO<br />
- Vitamine D<br />
- Rénine, PG…<br />
Cortex<br />
Médullaire<br />
1200 mosmol
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
Une filtration<br />
Une adaptation<br />
tubulaire<br />
Réabsorption Sécrétion<br />
DEUX<br />
MECANISMES<br />
Filtration<br />
UN FILTRE:<br />
Le Glomérule<br />
UN TUBE:<br />
Tube <strong>Pr</strong>oximal<br />
Anse de Henlé<br />
Tube Distal<br />
Tube Collecteur<br />
Excrétion
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Une filtration<br />
glomérulaire<br />
diminuée<br />
associée à<br />
Une adaptation tubulaire<br />
limitée<br />
Filtration<br />
Un hyporéninisme<br />
Une diminution de la<br />
sensibilité du tube<br />
collecteur à l’ADH<br />
Une diminution de la<br />
sensation de soif<br />
Excrétion
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Baisse du Débit de<br />
Filtration Glomérulaire
Adapted with permission from Wesson L.20 <strong>Physio</strong>logy of the Human<br />
Kidney. Grune & Stratton: New York, 1969.
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Pourquoi évaluer le DFG?
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Conséquences de la<br />
diminution du DFG<br />
1) Risque d’évolution à bas bruit<br />
d’une insuffisance <strong>rénale</strong> dont la<br />
progression pourrait être ralentie
Summary of categorical meta-analysis (adjusted RRs) for general population<br />
cohorts with ACR (Albumine/ Creatinine Ratio).<br />
Incidence rates per 1000 person-years for the reference cells are 0.04 for kidney failure.
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Conséquences de la<br />
diminution du DFG<br />
2) Augmentation du risque vasculaire
Mortalité & Evénements cardiovasculaires selon DFG estimé<br />
(Kaiser Registry)<br />
• 1 120 295 adultes > 20 ans - suivi moyen : 2,84 ans<br />
• Analyse multivariée : eDFG, %DC, %ECV, %Hosp<br />
x 15 x 15<br />
Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296
Summary of categorical meta-analysis (adjusted RRs) for general population<br />
cohorts with ACR (Albumine/ Creatinine Ratio).<br />
Incidence rates per 1000 person-years for the reference cells are 4.5 for CVD mortality.
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Conséquences de la<br />
diminution du DFG<br />
3) Plus grande « sensibilité » aux<br />
agressions <strong>rénale</strong>s<br />
hémodynamiques<br />
médicamenteuses/ PCI<br />
environnementales
Summary of categorical meta-analysis (adjusted RRs) for general population<br />
cohorts with ACR (Albumine/ Creatinine Ratio).<br />
Incidence rates per 1000 person-years for the reference cells are 0.98 for AKI.
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Conséquences de la<br />
diminution du DFG<br />
4) Adaptation nécessaire des doses<br />
de certains médicaments
QUAND RECHERCHER UNE MRC?<br />
Dans les populations à risque de MRC<br />
• Age > 60 ans<br />
•Diabète, HTA, obésité (IMC > 30kg/m²)<br />
• Maladie CV athéromateuse et Ins cardiaque<br />
• Maladie de système ou auto-immune<br />
• Affection urologique<br />
• Atcd familiaux d’IRC<br />
• Tt néphrotoxique antérieur et exposition à<br />
des toxiques professionnels<br />
HAS: Parcours de soins MRC Février 2012
COMMENT EVALUER LE DFG<br />
CHEZ LE SUJET AGE?<br />
La méthode de référence:<br />
la clearance de l’inuline<br />
Théoriquement, en pratique:<br />
la clearance de la créatinine
Créatinine et filtration glomérulaire<br />
Réabsorption<br />
Sécrétion (faible)<br />
FILTRATION<br />
EXCRETION<br />
la quantité excrétée correspond pratiquement<br />
à la quantité filtrée
OUI, MAIS<br />
Clearance créatinine =<br />
[U créat]<br />
[P créat]<br />
x V<br />
V doit être précis<br />
- difficultés du recueil urinaire:<br />
• pertes urinaires,<br />
• évacuation incomplète de la vessie<br />
La sécrétion tubulaire augmente quand<br />
la FG diminue: Surestimation du DFG<br />
Clearance de créatinine plus élevée chez<br />
sujets âgés mangeant >1g/kg/j de protéine<br />
(Kimmel et al, 1996 NDT)
Au quotidien, on utilise<br />
[P créat]<br />
OUI, MAIS<br />
[P créat] n ’est pas adéquate pour<br />
évaluer le DFG
la [créatinine plasmatique] dépend de:<br />
créatinine<br />
créatine<br />
sang<br />
FILTRATION<br />
GLOMERULAIRE<br />
Masse musculaire
La valeur normale de la<br />
créatinine plasmatique<br />
dépend de la masse musculaire<br />
SEXE<br />
AGE
CREATININE SANGUINE<br />
CHEZ LE SUJET AGE<br />
La FG baisse<br />
avec l’âge<br />
La créat. S.n ’<br />
pas avec l’âge<br />
Cl. créat.<br />
88<br />
81<br />
72<br />
64<br />
47<br />
34<br />
Age<br />
40-49<br />
50-59<br />
60-69<br />
70-79<br />
80-89<br />
90-99<br />
créat. S.(mmol/L)<br />
100<br />
105<br />
104<br />
94<br />
96<br />
109<br />
Kampmann J et al., 1974,<br />
Acta med scand, 196, 517-520
Créatinine plasmatique normale<br />
chez l’adulte<br />
115 mmol/L chez l ’homme<br />
90 mmol/L chez la femme<br />
Valeurs correspondant à des clearances<br />
de l ’inuline de 80 ml/min/1,73 m 2<br />
Couchoud C et al., Kidney Int, 55, 1878-1884, 1999,
1. Clearance créatinine n ’est pas<br />
facilement utilisable<br />
2. [P créat] n’est pas adéquate<br />
pour<br />
Evaluer<br />
le<br />
DFG<br />
Utilsation de nomogrammes ou<br />
formules cherchant à estimer<br />
la clearance à partir de [P créat]
La formule de Cockroft et Gault<br />
DFG .ml/mn =<br />
{140- âge (ans)} x poids (kg)<br />
créatininémie (mg/L)x 7,2<br />
DFG .ml/mn =<br />
{140- âge (ans)} x poids (kg)<br />
créatininémie (mmol/L)x 0,814<br />
Chez la femme, multiplier par 85%<br />
<strong>Pr</strong>ediction of Creatinine Clearance from Serum Creatinine<br />
Donald W. Cockroft and M. Henry Gault Nephron 16: 31 -41 (1976)
Creatinine excretion, mg/kg/24h<br />
30<br />
Valeur de la formule de Cockroft et Gault<br />
chez le sujet âgé?<br />
25<br />
UV creat24h /kg = 28 - (0.2 x age in years) (1)<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
Vers 140 ans<br />
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />
Age, years
La formule MDRD simplifiée<br />
DFG .ml/mn = 186.3<br />
x créatininémie (mg/dL) -1.154<br />
X âge (ans) -0.203<br />
x 0.742 si sexe féminin<br />
x 1.212 si race noire<br />
A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine [ Abstract]<br />
Levey AS et al., J Am Soc Nephrol 11: 155 A, 2000,
6<br />
MDRD<br />
CG<br />
6<br />
(Estimated-Measured) GFR (ml/mn/1.73 m 2<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
-1<br />
-2<br />
-3<br />
-4<br />
-5<br />
< 65 > 65 < 65 > 65 < 65 > 65 < 65 > 65<br />
-6 -6<br />
Male Female Male Female<br />
<strong>Pr</strong>edictive Performance of the Modificatio of Diet in Renal Disease and Cockroft-Gault Equations for<br />
Estimating Renal Function M. Froissart et al., J Am Soc Nephrol 16: 763-773, 2005,<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
-1<br />
-2<br />
-3<br />
-4<br />
-5
La formule CKD-EPI<br />
DFG .ml/mn/1,73 m² = 141<br />
x min (S cr /K,1) a<br />
Xmax (S cr /K,1) -1.209<br />
x 0.993 Age<br />
x 1.018 si sexe féminin<br />
X 1,159 si race noire<br />
a : - 0,329 pour les femmes et <strong>–</strong> 0,411 pour les hommes<br />
Dosage créatininémie par méthode enzymatique traçable IDMS<br />
A new equation to estimate glomerular filtration rate<br />
Levey AS et al., Ann Intern Med 2009,;150: 604
Stevens LA et al., New Engl J Med, 2006, 354, 2473
EN RESUME (1)<br />
1° La filtration glomérulaire diminue<br />
avec l ’âge<br />
2° Chez le sujet sans antécédent<br />
pathologique majeur, la diminution est<br />
de 0.75 ml/mn/an<br />
LindemanRD et al, J Am Geriatr Soc, 1985
EN RESUME (2)<br />
3° Chez ces sujets, la clearance de la<br />
créatinine ne s’abaisse pas<br />
« physiologiquement » au delà de 60 ml/mn<br />
4° Connaître les incertitudes des formules<br />
d’estimation du DFG
EN RESUME (3)<br />
5° MDRD est mieux que Cockcroft et<br />
CKD-EPI mieux que MDRD<br />
pour le dépistage l’IRC de l’adulte<br />
6° Aucune équation n’est validée pour<br />
- âge > 75 ans<br />
- poids extrêmes<br />
- alimentation pauvre en protéines<br />
animales
EN RESUME (4)<br />
Le casse-tête de l’évaluation du DFG<br />
chez le sujet âgé pour adapter les<br />
doses de médicaments? ???<br />
Les études pharmacocinétiques ont utilisé<br />
la clearance de la créatinine<br />
Or, C et G évaluent la C créat<br />
Mais quid > 75 ans et poids extrêmes?<br />
Plutôt MDRD et en supprimant<br />
la correction à la SC
De nouvelles équations?<br />
Basées sur<br />
créatinine (BIS1)<br />
ou sur<br />
créatinine et cystatine (BIS2)
L’anomalie de la FG<br />
est quantitative mais<br />
pas qualitative<br />
Au cours du viellissement<br />
chez l’homme<br />
•Pas de protéinurie<br />
•Pas de modification de la<br />
sélectivité glomérulaire
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Adaptation tubulaire<br />
limitée
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Adaptation tubulaire<br />
limitée<br />
LE SODIUM
DFG normal<br />
DFG = 100 ml/mn<br />
Créat.S = 100 mmol/l<br />
Na = 140 mmol/l<br />
DFG 50 %<br />
DFG = 50 ml/mn<br />
Créat.S = 200 mmol/l<br />
Na = 140 mmol/l<br />
Apport sodé:<br />
9 g Na Cl /j<br />
Q éliminée /j = 150 mmol<br />
Adaptation<br />
tubulaire<br />
Q éliminée /j = 150 mmol
Limites de l’adaptation tubulaire<br />
%<br />
excrété<br />
du Na<br />
filtré<br />
3<br />
2,4<br />
2<br />
1,2<br />
1<br />
0,3<br />
Limite<br />
d’adaptation<br />
tubulaire<br />
D FG = 50 ml/mn<br />
Sujet normal DFG = 100 ml/mn<br />
Apports<br />
NaCl = 4,5g/j NaCl = 9 g/j NaCl=18 g/j
Risque d’HYPERHYDRATATION<br />
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Adaptation tubulaire<br />
limitée<br />
du SODIUM<br />
ATTENTION à la<br />
charge sodée aigüe:
Urinary sodium (mmol/l)<br />
200<br />
Restriction sodée à 50 mmol/j<br />
- chez le sujet jeune<br />
- chez le sujet âgé<br />
100<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9<br />
Days<br />
Macias-Nunez, 1987
Altération de la réabsorption<br />
du sodium<br />
RENINE<br />
ALDOSTERONE<br />
60-70%<br />
5%<br />
3%<br />
25%
Risque de DESHYDRATATION<br />
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Altération de la<br />
réabsorption<br />
du SODIUM<br />
ATTENTION à la<br />
restriction sodée :
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Adaptation tubulaire<br />
limitée<br />
L’EAU
50 mosmol<br />
Aquaporines<br />
ADH<br />
augmente<br />
la<br />
perméabilité<br />
à l ’eau<br />
du tube<br />
collecteur<br />
Cortex<br />
Contre<br />
courant<br />
multiplicateur<br />
Médullaire<br />
1200 mosmol<br />
MG030201
50 mosmol<br />
100 mosmol<br />
Sujet<br />
âgé<br />
aquaporines<br />
Cortex<br />
Contre<br />
courant<br />
multiplicateur<br />
850 mosmol<br />
Médullaire<br />
1200 mosmol
0,5L 12 L<br />
Sujet jeune<br />
1200 50<br />
600 mosm / j<br />
850 100<br />
Sujet âgé<br />
0,7 L<br />
6 L
Risque d’HYPERNATREMIE<br />
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Altération du mécanisme<br />
de la concentration<br />
des urines<br />
ATTENTION à la<br />
restriction hydrique:
Risque d’HYPONATREMIE<br />
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
Altération du mécanisme<br />
de dilution<br />
des urines<br />
ATTENTION à la<br />
surcharge hydrique:
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
POTASSIUM<br />
• Diminution de l’apport alimentaire:<br />
moins de viande, fruit et légumes<br />
• Réduction du pool potassiquede 20%<br />
liée à la baisse de la masse musculaire<br />
ATTENTION aux DIURETIQUES<br />
Risque + élevé d’HYPOkaliémie
<strong>Physio</strong>logie <strong>rénale</strong><br />
du sujet âgé<br />
POTASSIUM<br />
HYPORENINISME-<br />
HYPOALDOSTERONISME<br />
ATTENTION aux E<strong>PA</strong>RGNEURS<br />
de K + (IEC/ ARAII, AINS,héparine,<br />
diurétiques, b bloquants…)<br />
Risque élevé d’HYPERkaliémie
Le vieillissement rénal<br />
existe t il?<br />
Etude longitudinale de Baltimore<br />
• 446 sujets de 22 à 97 ans suivis<br />
pendant 8 ans<br />
• chez 35 % DFG reste stable<br />
Lindeeman RD 1985
Le vieillissement rénal<br />
existe t il?<br />
Altération de la fonction <strong>rénale</strong> liée à<br />
des phénomènes:<br />
• <strong>PA</strong>THOLOGIQUES<br />
•Infectieux, toxiques,métaboliques,<br />
• hémodynamiques, immunologiques<br />
• GENETIQUES / EPIGENETIQUES<br />
• CONGENITAUX: poids de naissance,<br />
nbre de glomérules, HTA, et I Rénale<br />
Lindeeman RD 1985