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T35-N4_Medecine_et_armees_-_octobre_2007

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Médecine<br />

&Armées<br />

Revue du Service de santé des armées<br />

DCCAT/COM adc GUEDON D.<br />

Dossier « Nutrition »<br />

N°4<br />

TOME 35 N°4 Octobre <strong>2007</strong><br />

ISSN 0300-4937


MÉDECINE ET ARMÉES<br />

SOMMAIRE<br />

Revue du Service de santé<br />

des armées<br />

T. 35 - n° 4 - Octobre <strong>2007</strong><br />

Direction centrale<br />

du Service de santé des armées<br />

Médecine <strong>et</strong> Armées<br />

1, Place Alphonse Laveran,<br />

75230 Paris Cedex 05.<br />

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION<br />

MGI PH. LOUDES<br />

RÉDACTEUR EN CHEF<br />

MG F. FLOCARD – Tél. : 01 40 51 47 01<br />

RÉDACTEURS EN CHEF ADJOINTS<br />

MC É. DARRÉ – MC A. SPIEGEL.<br />

SECRÉTARIAT DE RÉDACTION<br />

Mme M. SCHERZI - Melle L. TOUCHANE<br />

Tél. : 01 40 51 47 44<br />

Fax : 01 40 51 51 76<br />

Email : mmed.arm@dial.oleane.com<br />

TRADUCTION<br />

MC M. AUDET-LAPOINTE<br />

COMITÉ DE RÉDACTION<br />

MCS B. BAUDUCEAU – MCS A.-X. BIGARD –<br />

PHC P. BURNAT – MCS J.-D. CAVALLO – MC<br />

É. DARRÉ– MCS J.-M. DEBONNE – MC S.<br />

FAUCOMPRET – MG R. JOSSE – VEGI J.-C.<br />

KERVELLA – MCS. J.-M. ROUSSEAU – MC A.<br />

SPIEGEL. – MCS D. VALLET.<br />

COMITÉ SCIENTIFIQUE<br />

MGI D. BÉQUET – MG P. BINDER – MGI G.<br />

BRIOLE – MGI P. BUFFE – MGI Y. BUISSON –<br />

MG G. CAMILLERI – MGA Y. CUDENNEC –<br />

MGI F. EULRY – MGI A. FLECHAIRE – MG A.<br />

GALÉANO – CDG PH. KAHL – MGI B. ROUVIER<br />

– PGI C. RENAUDEAU.<br />

CONSEILLERS HONORAIRES<br />

MGI PH. ALLARD – MGI M. BAZOT – MGI B.<br />

BRISOU – MCS A. CHAGNON – MGI L.<br />

COURT – MGI J.-P. DALY – MGA J.DE SAINT<br />

JULIEN - MGI R. FORISSIER – MGI M.<br />

FROMANTIN – MGI CL. GIUDICELLI – MGI G.<br />

GUELAIN - MGI J. KERMAREC – MGI CH.<br />

LAVERDANT – MGI P. LEFEBVRE – PGI<br />

LECARPENTIER – VBGI R. LUIGI – VBGI CL.<br />

MILHAUD – MGI J. MINÉ – MCS CL. MOLINIÉ –<br />

MCS J.-L. PAILLER – MG G. POYOT – MGI P.<br />

QUEGUINER – MGI J.-M. VEILLARD – MGI J.<br />

VIRET – MG R. WEY.<br />

ÉDITION<br />

Délégué à l'information <strong>et</strong> à la communication<br />

de la Défense (DICoD) - BP 33,<br />

00450 Armées. Tél. : 01 44 42 30 11<br />

ABONNEMENT (5 NUMÉROS PAR AN)<br />

ECPAD/Service abonnements, 2 à 8 route<br />

du Fort, 94205 IVRY-SUR-SEINE Cedex.<br />

Tél. : 01 49 60 52 44 - Fax : 01 49 60 52 68.<br />

Tarif des abonnements/1 an :<br />

• Métropole : 36,50 €<br />

• DOM-TOM par avion : 59,70 €<br />

• Étranger par avion : 70,00 €<br />

• Militaires <strong>et</strong> - 25 ans Métropole : 25,00 €<br />

• Militaires <strong>et</strong> - 25 ans DOM-TOM : 48,00 €<br />

Prix du numéro : 7,50 €<br />

Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’agent<br />

comptable de l’ ECPAD.<br />

IMPRIMEUR ET ROUTAGE<br />

Pôle graphique de Tulle – BP 290 –19007<br />

Tulle Cedex.<br />

Tél. : 05 55 93 61 00<br />

Commission paritaire N° 0306 B 05721<br />

ISSN : 0300-4937<br />

COUVERTURE<br />

Ghislaine PLOUGASTEL<br />

gplougastel@graphisme.com<br />

Pages<br />

291 • Éditorial.<br />

B. BAUDUCEAU, A.-X. BIGARD.<br />

SPÉCIAL NUTRITION<br />

293 • Recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique. Applications pour les armées.<br />

N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD.<br />

303 • Problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude. Application au<br />

milieu militaire.<br />

N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD.<br />

311 • Nutrition <strong>et</strong> performances mentales.<br />

M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MÉRINO.<br />

319 • Pièges de l’alimentation moderne.<br />

M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT.<br />

323 • Intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique.<br />

B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER.<br />

331 • Techniques extrêmes de traitement de l’obésité.<br />

L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU.<br />

341 • Alimentation <strong>et</strong> cancer.<br />

O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU.<br />

SPÉCIAL OPÉRATION<br />

345 • Soutien médical de l’OTAN en Afghanistan.<br />

É. HALBERT.<br />

351 • Mission du chirurgien-dentiste militaire en Afghanistan. Présentation du nouveau cabin<strong>et</strong><br />

dentaire de campagne.<br />

G. PONSEEL.<br />

PRATIQUE MÉDICO-MILITAIRE<br />

357 • Intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire.<br />

P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL.<br />

MISE AU POINT<br />

367 • Anesthésies locorégionales de la main en urgence.<br />

H. LEFORT, C. LALANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT.<br />

373 • Évolution du soutien psychologique des forces de l’US ARMY.<br />

P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD.<br />

FAIT CLINIQUE<br />

377 • Hypercalcémie humorale <strong>et</strong> lymphome malin non hodgkinien.<br />

J.-P. ALGAYRES, T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D.<br />

BÉCHADE.<br />

381 • Purpura fulminans à streptococcus pneumoniae. Intérêt des traitements non conventionnels.<br />

V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT.<br />

289


CONTENTS<br />

Pages<br />

SPECIAL NUTRITION<br />

293 • Nutritional recommendations to physical exercise. Relevance to army.<br />

N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD.<br />

303 • Specific issues related to nutrition at altitude: relevance for military forces.<br />

N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD.<br />

311 • Nutrition and mental performance .<br />

M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MÉRINO.<br />

319 • The pitfalls of modern food.<br />

M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT.<br />

323 • Interest of waist measurement in d<strong>et</strong>ection of m<strong>et</strong>abolic syndrome.<br />

B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER.<br />

331 • Surgical treatment of obesity.<br />

L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU.<br />

341 • Nutrition and cancer.<br />

O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU.<br />

MILITARY MEDICAL CORPS IN OPERATION<br />

345 • NATO medical support in Afghanistan.<br />

É. HALBERT.<br />

351 • The military dentist mission in Afghanistan. Introduction of new generation military dental office.<br />

G. PONSEEL.<br />

MEDICO-MILITARY PRACTICE<br />

357 • Benefit of radio frequency identification for medical supply.<br />

P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL.<br />

PROGRESS CASE REPORT<br />

367 • Locoregional anesthesia and hand emergencies.<br />

H. LEFORT, C. LALANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT.<br />

373 • The evolution of psychological support for U.S. ARMY Troops.<br />

P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD.<br />

CLINICAL CASE REPORT<br />

377 • Humoral hypercalcemia and non hodgkin’s lymphoma.<br />

J.-P. ALGAYRES, T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D.<br />

BÉCHADE.<br />

381 • Streptococcus pneumoniae purpura fulminans: unconventionnal treatment usefulness.<br />

V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT.<br />

290


ÉDITORIAL<br />

LA NUTRITION<br />

un carrefour entre l'épidémiologie, la recherche <strong>et</strong> la pratique clinique<br />

Depuis l'aube de son développement, peu de suj<strong>et</strong>s ont autant préoccupé l'humanité que le problème de<br />

l'alimentation. Ses besoins élémentaires immédiats satisfaits, la nécessité de la prévention des dis<strong>et</strong>tes a poussé les<br />

sociétés à m<strong>et</strong>tre au point les techniques de conservation des aliments dont nous avons hérité. Fonction des<br />

possibilités locales de l'agriculture ou de l'élevage, les habitudes alimentaires se sont progressivement modifiées au<br />

cours des siècles. L'amélioration des moyens de transport <strong>et</strong> la circulation des idées ont permis à nos concitoyens de<br />

découvrir de nouvelles denrées ou d'autres méthodes d'alimentation issues de civilisations ou de philosophies<br />

différentes. Ainsi les relations existant entre alimentation, culture, croyances <strong>et</strong> religions doivent être constamment<br />

présentes à l'esprit, car elles exercent un rôle fondamental dans la façon dont chacun appréhende le problème de sa<br />

nourriture.<br />

L'alimentation répond ainsi à un besoin vital élémentaire de l'individu qui est malheureusement loin d'être<br />

maîtrisé dans l'ensemble du monde. Lorsque ces besoins sont satisfaits sur le plan quantitatif comme ceci<br />

devrait être le cas partout en métropole, il devient légitime de se pencher sur la question qualitative <strong>et</strong><br />

d’aborder ainsi la notion de diététique.<br />

Enfin, très tôt, l’Homme a pensé puiser dans l’alimentation une force supplémentaire lui perm<strong>et</strong>tant de<br />

terrasser ses ennemis. Les guerriers Perses buvaient ainsi l’eau exposée au soleil dans leurs boucliers, afin<br />

d’acquérir la résistance du métal <strong>et</strong> de vaincre leurs ennemis. De nouvelles propriétés des aliments, liées à<br />

leurs potentiels eff<strong>et</strong>s ergogéniques ont été ainsi intégrés. C<strong>et</strong>te notion, bien comprise en milieu sportif, l’est<br />

aussi naturellement, mais à un degré moindre en milieu militaire. Une alimentation variée <strong>et</strong> équilibrée,<br />

malgré les difficultés logistiques, contribue pleinement au maintien des performances physiques <strong>et</strong> mentales<br />

d’un combattant sur le terrain, pour des raisons physiologiques mais aussi de réconfort moral.<br />

Face à des besoins nutritionnels incontournables qui sont directement liés à la physiologie de l'individu, les<br />

différents modes de nutrition ne varient qu'en fonction des possibilités d'approvisionnement ou des habitudes.<br />

Faire œuvre d'innovation en ce domaine, c'est donc le plus souvent prendre le contre-pied de la nature ou de<br />

la tradition alimentaire de la région ou du pays. De telles attitudes aboutissent à des conceptions qui ont pour<br />

vocation d'être originales <strong>et</strong> dont chacun peut constater les débordements par une lecture rapide des premières<br />

pages des magazines. Ces phénomènes de mode, souvent outranciers quand ils ne sont pas ridicules, peuvent<br />

conduire à des déséquilibres ou à des carences alimentaires, notamment dans les populations fragiles comme<br />

les enfants, les femmes enceintes ou les vieillards. En ce domaine chacun est ancré dans ses certitudes <strong>et</strong> les<br />

prises de position sont d'autant plus affirmées qu'elles sont éloignées de toute référence scientifique <strong>et</strong> même<br />

souvent du simple bon sens. Il convient par conséquent de revenir sur terre <strong>et</strong> de tracer les grandes lignes<br />

d'une alimentation équilibrée <strong>et</strong> suffisante. Pour cela il est nécessaire de définir préalablement les besoins de<br />

l'organisme tant au niveau de la quantité que de la qualité des nutriments, puis d'évaluer la façon la plus<br />

simple <strong>et</strong> la plus logique de répondre à ces impératifs.<br />

Les besoins nutritionnels en termes de quantité ne peuvent être fixés par des normes car ils sont fonction d'un<br />

grand nombre de paramètres comme le sexe, l'âge du suj<strong>et</strong> <strong>et</strong> son activité physique. Il existe de plus<br />

d'importantes variations selon les individus. Ces besoins sont exprimés en kilocalorie que chacun nomme<br />

ordinairement « calorie ». Ainsi la ration calorique d'un adulte de sexe masculin ayant une activité physique<br />

réduite se situe aux alentours de 2 100 kcalories/jour. Ces besoins sont plus faibles chez la femme <strong>et</strong> s'élèvent<br />

en proportion de l'activité physique. Il convient de souligner qu’augmenter notablement le niveau des<br />

dépenses énergétiques quotidiennes d’un suj<strong>et</strong> sédentaire par l’exercice est une vraie gageur car l’activité<br />

sportive doit être particulièrement intense pour entraîner une perte de poids. Cependant, la pratique régulière<br />

de l’exercice entraîne le développement des réponses adaptatives endocriniennes <strong>et</strong> tissulaires concernant le<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 2 291


muscle <strong>et</strong> le tissu adipeux. Ces modifications physiologiques sont tout à fait favorables à la correction des<br />

surcharges pondérales, même si le niveau des dépenses énergétiques n’est pas considérablement augmenté.<br />

Lorsque l'alimentation est bien diversifiée (ceci est maintenant possible grâce aux techniques modernes de<br />

conservation comme notamment celle des surgelés), aucune carence vitaminique n'est à redouter puisque nous<br />

disposons toute l'année de produits frais <strong>et</strong> riches en vitamines. En dehors de cas particuliers comme celui des<br />

jeunes enfants, des vieillards ou des suj<strong>et</strong>s malades, aucun apport complémentaire vitaminique n'est nécessaire.<br />

Ainsi les campagnes publicitaires de remise en forme par l'utilisation de complexes polyvitaminiques ne reposent<br />

sur aucune base réelle, l'organisme éliminant rapidement ces apports vitaminiques inutiles. A contrario, le<br />

surdosage en certaines vitamines peut se révéler particulièrement nocif. La question de l’apport alimentaire en<br />

vitamines <strong>et</strong> en oligo-éléments peut par contre se poser chez le militaire sur le terrain, notamment en contexte<br />

opérationnel, lorsque son alimentation ne repose plus qu’exclusivement sur des rations sans apport de vivres frais.<br />

Ces notions élémentaires de diététiques ne vont pas à l'encontre, loin de là, du bon goût ou de la gastronomie.<br />

Dans certaines circonstances pathologiques, comme le diabète, l'obésité ou les dyslipidémies, le régime<br />

alimentaire devra naturellement être plus restrictif tout en maintenant un équilibre indispensable.<br />

Toutes ces considérations de bon sens ne laissent pas une grande place aux mirages. Ceci bien sûr n'est pas<br />

compatible avec la médiatisation extrême de ce type de problème <strong>et</strong> explique le déferlement des publicités à<br />

grand spectacle pour tel produit amincissant ou telle technique diététique nouvelle dont les auteurs ne sont pas<br />

souvent désintéressés. La notion de « produit naturel » ou de « plantes » constitue un argument de vente dont<br />

les publicitaires ont bien compris l'impact. Faut-il rappeler que tout produit naturel n'est pas forcément bon <strong>et</strong><br />

que certaines plantes fournissent les poisons les plus dangereux ? De même les recommandations d'exclusion<br />

de tel type d'aliment, les programmes d'amincissement ésotériques <strong>et</strong> les notions de nutrition dissociée ne<br />

reposent, quoiqu'en disent les auteurs, sur aucune base scientifique. Que penserait Mozart si certains de nos<br />

contemporains, pour des raisons philosophiques obscures, excluaient de ses symphonies le violon ou le<br />

piano ? Se laisser prendre à ce type de miroir aux alou<strong>et</strong>tes, c'est risquer d'être victime d'une escroquerie <strong>et</strong><br />

surtout de m<strong>et</strong>tre en péril sa santé, celle de ses proches ou de ses enfants.<br />

La réduction progressive de l'activité physique dans notre société moderne associée à des apports alimentaires<br />

trop riches notamment en lipides aboutit à une explosion de la prévalence de l'obésité <strong>et</strong> du diabète. Le milieu<br />

militaire n'est pas épargné comme en témoigne les résultats de l'étude ÉPIMIL rapportés dans ce numéro<br />

spécial. La nutrition doit naturellement intéresser les médecins militaires quel que soit leur mode d'exercice.<br />

Épidémiologistes, chercheurs, médecins d'unités <strong>et</strong> hospitaliers sont ainsi confrontés à des problèmes médicaux<br />

souvent préoccupants <strong>et</strong> à de difficiles décisions d'aptitude. La recherche dans ce domaine est essentielle <strong>et</strong><br />

offre de multiples fac<strong>et</strong>tes : besoins caloriques en milieu extrême, évaluation fine du métabolisme énergétique,<br />

études des mécanismes à l’origine de perturbations alimentaires sous facteurs de contrainte comme le stress.<br />

C'est dire que la nutrition constitue un thème particulièrement fédérateur qui doit rapprocher les différentes<br />

équipes dans le but de faire progresser la recherche en milieu militaire.<br />

Ce numéro spécial de notre revue constitue une pierre de plus à c<strong>et</strong> édifice en perpétuelle construction. L’un des<br />

objectifs de ce numéro est d’apporter au médecin d’unité des compléments d’information en nutrition, perm<strong>et</strong>tant<br />

de conforter leur place de conseiller du commandement. Le médecin joue dans ce domaine, comme dans bien<br />

d’autres, un rôle clef au sein des unités. Il est en eff<strong>et</strong> un expert reconnu pour le suivi des relations entre le mode<br />

alimentaire <strong>et</strong> la santé du personnel, le contrôle de l’adéquation entre les apports de nutriments <strong>et</strong> les contraintes<br />

de la vie militaire comme les activités physiques intenses ou les environnements climatiques hostiles.<br />

Médecin chef des services Bernard BAUDUCEAU<br />

Titulaire de la chaire de Médecine appliquée aux armées.<br />

Service d'endocrinologie. HIA Bégin.<br />

Médecin chef des services Xavier BIGARD<br />

Titulaire de la chaire de Recherche appliquée aux armées.<br />

Département des facteurs humains, Centre de Recherche du Service de santé des armées.<br />

292<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 3


Dossier nutrition<br />

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES À<br />

L’ENTRAÎNEMENT PHYSIQUE<br />

Applications pour les armées<br />

N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD<br />

RÉSUMÉ<br />

Le militaire est un homme actif, soumis à la pratique<br />

régulière d’activités physiques soutenues, intenses <strong>et</strong><br />

prolongées. Comme ce qui est observé chez les suj<strong>et</strong>s<br />

pratiquant régulièrement des activités sportives, les<br />

activités militaires posent un certain nombre de<br />

problèmes nutritionnels qui doivent être pris en compte.<br />

La préparation de raids, de marches commando, de<br />

déplacements de longue durée en zone accidentée avec<br />

port de charges, justifient des apports glucidiques<br />

adaptés. L’hydratation nécessaire pendant la phase de<br />

déplacement doit être abondante <strong>et</strong> devrait reposer sur<br />

des boissons comportant des suppléments glucidiques.<br />

Par ailleurs, les apports en protéines devraient être<br />

surveillés chez les militaires réalisant des travaux de<br />

force. Certaines circonstances environnementales ou<br />

nutritionnelles justifient la mise en place de suppléments<br />

antioxydants. Tous ces conseils nutritionnels, qui<br />

reposent sur des bases expérimentales solides, ne sont<br />

cependant pas de mise en œuvre facile, surtout en<br />

contexte opérationnel. C’est pourquoi ces règles<br />

nutritionnelles ne sont que très rarement appliquées sur<br />

le terrain.<br />

Mots-clés : Antioxydants.Capacité opérationnelle.<br />

Déshydratation. Glucides. Protéines.<br />

ABSTRACT<br />

NUTRITIONAL RECOMMENDATIONS TO<br />

PHYSICAL EXERCISE – RELEVANCE TO ARMY.<br />

Soldiers are active men, submitted to regular, frequent,<br />

prolonged exercises of high intensity. As for sportsmen<br />

who regularly perform sports activities, military<br />

exercises arise some nutritional problems that need to be<br />

considered. Prolonged military treks, marching in<br />

uneven field with high loads, clearly need to provide<br />

daily food rations with high carbohydrate intake.<br />

Hydration is necessary during prolonged activity with<br />

high volumes of fluid intakes. Beverages used in the field<br />

should provide carbohydrate supplements with adapted<br />

concentrations. Protein intake should be checked in<br />

soldiers who are involved in strength activities. Under<br />

specific conditions of military activities, antioxidant<br />

supplements are necessary to prevent the adverse effects<br />

of oxygen species. However, nutritional recommendations<br />

are difficult to apply for troops in the field.<br />

Keywords: Antioxidant. Carbohydrate. Dehydration.<br />

Operational capacity. Protein.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 293-302)<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

I. INTRODUCTION.<br />

Les grandes questions posées par la nutrition de l’homme<br />

actif sont largement évoquées en milieu sportif <strong>et</strong><br />

régulièrement traitées au cours de congrès de physiologie<br />

de l’exercice ou de médecine du sport. Alors que l’homme<br />

a très vite été convaincu (pas toujours sur des arguments<br />

probants) que l’application de règles nutritionnelles<br />

spécifiques lui perm<strong>et</strong>tait de parfaire ses performances,<br />

N. KOULMANN, médecin en chef. N. SIMLER, ingénieur d’études <strong>et</strong> de<br />

fabrication. A.-X. BIGARD, médecin chef des services, professeur agrégé du Valde-Grâce.<br />

Correspondance: A.-X. BIGARD, Département des facteurs humains, CRSSA, BP<br />

87, 38702 La Tronche Cedex.<br />

c’est surtout depuis le milieu des années 70 que d’importants<br />

progrès ont été réalisés, perm<strong>et</strong>tant d’édicter des<br />

règles nutritionnelles simples qui se traduisent par des<br />

eff<strong>et</strong>s favorables sur les performances physiques.<br />

Le militaire est un homme actif amené à réaliser une<br />

performance physique <strong>et</strong> mentale dans un contexte<br />

environnemental constitué de multiples contraintes. Ce<br />

pré-requis, applicable à tous les militaires, est particulièrement<br />

vrai pour les fantassins <strong>et</strong> les troupes de mêlée. À<br />

c<strong>et</strong> égard, il est facile de conclure que comme chez le<br />

sportif, la mise en œuvre de l’entraînement physique<br />

chez le fantassin nécessite l’application de règles<br />

nutritionnelles simples. L’objectif de c<strong>et</strong> article est<br />

de rappeler ces règles applicables chez le militaire à<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 293


l’entraînement pendant le temps de paix, en dehors<br />

du contexte des opérations extérieures qui posent<br />

d’autres problèmes spécifiques. Ces règles générales<br />

seront envisagées au niveau quantitatif (apport<br />

énergétique) <strong>et</strong> qualitatif (apports en macro-, micronutriments<br />

<strong>et</strong> hydriques).<br />

II. APPORT ÉNERGÉTIQUE.<br />

Le maintien d’un apport alimentaire régulier, en<br />

adéquation avec les dépenses, nécessaire à assurer un flux<br />

constant de resynthèse de l’ATP constitue l’une des règles<br />

essentielles en nutrition humaine. L’entraînement<br />

physique se traduit par une augmentation importante<br />

des besoins en énergie, <strong>et</strong> l’équilibre de la balance<br />

énergétique (apports <strong>et</strong> dépenses en énergie) nécessite<br />

une augmentation coordonnée des apports alimentaires.<br />

Proposer des recommandations nutritionnelles aux<br />

militaires au cours de leur préparation physique nécessite<br />

d’une part d’évaluer l’état des dépenses énergétiques<br />

liées à la pratique de l’entraînement, d’autre part de<br />

connaître les bases de la compensation physiologique<br />

de ces dépenses, c’est-à-dire les bases du contrôle<br />

physiologique de la prise alimentaire.<br />

A) ÉVALUATION DES DÉPENSES ÉNER-<br />

GÉTIQUES À L’ENTRAÎNEMENT CHEZ LE<br />

MILITAIRE.<br />

1. Méthodes d’études.<br />

Évaluer de manière précise la dépense énergétique<br />

d’un homme actif est un véritable défi technique.<br />

Différentes méthodes ont été utilisées telles que la<br />

méthode apports/balance, la méthode factorielle ou les<br />

méthodes de calorimétrie indirecte ou directe (1) ; elles<br />

comportent toutes des contraintes <strong>et</strong> des approximations<br />

qui les rendent difficiles à m<strong>et</strong>tre en œuvre <strong>et</strong> limitent<br />

considérablement la précision des informations<br />

obtenues. La méthode de l’eau doublement marquée,<br />

basée sur l’élimination différentielle de l’oxygène <strong>et</strong> de<br />

l’hydrogène marquées, s’est imposée comme une<br />

méthode de choix pour les déterminations de la dépense<br />

énergétique totale au cours d’activités de terrain,<br />

mais c<strong>et</strong>te méthode ne reste envisageable que dans une<br />

stratégie de recherche (2).<br />

2. Dépenses énergétiques à l’entraînement chez le<br />

militaire.<br />

La dépense énergétique totale moyenne d’une population<br />

militaire masculine a été estimée à 4613 kcal.j -1 (de 3109<br />

à 7131 kcal.j -1 ); elle a été estimée à 2844 kcal.j -1 (de 2332<br />

à 5597 kcal.j -1 ) pour une population militaire féminine<br />

sur une période moyenne de 9 à 12 jours (1). Ces valeurs<br />

s’entendent toutes activités <strong>et</strong> environnements confondus.<br />

Elles varient à l’évidence selon ces deux facteurs, le type<br />

d’activités <strong>et</strong> l’environnement climatique.<br />

Le type <strong>et</strong> le niveau d’activités influent sur les dépenses en<br />

énergie; ainsi, la dépense énergétique des personnels des<br />

unités de combat est supérieure d’au moins 20 % à celle<br />

des personnels des unités de soutien. Ce surcoût<br />

énergétique peut atteindre 64 % selon certaines études<br />

(3). Les premiers ont notamment à effectuer des<br />

déplacements tous terrains avec port de charges lourdes <strong>et</strong><br />

à participer à des phases d’assaut <strong>et</strong> de combat, tandis que<br />

les seconds pratiquent un entraînement physique plus<br />

standard. Par ailleurs, la dépense énergétique des militaires<br />

en stage ou en formation peut être particulièrement<br />

importante variant de 4 700 à 5 400 kcal.j -1 selon les<br />

études (4, 5), principalement en raison d’une durée<br />

d’activité quotidienne prolongée de 16 à 22 heures (5, 6).<br />

L’environnement physique <strong>et</strong> climatique influent<br />

aussi sur le niveau de dépenses énergétiques. En plus<br />

de l’intensité des activités pratiquées sur le terrain <strong>et</strong> du<br />

port de charges lourdes, le niveau élevé des dépenses<br />

énergétiques lors d’études de terrain est lié à la longueur<br />

des journées de travail qui peut excéder 16 heures.<br />

L’environnement climatique joue également un rôle dans<br />

les dépenses, avec une majoration importante au froid<br />

(environ 20 %), en particulier en raison du poids des<br />

équipements, vêtements <strong>et</strong> chaussures portés, <strong>et</strong> de la<br />

difficulté des déplacements sur le terrain (humidité,<br />

terrain boueux, neige). L’entraînement militaire<br />

conduit en altitude accroît encore le coût énergétique par<br />

rapport au même entraînement effectué au niveau de la<br />

mer en climat froid (7-9). Les problèmes spécifiques<br />

posés par la nutrition en altitude sont abordés dans un<br />

article de c<strong>et</strong>te revue.<br />

Ainsi la dépense énergétique des personnels militaires à<br />

l’entraînement est difficile à évaluer avec précision. Elle<br />

semble toutefois supérieure à celle de la population civile<br />

dans la même tranche d’âge (+ 38 % pour les hommes,<br />

+ 17 % pour les femmes), <strong>et</strong> varie fortement selon le type<br />

d’activités <strong>et</strong> l’environnement climatique.<br />

III. COMPENSATION PHYSIOLOGIQUE DES<br />

DÉPENSES.<br />

La question de l’adéquation des apports alimentaires<br />

spontanés aux dépenses liées à l’activité physique a été<br />

très étudiée en milieu sportif. Les enquêtes alimentaires<br />

constituent un moyen unique pour connaître les habitudes<br />

des sportifs <strong>et</strong> déterminer la nature, la fréquence <strong>et</strong> la<br />

quantité des aliments consommés ainsi que leur mode de<br />

préparation <strong>et</strong> de consommation. En se référant à<br />

l’ensemble des études réalisées à ce jour, on peut estimer<br />

que les apports énergétiques des sportifs pratiquant des<br />

sports d’endurance varient de 3 100 à 6 100 kcal.j -1<br />

pour un suj<strong>et</strong> de 70 kg. Pour des disciplines sollicitant<br />

principalement le métabolisme anaérobie, les apports<br />

spontanés varient de 2900 à plus de 6300 kcal (10).<br />

Cependant, les relations existant entre la pratique<br />

de l’activité physique <strong>et</strong> la prise alimentaire spontanée<br />

sont complexes, encore suj<strong>et</strong>tes à discussion. En eff<strong>et</strong>,<br />

la simple réalisation d’un exercice intense est susceptible<br />

d’affecter le comportement alimentaire par<br />

différents aspects, en influant sur la fréquence des prises<br />

alimentaires, leur importance quantitative, mais aussi<br />

294 n. koulmann


sur la composition des repas (11). L’activité physique<br />

intense peut altérer la sensation de faim, <strong>et</strong> ce d’autant<br />

que l’intensité de l’exercice augmente ; c<strong>et</strong>te altération<br />

de la faim est cependant fugace, disparaissant au cours<br />

de la journée qui suit. Il est cependant très difficile de<br />

vérifier expérimentalement si la dépense énergétique<br />

directement liée à la réalisation d’un exercice est<br />

strictement compensée par la prise alimentaire de la<br />

journée. Ainsi, l’existence d’un vrai couplage entre les<br />

dépenses <strong>et</strong> les apports énergétiques reste encore à<br />

démontrer, à tel point qu’il semble bien que lorsque la<br />

dépense énergétique liée à l’exercice est correctement<br />

évaluée, il est peu vraisemblable que la prise alimentaire<br />

compense l’intégralité des dépenses (12).<br />

IV. APPORTS EN MACRONUTRIMENTS ET<br />

BOISSONS.<br />

L’organisme est constitué en majorité d’eau (> 60 %), de<br />

protéines, de lipides, de glucides <strong>et</strong> de minéraux. Tous ces<br />

constituants proviennent de l’alimentation <strong>et</strong> pour être<br />

utilisés par l’organisme, doivent d’abord être dégradés en<br />

molécules simples, les nutriments. Il existe deux grandes<br />

familles de nutriments : les nutriments énergétiques,<br />

encore appelés macronutriments (glucides, lipides,<br />

protéines), <strong>et</strong> les nutriments non énergétiques ou<br />

micronutriments, qui comprennent les minéraux <strong>et</strong><br />

vitamines. Les macronutriments perm<strong>et</strong>tent de fournir<br />

l’énergie nécessaire à la resynthèse indispensable de<br />

l’ATP cellulaire (en particuliers glucides <strong>et</strong> acides gras),<br />

mais peuvent aussi jouer un rôle structural au niveau des<br />

tissus (acides aminés <strong>et</strong> acides gras). Un équilibre<br />

d’apport doit être respecté entre ces macronutiments <strong>et</strong><br />

chez le suj<strong>et</strong> modérément actif, non-sportif, un régime<br />

équilibré se caractérise par un apport énergétique total<br />

quotidien reposant sur 50 % à 55 % de glucides, 30 % à<br />

35 % de lipides <strong>et</strong> 10 % à 15 % de protéines. Les micronutriments<br />

tiennent quant à eux une place importante<br />

pour assurer l’équilibre électrolytique ou pour assurer la<br />

coactivation de systèmes enzymatiques complexes.<br />

L’énergie mécanique perm<strong>et</strong>tant le mouvement provient<br />

de la transformation de l’énergie chimique contenue<br />

dans la molécule d’ATP. Les réserves en ATP dans le<br />

muscle étant très limitées, sa resynthèse permanente est<br />

assurée par différentes voies biochimiques utilisant soit<br />

le glucose, les acides gras, ou de manière beaucoup<br />

plus accessoire, quelques acides aminés. Par ailleurs,<br />

en raison du faible rendement énergétique du muscle <strong>et</strong><br />

de la forte production de chaleur au cours de l’exercice,<br />

l’un des objectifs des règles nutritionnelles qui<br />

sont communément édictées repose sur la compensation<br />

des pertes hydrominérales engendrées par la sueur.<br />

Les recommandations d’apports sont à envisager en<br />

fonction du type d’activité physique <strong>et</strong> on a pour habitude<br />

de séparer les exercices de longue durée (type marche<br />

avec port de charge, en terrain varié), des exercices de<br />

force ou de puissance (déplacement rapide sur de courtes<br />

distances avec de lourdes charges).<br />

V. ACTIVITÉS PHYSIQUES DE LONGUE DURÉE.<br />

Les principales questions posées pour ce type d’activité<br />

physique concernent le maintien de la disponibilité<br />

en substrats énergétiques sur une longue durée <strong>et</strong> de<br />

l’équilibre hydrominéral.<br />

A) MAINTIEN DU STATUT ÉNERGÉTIQUE.<br />

Au plan énergétique, les exercices de longue durée,<br />

type marche prolongée avec port de charges, sollicitent<br />

de façon majoritaire la voie aérobie; c<strong>et</strong>te filière métabolique<br />

utilise des substrats provenant de l’alimentation<br />

(majoritairement glucides <strong>et</strong> lipides, les acides aminés<br />

dérivés des protéines n’intervenant que pour moins de<br />

10 % de l’énergie totale utilisée). Plus l’intensité de<br />

l’exercice est élevée <strong>et</strong> plus la part des glucides dans la<br />

fourniture d’énergie est importante ; à l’opposé, plus<br />

l’exercice se prolonge <strong>et</strong> plus son intensité est faible, plus<br />

la part des lipides devient prépondérante (fig. 1).<br />

Les glucides sont mis en réserve sous forme de<br />

glycogène, principalement dans le foie <strong>et</strong> les muscles; ces<br />

stocks en glycogène sont relativement limités <strong>et</strong> la<br />

concentration en glycogène varie de 60 à 120g dans le foie<br />

(soit 240 à 500 kcal), <strong>et</strong> de 250 à 400 g dans les muscles<br />

(soit 1 000 à 1 600 kcal). Dans les conditions normales,<br />

l’épuisement du glycogène musculaire survient<br />

après environ 90 min d’exercice à 75 % des capacités<br />

maximales, ou après 4 heures à 55 % de celles-ci.<br />

Cependant, l’épuisement du glycogène musculaire<br />

n’impose pas l’arrêt du travail musculaire, mais limite<br />

considérablement la capacité de travail maximal (13).<br />

À l’inverse des glucides, les réserves lipidiques de<br />

l’organisme sous forme de triglycérides (principalement<br />

au niveau du tissu adipeux), sont, en théorie, quasiment<br />

illimitées. Cependant, les triglycérides doivent être<br />

dégradés en acides gras pour fournir des substrats utilisés<br />

par voie aérobie, c<strong>et</strong>te mobilisation des lipides au cours de<br />

l’exercice étant dépendante de l’intensité <strong>et</strong> de la durée de<br />

l’exercice. Bien que présents en grande quantité, les<br />

acides gras ne peuvent pas être utilisés au-delà d’une<br />

certaine puissance de l’exercice (fig. 1).<br />

Figure 1. Utilisation des glucides <strong>et</strong> des lipides en fonction de l’intensité de<br />

l’activité physique.<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />

295


Les protéines sont les éléments structuraux les plus<br />

importants de l’organisme. Si la participation du<br />

métabolisme protéique dans la fourniture d’énergie<br />

est relativement faible, elle a des conséquences<br />

fonctionnelles importantes. Au cours des exercices<br />

prolongés, certains acides aminés (dont les acides aminés<br />

branchés, dits à chaîne ramifiée, leucine, isoleucine,<br />

valine) <strong>et</strong> surtout la leucine sont susceptibles d’être<br />

oxydés pour fournir de l’énergie. Cependant, à la suite de<br />

nombreux débats scientifiques est récemment né un<br />

consensus perm<strong>et</strong>tant de conclure que c’est bien la<br />

disponibilité en glucides au cours de l’exercice de longue<br />

durée qui contrôle le niveau d’oxydation des acides<br />

aminés, <strong>et</strong> que la seule prévention possible de l’oxydation<br />

de ces acides aminés est d’assurer un approvisionnement<br />

régulier en glucose pendant l’exercice. Ceci ne peut<br />

que souligner de nouveau le rôle important joué par la<br />

disponibilité en substrats glucidiques dans l’orientation<br />

du métabolisme à l’exercice.<br />

B) STATUT HYDRIQUE.<br />

La production énergétique s’accompagne d’une production<br />

de chaleur proportionnelle à l’intensité de l’exercice,<br />

qui si elle était stockée, serait suffisante pour augmenter<br />

la température corporelle de 1 °C toutes les 5 à 7 minutes;<br />

une telle augmentation continue de la température interne<br />

au cours de l’exercice est prévenue grâce à l’efficacité des<br />

réponses thermorégulatrices (fig. 2). Si l’évaporation<br />

de la sueur est le moyen thermolytique de loin le plus<br />

efficace, la sudation est également coûteuse pour les<br />

liquides de l’organisme. Compte tenu des eff<strong>et</strong>s délétères<br />

de la déshydratation sur la performance physique,<br />

particulièrement au cours des exercices sous-maximaux<br />

prolongés, l’hydratation revêt une importance<br />

primordiale, non seulement dans la perspective de<br />

pouvoir prolonger l’activité physique, mais surtout dans<br />

le but de réduire les risques de survenue d’accidents<br />

souvent graves tels que le coup de chaleur d’exercice.<br />

Pour de brèves périodes d’exercice (1 h à 2 h), on peut<br />

estimer que le débit sudoral maximal est de l’ordre de 1,5<br />

à 1,8 l.h -1 , <strong>et</strong> dans des conditions extrêmes, il a été rapporté<br />

qu’il pouvait atteindre jusqu’à 3,7 l.h -1 ! Le débit sudoral<br />

dépend en premier lieu de l’élévation de la température<br />

corporelle, laquelle est fonction de l’intensité relative de<br />

l’exercice <strong>et</strong> des conditions climatiques ambiantes<br />

(température d’air, humidité relative, vitesse du vent),<br />

<strong>et</strong> d’autre part de caractéristiques intrinsèques de<br />

l’individu comme le niveau d’entraînement physique<br />

<strong>et</strong> d’acclimatement à la chaleur. L’entraînement physique<br />

d’une part <strong>et</strong> l’acclimatement à la chaleur d’autre<br />

part abaissent la température-seuil de déclenchement<br />

de la sudation, ce qui perm<strong>et</strong> un moindre stockage de<br />

chaleur dès le début de l’exercice. L’individu entraîné<br />

<strong>et</strong>/ou acclimaté à la chaleur est donc encore plus exposé<br />

au risque de déshydratation.<br />

L’efficacité de l’hydratation repose d’abord sur la<br />

sollicitation du comportement dipsique, c'est-à-dire<br />

l’acte de boire. Il précède les deux étapes du processus<br />

digestif que sont la vidange gastrique <strong>et</strong> l’absorption<br />

intestinale. Une véritable stratégie d’hydratation doit<br />

avoir pour but d’optimiser chacune de ces étapes<br />

potentiellement limitantes:<br />

– favoriser la prise de boisson en améliorant par exemple<br />

la palatabilité des boissons (14). Les caractéristiques<br />

organoleptiques de la boisson telles que sa turbidité, sa<br />

couleur, son odeur, sa température <strong>et</strong> son goût ont des<br />

eff<strong>et</strong>s sensoriels <strong>et</strong> peuvent accroître la prise de boisson<br />

(fig. 3);<br />

Figure 3. Eff<strong>et</strong>s de la température <strong>et</strong> de l’arôme sur la prise spontanée de<br />

boisson : 1, eau fraîche (15 °C) <strong>et</strong> aromatisée ; 2, eau fraîche ; 3, eau chaude<br />

(40 °C) <strong>et</strong> aromatisée; 4, eau chaude (16).<br />

Figure 2. Thermorégulation <strong>et</strong> déshydratation.<br />

– favoriser la vidange gastrique : plusieurs facteurs<br />

peuvent modifier la vitesse d’évacuation gastrique,<br />

parmi lesquels le volume ingéré. L’ingestion unique<br />

d’un important volume de liquide provoque une<br />

296 n. koulmann


vidange gastrique dont la vitesse suit une courbe<br />

semi-exponentielle comportant une phase initiale rapide<br />

<strong>et</strong> une phase tardive plus lente (15). C<strong>et</strong>te première phase<br />

d’évacuation rapide ne s’altère pas avec le temps ; c’est<br />

ainsi que lorsque le bolus initial de 560 ml d’une boisson<br />

iso-osmotique est suivi de l’ingestion répétée de 2 ml.kg -1<br />

de poids corporel toutes les 20 minutes, la phase rapide de<br />

vidange gastrique est r<strong>et</strong>rouvée au cours du temps (16)<br />

(fig. 4). Par contre, l’ingestion répétée de grands volumes<br />

à intervalles de temps rapprochés augmente la fréquence<br />

des douleurs abdominales liées à la distension aiguë de<br />

l’estomac (15), ce qui souligne l’importance d’essayer<br />

ces stratégies de réhydratation à l’entraînement, afin<br />

d’optimiser le volume des apports tout en conservant<br />

le confort gastrique.<br />

Figure 4. Vitesse de vidange gastrique suivant 2 modes d’administration de la<br />

boisson: une ingestion unique (8 ml.kg-1) ou suivie de l’ingestion répétée d’un<br />

volume de 2 ml.kg-1 toutes les 20 minutes (26).<br />

L’ingestion de boissons dont la concentration en glucose<br />

excède 2,5 g.100 ml -1 ralentit la vitesse de vidange<br />

gastrique ; par rapport à ces solutions, l’eau reste la<br />

boisson qui est évacuée le plus rapidement (17). L’osmolarité<br />

de la boisson ingérée semble donc limiter la<br />

disponibilité en eau de l’organisme. La température de la<br />

boisson joue un rôle plus modeste; la vitesse de vidange<br />

de l’estomac augmente lorsque la température des<br />

boissons baisse, <strong>et</strong> il paraît judicieux de conseiller<br />

la consommation de boissons fraîches entre 10 °C <strong>et</strong><br />

15 °C, qui pourront participer au refroidissement interne<br />

de l’organisme <strong>et</strong> être agréablement rafraîchissantes ;<br />

favoriser l’absorption intestinale : l’absorption<br />

hydrique n<strong>et</strong>te au niveau jéjunal est favorisée par les<br />

solutions hypotoniques ou isotoniques de glucides<br />

(hydrates de carbone) comprenant ou non des électrolytes<br />

(18). Il existe au niveau intestinal une coopération étroite<br />

entre les transports de glucose, de sodium <strong>et</strong> l’absorption<br />

d’eau. En eff<strong>et</strong>, l’association glucose-sodium entraîne<br />

une absorption hydrique accrue par rapport à l’eau<br />

seule ou surtout à une solution de chlorure de sodium<br />

isotonique dépourvue de glucides.<br />

C) RECOMMANDATIONS PRATIQUES<br />

D’APPORT EN EAU ET EN MACRONU-<br />

TRIMENTS.<br />

Dans une population de suj<strong>et</strong>s entraînés, comme c’est le<br />

cas pour des fantassins de compagnies de combat, il est<br />

préconisé d’augmenter la ration en glucides à 55% à 60%<br />

de l’apport calorique total ; les glucides ont en eff<strong>et</strong> un<br />

rôle déterminant pour les performances physiques <strong>et</strong> le<br />

recul du seuil de la fatigue. C<strong>et</strong>te augmentation de la part<br />

des glucides se fera au détriment de la part des lipides<br />

qui diminue à 25 % à 30 %, la part des protéines devant<br />

être préservée en raison de leur rôle structural. L’apport<br />

énergétique pendant l’activité physique doit être<br />

accompagné d’apports hydriques adaptés, la boisson<br />

servant de vecteur aux apports glucidiques. On peut<br />

proposer des recommandations nutritionnelles en<br />

fonction de la phase de réalisation de l’activité physique.<br />

1. Phase de préparation.<br />

Le but des apports alimentaires est d’optimiser les<br />

réserves en énergie stockées dans l’organisme sous forme<br />

de glycogène, <strong>et</strong> le niveau d’hydratation. L’exercice doit<br />

donc être abordé dans un parfait état de normohydratation.<br />

Celui-ci peut être obtenu par une prise régulière de<br />

boissons, selon l’appétence naturelle, adaptée aux<br />

facteurs climatiques. Au plan énergétique, il est bien<br />

connu que le niveau d’apport quotidien en glucides est<br />

corrélé aux stocks glycogéniques. Plus la consommation<br />

en glucides est élevée <strong>et</strong> plus les réserves en glycogène<br />

musculaire <strong>et</strong> hépatique sont importantes. La synthèse<br />

en glycogène semble être pénalisée pour des apports<br />

glucidiques inférieurs à ~300 g.j -1 . Suivant la nature des<br />

épreuves (durée, intensité), les apports en glucides seront<br />

favorisés, pouvant constituer jusqu’à 70 % de l’apport<br />

énergétique total dans les deux jours qui précèdent.<br />

2. Avant le départ.<br />

Il faudra maintenir un statut optimal en eau <strong>et</strong> en réserves<br />

glucidiques. La prise régulière de p<strong>et</strong>ites quantités de<br />

boisson selon l’appétence naturelle doit perm<strong>et</strong>tre<br />

d’atteindre c<strong>et</strong> objectif. La boisson d’attente contiendra<br />

des glucides en qualité étudiée <strong>et</strong> en quantité raisonnable,<br />

de manière à éviter la survenue d’une hypoglycémie<br />

réactionnelle dans les premières minutes de l’effort,<br />

sans être pour autant hyperosmolaire. Le risque d’hypoglycémie<br />

est lié à une quantité trop importante de glucides<br />

à fort index glycémique dans la boisson consommée<br />

dans les minutes qui précèdent le départ d’une épreuve<br />

sportive. L’ingestion trop importante de glucides avant<br />

l’activité physique élève la glycémie <strong>et</strong> stimule la<br />

sécrétion d’insuline. Pour éviter la survenue d’une<br />

hypoglycémie réactionnelle en début d’effort, on<br />

utilisera des sucres simples ou complexes à index<br />

glycémique bas (fructose ou polymères de glucose), à<br />

raison de 20-30 g.l -1 de boisson.<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />

297


3. Pendant l’exercice.<br />

La soif n’est pas un bon indicateur des besoins en eau :<br />

il faut donc boire avant qu’elle n’apparaisse <strong>et</strong> plus<br />

qu’elle n’amènerait à le faire. Le volume à ingérer doit<br />

être déterminé individuellement <strong>et</strong> ajusté à la tolérance de<br />

chacun, en essayant de compenser totalement les pertes<br />

sudorales. Pour cela, celles-ci doivent être estimées à<br />

partir des caractéristiques de l’exercice (intensité, durée),<br />

des conditions environnementales (température<br />

ambiante, humidité relative, charge radiante) <strong>et</strong> des<br />

facteurs individuels (niveau d’entraînement <strong>et</strong> d’acclimatement<br />

à la chaleur). Pour favoriser la vidange<br />

gastrique, il apparaît préférable d’ingérer de larges<br />

volumes selon la tolérance individuelle (19).<br />

Si l’eff<strong>et</strong> propre de l’eau apparaît fondamental, l’apport<br />

de glucides pendant l’exercice prolongé peut augmenter<br />

les possibilités d’endurance (20) ou la capacité de<br />

travail maximal dans les suites de c<strong>et</strong> exercice (21). La<br />

concentration en glucides de la boisson sera déterminée<br />

en fonction du but à atteindre : il n’existe pas de boisson<br />

de l’effort dont la composition soit adaptée à tous les<br />

types de sport, <strong>et</strong> à toutes les conditions climatiques.<br />

Lorsque l’apport énergétique sera privilégié (épreuves de<br />

longue durée en climat modéré, sans déperdition<br />

hydrique importante), il faudra choisir une boisson à<br />

concentration relativement élevée en hydrates de<br />

carbone, mais essentiellement à base de sucrose, maltose<br />

ou maltodextrines de façon à garder l’osmolarité<br />

inférieure à 400 mosml.l -1 (60-80 g.l -1 ). À l’inverse, si la<br />

priorité est donnée à l’apport en eau (épreuves en<br />

ambiance climatique chaude pour lesquelles la vidange<br />

gastrique devra être rapide), la boisson devra être le plus<br />

isoosmolaire possible <strong>et</strong> comporter 20 à 40 g.l -1 de<br />

glucides (fig. 5). L’adjonction d’une faible quantité de<br />

chlorure de sodium (1,2 g.l -1 ) a un eff<strong>et</strong> favorable sur le<br />

Figure 5. Modélisation du choix de la composition de la boisson en fonction des<br />

conditions ambiantes. La partie supérieure de la figure concerne les apports<br />

d’hydrates de carbone (CHO), tandis que la partie inférieure concerne<br />

l’ingestion d’eau. En ambiance chaude, la partie gauche de la figure indique<br />

qu’il faut privilégier l’ingestion d’eau, avec de faibles concentrations<br />

d’hydrates de carbone. Plus l’ambiance est fraîche, plus il faut se déplacer vers<br />

la partie droite de la figure, <strong>et</strong> diminuer l’apport en eau tout en augmentant la<br />

concentration en hydrates de carbone, de façon à favoriser les apports<br />

énergétiques.<br />

maintien du volume plasmatique, ce qui perm<strong>et</strong> de limiter<br />

la dérive de la fréquence cardiaque <strong>et</strong> de la température<br />

interne au cours d’un exercice prolongé en ambiance<br />

chaude (22). Pour des activités physiques qui n’excédent<br />

pas 6 h, il n’est pas indispensable de compenser les pertes<br />

sodées sudorales ; par contre pour des activités de très<br />

longue durée, la supplémentation sodée est indispensable<br />

pour éviter les risques d’hyponatrémie de dilution<br />

(1,7 à 2,9 g.l -1 NaCl) (19).<br />

4. En période de récupération.<br />

Il est parfois délicat de restaurer intégralement son capital<br />

hydrique affecté par l’exercice prolongé. La boisson de<br />

réhydratation après l’effort devrait contenir des quantités<br />

modérées de sodium, au moins de l’ordre de 50 mmol.l -1 ,<br />

<strong>et</strong> un peu de potassium. Pour compenser les pertes<br />

urinaires inévitables, le volume de boisson consommée<br />

doit être plus important que le volume des pertes<br />

sudorales <strong>et</strong> représenter environ 150 % de celles-ci (23).<br />

L’ingestion de tabl<strong>et</strong>tes de sel est totalement à prohiber,<br />

en raison de l’hypertonicité qu’elles entraîneraient<br />

dans la lumière intestinale, conduisant à l’augmentation<br />

des sécrétions digestives <strong>et</strong> la survenue possible de<br />

troubles digestifs. L’apport de glucides au cours de la<br />

récupération, quelle que soit leur forme, liquide ou<br />

solide, est absolument nécessaire pour optimiser la<br />

resynthèse du glycogène utilisé pendant l’exercice (24).<br />

Les aliments ou boissons conseillés comporteront<br />

des glucides à index glycémique élevé ou modéré, pour<br />

privilégier la réponse insulinique <strong>et</strong> le stockage des<br />

glucides sous forme de glycogène.<br />

VI. EXERCICES DE FORCE.<br />

Au cours des sports de force, les recommandations<br />

d’apports en eau <strong>et</strong> macronutriments sont justifiées<br />

par des impératifs énergétiques <strong>et</strong> plastiques. La pratique<br />

des exercices de force sollicite une masse musculaire<br />

importante, dans un contexte énergétique de dépendance<br />

vis-à-vis du glucose, puisqu’ils sont a prioriintenses <strong>et</strong> de<br />

courte durée, même s’ils sont répétés. Les performances<br />

dans ce type d’exercice vont donc être fortement<br />

dépendantes des réserves musculaires en glycogène. De<br />

plus, les exercices de force sont le plus souvent réalisés en<br />

salle, dans un environnement climatique qui incite à<br />

veiller strictement aux apports hydriques. Ces points<br />

d’intérêt ont été abordés dans les paragraphes précédents<br />

<strong>et</strong> ne présentent pas de particularité propre pour les sports<br />

de force (ou pour les exercices de musculation) ; nous<br />

insisterons par contre ici sur une autre particularité de la<br />

pratique régulière de ces exercices, celle du métabolisme<br />

des protéines.<br />

Les pratiquants réguliers des sports de force (sports de<br />

combat, arts martiaux, culturistes, haltérophiles, <strong>et</strong>c.)<br />

consomment d’importantes quantités de composés<br />

azotés (protéines totales, hydrolysats de protéines,<br />

mélanges d’acides aminés). Ils adm<strong>et</strong>tent sans<br />

réserve que l’apport en excès de protéines alimentaires<br />

ou d’acides aminés est un facteur favorable au<br />

298 n. koulmann


développement de la masse musculaire <strong>et</strong> à<br />

l’amélioration des performances du muscle (25, 26). La<br />

controverse qui existe autour des eff<strong>et</strong>s des apports élevés<br />

en protéines alimentaires sur la masse musculaire<br />

est toujours d’actualité <strong>et</strong> justifie une mise au point.<br />

A) PARTICULARITÉS DU MÉTABOLISME DES<br />

PROTÉINES CHEZ L’ATHLÈTE DE FORCE.<br />

Le développement de la masse musculaire, habituel<br />

dans ces disciplines sportives, est le bilan de l’équilibre<br />

existant entre protéolyse <strong>et</strong> protéosynthèse. Dès l’arrêt<br />

d’un exercice de force, on observe une augmentation<br />

des synthèses protéiques spécifiquement musculaires<br />

(27), parallèle à une augmentation des dégradations en<br />

protéines structurales (28). L’augmentation des synthèses<br />

protéiques observée dans ces conditions est toujours<br />

beaucoup plus importante que celle de la protéolyse, ce<br />

qui suggère que l’exercice en force induit bien une<br />

augmentation de la masse protéique. L’exercice en force<br />

augmente donc les synthèses protéiques principalement<br />

dans la phase de récupération précoce, ce qui perm<strong>et</strong> de<br />

conclure que la disponibilité locale en acides aminés est<br />

importante pendant c<strong>et</strong>te période afin de perm<strong>et</strong>tre la<br />

construction protéique.<br />

Les glucides jouent un rôle important dans l’état du bilan<br />

azoté en récupération d’un exercice de force; le bilan azoté<br />

est en eff<strong>et</strong> amélioré par la consommation de glucides<br />

pendant la phase de récupération d’un exercice de force, ce<br />

qui conduit à conclure que les glucides majorent les eff<strong>et</strong>s<br />

anabolisants propres de l’exercice (29).<br />

La réduction des apports alimentaires en protéines est un<br />

facteur connu de r<strong>et</strong>ard de croissance, <strong>et</strong> d’installation<br />

d’une amyotrophie généralisée. La question posée par les<br />

sportifs de force est de savoir si, à l’inverse, l’enrichissement<br />

de la ration alimentaire en protéines est susceptible<br />

d’induire une augmentation de la masse musculaire.<br />

L’entraînement en force a des eff<strong>et</strong>s propres, bien connus,<br />

sur le développement de la masse musculaire, qui<br />

relèvent de différents mécanismes; un déséquilibre entre<br />

les synthèses <strong>et</strong> les dégradations s’instaure rapidement,<br />

au profit des synthèses. Assez tôt, après le début de<br />

l’entraînement, on observe une augmentation des<br />

concentrations plasmatiques de nombreuses hormones<br />

anabolisantes: hormone de croissance (GH), Insulin-like<br />

growth factor-1 (IGF-1), augmentation du rapport<br />

testostérone/cortisol.<br />

L’insuline joue un rôle important dans le contrôle du<br />

taux de renouvellement des protéines musculaires, en<br />

réduisant d’une part la dégradation des protéines, en<br />

stimulant d’autre part la production d’hormones<br />

anabolisantes comme la GH <strong>et</strong> l’IGF-1. Cependant, la<br />

réduction de la protéolyse par l’insuline a pour<br />

conséquence indirecte de réduire la disponibilité en<br />

acides aminés, ce qui ne représente pas un facteur<br />

favorable aux synthèses. Malgré tout, la présence<br />

d’insuline est indispensable à la stimulation de<br />

l’accrétion protéique observée au décours des exercices<br />

de force (30). En revanche, sans exercice associé,<br />

l’insuline n’a pas de conséquence majeure sur les<br />

synthèses protéiques. L’insuline semble donc jouer un<br />

rôle physiologique important dans l’explication de l’eff<strong>et</strong><br />

anabolisant de ce type d’exercice.<br />

Toutes ces données perm<strong>et</strong>tent de m<strong>et</strong>tre en exergue<br />

les influences <strong>et</strong> les synergies qui existent entre<br />

disponibilité en acides aminés, GH, insuline <strong>et</strong> IGFs. Il<br />

est indispensable d’assurer un approvisionnement<br />

régulier en acides aminés indispensables afin de répondre<br />

aux besoins liés à la stimulation des synthèses protéiques<br />

au cours de la phase de récupération d’exercices de force.<br />

B) APPORTS EN PROTÉINES ALIMENTAIRES<br />

ET GAIN DE MASSE MUSCULAIRE.<br />

Si l’ensemble des données expérimentales va dans le sens<br />

d’une augmentation des besoins en protéines, il apparaît à<br />

l’évidence que tous les sportifs qui veulent développer<br />

leur masse musculaire (haltérophiles, culturistes)<br />

en consomment régulièrement des quantités très<br />

supérieures à celles recommandées pour équilibrer<br />

le bilan azoté. Il s’agit donc de savoir si augmenter<br />

la disponibilité en acides aminés libres perm<strong>et</strong> de<br />

maximiser le gain de masse musculaire attendu à<br />

l’entraînement en force.<br />

Les conséquences de l’apport protéique en excès <strong>et</strong><br />

de l’entraînement en force sur la masse musculaire<br />

sont toujours très controversées. Le bilan azoté maintenu<br />

largement positif par des apports alimentaires adéquats,<br />

a des eff<strong>et</strong>s assez débattus sur le gain de masse<br />

musculaire, qui a été trouvé favorisé (31), ou nonaffecté<br />

(32). Il semble en fait exister un plafonnement<br />

de l’augmentation des synthèses protéiques musculaires<br />

induite par l’apport alimentaire, alors que les acides<br />

aminés provenant des protéines alimentaires consommées<br />

en excès sont soit oxydés soit éliminés (fig. 6). Il<br />

n’existe donc pas de relation linéaire entre apport<br />

protéique <strong>et</strong> anabolisme musculaire <strong>et</strong> le gain de<br />

masse musculaire à l’entraînement en force n’est pas<br />

proportionnel aux apports.<br />

Ainsi, alors que la disponibilité en acides aminés est<br />

indispensable au développement du muscle, il semble<br />

exister une limite au-delà de laquelle les acides aminés en<br />

excès sont oxydés. Par ailleurs, aucun travail scientifique<br />

sérieux n’a permis à ce jour de démontrer que l’apport en<br />

excès d’acides aminés spécifiques a des eff<strong>et</strong>s majeurs<br />

sur la production d’hormones anabolisantes <strong>et</strong> sur la<br />

croissance de la masse musculaire à l’entraînement.<br />

C) BESOINS EN PROTÉINES DU SPORTIF DE<br />

FORCE.<br />

La pratique d’un entraînement en force nécessite des<br />

apports azotés très supérieurs au minimum d’apport<br />

recommandé pour l’adulte sédentaire selon les normes<br />

américaines (0,83 g.kg -1 .j -1 ). Bien que le besoin en<br />

protéines varie en fonction de multiples facteurs, il peut<br />

être évalué à 1,33 g.kg -1 .j -1 chez le sportif de force. En<br />

milieu sportif, les restrictions de l’apport énergétique<br />

sont connues pour affecter le métabolisme des protéines<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />

299


Figure 6. Évaluation des synthèses protéiques totales de l’organisme (A) <strong>et</strong> de l’oxydation de la leucine (B) chez des athlètes entraînés dans un sport de force <strong>et</strong> soumis<br />

à un régime à faible apport en protéines (0,9 g.kg-1/j-1), modéré (1,4 g.kg-1/j-1) <strong>et</strong> élevé (2,4 g.kg-1/j-1), différence avec les mesures réalisées pour faible apport en<br />

protéines, P < 0,05 (31).<br />

<strong>et</strong> l’équilibre du bilan azoté ne peut alors être obtenu<br />

qu’en augmentant les protéines dans la ration (33). De<br />

telles situations sont fréquentes en milieu militaire,<br />

surtout dans les périodes d’instruction de jeunes recrues,<br />

ou dans les situations opérationnelles pour les troupes<br />

spéciales. La réduction de la ration alimentaire conduit à<br />

surveiller les apports en protéines qui devront représenter<br />

un pourcentage important de l’apport énergétique<br />

total (supérieur à 20 %).<br />

Les recommandations d’apport en protéines doivent être<br />

envisagées sous les angles quantitatif <strong>et</strong> qualitatif. Chez<br />

les athlètes confirmés dans ces disciplines, <strong>et</strong> pour qui la<br />

masse musculaire doit être entr<strong>et</strong>enue, les apports<br />

protéiques suffisants pour équilibrer le bilan azoté<br />

peuvent être estimés entre 1,3 <strong>et</strong> 1,5 g.kg -1 .j -1 . C<strong>et</strong> apport<br />

dit de sécurité, est indicatif pour des protéines à<br />

haute valeur nutritionnelle, prenant en compte leur<br />

digestibilité <strong>et</strong> leur valeur biologique (ovalbumine,<br />

protéines du lactosérum, lactalbumine).<br />

Chez les suj<strong>et</strong>s régulièrement entraînés cherchant à<br />

développer leur masse musculaire, on peut concevoir<br />

l’intérêt à augmenter la disponibilité locale en acides<br />

aminés. Dans ces conditions particulières, des apports<br />

protéiques alimentaires variant de 1,8 à 2,0 g.kg -1 .j -1<br />

peuvent alors être proposés. Ces valeurs correspondent à<br />

un apport optimal pour les performances musculaires<br />

dans le cadre de disciplines dont la masse musculaire<br />

constitue un des déterminants de la performance.<br />

VII. APPORTS EN MICRONUTRIMENTS.<br />

Les vitamines, minéraux <strong>et</strong> oligo-éléments constituent la<br />

catégorie des micronutriments. Toutes ces substances<br />

sont présentes en faible quantité dans l’organisme mais<br />

sont essentielles à de nombreuses fonctions physiologiques<br />

comme la contraction musculaire, le trafic <strong>et</strong> la<br />

transmission des informations neuronales, la réparation<br />

des tissus lésés. Un régime équilibré se doit d’apporter<br />

une certaine quantité de ces substances qui sont<br />

nécessaires au bon fonctionnement cellulaire. Les minéraux<br />

sont classiquement différenciés des oligo-éléments<br />

par leur concentration dans l’organisme. Un minéral est<br />

présent dans des quantités qui excèdent 1/10000 du poids<br />

corporel, alors que les oligo-éléments sont, en général,<br />

présents dans des quantités dix fois moindres.<br />

Par souci de concision, seules les particularités des<br />

micronutriments impliqués dans les systèmes de défense<br />

contre les espèces radicalaires de l’oxygène seront<br />

évoquées ici. Les espèces radicalaires de l’oxygène, ou<br />

radicaux libres sont des composés à demi-vie courte ;<br />

cependant leur production excessive comporte un risque<br />

certain d’oxydation des acides gras entrant dans la<br />

constitution des phospholipides membranaires (34).<br />

Puisque la mitochondrie est une source majeure de<br />

production de radicaux libres, l’activité physique<br />

représente une situation à risque au regard de la formation<br />

de ces espèces biochimiques instables.<br />

Au cours de l’évolution, les organismes biologiques ont<br />

développé des systèmes de défense sophistiqués pour<br />

neutraliser les eff<strong>et</strong>s délétères des espèces réactives<br />

dérivées de l’oxygène. Ce sont principalement les<br />

enzymes anti-oxydantes Superoxydes dismutases<br />

(SOD), capables d’éliminer l’anion superoxyde, les<br />

catalases à cofacteur fer <strong>et</strong> les glutathion-peroxydases à<br />

cofacteur sélénium (GPx). On peut distinguer les SOD<br />

à manganèse (localisées dans les mitochondries), des<br />

superoxydes dismutases à cuivre <strong>et</strong> zinc (localisées<br />

dans le cytosol). La qualité de l’apport alimentaire est<br />

susceptible de jouer ici un rôle important par l’apport<br />

de ces métaux cofacteurs enzymatiques. Il existe<br />

d’autres systèmes de défense dont l’efficacité dépend<br />

principalement de l’apport alimentaire (vitamines<br />

<strong>et</strong> oligo-éléments) ; ces piégeurs de radicaux libres<br />

lipophiles incluent la vitamine E, les caroténoïdes, tel le<br />

ß-carotène, le lycopène, la lutéine <strong>et</strong> la vitamine C. Il est<br />

donc important de concevoir que l’état des défenses<br />

300 n. koulmann


anti-oxydantes dépend en partie des apports alimentaires<br />

en certaines vitamines (A, C, E) <strong>et</strong> en cofacteurs<br />

d’enzymes antiradicalaires (Mn, Se, Cu).<br />

À l’exercice, la production de radicaux libres relève<br />

principalement de deux types de mécanismes, l’un<br />

dépendant de l’augmentation importante de la<br />

consommation d’oxygène, l’autre relevant de processus<br />

d’ischémie-reperfusion de certains tissus. Au plan<br />

expérimental, l’augmentation de la production de<br />

radicaux libres à l’exercice chez l’homme, a été mise<br />

en évidence à la fois de manière directe par résonance<br />

spectroscopique (35) (fig. 7), <strong>et</strong> de manière indirecte<br />

depuis plus longtemps, grâce au dosage des marqueurs<br />

biochimiques du stress oxydatif. Le développement<br />

d’un stress oxydatif à l’exercice est d’autant plus évident<br />

que l’épreuve est d’intensité élevée <strong>et</strong> le suj<strong>et</strong> peu<br />

entraîné. En revanche, chez les suj<strong>et</strong>s entraînés, il semble<br />

que l’exposition répétée à une augmentation de la<br />

production de radicaux libres du fait d’une pratique<br />

régulière conduit l’organisme à développer ses systèmes<br />

de défenses anti-oxydantes pour l’aider à lutter contre<br />

une attaque radicalaire.<br />

L’apport exogène en vitamine E participe à la prévention<br />

des eff<strong>et</strong>s délétères des radicaux libres produits lors d’un<br />

exercice physique, en particulier sur le développement de<br />

lésions des membranes cellulaires. L’association de<br />

plusieurs anti-oxydants (vitamines E <strong>et</strong> C) conduirait<br />

également à c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> bénéfique, bien qu’aucune étude<br />

n’ait permis d’évaluer la synergie ou potentialisation<br />

d’une telle association. En revanche, l’hypothèse d’eff<strong>et</strong>s<br />

ergogènes des composés anti-oxydants ne repose sur<br />

aucune preuve expérimentale. La population militaire<br />

semble présenter des facteurs de risque au regard<br />

d’une altération du statut anti-oxydant, compte tenu de<br />

l’inadéquation entre les besoins élevés <strong>et</strong> la relative<br />

pauvr<strong>et</strong>é des apports alimentaires, principalement en<br />

cas d’utilisation prolongée de rations de combat préconditionnées.<br />

Dans ces conditions <strong>et</strong> pour toutes<br />

les circonstances associées à une augmentation<br />

de production d’espèces réactives de l’oxygène, la mise<br />

en place d’une supplémentation en vitamines <strong>et</strong><br />

oligo-éléments est justifiée.<br />

VIII. CONCLUSION.<br />

À l’instar de la pratique des activités sportives, les<br />

activités physiques militaires posent un certain<br />

nombre de problèmes nutritionnels. La préparation<br />

de raids, de marches commando, de déplacements<br />

de longue durée en zone accidentée avec port de<br />

charges, justifient des apports glucidiques adaptés.<br />

L’hydratation nécessaire pendant la phase de déplacement<br />

devrait reposer sur des boissons comportant des<br />

suppléments glucidiques. Par ailleurs, les apports en<br />

protéines devraient être surveillés chez les militaires<br />

réalisant des travaux de force. Certaines circonstances<br />

justifient la mise en place de suppléments anti-oxydants.<br />

Toutes ces stratégies nutritionnelles qui reposent sur<br />

des bases expérimentales solides ne sont cependant pas<br />

de mise en œuvre facile, surtout en contexte opérationnel.<br />

C’est pourquoi ces règles nutritionnelles sont que<br />

très rarement appliquées sur le terrain.<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

Figure 7. Aspect de spectres de résonance électronique de spin, recueillis dans le sérum de suj<strong>et</strong>s avant <strong>et</strong> après réalisation d’un exercice sur bicycl<strong>et</strong>te ergométrique (A).<br />

Quantification des spectres <strong>et</strong> concentrations plasmatiques de malondialdéhyde <strong>et</strong> de peroxydes lipidiques (B). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type de la<br />

moyenne. Différence avec les valeurs de repos, # P < 0,05; $P < 0,001 (1).<br />

recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />

301


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302 n. koulmann


Dossier nutrition<br />

PROBLÈMES NUTRITIONNELS POSÉS PAR LA PRATIQUE DE<br />

L’ACTIVITÉ PHYSIQUE EN ALTITUDE<br />

Applications au milieu militaire<br />

N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD<br />

RÉSUMÉ<br />

L’exposition prolongée à l’altitude de troupes déployées<br />

en région montagneuse pose un certain nombre de<br />

problèmes qui justifient un suivi nutritionnel adapté. Un<br />

amaigrissement est de mise au cours de l’exposition<br />

prolongée à l’altitude, en fonction de l’importance de<br />

l’hypoxie <strong>et</strong> de la durée du séjour. La déshydratation <strong>et</strong><br />

les transferts de fluides entre compartiments liquidiens<br />

expliquent en partie la perte de poids, mais la perte de<br />

poids est essentiellement liée à une anorexie dépendante<br />

de l’hypoxie <strong>et</strong> aggravée lorsque les conditions de<br />

l’environnement deviennent défavorables (froid,<br />

inconfort, faible diversité des aliments, <strong>et</strong>c.). La perte de<br />

poids en altitude ne peut qu’avoir des eff<strong>et</strong>s adverses sur<br />

les performances physiques <strong>et</strong> mentales, les conseils<br />

nutritionnels doivent s’attacher à limiter l’importance de<br />

c<strong>et</strong> amaigrissement. Il convient, cependant, de<br />

reconnaître que ces conseils nutritionnels sont très<br />

difficilement applicables pour des troupes en contexte<br />

opérationnel.<br />

Mots-clés : Amaigrissement. Amyotrophie. Hypoxie.<br />

Performances physiques.<br />

ABSTRACT<br />

SPECIFIC ISSUES RELATED TO NUTRITION AT<br />

ALTITUDE: RELEVANCE FOR MILITARY FORCES.<br />

Prolonged exposure of soldiers in mountain regions<br />

raises a number of issues that justify a nutritional<br />

monitoring. A loss of body weight is currently reported<br />

during altitude exposure, according to the intensity of<br />

hypoxia and the duration of exposure. Dehydration and<br />

shifts in fluid compartments partly account for the loss of<br />

body weight. However, the body weight loss is mainly<br />

related to a decrease in food intake induced by hypoxia<br />

per se, and enhanced by negative environmental factors<br />

such as cold, lack of comfort, low food diversity and<br />

palatability. This loss in body weight has many adverse<br />

effects on both physical and mental performances. The<br />

aim of the nutritional monitoring is to minimize the<br />

effects of body weight loss. However, application of<br />

specific nutritional recommendations clearly is difficult<br />

in the field under operational conditions.<br />

Keywords: Body weight loss. Hypoxia. Loss of muscle<br />

mass. Physical performance.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 303-309)<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

I. INTRODUCTION.<br />

Les caractéristiques d’emploi des forces ont considérablement<br />

évolué ces dernières années. Les forces terrestres<br />

doivent être proj<strong>et</strong>ables en n’importe quel endroit<br />

du monde, ce dans des délais assez courts ; quel que soit<br />

le théâtre d’opérations considéré, les combattants<br />

doivent être rapidement opérationnels <strong>et</strong> être aptes à<br />

remplir leur mission. De nombreux exemples récents<br />

démontrent la multiplicité des contextes d’engagement <strong>et</strong><br />

la possibilité pour les troupes, d’avoir à opérer en altitude.<br />

À c<strong>et</strong> égard, une bonne connaissance des contraintes<br />

spécifiques de l’altitude <strong>et</strong> de ses eff<strong>et</strong>s adverses doit<br />

N. SIMLER, ingénieur d’études <strong>et</strong> de fabrication. N. KOULMANN, médecin en<br />

chef, praticien certifié. A.-X. BIGARD, médecin chef des services, professeur<br />

agrégé du Val-de-Grâce.<br />

Correspondance: A.-X. BIGARD, Département des facteurs humains, CRSSA, BP<br />

87, 38702 La Tronche Cedex.<br />

perm<strong>et</strong>tre au médecin d’unité d’adapter les règles<br />

générales de nutrition à c<strong>et</strong> environnement, <strong>et</strong> de<br />

contribuer au maintien de l’état de santé du personnel<br />

<strong>et</strong> de son efficience. C’est pourquoi c<strong>et</strong> article est<br />

destiné à faire le point des eff<strong>et</strong>s de l’exposition à<br />

l’altitude sur les apports alimentaires ; l’accent sera<br />

porté sur les principaux messages susceptibles de<br />

contribuer au maintien du statut nutritionnel dans des<br />

limites acceptables.<br />

L’altitude représente un environnement défini par la<br />

combinaison de multiples contraintes dont l’hypoxie, le<br />

froid, l’hygrométrie de l’air ambiant, <strong>et</strong>c. L’exposition<br />

à l’altitude, qu’elle soit aiguë ou prolongée, induit le<br />

développement de réponses adaptatives dont la finalité<br />

est de compenser la chute brutale de la pression partielle<br />

d’oxygène, conséquence directe de la baisse de la<br />

pression barométrique locale. Toutes ces réactions<br />

adaptatives entrent dans un large cadre de réponses<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 303


coordonnées, développées pour faire face à l’exposition<br />

à l’altitude ; ces réponses sont reconnues sous le terme<br />

générique de réactions d’acclimatation.<br />

Cependant, les contraintes spécifiques de l’environnement<br />

altitude (principalement l’hypoxie), comme<br />

certaines des réponses adaptatives sont susceptibles<br />

d’avoir des eff<strong>et</strong>s secondaires néfastes pour la santé <strong>et</strong>/ou<br />

délétères pour les performances sportives. C’est le cas de<br />

l’amyotrophie qui est de mise dès lors que l’organisme est<br />

exposé de manière prolongée à l’altitude, réponse qui<br />

peut être considérée comme adaptative ; cependant,<br />

c<strong>et</strong>te perte de masse musculaire contribue à la baisse<br />

des performances aérobies maximales, mais surtout à<br />

l’altération des performances musculaires locales à type<br />

de développement de force ou de couple. De plus, on sait<br />

depuis de très nombreuses années que l’exposition<br />

prolongée à l’altitude est à l’origine de perturbations<br />

importantes du comportement nutritionnel <strong>et</strong> de la prise<br />

alimentaire. Toutes ces altérations affectent notablement<br />

les performances physiques, ce qui perm<strong>et</strong> d’envisager<br />

une baisse notable des capacités opérationnelles<br />

de combattants déployés pour plusieurs jours en zone<br />

de montagne ; dans ces conditions, les objectifs du<br />

suivi nutritionnel peuvent avoir deux orientations<br />

complémentaires : d’une part, limiter l’importance de<br />

l’amaigrissement <strong>et</strong> de la perte de masse maigre <strong>et</strong> d’autre<br />

part, assurer au mieux le maintien des performances.<br />

II. ALTITUDE ET AMAIGRISSEMENT.<br />

On sait, depuis de très nombreuses années, que<br />

l’exposition à l’altitude entraîne un amaigrissement<br />

important <strong>et</strong> des altérations profondes de la composition<br />

corporelle (1-4). La collecte de données, pendant<br />

des expéditions en haute montagne, a permis de considérablement<br />

améliorer nos connaissances dans ce domaine.<br />

A) IMPORTANCE DE L’AMAIGRISSEMENT EN<br />

ALTITUDE.<br />

Les résultats de l’expédition médicale américaine<br />

à l’Éverest en 1981 avaient déjà clairement identifié<br />

ce problème important. Au cours de c<strong>et</strong>te étude, les<br />

grimpeurs tous nés en basse altitude rapportaient en<br />

moyenne un amaigrissement de 2 kg au cours de la<br />

marche d’approche, de l’altitude de 1 000 m jusqu’au<br />

camp de base situé à 5 400 m (tab. I) (1). La perte de<br />

poids augmente avec la durée de l’exposition <strong>et</strong> les<br />

suj<strong>et</strong>s ont, en moyenne, perdu 6 kg après avoir gravi<br />

le somm<strong>et</strong>. Des données très similaires ont été obtenues<br />

dans d’autres situations d’exposition prolongée à<br />

l’altitude dans le cadre d’expéditions himalayennes (2, 3).<br />

Les suj<strong>et</strong>s perdent ainsi entre 4 % <strong>et</strong> 8 % de leur poids<br />

corporel au décours de séjours de six à huit semaines<br />

en altitude (tab. I).<br />

Cependant, les conditions de vie sur le terrain sont<br />

extrêmement déstabilisantes pour l’équilibre du<br />

comportement alimentaire, en particulier par le<br />

manque de confort <strong>et</strong> par les perturbations des habitudes<br />

alimentaires liées aux conditions locales. C’est pourquoi<br />

Tableau I. Amaigrissement <strong>et</strong> évolution de la masse grasse au cours de deux<br />

expéditions himalayennes. Les valeurs sont des moyennes ± écart-type.<br />

Différence avec les valeurs de basse altitude, (a), P < 0,001; (b), P < 0,05; (1, 2).<br />

Guilland <strong>et</strong> Klepping,<br />

1985 (8)<br />

Basse altitude<br />

Arrivée au camp de base<br />

Après 1 semaine au camp<br />

de base<br />

Après l'ascension du<br />

somm<strong>et</strong><br />

Boyer <strong>et</strong> Blume, 1984 (1)<br />

Basse altitude<br />

Arrivée au camp de base<br />

Après l'ascension du<br />

somm<strong>et</strong><br />

Poids corporel<br />

(kg)<br />

69,1 ± 2,6<br />

68,5 ± 2,9<br />

68,4 ± 2,8<br />

65,1 ± 2,1 (b)<br />

74,6 ± 1,9<br />

72,7 ± 2,2 (b)<br />

68,7 ± 2,1 (a)<br />

Masse grasse<br />

(%)<br />

17,0 ± 0,8<br />

17,7 ± 0,7<br />

15,6 ± 1,1<br />

13,7 ± 1,2 (a)<br />

20,2 ± 1,4<br />

18,4 ± 1,1 (a)<br />

16,9 ± 1 (a)<br />

les conséquences spécifiques de l’hypoxie sur le poids<br />

<strong>et</strong> la composition corporelle ont aussi été évaluées au<br />

cours de séjours prolongés en chambres hypobares. Une<br />

première étude a permis de reproduire l’ascension<br />

de l’Éverest dans de parfaites conditions de confort<br />

thermique <strong>et</strong> de disponibilité en aliments occidentaux (5).<br />

Au cours de leur séjour de 40 jours en chambre hypobare,<br />

les suj<strong>et</strong>s ont perdu en moyenne 7,5 kg, ce qui correspond<br />

à une perte de 9 % de leur poids corporel. Comme on<br />

pouvait le penser, l’importance de l’amaigrissement était<br />

fonction du niveau de l’altitude atteinte. Plus récemment,<br />

une autre simulation de l’ascension de l’Éverest sur<br />

une période de 31 jours a entraîné un amaigrissement de<br />

5 kg en moyenne de l’ensemble des participants (4).<br />

Jusqu’à des altitudes moyennes (3 000 m), l’importance<br />

de l’amaigrissement est très liée à la masse grasse initiale;<br />

cependant, nul n’est à l’abri de l’amaigrissement,<br />

même si ce sont les suj<strong>et</strong>s les plus gras qui sont appelés à<br />

perdre le plus de poids (1).<br />

B) ALTÉRATIONS DE LA COMPOSITION<br />

CORPORELLE.<br />

L’amaigrissement est associé à de profondes modifications<br />

de la composition corporelle. Dès l’exposition<br />

à l’altitude, c’est essentiellement la masse grasse qui<br />

rend compte de la perte de poids corporel: 60% de la perte<br />

de poids corporel est expliquée par la perte de masse<br />

grasse (1). Au cours des expéditions himalayennes, une<br />

baisse de 1,5 % à 3 % de la masse grasse est rapportée<br />

pendant toute la période de la marche d’approche <strong>et</strong> du<br />

séjour au camp de base (~5 000 m) (tab. II) (1, 2). Pour ces<br />

altitudes, la perte de masse grasse perm<strong>et</strong> d’expliquer<br />

304 n. simler


Tableau II. Performances au cours d'un test de Wingate sur bicycl<strong>et</strong>te<br />

ergométrique, avant <strong>et</strong> après un régime de restriction d'apport énergétique.<br />

Les suj<strong>et</strong>s consomment en moyenne 2200 kcal/j, soit une réduction de 30 % de<br />

leur apport énergétique de base. Les suj<strong>et</strong>s consomment une ration équilibrée<br />

en type de macronutriments (h-N), ou enrichie en hydrates de carbone (h-<br />

CHO). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type. Différence avec les valeurs<br />

mesurées avant le début de la supplémentation; *, P < 0,05; $, P < 0,01; (19).<br />

Puissance totale<br />

(Nm)<br />

Pic de puissance<br />

(Nm/s)<br />

Puissance moyenne<br />

(Nm/s)<br />

Vitesse de fatigue<br />

(Nm/s/s)<br />

Groupe h-CHO<br />

Groupe h-N<br />

avant après avant après<br />

19 147<br />

± 1 141<br />

790 ± 55<br />

638 ± 38<br />

14,2 ± 1,6<br />

19 211<br />

± 1 121<br />

802 ± 52<br />

640 ± 37<br />

15,0 ± 1,4<br />

21 379<br />

± 945<br />

928 ± 37<br />

712 ± 31<br />

18,4 ± 2,2<br />

20 005<br />

± 889 *<br />

898 ± 45 $<br />

667 ± 38*<br />

18,5 ± 2,6<br />

60 % de la perte de poids, le reste étant lié aux pertes<br />

en eau <strong>et</strong> en masse maigre (6).<br />

Dès lors que l’on s’élève en altitude, la part prise par<br />

la masse maigre dans la perte de poids augmente, <strong>et</strong><br />

inversement pour la masse grasse (fig. 1) (1, 2, 5). Dans<br />

ce cas, la perte de masse grasse ne perm<strong>et</strong> de rendre<br />

compte que de 30 % de la perte totale de poids corporel.<br />

La perte de masse maigre qui devient prépondérante<br />

quand on s’élève en altitude, peut être liée à une perte<br />

en eau ou à une réelle attrition du pool de protéines.<br />

Indéniablement, la perte en eau joue un rôle important<br />

dans la diminution de la masse maigre (6). Il existe,<br />

en eff<strong>et</strong>, à l’hypoxie, un transfert de fluides, du secteur<br />

intracellulaire vers le secteur extracellulaire, qui explique<br />

partiellement la baisse de la masse maigre. C<strong>et</strong>te<br />

déshydratation intracellulaire peut être majorée par<br />

une mauvaise hygiène hydrique <strong>et</strong> par une mauvaise<br />

hydratation au cours des activités physiques. Si les<br />

perturbations nutritionnelles liées à l’environnement, à<br />

l’absence de confort, à la faible palatabilité des aliments<br />

deviennent un problème majeur, l’amyotrophie vraie,<br />

avec perte de la masse protéique, rend compte de<br />

la presque totalité de la perte de masse maigre. Dans<br />

des conditions assez précaires, des pertes de masse<br />

musculaire atteignant 15 % des valeurs initiales ont<br />

pu être estimées en imagerie médicale (7).<br />

C) CAUSES DE L’AMAIGRISSEMENT.<br />

Les raisons pour lesquelles les suj<strong>et</strong>s perdent du poids en<br />

altitude restent débattues ; on peut évoquer un déséquilibre<br />

de la balance énergétique, une déshydratation,<br />

une malabsorption de certains macronutriments, mais<br />

surtout une réduction importante <strong>et</strong> très reproductible<br />

de la prise alimentaire.<br />

Anorexie d’altitude. Une baisse de 35 % à 40 % de la prise<br />

alimentaire a été rapportée au cours de séjours prolongés<br />

en altitude, en particulier au niveau des camps de base<br />

d’expéditions himalayennes (~5 000 m) (2). La réduction<br />

de l’apport calorique s’aggrave notablement lors des<br />

séjours dans les camps à plus haute altitude. Cependant,<br />

l’exposition à l’altitude est associée à de multiples<br />

facteurs susceptibles de perturber la prise alimentaire :<br />

le froid, le stress, l’inconfort de l’environnement,<br />

les perturbations des habitudes <strong>et</strong> des choix alimentaires,<br />

mais aussi <strong>et</strong> peut être surtout le niveau d’activité<br />

physique qui contribue à négativer l’équilibre<br />

énergétique (8). Ainsi, il n’est pas aisé d’identifier<br />

l’origine exacte de c<strong>et</strong>te anorexie pourtant très<br />

reproductible en altitude.<br />

Mais les expositions prolongées en chambre hypobare,<br />

qui perm<strong>et</strong>tent de limiter l’impact de tous ces facteurs <strong>et</strong><br />

d’isoler les eff<strong>et</strong>s propres de la baisse de la disponibilité<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

Figure 1. Variations du rapport surface musculaire/surface osseuse (A), <strong>et</strong> du rapport surface de la graisse sous-cutanée/surface osseuse au niveau du bras <strong>et</strong> de la cuisse<br />

chez des suj<strong>et</strong>s ayant séjourné 40 jours en chambre hypobare au cours de l’expérimentation Éverest II (B). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type. Différence avec<br />

les valeurs mesurées avant le séjour en chambre hypobare, $, P < 0,005; $$, P < 0,001 (5).<br />

problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude<br />

305


en oxygène dans l’air ambiant, ont permis de confirmer<br />

que l’hypoxie en elle-même jouait un rôle important<br />

dans la réduction de la prise alimentaire spontanée (4, 5).<br />

La baisse de la prise alimentaire est dépendante de<br />

l’altitude simulée, <strong>et</strong> varie de -11 % au niveau du camp<br />

de base, à -54 % à l’altitude de l’Éverest (fig. 2). Les<br />

résultats de c<strong>et</strong>te expérimentation venaient confirmer<br />

que l’anorexie, largement rapportée au cours de séjours<br />

en altitude (1-3), était principalement liée à des<br />

eff<strong>et</strong>s propres de l’hypoxie. C<strong>et</strong>te diminution des apports<br />

caloriques contribue à négativer la balance énergétique,<br />

malgré une faible baisse des dépenses énergétiques<br />

de base (en dehors des dépenses liées à l’activité physique,<br />

qui sont le plus souvent augmentées) (fig. 2). Ce<br />

déséquilibre de la balance énergétique explique en<br />

grande partie l’amaigrissement qui est observé de<br />

manière reproductible dans ces conditions.<br />

Les mécanismes à l’origine de l’anorexie d’altitude<br />

restent encore à ce jour très discutés. Le produit du<br />

gène Ob, la leptine, est connu pour avoir des eff<strong>et</strong>s<br />

anorexigènes marqués (9) ; c’est pourquoi l’évolution<br />

de la leptine plasmatique a été mesurée chez des<br />

grimpeurs exposés à l’altitude. Des concentrations<br />

élevées de leptine ont été r<strong>et</strong>rouvées dans le plasma de<br />

suj<strong>et</strong>s exposés pour une courte durée à l’altitude (10).<br />

C<strong>et</strong>te augmentation de la leptine pourrait expliquer<br />

la perte d’appétit initiale. Cependant, des études<br />

récentes conduites sur modèle animal ne perm<strong>et</strong>tent pas<br />

de confirmer que la leptine puisse jouer un rôle important<br />

pour expliquer la réduction de la prise alimentaire en<br />

altitude (11). D’autres hypothèses sont actuellement<br />

avancées qui perm<strong>et</strong>tent de suggérer qu’une hyperglycémie<br />

réactionnelle initiale contribue à rendre compte<br />

de l’anorexie importante observée dès l’exposition aiguë<br />

à l’altitude (12).<br />

Autres causes de l’amaigrissement. Les pertes en eau,<br />

majorées en altitude (pertes principalement aggravées<br />

par la perspiration respiratoire, surtout à l’exercice),<br />

contribuent à déséquilibrer la balance hydrique. Les<br />

Figure 2. Dépense <strong>et</strong> apports énergétiques pour différentes altitudes simulées<br />

en chambre hypobare. L’apport énergétique est comparé à celui évalué en<br />

normoxie. Différence avec les valeurs mesurées avant le séjour en chambre<br />

hypobare, *, P < 0,01 pour l’apport énergétique total; #, P < 0,01 pour l’apport<br />

énergétique correspondant à chacun des repas (4).<br />

conditions de terrain sont telles que les apports hydriques<br />

sont naturellement réduits, ce qui conduit à attribuer<br />

un rôle à la déshydratation dans la perte de poids observée<br />

en altitude. La malabsorption des macronutriments a<br />

aussi été évoquée pour expliquer l’amaigrissement ;<br />

il ne semble pas que l’absorption intestinale des<br />

graisses, des hydrates de carbone ou des acides<br />

aminés soit suffisamment affectée par l’altitude pour<br />

expliquer l’amaigrissement.<br />

III. AUTRES EFFETS DE L’ALTITUDE SUR LE<br />

COMPORTEMENT ALIMENTAIRE.<br />

Parallèlement à la baisse des apports énergétiques,<br />

l’altitude est à l’origine de perturbations de la fréquence<br />

<strong>et</strong> de la taille des repas. Le comportement alimentaire des<br />

suj<strong>et</strong>s évolue: ils consomment plus souvent <strong>et</strong> de faibles<br />

quantités d’aliments (13). La fréquence des prises<br />

alimentaires augmente alors que le contenu des repas<br />

(ou collations) diminue.<br />

Les eff<strong>et</strong>s de l’hypoxie sur les préférences alimentaires<br />

restent encore très débattus : on a longtemps pensé que<br />

l’exposition à l’altitude induisait une préférence pour les<br />

hydrates de carbone (ou glucides). C’est ainsi que<br />

l’apport énergétique sous forme de glucides augmente de<br />

42 % à 55 % au niveau de la mer, à 52 % à 63 % au cours<br />

d’une expédition himalayenne (1). Cependant, les<br />

enquêtes réalisées au cours d’une simulation d’ascension<br />

de l’Éverest n’ont pas permis de confirmer c<strong>et</strong>te<br />

préférence lorsque les suj<strong>et</strong>s ont un large choix de plats<br />

occidentaux <strong>et</strong> variés (5). Il est logique de penser que<br />

c’est essentiellement parce que les plats composés de<br />

sucres lents sont faciles à préparer <strong>et</strong> que les suppléments<br />

contenant des sucres à saveur sucrée sont plus agréables à<br />

consommer que la part des glucides dans l’alimentation<br />

est augmentée. Par ailleurs, les alpinistes ont conscience<br />

de l’importance des hydrates de carbone pour les<br />

performances physiques, l’ensemble expliquant que<br />

dans les conditions de terrain, les glucides sont<br />

consommés en quantité plus importante que les lipides.<br />

IV. CONSEILS NUTRITIONNELS.<br />

Le suivi nutritionnel de troupes engagées dans une<br />

opération de plusieurs jours en altitude doit être orienté<br />

dans deux principales directions : minimiser les eff<strong>et</strong>s<br />

de l’hypoxie sur le poids corporel <strong>et</strong> la masse musculaire<br />

<strong>et</strong> prévenir les eff<strong>et</strong>s secondaires de l’hypoxie qui<br />

affectent le maintien des capacités opérationnelles.<br />

A) LIMITER L’IMPACT DE L’ALTITUDE SUR<br />

L’ANOREXIE, L’AMAIGRISSEMENT ET LA<br />

PERTE DE LA MASSE MUSCULAIRE.<br />

L’impact de l’altitude peut être minoré soit en privilégiant<br />

la consommation spontanée des aliments, soit en<br />

favorisant l’apport de composés azotés.<br />

Favoriser la prise alimentaire spontanée. Comme nous<br />

venons de l’évoquer, la réduction spontanée de<br />

306 n. simler


la consommation alimentaire en altitude est en<br />

grande partie liée à des eff<strong>et</strong>s directs de l’hypoxie sur les<br />

mécanismes biologiques de contrôle de la prise<br />

d’aliments. Cependant, les facteurs d’environnement,<br />

l’inconfort de la situation, l’altération fréquente des<br />

propriétés organoleptiques des aliments contribuent<br />

aussi à expliquer l’anorexie (3, 5, 8). Dans ces conditions,<br />

l’exposition prolongée à l’hypoxie chez des suj<strong>et</strong>s actifs<br />

devant se déplacer par leurs propres moyens, en terrain<br />

varié, est associée à une négativation de la balance<br />

énergétique ; l’équilibre sera d’autant plus affecté que<br />

les dépenses seront élevées, en particulier par l’exercice<br />

qui est pratiquement de mise dans c<strong>et</strong>te situation<br />

d’environnement. C’est tout particulièrement vrai pour<br />

des troupes déployées en montagne dont le mode de<br />

déplacement est la marche, associée au port de lourdes<br />

charges. Compte tenu de la réduction fréquente des<br />

apports alimentaires, le déséquilibre de la balance<br />

énergétique a été considéré comme une conséquence<br />

incontournable de l’altitude (8). L’un des premiers<br />

moyens de limiter l’impact de l’altitude sur la prise<br />

alimentaire est de privilégier la consommation en<br />

améliorant les qualités des repas <strong>et</strong> les propriétés<br />

organoleptiques des aliments proposés. L’augmentation<br />

spontanée de l’apport énergétique perm<strong>et</strong> ainsi<br />

de minimiser la perte de poids <strong>et</strong> de préserver la masse<br />

musculaire (fig. 3) (14, 15). Assurer l’approvisionnement<br />

en aliments aux qualités organoleptiques est une<br />

des clefs du succès de la préservation de la composition<br />

corporelle en altitude ; compte tenu des contraintes<br />

d’approvisionnement sur le terrain, il n’est pas toujours<br />

facile d’assurer une parfaite disponibilité en aliments<br />

palatables. Même si les difficultés sont importantes,<br />

c’est un facteur qui doit toujours être pris en compte,<br />

d’une manière régulière en cas d’activités militaires<br />

sur le terrain, <strong>et</strong> tout particulièrement lorsque ces activités<br />

se déroulent en altitude.<br />

Favoriser les apports azotés. L’amyotrophie observée au<br />

cours de l’exposition prolongée à l’altitude a été en partie<br />

attribuée à un déséquilibre entre les synthèses <strong>et</strong> les<br />

dégradations en protéines musculaires. Les synthèses<br />

protéiques peuvent être affectées pour différentes<br />

raisons, <strong>et</strong> en particulier à la suite d’une baisse de la<br />

disponibilité en composés azotés <strong>et</strong> acides aminés<br />

essentiels. Afin de tester c<strong>et</strong>te hypothèse, l’intérêt<br />

que pourrait comporter un enrichissement de la ration<br />

en protéines totales sur la protection contre les eff<strong>et</strong>s<br />

de l’altitude a été examiné ; en utilisant un modèle<br />

animal validé, nous avons montré que la qualité de<br />

l’apport énergétique <strong>et</strong> l’augmentation de la ration azotée<br />

n’ont aucun eff<strong>et</strong> sur la baisse du poids corporel <strong>et</strong> de<br />

la masse musculaire (16).<br />

On a par ailleurs montré qu’un raid à ski de plusieurs jours<br />

en moyenne altitude induisait une diminution de la<br />

concentration plasmatique en acides aminés branchés<br />

(17). C<strong>et</strong>te observation perm<strong>et</strong>trait d’arguer pour une<br />

baisse de la disponibilité en acides aminés essentiels<br />

affectant les synthèses protéiques. Chez l’homme,<br />

l’enrichissement de la ration alimentaire en acides<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

Figure 3. Balance azotée moyenne, mesurée pendant 3 jours en normoxie (A),<br />

pendant 6 jours en altitude (4300 m) sans augmentation sollicitée de l’apport<br />

énergétique (B), pendant 6 jours en altitude avec augmentation sollicitée de<br />

l’apport énergétique (C) <strong>et</strong> pendant les 5 derniers jours en altitude avec<br />

augmentation sollicitée de l’apport énergétique (D). Les valeurs sont des<br />

moyennes ± écart-type (14).<br />

Figure 4. Évolution de différentes variables anthropométriques <strong>et</strong> de<br />

performance après un trek en altitude de 3 semaines, chez des suj<strong>et</strong>s<br />

consommant un supplément en acides aminés branchés ou un placebo (18).<br />

problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude<br />

307


aminés branchés a permis de confirmer que privilégier<br />

un apport en ce type d’acides aminés perm<strong>et</strong>tait de<br />

minimiser la perte de masse musculaire (18) (fig. 4). Ces<br />

données ont cependant été largement controversées par<br />

la suite <strong>et</strong> méritent encore à ce jour d’être confirmées<br />

avant d’édicter des règles de supplémentation.<br />

B) MINIMISER L’ATTRITION DES<br />

PERFORMANCES ET DES CAPACITÉS<br />

OPÉRATIONNELLES.<br />

Afin d’atteindre c<strong>et</strong> objectif, l’attention doit être<br />

attirée sur la mise en œuvre de moyens susceptibles<br />

de favoriser les apports alimentaires spontanés,<br />

de proposer des aliments enrichis en macronutriments<br />

essentiels, de surveiller les apports liquidiens<br />

<strong>et</strong> de lutter contre les eff<strong>et</strong>s adverses des espèces<br />

radicalaires de l’oxygène. Ce premier point a été abordé<br />

dans le paragraphe précédent.<br />

Privilégier les apports en macronutriments essentiels.<br />

Il est important dans ces situations de réduction<br />

de l’apport énergétique total, d’évaluer le type de<br />

macronutriment à privilégier, afin de maintenir ou de<br />

minimiser la chute des performances. Pour répondre<br />

à c<strong>et</strong>te question, des suj<strong>et</strong>s sportifs ont été soumis à<br />

un régime restrictif (apport moyen de 2 200 kcal/j),<br />

standard ou enrichi en glucides (hydrates de carbone).<br />

Les eff<strong>et</strong>s de c<strong>et</strong>te restriction d’apport énergétique ont<br />

été évalués sur les performances au cours de tests<br />

représentatifs de la puissance musculaire <strong>et</strong> du<br />

métabolisme anaérobie (tab. II) (19) ; seule la ration<br />

enrichie en glucides perm<strong>et</strong> de maintenir les<br />

performances. Si donc, un type de macronutriment<br />

doit être privilégié dans la ration alimentaire en situation<br />

de déséquilibre de la balance énergétique, ce sont bien<br />

les hydrates de carbone. Force est de convenir qu’une<br />

telle stratégie nutritionnelle est difficilement applicable<br />

en milieu militaire, surtout en contexte opérationnel.<br />

C’est cependant une règle essentielle que d’apporter<br />

des aliments riches en glucides dans ces conditions<br />

d’apport énergétique limité.<br />

Surveiller les apports liquidiens. L’activité physique<br />

en altitude représente une circonstance à risque pour<br />

l’équilibre hydro-électrolytique. En eff<strong>et</strong>, les pertes<br />

hydriques par perspiration pulmonaire sont majorées,<br />

l’air étant beaucoup plus sec que dans les basses altitudes.<br />

C<strong>et</strong>te perte en eau n’est par directement perçue par<br />

le suj<strong>et</strong>, ce qui en aggrave le risque. Compte tenu des<br />

conséquences de la déshydratation sur les performances<br />

d’exercices dynamiques ou musculaires, une attention<br />

toute particulière doit être portée sur les apports<br />

liquidiens, ce d’autant que les conditions pratiques<br />

de terrain ne sont pas favorables à la prise spontanée<br />

de boissons (froid, difficulté d’accès à la boisson,<br />

souvent dans un sac à dos, faible disponibilité dans<br />

l’environnement).<br />

Lutte contre les espèces radicalaires de l’oxygène.<br />

La production de radicaux libres de l’oxygène est<br />

majorée, à la fois par l’exercice prolongé, mais aussi<br />

par l’environnement hypoxique. Compte tenu des<br />

risques accrus de peroxydation lipidique, la lutte<br />

contre les espèces radicalaires de l’oxygène devient<br />

une priorité chez l’homme à l’exercice en hypoxie.<br />

L’hypothèse selon laquelle les conséquences du<br />

stress oxydant induit par l’exposition à l’altitude<br />

pouvaient être minimisées par une supplémentation<br />

en vitamine E a été posée (20). Bien que sans eff<strong>et</strong>s<br />

directs sur les performances, la supplémentation en<br />

vitamine E a permis dans les conditions d’une expédition<br />

himalayenne de limiter les eff<strong>et</strong>s propres de l’hypoxie<br />

chronique sur la concentration d’hydrocarbures<br />

dans les gaz expirés, marqueurs de peroxydation<br />

des structures membranaires. Les quelques travaux<br />

existants confirment donc que la prise de suppléments<br />

antioxydants (vitamines A, C, E ou oligo-éléments)<br />

perm<strong>et</strong> de limiter les eff<strong>et</strong>s adverses de radicaux<br />

libres. Cependant, c<strong>et</strong>te supplémentation n’a aucune<br />

conséquence propre sur les performances physiques.<br />

Il est aussi assez difficile de m<strong>et</strong>tre en œuvre une<br />

telle recommandation en milieu militaire alors que<br />

les vivres frais sont souvent absents. Dans ces conditions,<br />

le recours à des suppléments sous forme de gélules<br />

peut être envisagé.<br />

Hémorrhéologie <strong>et</strong> supplémentation en Acides gras<br />

polyinsaturés (AGPI). Les performances en endurance<br />

sont en grande partie déterminées par la capacité<br />

qu’a l’organisme à distribuer <strong>et</strong> à utiliser l’oxygène. La<br />

distribution de l’oxygène dépend de la richesse du<br />

débit sanguin local, du réseau capillaire, de la fluidité<br />

sanguine <strong>et</strong> de la déformabilité des érythrocytes.<br />

Figure 5. Variations de l’index de filtration des érythrocytes chez des suj<strong>et</strong>s<br />

soumis à une supplémentation en acides gras polyinsaturés (AGPI), avant ou<br />

après 1 heure d’un exercice réalisé en normoxie (traits pleins) ou en hypoxie<br />

(3 000 m, traits pointillés). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type.<br />

Différence avec les valeurs mesurées en normoxie, * P < 0,05 (21).<br />

308 n. simler


Or, l’exposition prolongée à l’hypoxie induit une<br />

diminution de la déformabilité des globules rouges, ce qui<br />

pénalise leur pénétration dans les capillaires musculaires.<br />

On a alors posé l’hypothèse qu’une supplémentation<br />

en AGPI, connus pour augmenter la déformabilité<br />

membranaire, pouvait minimiser les eff<strong>et</strong>s adverses de<br />

l’altitude sur les performances aérobies. C<strong>et</strong>te hypothèse a<br />

été testée chez l’homme exposé à l’hypoxie en chambre<br />

hypobare (21), <strong>et</strong> confirmée sur l’évolution des variables<br />

hémorrhéologiques, l’apport en AGPI réduisant la baisse<br />

de la déformabilité érythrocytaire induite par l’hypoxie<br />

(fig. 5). C<strong>et</strong>te modification des propriétés de déformation<br />

des globules rouges est associée à une augmentation<br />

du contenu membranaire en AGPI de la série n-3.<br />

Cependant, les conséquences exactes de ce type de<br />

supplémentation sur les performances physiques restent<br />

à évaluer avant toute recommandation pratique dans le<br />

cadre d’activités militaires de terrain.<br />

V. CONCLUSION.<br />

En haute montagne, la nutrition joue un rôle déterminant<br />

sur la tolérance à l’hypoxie, sur la réussite sportive <strong>et</strong> la<br />

victoire sur les somm<strong>et</strong>s. Maintenir un bon niveau<br />

d’apport énergétique est le gage de c<strong>et</strong>te réussite ;<br />

cependant, beaucoup de facteurs liés à l’environnement,<br />

ou propres à l’hypoxie, contribuent à négativer la balance<br />

énergétique <strong>et</strong> à altérer la masse musculaire. Favoriser la<br />

prise alimentaire spontanée en variant les aliments, en<br />

préservant leurs propriétés organoleptiques <strong>et</strong> en rendant<br />

l’environnement le plus favorable possible perm<strong>et</strong> de<br />

préserver la masse <strong>et</strong> les performances musculaires. Au<br />

cours des marches ou des ascensions, il conviendra de<br />

veiller au maintien de la balance hydrique. Enfin, des<br />

études futures devraient évaluer le bénéfice tiré de<br />

supplémentations en acides aminés branchés ou en AGPI<br />

sur le maintien des performances physiques.<br />

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />

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composition at high altitude. J Appl Physiol 1984 ; 57 : 1 580-5.<br />

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Changes in di<strong>et</strong>ary protein intake fail to prevent decrease in<br />

muscle growth induced by severe hypoxia in rats. J Appl Physiol<br />

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17. Bigard AX, Satabin P, Lavier P, Canon F, Taillandier D,<br />

Guezennec CY. Effect of protein supplementation during<br />

prolonged exercise at moderate altitude on performance and<br />

plasma amino acid pattern. Eur J Appl Physiol 1993 ; 66 : 5-10.<br />

18. Schena F, Guerrini F, Tregnaghi P, Kayser B. Branched-chain<br />

amino acid supplementation during trekking at high altitude. The<br />

effects on loss of body mass, body composition and muscle power.<br />

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19. McMurray LW, Proctor CR, Wilson WL. Effect of caloric deficit<br />

and di<strong>et</strong>ary manipulation on aerobic and anaerobic exercise. Int J<br />

Sports Med 1991 ; 12 : 167-72.<br />

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performance. Int J Vit Nutr Res 1988 ; 58 : 49-54.<br />

21. Guezennec CY, Nadaud JF, Satabin P, Leger F, Lafargue P.<br />

Influence of polyunsaturated fatty acid di<strong>et</strong> on the<br />

hemorrheological response to physical exercise in hypoxia. Int J<br />

Sports Med 1989 ; 10 : 286-91.<br />

D<br />

O<br />

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S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude<br />

309


VIENT DE PARAÎTRE<br />

APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS<br />

POUR LA POPULATION FRANÇAISE<br />

Ambroise MARTIN (coordonnateur)<br />

Les apports nutritionnels conseillés sont des valeurs optimales pour une population, choisies par<br />

un groupe d'experts en tenant compte des données scientifiques les plus récentes <strong>et</strong> en utilisant<br />

des travaux originaux réalisés à partir des données concernant la population française.<br />

Après le vif succès remporté par les deux précédentes éditions (1981 <strong>et</strong> 1992), c<strong>et</strong>te 3 e édition<br />

synthétise les données de près de 1800 publications <strong>et</strong> s'enrichit de nouvelles monographies<br />

consacrées au suj<strong>et</strong> sportif <strong>et</strong> aux fibres, d'un index détaillé <strong>et</strong> d'un glossaire définissant les<br />

termes délicats.<br />

Rassemblant les contributions de 89 spécialistes renommés, les Apports nutritionnels conseillés constituent un guide<br />

unique pour les étudiants <strong>et</strong> les professionnels de la diététique, de la nutrition <strong>et</strong> de l'alimentation, mais aussi de la<br />

restauration collective, des industries agroalimentaires <strong>et</strong> de l'économie sociale <strong>et</strong> familiale.<br />

ISBN : 2 7430 0422 3 – Pages : 608 – Format : 15,5 x 24 cm – Prix : 45 € – Éditions Tec & Doc – EM Inter – Lavoisier : allée de la<br />

Croix-Bossée, F 94234 Cachan cedex – Tél. : +33 (0)1 45 46 15 00 – Fax : +33 (0)1 47 40 67 99 – email : contact@eminter.fr – web :<br />

http://www.eminter.fr<br />

© Olivier Merlin / SSA<br />

310


Dossier nutrition<br />

NUTRITION ET PERFORMANCES MENTALES<br />

M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MERINO<br />

RÉSUMÉ<br />

De nombreuses études concernant les eff<strong>et</strong>s de la<br />

nutrition sur la performance mentale ont été conduites <strong>et</strong><br />

présentent un intérêt majeur dans le domaine militaire.<br />

C<strong>et</strong> article présentera les principaux résultats sur les<br />

macronutriments, hydrates de carbone, protéines <strong>et</strong><br />

lipides, ainsi que sur la caféine. Il se focalisera sur les<br />

recherches concernant l’intérêt de ces substances dans les<br />

opérations militaires, sur les fonctions cognitives telles<br />

que la vigilance ou les performances mentales. Il apparaît<br />

que les apports en hydrates de carbone augmentent les<br />

performances cognitives chez des militaires soumis à des<br />

activités physiques intenses à niveaux de dépense<br />

énergétique élevés. Concernant les apports en acides<br />

aminés, des eff<strong>et</strong>s bénéfiques des apports en tyrosine,<br />

seule ou combinée aux hydrates de carbone, ont été<br />

relevés en terme de prévention des déclins de la<br />

performance mentale <strong>et</strong> de l’humeur, associés à<br />

différents types de situations stressantes. Le tryptophane<br />

aurait des propriétés hypnotiques qui indirectement<br />

préviendrait le déclin des performances mentales. Enfin,<br />

la caféine possède des eff<strong>et</strong>s incontestables sur la<br />

vigilance, <strong>et</strong> améliore d’autres fonctions cognitives<br />

notamment chez des individus privés de sommeil.<br />

Mots-clés : Acides aminés branchés. Caféine. Humeur.<br />

Hydrate de carbone. Tyrosine. Vigilance.<br />

I. INTRODUCTION.<br />

La consommation des aliments a pour première fonction<br />

de couvrir les besoins physiologiques grâce à leur<br />

contenu nutritionnel. Au-delà de c<strong>et</strong>te fonction, certains<br />

aliments peuvent conférer des bénéfices spécifiques pour<br />

la santé. Plusieurs études ont montré que des apports<br />

nutritionnels ciblés peuvent améliorer la performance<br />

mentale ou la vigilance dans les conditions spécifiques de<br />

certaines activités opérationnelles, dans certains types de<br />

sports à composante cognitive importante <strong>et</strong> dans les états<br />

de fatigue (1-4). Les principales fonctions altérées sont la<br />

vigilance, l’attention, la précision <strong>et</strong> la vitesse de réaction,<br />

la précision <strong>et</strong> la vitesse du traitement de l’information, la<br />

vitesse de résolution d’un conflit perceptif, la perception,<br />

la mémoire (verbale, spatiale, des chiffres) <strong>et</strong> plusieurs<br />

formes de raisonnement (logique, mathématique,<br />

M. Chennaoui, commandant. D. Gomez-Merino,agent sous contrat.<br />

Correspondance : M. CHENNAOUI, département de physiologie intégrée,<br />

IMASSA, BP 73, 91223 Brétigny sur Orge Cedex.<br />

ABSTRACT<br />

NUTRITION AND MENTAL PERFORMANCE.<br />

Many studies devoted to examine the effects of nutrition<br />

on mental and cognitive performance clearly are have a<br />

relevance for sustaining soldiers in the field and are of<br />

interest for physicians in Army. The aim of the present<br />

paper is to discuss the main effects of macronutrients,<br />

carbohydrates, proteins and lipids, as well as caffeine on<br />

vigilance, mental and cognitive performance. Results<br />

show that carbohydrate intake improve cognitive<br />

performance in soldiers submitted to physical exercise of<br />

high intensity associated with high levels of energy<br />

expenditure. Moreover, tyrosine administration, alone or<br />

associated with carbohydrate, has been shown to prevent<br />

the decrease in mood and mental performance associated<br />

with stressful environment. Some results suggested that<br />

Tryptophan could prevent the decline of mental<br />

performance under specific environmental conditions.<br />

Caffeine is known to sustain vigilance and to improve<br />

cognitive performance, especially in subjects with sleep<br />

deprivation.<br />

Keywords: Branched-chain amino acids. Carbohydrate.<br />

Caffeine. Mood. Tyrosine. Vigilance.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 311-318)<br />

abstrait) (5). De nombreuses expérimentations sur les<br />

mécanismes biologiques <strong>et</strong> les aspects comportementaux<br />

soutenant les eff<strong>et</strong>s de certains types de nutriments ont été<br />

réalisés sur l’animal.<br />

Le cerveau est un organe élaboré <strong>et</strong> fonctionnant à partir<br />

de substances, obligatoirement puisées, pour nombre<br />

d’entre elles, dans l’alimentation : hydrates de carbone,<br />

protéines, lipides, vitamines, minéraux, oligo-éléments<br />

(fer, magnésium, sélénium, iode, cuivre, zinc, manganèse…).<br />

Il est prioritaire dans son approvisionnement<br />

à partir des aliments (6). Bien que protégé par la<br />

barrière hémato-encéphalique, le cerveau a besoin des<br />

aliments. Certaines carences alimentaires peuvent ainsi<br />

altérer le maintien des structures cérébrales, <strong>et</strong> donc le<br />

fonctionnement cérébral. En dehors de c<strong>et</strong>te notion de<br />

carence alimentaire, une équipe de chercheurs<br />

américains a montré qu’un entraînement militaire type<br />

« commando » de 53 heures, associant restriction des<br />

apports alimentaires <strong>et</strong> du sommeil, dans des conditions<br />

thermiques variant de 19 °C à 31 °C, diminue de façon<br />

marquée les performances cognitives <strong>et</strong> augmente la<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 311


fatigue (7). Ces chercheurs ont mis en place une batterie<br />

de tests donnant des informations sur des fonctions<br />

cognitives simples telles que le temps de réaction <strong>et</strong> la<br />

vigilance, <strong>et</strong> aussi sur des fonctions plus complexes telles<br />

que l’attention, la mémoire <strong>et</strong> le raisonnement. Une<br />

recherche du laboratoire a montré des altérations<br />

spécifiques à la mémoire lors d’un entraînement type<br />

« commando » de quatre semaines présentant des<br />

similitudes avec l’expérimentation précédemment citée,<br />

s’agissant des contraintes subies par l’organisme (8).<br />

L’objectif de c<strong>et</strong> article est de faire le point sur les<br />

principaux nutriments qui influencent la performance<br />

mentale dans des situations telles que les opérations<br />

militaires, les environnements extrêmes, les sports<br />

d’équipe ou les états de fatigue du sportif.<br />

II. PERFORMANCE MENTALE.<br />

Un grand nombre de tâches mentales ou cognitives pourraient<br />

potentiellement être affectées par l’alimentation<br />

(9). En pratique, des tests de fonctionnement mental ont<br />

été utilisés dans la recherche d’eff<strong>et</strong>s alimentaires. Par<br />

ailleurs, toute recherche s’intéressant aux eff<strong>et</strong>s d’un<br />

macro ou micronutriment spécifique sur la performance<br />

mentale devrait être conduite dans l’idéal en double<br />

aveugle <strong>et</strong> inclure un placebo.<br />

En ce qui concerne les tests utilisés pour la performance<br />

mentale, certaines études m<strong>et</strong>tent en place des batteries<br />

de tests perm<strong>et</strong>tant d’accéder à plusieurs fonctions<br />

cognitives alors que d’autres se centrent sur une fonction<br />

particulière, par exemple la mémoire. Les tests <strong>et</strong><br />

batteries de tests d’appréciation des différentes fonctions<br />

cognitives sont nombreux. Ils peuvent être spécifiques de<br />

la fonction à étudier : attention, mémoire, vigilance…<br />

Quels qu’ils soient, leur utilisation <strong>et</strong> leur interprétation<br />

dépendent de règles bien définies qu’il est nécessaire<br />

de respecter. En eff<strong>et</strong>, la plupart des résultats dits<br />

contradictoires observés dans la littérature viennent d’un<br />

suivi de procédures différentes ou d’un environnement<br />

mal contrôlé. Dans les études, ces tests peuvent être<br />

réalisés seuls ou en association avec d’autres tests comme<br />

les échelles analogiques visuelles ou le seuil de fréquence<br />

critique de fusion (Critical flicker fusion ou CFF), ou<br />

d’autres mesures électrophysiologiques, notamment la<br />

mesure des potentiels évoqués, visuels, auditifs,… <strong>et</strong><br />

l’électroencéphalogramme (EEG).<br />

III. GLUCOSE ET PERFORMANCES<br />

MENTALES.<br />

Le cerveau exige de l’énergie en permanence <strong>et</strong> sans<br />

à coups, jour <strong>et</strong> nuit, c’est-à-dire du « carburant »<br />

(approximativement cent milligrammes par minute de<br />

glucose) <strong>et</strong> du « comburant » (l’oxygène). Au repos, le<br />

cerveau adulte, à lui seul, utilise presque 20% de l’énergie<br />

alimentaire consommée <strong>et</strong> 20 % de l’oxygène respiré. Or,<br />

chez un adulte, le cerveau ne représente qu’environ 2 %<br />

du poids du corps. Il consomme donc, dix fois plus<br />

d’énergie que les autres organes. Selon les recommandations<br />

des nutritionnistes, au moins 50 % de la ration<br />

calorique doit être sous forme de glucides, car le glucose<br />

constitue normalement la seule source d’énergie pour<br />

le cerveau, qui dans certains cas peut toutefois utiliser<br />

les corps cétoniques fabriqués à partir des lipides par le<br />

foie. Étant donné que les neurones sont strictement<br />

dépendants du glucose, <strong>et</strong> qu’ils n’en ont aucun stock<br />

(sauf une très faible quantité de glycogène dans les<br />

astrocytes), la satisfaction de leurs besoins dépend de son<br />

approvisionnement, donc des apports alimentaires.<br />

Toutes les régions cérébrales ne sont pas également<br />

sensibles à la restriction en glucose. Les régions les plus<br />

profondes anatomiquement sont les plus résistantes<br />

alors que le cortex frontal est le plus susceptible à<br />

l’hypoglycémie. Il est donc logique que les performances<br />

cognitives soient en relation avec le niveau de<br />

glucose dans le sang (10). Après une hypoglycémie, la<br />

récupération des performances cognitives ne suit<br />

pas immédiatement la restauration de la glycémie <strong>et</strong> la<br />

résolution des symptômes. En 2001, Scholey <strong>et</strong> coll., (11)<br />

ont montré (i) que le degré de demande cognitive est un<br />

facteur clé de susceptibilité d’eff<strong>et</strong> glucose, (ii) qu’une<br />

période de demande cognitive intense conduit à une<br />

diminution de la glycémie <strong>et</strong> peut être liée à une<br />

augmentation de la dépense énergétique neuronale. Nybo<br />

<strong>et</strong> coll., (12) ont montré que l’hypoglycémie induite<br />

par l’exercice prolongé diminue la capture de glucose<br />

par le cerveau, que ceci est associé à une diminution<br />

importante de l’activation volontaire pendant la<br />

contraction musculaire soutenue, <strong>et</strong> que c<strong>et</strong>te diminution<br />

d’activation ne se manifeste pas en normoglycémie.<br />

Indépendamment du simple approvisionnement<br />

énergétique, le glucose serait efficace sur la mémorisation<br />

en agissant au niveau du système cholinergique. La<br />

synthèse de l’acétylcholine dépend de la disponibilité<br />

en acétyl CoA fourni par le glucose <strong>et</strong> l’insuline qui<br />

contrôlent l’activité de l’acétylcholine transférase. Un<br />

autre neurotransm<strong>et</strong>teur lié à l’insuline serait impliqué<br />

dans les eff<strong>et</strong>s du glucose sur la mémoire, la sérotonine.<br />

Ce neurotransm<strong>et</strong>teur est synthétisé à partir du tryptophane,<br />

qui est un acide aminé essentiel (amené<br />

uniquement par l’alimentation), <strong>et</strong> il est impliqué dans de<br />

nombreuses fonctions centrales dont la mémoire (13), le<br />

sommeil <strong>et</strong> la prise alimentaire. L’enzyme limitante pour<br />

la synthèse de la sérotonine, la tryptophane hydroxylase,<br />

n’est pas saturée dans les conditions physiologiques<br />

normales ; par conséquent, toute augmentation ou<br />

réduction de la concentration en tryptophane dans le<br />

cerveau induit un accroissement ou une réduction de la<br />

synthèse de sérotonine. L’augmentation de la lipolyse <strong>et</strong><br />

de la protéolyse au cours de l’exercice physique prolongé<br />

induirait l’augmentation de l’entrée du tryptophane dans<br />

le cerveau, donc l’augmentation de sérotonine qui a<br />

été proposée comme étant responsable de la fatigue<br />

centrale (14). En 2002, Davis <strong>et</strong> coll., (15) ont montré que<br />

l’ingestion de glucose diminue le tryptophane circulant,<br />

<strong>et</strong> ont suggéré que la baisse potentielle de la synthèse de<br />

sérotonine par le glucose, pouvait limiter la fatigue. Les<br />

travaux du laboratoire ont mis en évidence chez l’animal<br />

que des altérations du glucose extracellulaire ont une<br />

influence sur la libération <strong>et</strong> la re-capture de sérotonine<br />

pendant l’exercice <strong>et</strong> en récupération (16).<br />

312 m. chennaoui


Chez l’adulte, il a été montré que le glucose (25 à 50 g)<br />

augmente la performance cognitive en particulier dans les<br />

tâches à composante mnésiques <strong>et</strong> que c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> est<br />

dépendant de l’âge du suj<strong>et</strong> <strong>et</strong> de l’efficacité des processus<br />

de régulation de la glycémie (17). Plusieurs études ont<br />

également montré que, le glucose améliore la mémoire<br />

au cours du vieillissement <strong>et</strong> au cours de certaines pathologies<br />

neurologiques (sclérose en plaques, syndrome<br />

d’Alzheimer, de Down) (rapport IMASSA, 18).<br />

Les eff<strong>et</strong>s du glucose sur la performance mentale chez les<br />

militaires en conditions opérationnelles n’ont que peu été<br />

étudiés. Lieberman <strong>et</strong> coll., (19) ont évalué les eff<strong>et</strong>s de<br />

l’ingestion de boissons contenant des hydrates de carbone<br />

(6 % <strong>et</strong> 12 %) versus des placebos, sur les performances<br />

cognitives de suj<strong>et</strong>s militaires entraînés soumis à dix<br />

heures d’exercices physiques intenses. Ces auteurs ont<br />

montré que la boisson dosée à 12% d’hydrates de carbone<br />

améliore la vigilance (fig. 1) <strong>et</strong> l’humeur (les suj<strong>et</strong>s se<br />

sentent moins confus <strong>et</strong> plus vigoureux) <strong>et</strong> que les eff<strong>et</strong>s<br />

sur la vigilance sont dose dépendant (les résultats<br />

observés avec la boisson à 6% sont intermédiaires entre le<br />

placebo <strong>et</strong> la boisson à 6 %).<br />

Dans le domaine du sport, plusieurs études ont montré<br />

l’intérêt des apports en glucides pour limiter la fatigue,<br />

donc potentiellement augmenter la vigilance <strong>et</strong> la<br />

performance, dans les sports d’équipes (3, 20). Ces<br />

auteurs ont montré que l’ingestion de glucides, avant <strong>et</strong><br />

pendant un exercice simulant un match de bask<strong>et</strong>,<br />

améliore l’habil<strong>et</strong>é dans l’ensemble des tâches motrices,<br />

le mental <strong>et</strong> la performance physique. Chez le triathlète,<br />

sportif endurant, Collardeau <strong>et</strong> coll., (21) ont montré que<br />

l’ingestion de glucides minimise les eff<strong>et</strong>s négatifs de<br />

l’exercice prolongé sur les fonctions cognitives, avec une<br />

augmentation de la performance sur des tâches cognitives<br />

complexes après l’exercice.<br />

Figure 1. Évolution de la performance mentale de militaires au cours de dix<br />

heures d’entraînement intense <strong>et</strong> recevant des boissons contenant des hydrates<br />

de carbone dosées à 6 % ou 12 % ou un placebo. D’après Liebermann <strong>et</strong> coll.,<br />

2002, (19). Test de vigilance auditive (exprimé en secondes). Moyennes ± SEM.<br />

Les valeurs dans l’axe y sont exprimées en différences par rapport au score<br />

initial déterminé avant l’entraînement.<br />

IV. PROTÉINES ET PERFORMANCES<br />

MENTALES.<br />

Les fonctions cérébrales nécessitent un apport continu<br />

d’acides aminés, en particulier pour la synthèse de<br />

certains neuromédiateurs <strong>et</strong> de protéines. Il est clair que la<br />

qualité des protéines alimentaires influe sur la nature des<br />

protéines cérébrales. Ainsi, le profil en acides aminés du<br />

milieu extra-cellulaire cérébral est fonction du contenu <strong>et</strong><br />

de la nature des protéines alimentaires. Selon Previc<br />

(1999), l’origine de l’intelligence humaine trouverait en<br />

partie sa source dans l’accroissement des systèmes dopaminergiques<br />

(22). De multiples études épidémiologiques<br />

montrent que la malnutrition (à l’extrême : le<br />

kwashiorkor) qui implique un déficit protéique, altère<br />

gravement l’élaboration <strong>et</strong> le fonctionnement cérébral.<br />

Deux structures cérébrales semblent particulièrement<br />

fragiles, l’hippocampe <strong>et</strong> l’hypothalamus. La qualité<br />

nutritionnelle des protéines est extrêmement importante:<br />

la présence des acides aminés essentiels (en quantités <strong>et</strong><br />

en proportions) détermine leurs valeurs biologiques. En<br />

pratique, comme il n’y a pas de stock de protéines dans<br />

le corps humain en dehors du pool d’acides aminés<br />

circulants, il faut en manger à tous les repas, le lait <strong>et</strong> les<br />

produits laitiers sont aussi particulièrement précieux.<br />

Le tryptophane libre plasmatique, précurseur de la<br />

sérotonine, pénètre au travers de la barrière hématoencéphalique<br />

au moyen d’un transporteur non-sélectif,<br />

commun avec les Acides aminés branchés (AAB)<br />

(leucine, isoleucine, valine). Le tryptophane entrant<br />

alors en compétition avec ces acides aminés neutres, il a<br />

été suggéré que l’apport exogène d’AAB pouvait limiter<br />

la fatigue d’origine centrale liée à l’exercice physique, en<br />

limitant la synthèse de sérotonine. Une expérimentation<br />

du laboratoire sur l’animal a ainsi montré qu’un apport<br />

de L-Valine, avant un exercice prolongé, empêche,<br />

dans l’hippocampe ventral, l’augmentation des taux<br />

extracellulaires de sérotonine induite par l’exercice (23).<br />

Chez l’homme, Blomstrand <strong>et</strong> coll., ont montré en 1991<br />

<strong>et</strong> 1997 l’efficacité des supplémentations en AAB à<br />

limiter les altérations de la performance mentale ou à<br />

diminuer la perception subjective de l’effort. L’étude, de<br />

1991, montre que la performance mentale (test de Stroop)<br />

est améliorée chez des footballeurs par un apport d’AAB<br />

avant un match (24). L’étude, de 1997, montre que la<br />

performance mentale est améliorée <strong>et</strong> la perception de<br />

l’effort diminuée chez des cyclistes soumis à un exercice<br />

prolongé (25). Par contre, plusieurs études menées en<br />

laboratoire dans des conditions très contrôlées n’ont<br />

pu confirmer ces résultats (26) <strong>et</strong> il n’existe pas de<br />

données de la littérature dans le domaine des conditions<br />

opérationnelles militaires.<br />

Une des explications potentielles à c<strong>et</strong>te absence<br />

d’eff<strong>et</strong>s des AAB sur la performance mentale au cours de<br />

l’exercice physique prolongé, c’est que l’ingestion<br />

d’AAB augmente les concentrations plasmatiques<br />

de l’ammoniaque. L’exercice physique prolongé<br />

augmente lui-même l’ammoniaque plasmatique <strong>et</strong><br />

ceci serait amplifié par les apports exogènes d’AAB.<br />

L’hyperammoniémie peut avoir des conséquences sur le<br />

débit sanguin cérébral, le métabolisme énergétique, la<br />

fonction astrocytaire, la transmission synaptique, <strong>et</strong> la<br />

régulation des plusieurs systèmes de neurotransmission.<br />

Ainsi, l’équipe de Nybo ont montré que l’augmentation<br />

de la capture <strong>et</strong> l’accumulation d’ammoniaque dans<br />

le cerveau peut induire de la fatigue (27).<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

nutrition <strong>et</strong> performances mentales<br />

313


En milieu militaire, plusieurs études relatent l’intérêt<br />

pour la performance d’un autre acide aminé, la tyrosine,<br />

précurseur dans la synthèse des catécholamines. Aux<br />

États-Unis, une revue de questions du « comité sur la<br />

nutrition militaire » conclue que la tyrosine est un<br />

candidat important pour la performance cognitive en<br />

opérations (Committee on Military Nutrition) (28).<br />

L’augmentation de la neurotransmission catécholaminergique<br />

favoriserait la motivation <strong>et</strong> la performance<br />

mentale. Alors que les eff<strong>et</strong>s sur la performance physique<br />

paraissent limités, il a été montré, en 1992, que la tyrosine<br />

est efficace pour limiter les perturbations de l’humeur<br />

lors d’opérations militaires particulièrement intenses<br />

(au-delà de dix heures) incluant une privation de sommeil<br />

importante <strong>et</strong> de la fatigue (29). À l’heure actuelle,<br />

plusieurs études semblent indiquer des eff<strong>et</strong>s bénéfiques<br />

de la tyrosine afin de minimiser les perturbations<br />

cognitives <strong>et</strong> comportementales liées à des situations de<br />

stress <strong>et</strong> notamment en milieu militaire (30-32, 2), en<br />

particulier sur la mémoire (32), notamment au froid (31),<br />

ou sur la vigilance, le temps de réaction, la reconnaissance,<br />

<strong>et</strong> les comportements d’encodage complexes (2).<br />

Les bases physiologiques supportant les eff<strong>et</strong>s bénéfiques<br />

de la tyrosine sont largement attribuables à son rôle<br />

de précurseur dans la synthèse de la noradrénaline <strong>et</strong> de<br />

la dopamine. Ces neurotransm<strong>et</strong>teurs jouent un rôle<br />

clé dans les comportements liés au stress <strong>et</strong> modulent<br />

la réponse centrale au stress. Pendant un stress aigu,<br />

on observe une déplétion des réserves en catécholamines<br />

cérébrales. Sur l’animal, il a été montré que l’administration<br />

avant l’exercice d’amphétamines, d’agonistes<br />

dopaminergiques ou noradrénergiques augmente la<br />

durée de l’effort, ce qui souligne la participation de ces<br />

neurotransm<strong>et</strong>teurs à la fatigue centrale.<br />

Bien qu’il soit difficile de conclure, quant aux eff<strong>et</strong>s<br />

bénéfiques de la tyrosine sur la performance mentale,<br />

l’ensemble des études existant suggèrent qu’elles<br />

préviendraient le déclin des performances lors de<br />

situations stressantes. Les situations stressantes qui<br />

ont été explorées sont: les opérations militaires, le froid,<br />

l’altitude combinée au froid, le chaud (2). Un dernier<br />

acide aminé qui peut potentiellement limiter les<br />

altérations des performances mentales est le tryptophane<br />

<strong>et</strong> ce par ses propriétés d’induction du sommeil (2).<br />

Une étude militaire a montré que le tryptophane<br />

re-synchronise les rythmes circadiens après un voyage<br />

avec décalage horaire sans altérer certaines performances<br />

cognitives telles que le temps de réaction (33).<br />

V. CAFÉINE ET PERFORMANCES MENTALES.<br />

En conditions opérationnelles, les situations comportant<br />

des privations de sommeil plus ou moins prolongées,<br />

ainsi que des perturbations du rythme veille-sommeil,<br />

sont courantes. En milieu aéronautique, par exemple,<br />

qu’il s’agisse de vols de longue durée, de vols de nuit ou de<br />

décalage horaire (j<strong>et</strong>-lag), le rythme veille-sommeil est<br />

sans cesse altéré avec très souvent une privation de<br />

sommeil associée. Les signes ou symptômes sont connus,<br />

ils concernent essentiellement les troubles du sommeil<br />

avec asthénie diurne <strong>et</strong> somnolence, des troubles<br />

de l’humeur, une baisse des performances cognitives <strong>et</strong><br />

des performances physiques.<br />

La caféine, substance stimulante <strong>et</strong> éveillante, est<br />

souvent utilisée, seule ou combinée au glucose, dans<br />

l’alimentation afin de maintenir les niveaux de vigilance,<br />

de mémoire <strong>et</strong> de performance à l’occasion de privations<br />

partielles de sommeil (34-36).<br />

Aux États-Unis, le comité de recherche sur la nutrition<br />

militaire (Committee on Military Nutrition Research,<br />

F.N.B., Institute of Medicine) (37), qui a étudié l’utilisation<br />

de la caféine durant les opérations militaires, a conclu<br />

que des doses de 100 à 600 mg peuvent maintenir le<br />

rendement cognitif, surtout en cas de privation de<br />

sommeil. Son rapport s’appuie sur les recherches menées<br />

par nombre d’organismes, y compris dans plusieurs<br />

laboratoires militaires, qui montrent que la caféine<br />

améliore presque toujours la vigilance des suj<strong>et</strong>s reposés<br />

<strong>et</strong> produit des eff<strong>et</strong>s plus généralisés sur le rendement<br />

cognitif des suj<strong>et</strong>s privés de sommeil (38-42). Une série<br />

d’études effectuées par Johnson <strong>et</strong> Merullo, en 2000, au<br />

cours desquelles des militaires non privés de sommeil se<br />

servaient d’un simulateur d’adresse au tir, a démontré que<br />

200mg de caféine amélioraient la vitesse de détection des<br />

cibles sans nuire à la précision du tir au fusil (43). Une de<br />

leurs études a évalué les eff<strong>et</strong>s de la caféine sur les<br />

stagiaires nageurs de combat de la marine américaine<br />

durant de longues périodes de stress opérationnel <strong>et</strong> de<br />

privation de sommeil. Il semblerait que la caféine<br />

améliore la vigilance visuelle, le temps de réaction<br />

décisionnelle <strong>et</strong> les acquisitions répétées (tests de<br />

connaissances <strong>et</strong> de mémoire). L’état de fatigue <strong>et</strong> la<br />

somnolence sont réduits par la caféine (42) (fig. 2).<br />

Cependant, les caractéristiques pharmacocinétiques de la<br />

caféine limitent la portée de ses eff<strong>et</strong>s sur le maintien de la<br />

vigilance <strong>et</strong> de la performance. Ainsi, lors de situations de<br />

travail de nuit, il est observé une augmentation de la<br />

performance, principalement dans les taches de vigilance<br />

visuelle (44), ainsi qu’une augmentation du niveau<br />

d’éveil (45). En général, l’ensemble de la littérature<br />

scientifique confirme l’existence d’un eff<strong>et</strong> éveillant <strong>et</strong><br />

stimulant de la caféine, mais c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> présente un pouvoir<br />

limité en puissance <strong>et</strong> en durée (46, 47). Cependant,<br />

certaines études montrent une absence d’eff<strong>et</strong> ou des<br />

résultats variables, voir même des eff<strong>et</strong>s négatifs tels que<br />

l’apparition d’accoutumance en cas de prise répétée de<br />

caféine (48) ou l’apparition d’un état d’anxiété (49). En<br />

eff<strong>et</strong>, une consommation élevée de caféine comporte des<br />

eff<strong>et</strong>s néfastes sur l’organisme. L’administration de<br />

caféine peut causer de l’anxiété ou une perte d’équilibre,<br />

mais ces eff<strong>et</strong>s ne semblent se manifester qu’à des doses<br />

plus élevées que celles que l’on absorbe généralement en<br />

s’alimentant (50). On sait par ailleurs que de fortes doses<br />

de caféine ou des formes de caféine à eff<strong>et</strong> prolongé sont<br />

fortement susceptibles de nuire au sommeil (50).<br />

La caféine à libération prolongée (LP) est une nouvelle<br />

forme galénique de caféine produite par la société<br />

Nestlé ® . C<strong>et</strong>te caféine LP perm<strong>et</strong> un eff<strong>et</strong> pharmacodynamique<br />

optimal pendant l’éveil <strong>et</strong> sans interférer au<br />

coucher avec l’endormissement (51). Des travaux du<br />

314 m. chennaoui


Figure 2. Eff<strong>et</strong> de la caféine (absorbée une heure avant les essais) sur le<br />

nombre de tirs réussis (maximum 20) <strong>et</strong> le temps de réaction lors d’une tâche<br />

de vigilance visuelle effectuée à la 73 e heure de la « semaine d’enfer ». Le<br />

rapport entre la dose <strong>et</strong> l’eff<strong>et</strong> après l’absorption de 300 mg présente une<br />

différence importante avec le placebo. D’après Lieberman <strong>et</strong> coll., 2002, (42).<br />

département de physiologie à l’Institut de médecine<br />

aérospatiale du Service de santé des armées (IMASSA)<br />

ont eu pour objectif d’évaluer les eff<strong>et</strong>s de c<strong>et</strong>te caféine<br />

LP sur la vigilance <strong>et</strong> les performances au cours d’une<br />

privation prolongée de sommeil de 64 heures. Les<br />

résultats montrent une amélioration des niveaux de<br />

vigilance <strong>et</strong> des performances cognitives sous caféine à<br />

libération prolongé, lorsque ces paramètres sont dégradés<br />

par la privation de sommeil. C<strong>et</strong>te caféine LP pourrait<br />

constituer une stratégie d’intervention perm<strong>et</strong>tant<br />

d’améliorer l’efficacité des missions durant des<br />

opérations prolongées (52). Pour les activités militaires,<br />

le comité américain de recherche sur la nutrition militaire<br />

a recommandé son emploi pour pallier les déficits<br />

cognitifs lors d’opérations militaires (37).<br />

VI. LIPIDES ET PERFORMANCES MENTALES.<br />

Le cerveau est un organe riche en lipides, dont les seuls<br />

rôles sont de participer aux structures membranaires <strong>et</strong><br />

non de stocker ou de produire de l’énergie. Dans le système<br />

nerveux, en moyenne, un acide gras sur trois est polyinsaturé,<br />

donc d’origine obligatoirement alimentaire.<br />

A) BESOIN EN LIPIDES.<br />

L’apport lipidique journalier (tab. I) doit couvrir de 20 %<br />

à 30 % de l’apport calorique total, ce qui représente de<br />

100 à 130 g pour 3 000 Kcal ; il doit avoir deux sources<br />

principales:<br />

– 50 % d’origine animale;<br />

– 50 % d’origine végétale.<br />

Le besoin minimum est lié d’une part au rôle calorique<br />

des lipides (9 Kcal/g) comparé à celui des glucides <strong>et</strong> des<br />

protéines (4 Kcal/g), d’autre part au rôle plastique dans<br />

la mesure où les lipides complexes sont des composants<br />

de la structure cellulaire. Les apports lipidiques sont<br />

également nécessaires par leurs propriétés organoleptiques<br />

qui participent à la sapidité des aliments.<br />

Par ailleurs, les lipides sont les vecteurs des vitamines<br />

liposolubles. À l’image des protéines <strong>et</strong> des acides aminés<br />

indispensables, certains acides gras apportés par<br />

l’alimentation ne peuvent être synthétisés au sein de<br />

l’organisme, <strong>et</strong> peuvent ainsi être étiqu<strong>et</strong>és d’essentiels.<br />

Ces Acides gras poly-insaturés (AGPI) se répartissent<br />

en deux familles distinctes:<br />

– omega 6 (ω6), dont le précurseur est l’acide linoléique;<br />

– omega 3 (ω3), dont le précurseur est l’acide α-<br />

linolénique.<br />

Chez un homme adulte, la consommation totale<br />

de graisses ne doit pas dépasser 80g par jour. Pour couvrir<br />

les besoins en acides gras estérifiés 10 g d’ω6 <strong>et</strong> 2 g d’ω3<br />

sont recommandés, dans un rapport qu’il est primordial<br />

de respecter : la quantité d’ω6 ne doit pas excéder<br />

cinq fois celle des ω3.<br />

B) STRUCTURE.<br />

Les acides gras sont regroupés par famille en fonction<br />

du nombre d’insaturations qu’ils renferment : les acides<br />

gras saturés ne possédent pas d’insaturation, les acides<br />

gras mono-insaturés en possèdent une, <strong>et</strong> les acides gras<br />

poly-insaturés (ou AGPI) en possèdent au moins deux.<br />

Dans la famille des ω3, la première insaturation est portée<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

Tableau I. Apports nutritionnels journaliers conseillés en lipides, en grammes par jour. D'après Legrand <strong>et</strong> coll., 2001, (53).<br />

Saturés<br />

Monoinsaturés<br />

18:2<br />

oméga-6<br />

linoléique<br />

18:3<br />

oméga-3<br />

ALA<br />

Poly-insaturés<br />

à longues<br />

chaînes<br />

Dont<br />

DHA<br />

Homme adulte 19,5 49 10 2 0,5 0,12<br />

Femme adulte 16 40 8 1,6 0,4 0,10<br />

Femme enceinte 18 45,5 10 2 1 0,25<br />

Femme qui allaite 20 50 11 2,2 1 0,25<br />

Suj<strong>et</strong> âgé 15 38 7,5 1,5 0,4 0,10<br />

nutrition <strong>et</strong> performances mentales<br />

315


Figure 3. Les acides gras oméga-3 parmi les autres acides gras. D’après Bourre<br />

<strong>et</strong> coll., 2004 (6).<br />

par le 3 e atome de carbone, <strong>et</strong> dans la famille des ω6, par le<br />

6 e . Le DHA (acide docosahexaénoïque) est le principal<br />

ω3 contenu dans les tissus nerveux (neurones, astrocytes,<br />

cellules gliales <strong>et</strong> cellules photoréceptrices) fig. 3.<br />

C) RÔLE AU NIVEAU CENTRAL.<br />

Une fois absorbés, ces acides gras sont transformés puis<br />

incorporés dans les membranes du cerveau <strong>et</strong> de la rétine où<br />

ils y contrôlent des fonctions telles que la vision. D’autres<br />

sont des précurseurs de molécules à action de type<br />

hormonal <strong>et</strong> régulent des fonctions aussi élémentaires<br />

que la reproduction, la coagulation sanguine, l’inflammation…<br />

Autant de rôles clés qui font qu’un apport<br />

alimentaire suffisant <strong>et</strong> équilibré en acides gras essentiels<br />

est un élément de première importance pour notre santé.<br />

L’acide linoléique <strong>et</strong> l’acide alpha-linolénique ont une<br />

particulière importance en nutrition en raison de leur rôle<br />

de précurseur dans la synthèse des prostaglandines, des<br />

prostacyclines <strong>et</strong> de leucotriènes, <strong>et</strong> comme constituants<br />

de la structure lipidique des membranes cellulaires (54).<br />

Leur carence en période de développement a de ce fait<br />

de redoutables conséquences. En eff<strong>et</strong>, l’Acide alphalinolénique<br />

(ALA) est le précurseur de l’Acide<br />

docosahexaenoïque (DHA) présent à haute concentration<br />

dans le cerveau <strong>et</strong> la rétine. Le DHA s’accumule de<br />

façon physiologique <strong>et</strong> importante dans les membranes<br />

des cellules du cerveau <strong>et</strong> de la rétine particulièrement<br />

en fin de gestation <strong>et</strong> dans les premiers mois de la vie, il<br />

intervient dans le développement de la vision chez le<br />

prématuré, mais également chez le nouveau-né à terme<br />

(55). Même si des controverses existent encore de la part<br />

de certaines équipes, quant à la justification d’une<br />

supplémentation systématique en DHA, en complément<br />

de celle de son précurseur l’acide alpha-linolénique dans<br />

les premiers mois de la vie, les possibilités de conversion<br />

acide alpha-linolénique DHA sont limitées en période<br />

néonatale <strong>et</strong> de ce fait, on s’oriente maintenant vers un<br />

enrichissement des préparations pour nourrissons nés à<br />

terme dans le but d’intervenir sur la composition des<br />

membranes cellulaires du cerveau, sur les fonctions<br />

des neurotransm<strong>et</strong>teurs <strong>et</strong> sur le développement<br />

cognitif ; l’eff<strong>et</strong> de c<strong>et</strong>te supplémentation apparaît<br />

particulièrement au niveau des lobes frontaux (55-57).<br />

L’impact positif d’une supplémentation en AGPI sur le<br />

développement du cerveau <strong>et</strong> ses performances semble<br />

dépasser les premières années de la vie; en complément<br />

d’une réduction des AGPI dans les membranes cellulaires<br />

en cas de carence, la dyslexie, les dyspaxies, le syndrome<br />

d’hyperactivité <strong>et</strong> le risque d’évolution vers l’autisme<br />

sembleraient plus élevées (58). La meilleure efficacité<br />

d’une supplémentation par les AGPI est donc obtenue si<br />

celle-ci est poursuivie sur une longue période.<br />

Il a été montré lors d’un travail portant sur une même série<br />

d’animaux <strong>et</strong> couvrant la biochimie, la physico-chimie, la<br />

toxicologie, l’électrophysiologie <strong>et</strong> le comportement, que<br />

les acides gras peuvent contrôler certaines fonctions<br />

neuro-sensorielles <strong>et</strong> même des fonctions supérieures,<br />

comme l’apprentissage (6). La carence en ALA provoque<br />

des anomalies dans la composition des divers types<br />

cellulaires <strong>et</strong> organites du système nerveux (neurones,<br />

astrocytes, oligodendrocytes, myéline, terminaisons<br />

nerveuses, réticulum endoplasmique) <strong>et</strong> affecte les<br />

neurotransmissions monoaminergiques <strong>et</strong> cholinergiques.<br />

Leur diminution quantitative dans le cerveau<br />

entraîne une altération du fonctionnement des membranes<br />

(activités d’enzymes, de récepteurs, de transporteurs)<br />

<strong>et</strong> une plus grande susceptibilité de ces membranes aux<br />

agressions. La fluidité des membranes des terminaisons<br />

nerveuses est perturbée par la carence en ALA <strong>et</strong> les<br />

activités des isoformes des ATPases sont altérées. Les<br />

altérations comportementales ne touchent pas tous les<br />

tests mais plus particulièrement la mémorisation <strong>et</strong><br />

l’habituation (59). Ces résultats ont été, de nombreuses<br />

fois, confirmés sur de multiples modèles (60).<br />

Chez le rat âgé, l’administration d’huile de poisson<br />

augmente la transcription de transthyr<strong>et</strong>ine dans c<strong>et</strong>te<br />

structure (61) <strong>et</strong> diminue le NGF («nerve growth factor»)<br />

(62). Toutefois, l’enrichissement alimentaire seulement<br />

en oméga-3 n’est pas satisfaisant. En eff<strong>et</strong>, un régime<br />

enrichi en huile de poisson favorise l’éveil <strong>et</strong> l’acquisition<br />

d’un apprentissage chez la souris jeune ; mais, en<br />

revanche, il diminue l’activité motrice <strong>et</strong> l’apprentissage<br />

chez la souris âgée (63). Cependant, toutes ces<br />

affirmations sont basées sur des modèles animaux pour<br />

lesquels le rôle direct des acides gras saturés sur les<br />

fonctions cérébrales n’a pas été clairement élucidé.<br />

Sur une cohorte néo-zélandaise de suj<strong>et</strong>s âgés de plus de<br />

quinze ans, la perception personnelle d’un meilleur état<br />

de santé mentale <strong>et</strong> physique est proportionnelle à la<br />

consommation de poisson, donc d’acides gras oméga-3,<br />

qui sont, de ce fait, considérés comme des stabilisateurs<br />

de l’humeur (64). En revanche, en Angl<strong>et</strong>erre, une étude<br />

montre que la consommation de poissons n’améliore pas<br />

l’humeur de personnes dépourvues de dépression (65).<br />

Pour un auteur australien, manger régulièrement des<br />

repas normaux (incluant des oméga-3) <strong>et</strong> prendre un<br />

p<strong>et</strong>it-déjeuner consistant, améliorent l’humeur <strong>et</strong> les<br />

performances cognitives (66). Ces acides gras participent<br />

donc à une hygiène générale de vie. Il est prématuré<br />

d’affirmer que les acides gras oméga-3 modulent<br />

l’humeur. Un rapport alimentaire optimal oméga-3/<br />

oméga-6 (égal à cinq) a été défini pour lutter contre le<br />

stress. Il protégerait en particulier contre les altérations<br />

316 m. chennaoui


de l’hippocampe lors des excès de cortisol <strong>et</strong> de corticostéroïdes<br />

<strong>et</strong> améliorerait la qualité de la vie de malades<br />

atteints de la maladie d’Alzheimer (67). Le DHA aurait<br />

une activité anti-stress (68). L’absorption de DHA<br />

diminue les tendances agressives chez les jeunes adultes<br />

(69). Il est intéressant de noter que les acides gras<br />

oméga-3 diminueraient la perception de la douleur, en<br />

impliquant directement les processus neuronaux <strong>et</strong><br />

gliaux qui génèrent la douleur inflammatoire (70). En<br />

résumé, en dehors de ce qui relève des eff<strong>et</strong>s adverses de<br />

carences (au cours du développement, à l’état adulte, chez<br />

le suj<strong>et</strong> âgé), peu de résultats ont été rapportés concernant<br />

l’intérêt de ces supplémentations spécifiques sur les<br />

performances mentales en situations opérationnelles.<br />

VII. CONCLUSION.<br />

De nombreuses études ont été conduites en milieu militaire<br />

sur les interventions nutritionnelles susceptibles<br />

d’augmenter les performances mentales ou de limiter leurs<br />

altérations. En Europe <strong>et</strong> aux États-Unis, un intérêt majeur<br />

est porté à la caféine (Committee on Military Nutrition,<br />

Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, 2001 ;<br />

Beaumont <strong>et</strong> coll., 2005). Les données scientifiques<br />

relevant de l’intérêt de la tyrosine sur les performances<br />

mentales, du fait de ses propriétés anti-stress, semblent<br />

potentiellement intéressantes. Des études s’avèrent nécessaires<br />

par rapport à l’intérêt pour la performance mentale<br />

des hydrates de carbone, <strong>et</strong> des rations alimentaires dont le<br />

rapport hydrates de carbone sur protéines varie.<br />

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318 m. chennaoui


Dossier nutrition<br />

PIEGES DE L’ALIMENTATION MODERNE<br />

M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT<br />

RÉSUMÉ<br />

De nos jours, les modifications de notre mode de vie, le<br />

changement des habitudes alimentaires <strong>et</strong> la tendance à<br />

la surconsommation contribuent à l’augmentation des<br />

maladies cardiovasculaires, de l’obésité <strong>et</strong> du diabète.<br />

Dans ce contexte actuel de société de consommation, nous<br />

pouvons observer l’amplification du marché des produits<br />

dit « diététiques ». En eff<strong>et</strong>, les industriels offrent des<br />

gammes de plus en plus variées de produits « allégés »,<br />

« enrichis » pour lesquels l’étiqu<strong>et</strong>age n’est pas toujours<br />

clair <strong>et</strong> peut tromper le consommateur. Face aux<br />

industriels, le ministère <strong>et</strong> les professionnels de la santé<br />

appellent à la vigilance. Ainsi, des programmes de<br />

prévention, d’information <strong>et</strong> de réglementation sont mis<br />

en œuvre afin de protéger le consommateur. Il faut<br />

avertir le public que les produits diététiques s’avèrent le<br />

plus souvent inutiles, dans le cadre d’une alimentation<br />

équilibrée <strong>et</strong> variée. Ils pourraient être éventuellement<br />

bénéfiques pour l’aide au traitement de certaines<br />

pathologies. Cependant, consulter de vrais spécialistes<br />

reste la demande à promouvoir.<br />

Mots-clés : Étiqu<strong>et</strong>age. Maladies métaboliques. Mode de<br />

vie. Produits allégés. Produits enrichis.<br />

I. INTRODUCTION.<br />

Différents paramètres liés à l’évolution de la société<br />

actuelle concourent à l’évolution de nos comportements<br />

<strong>et</strong> de notre consommation alimentaire:<br />

– les changements socio-économiques, l’amélioration<br />

des connaissances scientifiques en matière de nutrition,<br />

le développement de l’industrie agroalimentaire,<br />

contribuent entre autres facteurs, aux changements<br />

actuels;<br />

– l’abondance des produits alimentaires <strong>et</strong> leur disponibilité<br />

incite à la consommation voire la surconsommation.<br />

II. MODIFICATIONS DU MODE DE VIE.<br />

« Consommer » fait partie de notre façon de vivre.<br />

M. LEUBA, diététicien. M.-O. ROUBENNE, diététicienne. J. MOURIÈS,<br />

diététicienne. M. BENBIHI, diététicienne. S. CAUSSE, diététicienne. C.<br />

DUMONT, diététicienne.<br />

Correspondance: M. LEUBA, section diététique, HIA Bégin, 69 avenue de Paris,<br />

94160 Saint-Mandé.<br />

ABSTRACT<br />

THE PITFALLS OF MODERN FOOD.<br />

Nowadays the modifications of our lifestyle, the change of<br />

eating habits, and the tendency to overconsumption<br />

contribute to an increasing number of cardiovascular<br />

diseases, obesity and diab<strong>et</strong>es. In this current context of<br />

consumer soci<strong>et</strong>y, we can see the development of the<br />

mark<strong>et</strong> of “di<strong>et</strong><strong>et</strong>ic” products as they are called. The<br />

manufacturers give actually more and more varied<br />

ranges of “enriched” products, whose labelling aren’t<br />

always clear, and can mislead the consumer. Faced with<br />

manufacturers, the government and the professionals of<br />

health call to watchfulness. Thus, prevention,<br />

information, and control programs are drawn up in<br />

order to protect the consumer. The public must be<br />

advised that di<strong>et</strong><strong>et</strong>ic products are most of the time<br />

useless, in a varied and balanced di<strong>et</strong> environment. They<br />

must be helpful for assistance in the treatment of some<br />

diseases. However, the advices of real specialists have to<br />

be promoted.<br />

Keywords: Enriched products. Fat free products.<br />

Labelling. Lifestyle. M<strong>et</strong>abolic diseases.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 319-322)<br />

Ces transformations échappent au contrôle des<br />

consommateurs occidentaux <strong>et</strong> les aliments perdent ainsi<br />

de leur identité par rapport aux repères traditionnels (1).<br />

On se trouve pris dans un tourbillon de plus en plus<br />

important de désorganisation des habitudes alimentaires:<br />

repas consommé rapidement ou sauté, multiplication de<br />

la restauration type « fast food », grignotages tout au long<br />

de la journée, repas pris à des heures irrégulières au<br />

détriment de ceux pris à domicile en famille.<br />

À l’origine de notre alimentation, les végétaux (céréales,<br />

tubercules, légumes…), le pain <strong>et</strong> le poisson ont été<br />

progressivement délaissés au profit d’aliments jugés<br />

plus faciles à utiliser <strong>et</strong> plus appétissants comme les<br />

produits finis, fromages, boissons sucrées, viennoiseries,<br />

pâtisseries, aliments riches en graisses d’origine animale<br />

(acides gras saturés, cholestérol) <strong>et</strong> en sucres cachés.<br />

La consommation excessive de ces produits enrichis<br />

en graisses <strong>et</strong> en sucres, associée à une modification de<br />

nos modes de vie (moins d’activité physique, moins<br />

de dépense de thermorégulation…) ont contribué à<br />

l’apparition de déséquilibres nutritionnels <strong>et</strong> à une plus<br />

grande fréquence des maladies dites de « civilisation »,<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 319


tels que l’obésité, les maladies cardiovasculaires<br />

(athérosclérose, dyslipidémie, hypertension artérielle…)<br />

<strong>et</strong> le diabète (2).<br />

Ces maladies ont des conséquences considérables<br />

en termes de santé publique.<br />

III. CONSÉQUENCES DE L'ALIMENTATION<br />

MODERNE.<br />

Les conséquences de l’alimentation moderne:<br />

– touchant un français sur cinq en 1970, la surcharge<br />

pondérale modérée ou sévère concerne actuellement un<br />

français sur trois. L’obésité atteint de plus en plus de<br />

jeunes : 16 % des enfants de sept ans à neuf ans sont en<br />

surpoids ou obèses, contre 5 %, il y a vingt-cinq ans. Ce<br />

taux augmente de façon alarmante depuis dix ans;<br />

– la prévalence du diabète est estimée à 3,2 % en France,<br />

d’après la fédération internationale du diabète. C<strong>et</strong>te<br />

maladie est une bombe à r<strong>et</strong>ardement, car aujourd’hui,<br />

l’OMS estime à 194 millions le nombre de diabétiques<br />

dans le monde <strong>et</strong> celui-ci devrait atteindre 333millions en<br />

2025 si aucune mesure n’est prise;<br />

– un adulte sur cinq présente une cholestérolémie<br />

supérieure à 2,5 g/l;<br />

– aujourd’hui, les maladies cardiovasculaires sont la<br />

première cause de mortalité en France.<br />

Toutes ces pathologies ont un coût important pour notre<br />

système de santé.<br />

IV. LA VIGILANCE S'IMPOSE DEVANT LES<br />

PROFITS DU MARKETING.<br />

En 2001, le ministère délégué à la Santé a procédé au<br />

lancement d’un Programme nationale nutrition-santé<br />

(PNNS) pour promouvoir une meilleure alimentation, <strong>et</strong><br />

diminuer les facteurs de risque vis-à-vis des pathologies<br />

chroniques (3).<br />

Les industriels de l’agroalimentaire <strong>et</strong> la restauration<br />

collective sont impliqués dans c<strong>et</strong>te action.<br />

Toutefois, il faut rester très vigilant sur les nouvelles<br />

tendances des industriels car nous sommes dans une<br />

société de «consommation» où chacun cherche à faire du<br />

profit au dépend du consommateur.<br />

Trop de produits sont riches en graisses, sel <strong>et</strong> sucres <strong>et</strong><br />

ceux-ci inondent les rayons des supermarchés. Le<br />

consommateur non averti se laisse facilement duper par<br />

toutes ces propositions.<br />

V. QUE MENTIONNENT LES ÉTIQUETTES ?<br />

Il est difficile d’interpréter l’étiqu<strong>et</strong>age <strong>et</strong> la meilleure<br />

façon de s’informer sur les produits alimentaires, est<br />

justement de savoir décrypter <strong>et</strong> interpréter les étiqu<strong>et</strong>tes.<br />

La directive CEE/2000/13 du 20 mars 2000 modifiée,<br />

fixe la définition de l’étiqu<strong>et</strong>age <strong>et</strong> les obligations<br />

générales à respecter (4).<br />

Voici la liste des mentions obligatoires que l’on doit<br />

r<strong>et</strong>rouver sur une étiqu<strong>et</strong>te :<br />

– dénomination de vente (nom du produit, ex : yaourt<br />

nature) fixée par la réglementation <strong>et</strong> indépendante de<br />

la marque de commerce ou de fabrique;<br />

– nom ou raison sociale <strong>et</strong> adresse du responsable;<br />

– liste des ingrédients classés en ordre décroissant<br />

de poids. Il est possible que les quantités soient exprimées<br />

en pourcentage;<br />

– quantité de certains ingrédients;<br />

– date de durabilité: Date limite de consommation (DLC)<br />

ou Date limite d'utilisation optimale (DLUO);<br />

– quantité n<strong>et</strong>te pour les produits préemballés sauf<br />

exceptions;<br />

– lieu d’origine ou de provenance (si confusion);<br />

– conditions particulières de conservation <strong>et</strong> d’utilisation;<br />

– titre alcoométrique (boissons alcoolisées de plus de<br />

1,2 %);<br />

– mode d’emploi si nécessaire.<br />

Par contre, la valeur nutritionnelle donnée pour 100 g est<br />

facultative, elle perm<strong>et</strong> de calculer l’apport en glucides,<br />

protides, lipides <strong>et</strong> en énergie selon la quantité de produit<br />

consommé. La valeur énergétique est exprimée en<br />

kilojoules (kJ unité officielle) <strong>et</strong>/ou en kilocalories (kcal).<br />

1 kcal = 4,18 kJ.<br />

À côté de toutes ces mentions obligatoires, il existe<br />

différents signes de qualité:<br />

– les Appellations d’origine contrôlée ou AOC;<br />

– les labels;<br />

– les produits issus de l’agriculture biologique.<br />

VI. LES « ALLÉGÉS ».<br />

Il existe depuis les années 60 des produits allégés (lait<br />

<strong>et</strong> dérivés), mais de nos jours ce marché a pris un essor<br />

considérable (exemple : laitages <strong>et</strong> desserts allégés<br />

représentent un quart des ventes à ce jour).<br />

Essayons de déjouer les pièges de l’alimentation<br />

moderne, car les industriels ont su détourner la réglementation<br />

sur l’étiqu<strong>et</strong>age pour nous proposer des produits<br />

prétendument « allégés » (5).<br />

On peut rencontrer cinq appellations différentes<br />

concernant « les allégés »:<br />

– « Allégé en…»<br />

C<strong>et</strong>te appellation correspond à un allègement d’au moins<br />

25 % par rapport au produit normal. Celui-ci doit être<br />

spécifié sans que cela ne change fondamentalement la<br />

nature du produit. (exemple: compote allégée en sucre).<br />

– « Léger »<br />

Ce terme concerne les produits où la comparaison avec un<br />

produit non allégé est impossible (exemple: plat cuisiné à<br />

moins de 250 kcal).<br />

– « Light »<br />

La mention « light » ne signifie pas que le produit est<br />

réellement allégé car il peut être moins riche en un<br />

nutriment (exemple : lipides) mais enrichi en un autre<br />

(exemple: glucides).<br />

Les laitages « light » sont appauvris en lipides, mais<br />

généralement plus riches en glucides, donc plus<br />

caloriques qu’un laitage sucré normal.<br />

320 m. leuba


Même constat pour le chocolat « light » : il est moins<br />

riche en glucides mais enrichi en lipides <strong>et</strong> donc, aussi<br />

calorique qu’un chocolat classique.<br />

Par contre certaines boissons « light » (orangina light,<br />

coca light, schweppes agrumes light…) sont réellement<br />

sans glucide car le sucre est remplacé par des édulcorants<br />

intenses.<br />

Les trois appellations citées précédemment se définissent<br />

toujours par rapport à un constituant particulier, le plus<br />

souvent glucide, lipide ou les deux.<br />

« Léger » <strong>et</strong> « Light » sont deux termes non réglementés.<br />

– « Sans sucre »<br />

Selon la réglementation actuelle, c<strong>et</strong>te appellation<br />

est synonyme de « sans saccharose », mais le produit<br />

peut contenir d’autres glucides (fructose, glucose,<br />

polyols, manitol, xylitol, sorbitol…) qui, eux aussi,<br />

sont caloriques.<br />

C’est pourquoi des bonbons « sans sucre » contiennent<br />

jusqu’à 98,8 % de glucides. Ce terme ne doit pas être<br />

confondu avec « sans sucre ajouté». Celui-ci signifie que<br />

le produit n’a subi aucun rajout de sucre. Il est souvent<br />

utilisé pour les jus de fruits, compotes <strong>et</strong> fruits en<br />

conserve.<br />

– «À teneur réduite en…»<br />

C<strong>et</strong>te appellation concerne les produits diététiques<br />

destinés à un régime particulier, pour des personnes ayant<br />

une perturbation du métabolisme ou des conditions<br />

physiologiques spécifiques.<br />

Les aliments répondant à c<strong>et</strong>te dénomination sont<br />

soumis à une réglementation particulière. En plus des<br />

informations habituelles indiquées sur toutes les<br />

étiqu<strong>et</strong>tes des produits alimentaires, la mention des<br />

apports nutritionnels est obligatoire.<br />

On trouve ces produits dans les rayons diététiques.<br />

En conséquence, soyons vigilant ! Seule une lecture<br />

minutieuse de l’étiqu<strong>et</strong>age nous perm<strong>et</strong>tra d’éviter<br />

les pièges (6).<br />

VII. PRODUITS ENRICHIS.<br />

Il existe des produits « enrichis » dont l’utilité n’est<br />

pas toujours reconnue dans le cadre d’une alimentation<br />

équilibrée <strong>et</strong> variée.<br />

– « Naturellement riche en…»<br />

Concerne un aliment dont la richesse en un composant<br />

(vitamines, minéraux…) est déjà connue <strong>et</strong> non modifiée<br />

(exemple : lait naturellement riche en calcium <strong>et</strong> en<br />

ferments lactiques);<br />

– «À teneur garantie en…»<br />

C<strong>et</strong>te mention assure le maintien de la teneur vitaminique<br />

ou minérale initiale de l’aliment, s’il y a eu des pertes lors<br />

de la fabrication (exemple: beurre allégé à teneur garantie<br />

en vitamine A);<br />

– « Enrichi en…»<br />

Un produit ne peut être enrichi que par des substances<br />

qu’il contient déjà naturellement. C<strong>et</strong> enrichissement<br />

sera de 15 % à 40 % par rapport au produit initial.<br />

Les produits enrichis sont aujourd’hui très prisés<br />

par les industriels.<br />

– « Enrichi en ω3 »<br />

Certains aliments sont naturellement riches en Omega 3:<br />

les œufs (en fonction de l’alimentation de la poule),<br />

les poissons gras, les huiles de poissons, les noix, les<br />

huiles végétales (colza, noix, soja, germe de blé) <strong>et</strong> les<br />

margarines à base de ces huiles. Cependant, on trouve<br />

aussi sur le marché ces même produits <strong>et</strong> d’autres<br />

(exemple le lait) plus enrichis en ω3.<br />

C<strong>et</strong>te molécule contribue à la prévention des maladies<br />

cardiovasculaires. Le rapport conseillé entre ω3 <strong>et</strong> ω6,<br />

pour la population française, est de 1/5, alors qu’il est,<br />

actuellement de 1/19. Il semblerait que ces acides gras<br />

auraient également un rôle dans la lutte contre le stress<br />

<strong>et</strong> la dépression.<br />

Par conséquent, il semblerait plus judicieux pour une<br />

prévention des maladies cardiovasculaires, de bien<br />

choisir <strong>et</strong> varier les huiles, les utiliser plutôt crues, <strong>et</strong><br />

consommer du poisson gras deux fois par semaine<br />

comme mesures hygiéno-diététiques. Les produits<br />

enrichis en ω3 seront donc utilisés uniquement dans des<br />

régimes bien spécifiques. Aucune étude ne montre<br />

l’utilité d’augmenter ou de surdoser l’apport en ω3;<br />

– « Enrichi en phytostérols ou stérols végétaux »<br />

Les produits enrichis en phytostérols ou stérols végétaux<br />

(margarines, yaourts) sont eux aussi à la mode pour<br />

leur rôle hypocholestérolémiant. Les phytostérols, en<br />

quantité suffisante, vont faire diminuer l’absorption<br />

du cholestérol lors de la digestion <strong>et</strong> favoriser son<br />

élimination dans les selles. Ils sont naturellement<br />

présents dans les huiles végétales, les céréales complètes,<br />

les fruits <strong>et</strong> légumes.<br />

L’usage de ces produits enrichis est réservé aux personnes<br />

présentant une hypercholestérolémie avérée ou des<br />

risques cardiovasculaires certains. Ils sont conseillés<br />

sans excès dans le cadre d’un régime, <strong>et</strong> sont même<br />

déconseillés aux enfants <strong>et</strong> aux femmes enceintes. On ne<br />

connaît pas les eff<strong>et</strong>s d’un surdosage éventuel <strong>et</strong> la dose<br />

maximale journalière a été fixée à 5 g de phytostérols;<br />

– « Enrichi en fibres, vitamines <strong>et</strong> minéraux »<br />

Certains produits sont enrichis en fibres, vitamines <strong>et</strong><br />

minéraux, tels que les biscuits <strong>et</strong> céréales. Mais ceux-ci<br />

n’ont pas de véritable intérêt, dans la mesure où ils sont<br />

trop gras <strong>et</strong> trop sucrés.<br />

De plus, les fibres utilisées pour enrichir sont surtout des<br />

fructo-oligo saccharides ou de l’inuline qui sont faciles<br />

à travailler, peu coûteuses <strong>et</strong> ont un goût sucré. Mais<br />

elles fermentent très vite dans l’intestin <strong>et</strong> ont donc un<br />

intérêt limité, contrairement à celles contenues dans les<br />

céréales <strong>et</strong> les végétaux, qui accélèrent le transit. Il est par<br />

conséquent préférable d’utiliser des fibres variées.<br />

VIII. COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES.<br />

En plus des produits enrichis, le consommateur a aussi<br />

libre accès à des gammes de plus en plus variées de<br />

produits de complémentation alimentaire (gélules,<br />

pilules minceur ou anti-âge…). Ceux-ci sont à utiliser<br />

avec prudence. En eff<strong>et</strong>, seuls treize vitamines <strong>et</strong> quinze<br />

minéraux ont été autorisés par une directive européenne<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

pièges de l’alimentation moderne<br />

321


en 2002, les autres substances restant dans le flou du<br />

point de vue de leur réglementation. En <strong>2007</strong>, une<br />

autre directive européenne devrait régir l’utilisation<br />

des plantes.<br />

Il existe en parallèle des ventes de ces produits sur Intern<strong>et</strong><br />

mais qui ne présentent aucune garantie ni sur les<br />

substances, ni sur les quantités ou apports journaliers.<br />

Là encore, il faut agir avec la plus grande prudence (7).<br />

IX. CONCLUSION.<br />

En attendant la nouvelle réglementation européenne<br />

qui devrait voir le jour en <strong>2007</strong>, les professionnels de<br />

santé doivent rester vigilants (8).<br />

Leur rôle est de bien expliquer aux patients « l’utilité»<br />

de ces produits, éventuellement bénéfiques dans le cadre<br />

de certaines pathologies.<br />

Seule une lecture attentive de la liste des ingrédients <strong>et</strong> de<br />

la composition nutritionnelle de l’aliment perm<strong>et</strong> de faire<br />

un choix utile dans le cadre d’une alimentation donnée.<br />

Il ne faut pas diaboliser certains aliments soit disant<br />

trop gras ou trop sucrés.<br />

Mais il faut:<br />

– réapprendre à mieux manger, prendre son temps, être<br />

gastronome, r<strong>et</strong>rouver le goût de l’authenticité, sans<br />

oublier 30 minutes d’activité physique journalière;<br />

– équilibrer ses repas en mangeant généreusement<br />

des légumes <strong>et</strong> des fruits, consommer un produit laitier<br />

par repas, varier les viandes <strong>et</strong> les poissons.<br />

En cas de prise de poids, consulter auprès de vrais<br />

spécialistes de la nutrition tels que les diététiciens, avant<br />

d’ach<strong>et</strong>er des produits inefficaces <strong>et</strong> souvent plus chers.<br />

Nous sommes dans une société de consommation<br />

où le profit est roi.<br />

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />

1. Les troubles du comportement alimentaire de GIE Alimentation<br />

Recherche <strong>et</strong> Nutrition, 23 rue d’Artois, 75008 PARIS.<br />

2. Les dossiers Nestlé Nutrition de novembre 2006.<br />

3. La santé vient en mangeant, document d’accompagnement du<br />

guide alimentaire pour tous destiné aux professionnels de santé. Ce<br />

guide a été conçu dans le cadre du Programme national nutrition<br />

santé (PNNS).<br />

4. Centre technique agroalimentaire (réglementation de l’étiqu<strong>et</strong>age<br />

alimentaire) : www.adrianor.com<br />

5. Le guide des aliments, santé de 60 millions de consommateurs<br />

avril-mai 2003.<br />

6. Association française de nutrition : www.inra.fr/afn/index.htm<br />

7. Institut national de prévention <strong>et</strong> d’éducation pour la santé :<br />

www.inpes.santé.fr<br />

8. Ministère de la Santé, de la Famille <strong>et</strong> des Personnes handicapées :<br />

www.sante.gouv.fr<br />

322 m. leuba


Dossier nutrition<br />

INTÉRÊT DE LA MESURE DU TOUR DE TAILLE POUR LE<br />

DÉPISTAGE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE<br />

B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER<br />

RÉSUMÉ<br />

Connue depuis 50 ans, l’entité aujourd’hui dénommée<br />

syndrome métabolique, a fait l’obj<strong>et</strong> de multiples<br />

définitions qui ont amené une certaine confusion <strong>et</strong> même<br />

une remise en cause de son originalité. Le syndrome<br />

métabolique est étroitement lié à la présence d’une<br />

obésité androïde qui témoigne d’une insulinorésistance <strong>et</strong><br />

se situe au confluent de tous les facteurs de risque <strong>et</strong> aux<br />

avant-postes du diabète de type 2. Son dépistage passe<br />

par la mesure systématique du tour de taille <strong>et</strong> par son<br />

interprétation directe en tenant compte de l’<strong>et</strong>hnie<br />

considérée. C<strong>et</strong>te attitude pragmatique de clinicien évite<br />

les incertitudes générées par les différentes définitions <strong>et</strong><br />

apporte plus de nuances que la présence ou non d’un<br />

syndrome métabolique chez un suj<strong>et</strong> donné. Face à une<br />

obésité androïde, les mesures thérapeutiques non<br />

médicamenteuses sont peu coûteuses <strong>et</strong> efficaces, mais<br />

sous c<strong>et</strong>te simplicité apparente se cachent des difficultés<br />

de mises en œuvre qui constituent en fait un problème de<br />

société.<br />

Mots-clés : Insulinorésistance. Risque cardiovasculaire.<br />

Syndrome métabolique. Tour de taille.<br />

I. INTRODUCTION.<br />

Depuis plusieurs décennies, de nombreux travaux<br />

ont permis d’isoler les facteurs de risque responsables<br />

de la survenue des accidents cardiovasculaires qui<br />

constituent la cause majeure de morbidité <strong>et</strong> de mortalité<br />

dans notre pays. Reprenant les travaux de Jean Vague<br />

portant sur l’obésité androïde, Reaven proposa en 1988<br />

d’individualiser sous l’appellation de « syndrome X »<br />

l’association d’une hypertension artérielle, d’une<br />

intolérance aux hydrates de carbone, d’une dyslipidémie<br />

<strong>et</strong> d’une hyperinsulinémie traduisant un état d’insulinorésistance<br />

(1, 2). C<strong>et</strong>te entité, désormais dénommée<br />

syndrome métabolique, a bénéficié de multiples<br />

B. BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.<br />

H. MAYAUDON, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce.<br />

É. FONTAN, pharmacien principal. O. DUPUY, médecin en chef. É. VACHEY,<br />

interne. C. GARCIA, médecin. F. CEPPA, pharmacien en chef. L. BORDIER,<br />

médecin principal.<br />

Correspondance : B. BAUDUCEAU, service d’endocrinologie, HIA Bégin, 69<br />

avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.<br />

ABSTRACT<br />

INTEREST OF WAIST MEASUREMENT IN<br />

DETECTION OF METABOLIC SYNDROME.<br />

The well-known m<strong>et</strong>abolic syndrome has been recognized<br />

for 50 years, but its multiple definitions have led to some<br />

confusion and even doubt about its real nature.<br />

M<strong>et</strong>abolic syndrome is directly linked to the presence of<br />

android obesity, which indicates insulin resistance and<br />

lies at the root of all risk factors and early indications of<br />

type 2 diab<strong>et</strong>es. It is diagnosed by systematic<br />

measurements of waist size and its direct interpr<strong>et</strong>ation<br />

taking <strong>et</strong>hnic origin into account. This pragmatic<br />

approach avoids the uncertainties generated by differing<br />

definitions and is more subtle than the presence or<br />

absence of m<strong>et</strong>abolic syndrome in a given patient. Drugfree<br />

treatment of an android obese patient is inexpensive<br />

and effective but this apparently simple approach masks<br />

difficulties of application. These, however, are<br />

sociological problems.<br />

Keywords: Cardiovascular risk. Insulin resistance.<br />

M<strong>et</strong>abolic syndrome. Waist size.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 323-330)<br />

définitions qui ont amené une certaine confusion <strong>et</strong> même<br />

à une remise en cause de son originalité (3). Bien que ce<br />

syndrome soit aujourd’hui considéré comme une maladie<br />

aux États-Unis (4), sa responsabilité propre, pour certains<br />

auteurs, ne serait pas supérieure à celle des facteurs de<br />

risque qui le composent (5).<br />

Plusieurs questions essentielles demeurent ainsi posées<br />

au clinicien qu’il soit civil, militaire, hospitalier ou<br />

médecin d’unité:<br />

– comment définir le syndrome métabolique?<br />

– quelles sont les conséquences cliniques du syndrome<br />

métabolique?<br />

– comment dépister en pratique le syndrome<br />

métabolique?<br />

– que faire devant un suj<strong>et</strong> présentant un syndrome<br />

métabolique?<br />

Les réponses à ces différentes interrogations perm<strong>et</strong>tront<br />

d’éclairer la conduite médicale dont l’aboutissement<br />

est naturellement d’ordre thérapeutique, qu’elle soit<br />

médicamenteuse ou centrée sur les modifications du<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 323


mode de vie. Enfin, la détermination de l’aptitude<br />

est un paramètre qui ne doit pas être négligé.<br />

II. DÉFINIR LE SYNDROME MÉTABOLIQUE.<br />

Appelé aussi syndrome dysmétabolique, syndrome<br />

plurimétabolique ou syndrome d’insulinorésistance, la<br />

dénomination de syndrome métabolique est aujourd’hui<br />

la plus communément admise. Cependant, sous ce nom<br />

générique, la réalité se révèle multiple, conséquence des<br />

différentes définitions du syndrome.<br />

A) DIFFÉRENTES DÉFINITIONS (FIG. 1).<br />

1. Définition de l’ Organisation mondiale de la santé<br />

(OMS) (6).<br />

L’OMS a r<strong>et</strong>enu en 1998 une définition nécessitant une<br />

évaluation de l’insulinorésistance, applicable à<br />

l’ensemble de la population, diabétique ou non (3, 6).<br />

Ainsi, selon c<strong>et</strong>te vision, le syndrome métabolique est axé<br />

sur l’existence d’une intolérance au glucose, d’une<br />

hyperinsulinémie ou d’un diabète, associée au moins à<br />

deux autres anomalies cliniques ou biochimiques.<br />

2. Définition du groupe européen pour l’ étude de<br />

l’insulinorésistance (ÉGIR).<br />

L’année suivante, en 1999, le groupe européen pour<br />

l’étude de l’insulinorésistance (ÉGIR) a proposé une<br />

définition uniquement applicable aux suj<strong>et</strong>s non<br />

diabétiques (7). C<strong>et</strong>te définition, centrée sur la notion<br />

d’insulinorésistance, impose par conséquent la mesure<br />

systématique de l’insulinémie à jeun. Le syndrome<br />

est attesté par une insulinémie située dans le quartile<br />

supérieur de la population, associée à deux critères<br />

cliniques ou biologiques qui diffèrent de la précédente<br />

définition (7).<br />

3. Définition du National cholesterol education<br />

program (NCEP ATP III).<br />

C’est aux États-Unis, en 2001, que le groupe d’experts<br />

du programme national « cholestérol » s’est attaché à<br />

modifier, en la simplifiant, la définition de l’OMS. Ainsi,<br />

le paramètre « insulinorésistance » disparaît au profit de<br />

la caractérisation du syndrome par l’existence d’au moins<br />

trois de cinq critères d’égale valeur (8). C<strong>et</strong>te définition<br />

offre l’avantage d’être facilement utilisable en pratique<br />

clinique, puisque les différents critères considérés sont<br />

aisément disponibles. Cependant, la définition originelle<br />

du NCEP n’incluait pas dans ses critères la notion de<br />

traitement, créant ainsi une certaine confusion chez les<br />

suj<strong>et</strong>s parfaitement contrôlés par une thérapeutique<br />

antihypertensive ou hypolipémiante.<br />

4. Définition de l’International diab<strong>et</strong>es foundation<br />

(IDF).<br />

La dernière définition, proposée en 2005 par l’International<br />

diab<strong>et</strong>es foundation (IDF), utilise les critères<br />

du NCEP mais place la mesure du tour de taille comme<br />

un paramètre prédominant <strong>et</strong> incontournable. La<br />

normalité de ce tour de taille est revue à la baisse <strong>et</strong> est<br />

OMS (1998)<br />

Anomalie glycémique<br />

plus 2 autres critères<br />

ÉGIR (1999)<br />

Insulinémie<br />

plus 2 autres critères<br />

NCEP ATPIII (2001)<br />

3 des 5 critères<br />

IDF (2005)<br />

Critère tour de taille<br />

plus 2 autres critères<br />

Tour de taille<br />

Rapport tour taille/hanche<br />

> 0,90 Homme<br />

> 0,85 femme<br />

ou IMC > 30 Kgm2<br />

> 94 cm Homme<br />

> 80 cm Femme<br />

> 102 cm Homme<br />

> 88 cm Femme<br />

≥ 94 cm Homme<br />

≥ 80 cm Femme<br />

(Europe)<br />

Insulinémie<br />

> Quartile supérieur<br />

des suj<strong>et</strong>s non diabétiques<br />

Triglycérides<br />

≥ 1,50 g/l<br />

> 1,80 g/l ou traitement<br />

≥ 1,50 g/l<br />

> 1,50 g/l ou traitement<br />

HDL Cholestérol<br />

ou<br />

< 0,35 g/l Homme<br />

< 0,39 g/l Femme<br />

ou<br />

< 0,40 g/l ou traitement<br />

< 0,40 g/l Homme<br />

< 0,50 g/l Femme<br />

< 0,40 g/l Homme<br />

< 0,50 g/l Femme<br />

ou traitement<br />

Glycémie<br />

> 1,10 g/l<br />

ou intolérance au glucose<br />

ou insulinorésistance (HOMA)<br />

≥ 1,10 g/l ≥ 1,10 g/l ≥ 1 g/l<br />

TA<br />

≥ 140/90 mmHg<br />

ou traitement<br />

≥ 140/90 mmHg<br />

ou traitement<br />

≥ 130/85 mmHg<br />

≥ 130/85 mmHg<br />

Microalbuminurie<br />

≥ 20 µg/mn ou rapport<br />

microalbuminurie/créatininine`<br />

≥ 30 mg/g<br />

Figure 1. Les différentes définitions du syndrome métabolique.<br />

324 b. bauduceau


adaptée à l’<strong>et</strong>hnie considérée. La présence de deux<br />

autres critères cliniques <strong>et</strong>/ou biochimiques est<br />

nécessaire à la définition du syndrome selon l’IDF (9).<br />

B) DIVERGENCES ET LIMITES DES DÉFI-<br />

NITIONS.<br />

Ces différentes définitions conduisent à une certaine<br />

confusion qui complique l’application pratique<br />

du concept « syndrome métabolique » dans l’exercice<br />

quotidien du clinicien. Ainsi, pour un malade donné, la<br />

présence ou non d’un syndrome métabolique varie en<br />

fonction de l’application de l’une ou de l’autre formule<br />

(10). De ce fait, la valeur pronostique du syndrome<br />

métabolique diffère de façon importante ce qui lui ôte<br />

beaucoup de sa pertinence.<br />

Dans la mesure où l’OMS tient pour élément essentiel<br />

la présence d’une anomalie de la régulation du glucose,<br />

les malades ainsi définis, présentent un risque accru<br />

d’évolution vers un diabète de type 2 quand ils ne sont pas<br />

déjà diabétiques. L’inclusion dans le cadre du syndrome<br />

métabolique de suj<strong>et</strong>s diabétiques, comme cela peut se<br />

produire avec la définition de l’IDF, brouille le message<br />

puisque ces malades méritent d’être classés d’emblée<br />

dans le groupe des patients à haut risque cardiovasculaire.<br />

À l’inverse, dans la définition du NCEP, l’anomalie de<br />

régulation du glucose n’est qu’un des éléments servant<br />

à déterminer le syndrome métabolique. De ce fait, tout<br />

stigmate d’insulinorésistance peut être absent chez<br />

un suj<strong>et</strong> présentant un syndrome métabolique. C<strong>et</strong>te<br />

définition rend sans doute mieux compte du niveau du<br />

risque cardiovasculaire, bien qu’elle n’intègre pas le<br />

taux du LDL Cholestérol qui en constitue pourtant un<br />

élément majeur.<br />

En dehors de ces différences fondamentales, un certain<br />

nombre de points divergent entre ces différentes<br />

définitions:<br />

– les critères définissant l’obésité ne sont pas identiques<br />

puisque l’OMS propose deux mesures: le rapport tour de<br />

taille sur tour de hanche <strong>et</strong> le calcul de l’Indice de masse<br />

corporelle (IMC), alors que le NCEP ATPIII, l’ÉGIR <strong>et</strong><br />

l’IDF ne r<strong>et</strong>iennent que le tour de taille. Le seuil d’obésité<br />

abdominale est d’ailleurs inférieur pour l’ÉGIR <strong>et</strong> l’IDF<br />

par rapport à celui du NCEP. L’obésité abdominale qui est<br />

un critère obligatoire du syndrome métabolique pour<br />

l’IDF, a le mérite d’être modulé en fonction des origines<br />

<strong>et</strong>hniques. En eff<strong>et</strong>, les études épidémiologiques menées<br />

sur les Chinois de Hong Kong montrent bien que le risque<br />

d’Hypertension artérielle (HTA), d’anomalie glycémique<br />

ou d’élévation des triglycérides intervient pour un tour de<br />

taille inférieur à celui des européens (12, 13);<br />

– les critères de normalité des différents paramètres<br />

varient en fonction des définitions que ce soit pour la<br />

pression artérielle ou les différents paramètres<br />

biochimiques;<br />

– la notion de l’existence ou non d’un traitement nécessite<br />

d’être précisée. Toutefois, aucune indication n’est<br />

fournie sur les conséquences dans la caractérisation du<br />

syndrome métabolique d’un traitement hypolipémiant en<br />

ce qui concerne les deux paramètres lipidiques de la<br />

définition IDF. Doit-on considérer qu’un suj<strong>et</strong> dont le<br />

bilan lipidique est normalisé par un fibrate présente un ou<br />

deux critères de la définition?<br />

– enfin, la définition de l’OMS inclut le dosage de la<br />

microalbuminurie, paramètre rarement évalué chez les<br />

suj<strong>et</strong>s non diabétiques.<br />

Toutes ces remarques montrent bien les incertitudes qui<br />

persistent pour identifier sans ambiguïté le syndrome<br />

métabolique avec des critères facilement utilisables<br />

en pratique quotidienne. En raison de la multiplicité<br />

de ces définitions, les études épidémiologiques sont<br />

difficilement comparables, alors que l’objectif premier<br />

d’une définition du syndrome métabolique est de<br />

perm<strong>et</strong>tre un dépistage simple <strong>et</strong> précoce des suj<strong>et</strong>s à haut<br />

risque cardiovasculaire. Toutes ces considérations ont<br />

ainsi conduit à rem<strong>et</strong>tre en cause l’utilité pratique <strong>et</strong> la<br />

réalité même du syndrome métabolique alors que ses<br />

conséquences en matière de risque cardiovasculaire <strong>et</strong> de<br />

diabète semblaient solidement établies.<br />

III. IMPORTANCE DU SYNDROME MÉTA-<br />

BOLIQUE: LES RAISONS D’UN DÉPISTAGE.<br />

L’importance du syndrome métabolique en matière<br />

de santé publique tient à deux éléments essentiels<br />

représentés par sa fréquence croissante <strong>et</strong> par ses<br />

conséquences cliniques.<br />

A) PRÉVALENCE DU SYNDROME MÉTA-<br />

BOLIQUE.<br />

La prévalence du syndrome métabolique diffère selon les<br />

pays, les <strong>et</strong>hnies <strong>et</strong> la définition utilisée. Dans l’étude<br />

épidémiologique Third National Health And Nutrition<br />

Examination Survey (NHANES III) conduite de 1988 à<br />

1994 auprès de 8608 individus âgés de plus de 20 ans, la<br />

prévalence globale du syndrome métabolique aux États-<br />

Unis était de 23,9% en utilisant les critères du NCEP <strong>et</strong> de<br />

25,1 % selon ceux de l’OMS (14, 15). L’apparente<br />

homogénéité représentée par le fait que 86,2 % des participants<br />

avaient ou n’avaient pas de syndrome<br />

métabolique selon les deux définitions, masquait en fait<br />

des différences parfois importantes dans certains<br />

sous-groupes. Ainsi, la prévalence chez les hommes<br />

d’origine afro-américaine était de 24,9 % avec les critères<br />

de l’OMS <strong>et</strong> de seulement 16,5 % avec ceux du NCEP.<br />

Certaines <strong>et</strong>hnies comme les suj<strong>et</strong>s d’origine mexicaine<br />

<strong>et</strong> notamment les femmes étaient particulièrement<br />

touchées. L’importance du syndrome métabolique est<br />

attestée par la majoration très n<strong>et</strong>te de la prévalence du<br />

syndrome métabolique chez les adultes américains qui<br />

est passée de 24,1 % en 1988-1994 à 27 % en 1999-2000.<br />

Ainsi, environ 55 millions de suj<strong>et</strong>s présentaient un<br />

syndrome métabolique aux États-Unis en 2000 (15).<br />

En Europe, le groupe ÉGIR a également mis en évidence<br />

une grande variabilité de la fréquence de ce syndrome en<br />

fonction des populations étudiées <strong>et</strong> du type de définition<br />

utilisée (16). Ainsi, pour la tranche d’âge de 40 ans à 55<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique<br />

325


ans, la prévalence du syndrome métabolique selon<br />

l’OMS varie de 7 % à 36 % chez les hommes <strong>et</strong> de 5 % à<br />

22% chez les femmes. L’étude DÉCODE a regroupé onze<br />

cohortes d’études prospectives européennes représentant<br />

6156 hommes <strong>et</strong> 3356 femmes, non diabétiques, âgés de<br />

30 ans à 89 ans, avec un suivi médian de 8,8 ans (17). En<br />

r<strong>et</strong>enant la définition du groupe ÉGIR, après ajustement<br />

sur l’âge, la prévalence du syndrome métabolique était de<br />

15,7 % chez les hommes <strong>et</strong> de 14,2 % chez les femmes.<br />

En France, nous manquons de données sur la population<br />

générale:<br />

– l’enquête Monica, étude multicentrique réalisée<br />

entre 1995 <strong>et</strong> 1998 comprenant trois centres (Lille,<br />

Strasbourg <strong>et</strong> Toulouse) portait sur un peu plus de 1 700<br />

hommes <strong>et</strong> 1 700 femmes tirés au sort sur les listes<br />

électorales (18). Les résultats montrent que la prévalence<br />

du syndrome métabolique dans la tranche d’âge de<br />

35 ans à 65 ans s’élève à 22,5 % chez l’homme <strong>et</strong> à 18,5 %<br />

chez les femmes. Ces chiffres cachent une grande<br />

hétérogénéité géographique avec des valeurs presque<br />

deux fois plus élevées dans le Nord que dans le Sud<br />

de la France;<br />

– dans l’étude Données épidémiologiques sur le syndrome<br />

d’insulinorésistance (DÉSIR), 10 % des hommes <strong>et</strong> 7 %<br />

des femmes avaient un syndrome métabolique dans un<br />

échantillon de 4 293 individus âgés de 30 ans à 64 ans<br />

selon les critères du NCEP (19). Lorsque les traitements<br />

médicamenteux sont inclus dans la définition des<br />

anomalies correspondantes, la fréquence du syndrome<br />

atteint 16 % <strong>et</strong> 11 %. Cependant, seuls 12 % des hommes<br />

<strong>et</strong> 8 % des femmes ont eu un syndrome à la fois à l’inclusion<br />

<strong>et</strong> à trois ans, ce qui correspond à un taux 2,5 fois<br />

plus faible qu’aux États-Unis;<br />

– l’étude ÉPIMIL (Épidémiologique des facteurs de<br />

risque <strong>et</strong> du syndrome métabolique en milieu militaire)<br />

porte sur une population ciblée de militaires de sexe<br />

masculin de la région parisienne d’âge moyen 38,6 ans ±<br />

8,8 ans. Parmi ces 2 045 suj<strong>et</strong>s, 185 (9 %) présentent<br />

au moins trois des cinq critères du NCEP ATP III <strong>et</strong><br />

répondent à la définition du syndrome métabolique (20).<br />

B) CONSÉQUENCES CLINIQUES DU SYN-<br />

DROME MÉTABOLIQUE.<br />

L’objectif principal du concept «syndrome métabolique»<br />

est d’aider à l’identification des suj<strong>et</strong>s présentant<br />

un risque élevé de développer un événement cardiovasculaire<br />

ou un diabète de type 2.<br />

1. Risque cardiovasculaire.<br />

Toutes les études de cohorte ont montré un risque relatif,<br />

important de voir survenir un événement cardiovasculaire<br />

chez les suj<strong>et</strong>s présentant un syndrome métabolique:<br />

– ainsi la Botnia study, regroupant en Finlande, 4 483<br />

suj<strong>et</strong>s âgés de 35 ans à 70 ans, observés pendant 6,9 ans, a<br />

montré que le risque relatif de maladie cardiovasculaire<br />

en rapport avec le syndrome métabolique défini selon<br />

les critères OMS était particulièrement élevé chez<br />

les patients diabétiques. La présence du syndrome<br />

métabolique triple le risque d’événement coronarien<br />

<strong>et</strong> majore celui de la mortalité cardiovasculaire par<br />

un facteur 1,8 (21);<br />

– l’étude Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor<br />

est une étude prospective, sur 11,6 ans, basée sur<br />

1 209 Finlandais âgés de 42 ans à 60 ans présentant<br />

un syndrome métabolique mais sans antécédent de<br />

maladie cardiaque ou de diabète (22). C<strong>et</strong>te étude a<br />

montré que la présence du syndrome métabolique<br />

était associée à une augmentation de la mortalité<br />

coronarienne. Ainsi, le risque relatif de mortalité<br />

coronarienne est de 4,26 avec la définition du NCEP<br />

<strong>et</strong> de 3,32 avec la définition OMS. Le risque cardiovasculaire<br />

absolu de maladie coronarienne conféré par le<br />

syndrome métabolique est important dans c<strong>et</strong>te étude<br />

puisqu’il est de l’ordre de 10 % à 10 ans;<br />

– dans la population américaine représentative de<br />

la NHANES III, le risque relatif d’avoir une atteinte<br />

coronarienne était de 2,07 pour les suj<strong>et</strong>s avec un<br />

syndrome métabolique par la définition du NCEP (23);<br />

– l’étude ARIC concernant une cohorte de 12000 adultes<br />

américains, représentative de la population blanche <strong>et</strong><br />

afro-américaine, a montré qu’après un suivi moyen de onze<br />

ans, que quelle que soit l’origine <strong>et</strong>hnique, le syndrome<br />

métabolique était associé chez les hommes à un risque 1,5<br />

fois plus élevé de développer une maladie coronarienne <strong>et</strong><br />

encore plus élevé puisque doublé chez les femmes (24);<br />

– dans la population écossaise de l’étude WOSCOPS<br />

portant sur une cohorte de 6 447 hommes dont le risque<br />

cardiovasculaire absolu à dix ans était de 20 %, le risque<br />

relatif de présenter une atteinte coronarienne était de 1,71<br />

pour les suj<strong>et</strong>s avec un syndrome métabolique défini<br />

selon le NCEP (25);<br />

– plus récemment, dans une étude prospective aux<br />

États-Unis portant sur 6255 suj<strong>et</strong>s de 30 ans à 75 ans dont<br />

54% de femmes, le risque relatif de maladie coronarienne<br />

pour les patients présentant un syndrome métabolique<br />

selon le NCEP était de 2,02 <strong>et</strong> de 4,19 pour ceux ayant un<br />

antécédent de maladie cardiovasculaire (26);<br />

– enfin, les résultats de la San Antonio Heart study<br />

montrent l’augmentation de la prévalence du syndrome<br />

métabolique entre les années 1979-1982 <strong>et</strong> 1984-1988 <strong>et</strong><br />

perm<strong>et</strong>tent d’expliquer la majoration des accidents<br />

vasculaires (27).<br />

En définitive, toutes ces études s’accordent globalement<br />

pour conférer au syndrome métabolique, généralement<br />

défini dans les études disponibles par les critères<br />

du NCEP ATP III, la responsabilité de doubler le<br />

risque cardiovasculaire du suj<strong>et</strong> qui en est atteint. Ainsi, le<br />

risque absolu conféré par le syndrome métabolique,<br />

compris entre 10 % <strong>et</strong> 25 % à dix ans selon l’âge du<br />

suj<strong>et</strong>, est élevé mais moindre que celui en rapport avec le<br />

diabète de type 2.<br />

2. Risque de diabète de type 2.<br />

L’augmentation du risque de diabète n’est pas pour<br />

surprendre chez un suj<strong>et</strong> présentant un syndrome<br />

métabolique <strong>et</strong> une obésité abdominale témoignant<br />

d’une insulinorésistance. La définition de l’OMS qui<br />

326 b. bauduceau


inclut une anomalie glycémique, majore indiscutablement<br />

le risque de développer un diabète de type 2. Ainsi<br />

les données de l’étude prospective parisienne, basée<br />

sur une cohorte de 5 042 hommes, montrent que<br />

l’hyperglycémie modérée à jeun est associée de<br />

manière significative à une augmentation de la<br />

prévalence du diabète de type 2 après un suivi médian<br />

de trois ans (28).<br />

Dans l’étude WOSCOPS, les risques de diabète<br />

étaient multipliés par 3,5 en présence d’un syndrome<br />

métabolique selon les critères du NCEP. La présence<br />

de quatre critères sur cinq entraînait une majoration<br />

considérable du risque de diabète. Dans c<strong>et</strong>te même<br />

étude, un taux de CRP supérieur à 3 mg/l était associé<br />

à une augmentation du risque de diabète.<br />

Dans l’étude ÉPIMIL, l’insulinémie <strong>et</strong> l’index Homa qui<br />

définissent le degré d’insulinorésistance augmentent<br />

régulièrement <strong>et</strong> significativement avec le nombre de<br />

critères du syndrome métabolique. Ainsi, l’insulinémie<br />

passe de 6,6 ± 4 en l’absence de critère à 20,6 ± 13 mUI/l<br />

en présence de quatre critères. En revanche, si le niveau de<br />

l’insulinosécrétion s’élève un peu dans le même temps,<br />

c<strong>et</strong>te augmentation n’est pas significative montrant bien<br />

l’évolution prévisible vers un diabète de type 2 (fig. 2).<br />

Enfin, différentes enquêtes nationales menées aux<br />

États-Unis démontrent que les suj<strong>et</strong>s présentant<br />

un syndrome métabolique sont sept à neuf fois plus<br />

susceptibles de développer un diabète de type 2 que<br />

les suj<strong>et</strong>s indemnes (29).<br />

IV. COMMENT DÉPISTER EN PRATIQUE LE<br />

SYNDROME MÉTABOLIQUE?<br />

Pour sortir du paradoxe qui résulte de la conjonction de<br />

l’importance en terme de santé publique du syndrome<br />

métabolique <strong>et</strong> des difficultés de son diagnostic pratique,<br />

force est d’adopter une attitude pragmatique.<br />

L’obésité abdominale paraît associée à une majoration<br />

du risque cardiovasculaire comme le montrait déjà<br />

l’étude prospective parisienne (30). Plus récemment,<br />

J.-P. Desprès définissait le concept de « tour de taille<br />

Figure 2. Évolution du taux des paramètres d’insulinorésistance <strong>et</strong><br />

d’insulinosécrétion en fonction du nombre de critères du NCEP ATP III dans<br />

l’étude ÉPIMIL.<br />

hypertriglycéridémique» qui perm<strong>et</strong> de dépister 80% des<br />

suj<strong>et</strong>s à risque (31). La graisse viscérale <strong>et</strong> l’infiltration<br />

graisseuse du foie sont à l’origine de ce phénomène<br />

puisque l’exérèse par liposuccion de la graisse<br />

sous cutanée abdominale n’améliore pas le risque<br />

cardiovasculaire (32).<br />

Cependant, certaines critiques récentes m<strong>et</strong>tent en<br />

cause l’apport de l’entité « syndrome métabolique »<br />

au regard du poids des différents facteurs de risque qui<br />

le composent. Ainsi les définitions actuelles ne<br />

semblent pas identifier tous les suj<strong>et</strong>s à risque <strong>et</strong> ne<br />

se révèlent pas supérieures à la prédiction du risque<br />

cardiovasculaire évalué à partir de l’équation de<br />

Framingham par exemple.<br />

En pratique médicale habituelle, les équations de<br />

risque ne sont que rarement utilisées <strong>et</strong> les praticiens<br />

sont plus habitués à envisager plus ou moins séparément<br />

les problèmes de poids, de pression artérielle, de<br />

glycémie ou de lipides. Ainsi, la coexistence de<br />

symptômes mineurs comme un surpoids modéré, une<br />

pression artérielle limite ou une hyperglycémie modérée<br />

à jeun, peut être sous-estimée <strong>et</strong> faire méconnaître<br />

l’existence d’un syndrome métabolique.<br />

Ce concept perm<strong>et</strong> de reconnaître aisément les malades à<br />

risque <strong>et</strong> d’établir en pratique courante un lien entre la<br />

notion, un peu théorique, d’insulinorésistance <strong>et</strong> le risque<br />

vasculaire grâce à la simple mesure du tour de taille (33).<br />

D’ailleurs, l’étude InterHeart attribue au tour de taille une<br />

place qui n’est pas négligeable puisqu’il représente 20 %<br />

de la fraction du risque attribuable dans la survenue d’un<br />

infarctus du myocarde (34).<br />

De nombreuses observations démontrent l’absence<br />

de frontière clairement identifiée entre la normalité <strong>et</strong><br />

la pathologie. En dépit de leurs imperfections, ces<br />

mêmes constatations s’appliquent également au<br />

risque vasculaire quelle que soit la formule utilisée.<br />

Ainsi, le lien entre les critères du syndrome métabolique<br />

<strong>et</strong> les complications cardiovasculaires est illustré par<br />

l’augmentation croissante des marqueurs de risque<br />

comme la CRP ultrasensible ou la microalbuminurie<br />

(35, 36).<br />

Il apparaît donc nécessaire de dépister ces malades <strong>et</strong> de<br />

quantifier de façon pratique leur degré d’insulinorésistance.<br />

Le dosage de l’insulinémie <strong>et</strong> le calcul de l’index<br />

Homa pourraient apparaître séduisants mais se heurtent<br />

au coût (B70 soit 19 euros en décembre 2006) <strong>et</strong> à la<br />

difficulté relative du dosage. En pratique, ÉPIMIL<br />

comme beaucoup d’autres études montre qu’il existe une<br />

excellente corrélation entre la valeur du tour de taille <strong>et</strong><br />

l’insulinémie <strong>et</strong> les différentes composantes du syndrome<br />

métabolique (fig. 3, 4) (20). C<strong>et</strong>te mesure, simple, non<br />

coûteuse <strong>et</strong> bien reproductible doit s’intégrer dans les<br />

habitudes cliniques, ce qui est déjà fait dans beaucoup de<br />

services, au même titre que le calcul de l’IMC ou la prise<br />

de la pression artérielle. Son interprétation devrait se faire<br />

sur sa valeur absolue sans autre artifice perm<strong>et</strong>tant<br />

d’évaluer grossièrement mais simplement <strong>et</strong> rapidement<br />

le degré d’insulinorésistance du malade considéré (37).<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique<br />

327


VI. EN RÉSUMÉ, QUELLES SONT LES TROIS<br />

QUESTIONS PRATIQUES QUE LE CLINICIEN<br />

SE POSE ENCORE?<br />

A) QUEL PARAMÈTRE PRÉDIT LE MIEUX LA<br />

SURVENUE D’UN DIABÈTE DE TYPE 2?<br />

Figure 3. Corrélation entre le tour de taille <strong>et</strong> l’insulinémie dans l’étude<br />

ÉPIMIL.<br />

Corrélations insulinémie<br />

r =<br />

IMC 0,456<br />

Tour de taille 0,446<br />

Triglycérides 0,360<br />

Tour de hanche 0,330<br />

Glycémie 0,322<br />

PAS 0,173<br />

Figure 4. Valeurs de r témoignant du degré de relation entre l’insulinémie<br />

<strong>et</strong> différents paramètres dans l’étude ÉPIMIL<br />

V. QUE FAIRE DEVANT UN MALADE PRÉ-<br />

SENTANT UN SYNDROME MÉTABOLIQUE?<br />

Ce dépistage doit aboutir à une prise en charge efficace<br />

destinée à briser l’enchaînement néfaste : obésité<br />

abdominale-syndrome métabolique-majoration du<br />

risque cardiovasculaire-diabète de type 2 (38). Ainsi<br />

de nombreuses études d’intervention ont montré<br />

l’efficacité d’une modification du mode de vie basée<br />

sur une meilleure hygiène alimentaire <strong>et</strong> une majoration<br />

de l’exercice physique (39). Différentes classes<br />

médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité<br />

lorsque l’un des paramètres du syndrome métabolique<br />

franchit les seuils d’intervention. Ainsi, la m<strong>et</strong>formine,<br />

les glitazones, les statines, les IEC ou l’aspirine<br />

peuvent être utilisés chez des malades bien ciblés<br />

tandis que d’autres classes médicamenteuses comme<br />

les inhibiteurs des récepteurs endocannabinoïdes sont<br />

en cours d’évaluation.<br />

En ce domaine, la glycémie à jeun est l’élément<br />

déterminant en raison du caractère hétérogène des<br />

définitions du syndrome métabolique si bien que celles<br />

qui incluent ce critère s’avèrent les plus performantes.<br />

C’est ainsi que la définition OMS est la plus sensible<br />

mais celle du NCEP est la plus spécifique (29). La<br />

détermination de l’HbA1c s’avère moins sensible <strong>et</strong><br />

moins spécifique que la simple glycémie à jeun. Son<br />

intérêt réside en l’absence de la glycémie à jeun,<br />

notamment en urgence, ou chez les suj<strong>et</strong>s intolérants<br />

au glucose de pouvoir sélectionner les suj<strong>et</strong>s nécessitant<br />

une étroite surveillance (40).<br />

B) QUELLE EST LA VALEUR PRÉDICTIVE<br />

DU SYNDROME MÉTABOLIQUE DANS LA<br />

PRÉDICTION DU RISQUE VASCULAIRE?<br />

Là encore, l’existence de plusieurs définitions du<br />

syndrome métabolique rend les réponses aléatoires. La<br />

présence d’un syndrome métabolique ne semble pas<br />

plus informative, dans certaines études que la somme<br />

des facteurs de risque qui le composent (41, 42).<br />

Cependant, le paramètre représenté par le tour de taille<br />

entre dans les éléments prédictifs d’infarctus du<br />

myocarde de l’étude Interheart (34). Selon les résultats<br />

de c<strong>et</strong>te étude, la valeur du tour de taille est donc un<br />

marqueur de risque indépendant qui place sa mesure<br />

comme un élément à part entière de l’examen clinique.<br />

Ajoutés à ce critère, d’autres éléments comme une<br />

hyperglycémie modérée à jeun, une élévation de la<br />

pression artérielle ou une dyslipidémie même minime,<br />

ne peuvent que majorer le caractère prédictif du<br />

tour de taille dans la survenue des accidents cardiovasculaires.<br />

Ainsi, le concept « de tour de taille<br />

hypertriglycéridémique » émis par J.-P Desprès s’inscrit<br />

parfaitement dans ce cadre (31, 43).<br />

C) FAUT-IL RÉDUIRE L’OBÉSITÉ ABDO-<br />

MINALE?<br />

Toutes les hypothèses physiopathologiques placent<br />

l’obésité viscérale abdominale au centre de la<br />

responsabilité de la survenue d’un diabète <strong>et</strong> des<br />

accidents cardiovasculaires même si tous les mécanismes<br />

n’en sont pas encore connus. Une intervention précoce<br />

sur ce type d’obésité apparaît donc licite même en<br />

l’absence d’autres anomalies cliniques <strong>et</strong> biologiques.<br />

Les mesures portant sur l’exercice physique <strong>et</strong><br />

la diététique ont d’ailleurs bien montré leur efficacité<br />

dans de nombreuses études. La récente découverte<br />

328 b. bauduceau


du rôle joué par le système endocannabinoïde apporte<br />

un éclairage nouveau sur les possibilités thérapeutiques<br />

de l’obésité abdominale <strong>et</strong> des facteurs de risque qui<br />

lui sont rattachés (43). Les prochaines années perm<strong>et</strong>tront<br />

ainsi de préciser la place que pourrait occuper<br />

le Rimonabant.<br />

D) COMMENT ÉVALUER L’APTITUDE D’UN<br />

SUJET PRÉSENTANT UN SYNDROME<br />

MÉTABOLIQUE?<br />

Pour le médecin d’unité, la notion de syndrome<br />

métabolique perm<strong>et</strong> d’attirer l’attention vers les suj<strong>et</strong>s<br />

à risque d’accident vasculaire ou de diabète. C<strong>et</strong>te<br />

entité ne figure pas dans les textes officiels. L’aptitude<br />

doit donc être appréciée en fonction des différents<br />

éléments qui compose le syndrome métabolique :<br />

diabète, obésité, dyslipidémie ou hypertension artérielle.<br />

VII. CONCLUSION.<br />

Déclenché par l’installation d’une obésité androïde<br />

qui témoigne d’une insulinorésistance, le syndrome<br />

métabolique se situe au confluent de tous les facteurs de<br />

risque <strong>et</strong> aux avant-postes du diabète de type 2 (44). Ce<br />

syndrome potentiellement redoutable peut être<br />

efficacement pris en charge grâce à un dépistage<br />

mieux conduit. Celui-ci passe par la mesure systématique<br />

du tour de taille <strong>et</strong> par son interprétation directe en<br />

tenant compte de l’<strong>et</strong>hnie considérée (45). Face à ce<br />

tableau clinique, les mesures thérapeutiques non<br />

médicamenteuses sont peu coûteuses <strong>et</strong> efficaces.<br />

Malheureusement, sous c<strong>et</strong>te simplicité apparente,<br />

se cachent des difficultés considérables dont beaucoup<br />

dépassent le caractère purement médical <strong>et</strong> constituent<br />

en fait un problème de société auquel le médecin d’unité<br />

est quotidiennement confronté (46).<br />

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D<br />

O<br />

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E<br />

R<br />

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329


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330 b. bauduceau


Dossier nutrition<br />

TECHNIQUES EXTRÊMES DE TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ<br />

L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU<br />

RÉSUMÉ<br />

L’obésité est une maladie en pleine expansion. Son<br />

traitement, qui repose sur l’application de règles<br />

hygiéno-diététiques apparemment simples, est en réalité<br />

long, difficile <strong>et</strong> souvent décevant. La chirurgie<br />

bariatrique a sa place dans l’arsenal thérapeutique avec<br />

des résultats intéressants, à condition d’en respecter<br />

rigoureusement les indications <strong>et</strong> les contre-indications<br />

malgré les pressions incessantes des patients désireux de<br />

perdre du poids. Une fois opéré, le patient doit avoir<br />

conscience que sa vie sociale en sera modifiée, que le suivi<br />

sera très prolongé <strong>et</strong> surtout que la perte de poids repose<br />

toujours sur ses efforts personnels.<br />

Mots-clés : Bypass. Chirurgie bariatrique. Obésité.<br />

L. BORDIER, médecin principal. P. AUBERT, médecin en chef. C. NIZOU,<br />

médecin en chef. C. GARCIA, médecin des armées. H. MAYAUDON, médecin en<br />

chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. O. DUPUY, médecin en chef. B.<br />

BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.<br />

Correspondance : B. BAUDUCEAU, service d’endocrinologie, HIA Bégin, 69<br />

avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.<br />

ABSTRACT<br />

SURGICAL TREATMENT OF OBESITY.<br />

Obesity is in full expansion. Treatment involving<br />

application of apparently simple di<strong>et</strong><strong>et</strong>ic rules is actually<br />

long, difficult, and often disappointing. Bariatric surgery<br />

keeps a place in the therapeutic strategy, with interesting<br />

results, only if indications and counter-indications are<br />

respected, in spite of ceaseless pressures of the patients<br />

eager to lose weight. After surgery, patients must be<br />

aware that their social life will be different, that the<br />

follow-up will be necessary for a long time and that their<br />

weight loss will always depend on their own efforts.<br />

Keywords: Bariatric surgery. Bypass. Obesity.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 331-339)<br />

I. INTRODUCTION.<br />

L’obésité est une maladie métabolique chronique de<br />

plus en plus fréquente (1-3) <strong>et</strong> sa prévalence est en<br />

augmentation en France. L’étude ObEpi montre qu’entre<br />

1997 <strong>et</strong> 2006, (http://www.lesechos.fr/medias/<br />

2006/0919//300098332.pdf.) elle est passée de 8,2 %<br />

à 12,4 %, <strong>et</strong> touche six millions de patients. C<strong>et</strong>te<br />

augmentation, qui était stable depuis 1997 (d’environ<br />

17 % entre chaque étude triennale), semblerait ralentir<br />

depuis 2003, puisqu’elle n’a augmenté « que » de 9,7 %.<br />

En revanche, la prévalence de l’obésité morbide est<br />

passée de 0,3 % à 0,8 % <strong>et</strong> concerne environ 400 000<br />

personnes. Depuis la précédente enquête de 2003,<br />

l’augmentation de l’obésité concerne surtout les femmes<br />

<strong>et</strong> il persiste des disparités régionales avec un taux plus<br />

important dans le Nord <strong>et</strong> plus faible dans le Sud-Est. Les<br />

prévisions pour 2020 sont alarmistes avec une prévalence<br />

qui pourrait atteindre 20 %.<br />

L’obésité morbide a des conséquences dramatiques, elle<br />

expose le patient à des complications cardiovasculaires,<br />

métaboliques, respiratoires <strong>et</strong> ostéo-articulaires.<br />

Elle entraîne ainsi une dégradation psychique <strong>et</strong> socioéconomique<br />

du patient <strong>et</strong> diminue son espérance de vie de 5<br />

à 20 ans selon les populations (1, 4-6). Sa prise en charge<br />

constitue un véritable enjeu de santé publique car il existe<br />

un bénéfice démontré par le proj<strong>et</strong> Swedish obese subjects<br />

(SOS) d’une perte de poids sur les différentes comorbidités<br />

associées à l’obésité (HTA, diabète, hyperinsulinémie,<br />

hypertriglycéridémie, hypo HDLémie) (7, 8).<br />

Le traitement chirurgical ne s’envisage qu’après échec<br />

de la prise en charge médicale, qui reste le traitement<br />

de première intention. C<strong>et</strong>te prise en charge doit être<br />

multidisciplinaire <strong>et</strong> réalisée dans un établissement<br />

orienté vers c<strong>et</strong>te discipline. Il peut apporter des résultats<br />

intéressants à condition d’en respecter rigoureusement<br />

les indications <strong>et</strong> les contre-indications.<br />

L’objectif de la chirurgie de l’obésité est d’obtenir, avec<br />

la morbidité <strong>et</strong> la mortalité, les plus faibles possible,<br />

une perte de poids suffisante pour améliorer la qualité<br />

de vie <strong>et</strong> diminuer les risques liés aux comorbidités<br />

du patient obèse. Pour être efficace, c<strong>et</strong>te perte de poids<br />

doit être durable (1).<br />

La chirurgie de l’obésité connaît un véritable essor <strong>et</strong> a été<br />

largement médiatisée, ce qui a engendré une demande<br />

forte <strong>et</strong> parfois injustifiée de la part des patients. En<br />

France, en 2000, près de 10000 anneaux de gastroplastie<br />

ajustables auraient été posés, alors que c<strong>et</strong>te technique<br />

n’est introduite que depuis 1994. Un millier de<br />

gastroplasties <strong>et</strong> une cinquantaine de courts-circuits<br />

gastriques auraient également été réalisés (9).<br />

L’avènement de la laparoscopie à partir des années 1990<br />

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médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 331


a permis de réduire les durées d’hospitalisation, les<br />

délabrements pariétaux, les douleurs post-opératoires <strong>et</strong> a<br />

contribué à l’engouement pour ces techniques. La<br />

chirurgie bariatrique a une fausse réputation de bénignité<br />

<strong>et</strong> ne se conçoit que chez des patients rigoureusement<br />

sélectionnés qui acceptent les contraintes du traitement <strong>et</strong><br />

surtout le suivi prolongé, seul garant d’un bon résultat.<br />

II. DÉFINITIONS (2).<br />

L’obésité se définit comme un excès de masse grasse<br />

entraînant des conséquences néfastes pour la santé.<br />

En pratique, elle est estimée par le calcul de l’Indice de<br />

masse corporelle (IMC) (poids en kg divisé par taille en<br />

mètre au carré):<br />

– obésité : IMC ≥ 30 kg/m 2 ;<br />

– obésité commune: 30 ≤ IMC ≤ 34,9 kg/m 2 ;<br />

– obésité sévère: 35 ≤ IMC ≤ 39,9 kg/m 2 ;<br />

– obésité morbide IMC ≥ 40 kg/m 2 .<br />

III. TECHNIQUES CHIRURGICALES.<br />

A) IL EXISTE DEUX TYPES D’INTER-<br />

VENTIONS CHIRURGICALES (1, 2).<br />

1. Chirurgie restrictive.<br />

Les interventions entraînant une restriction de la<br />

capacité gastrique qui comprennent les gastroplasties<br />

(gastroplastie verticale calibrée essentiellement), <strong>et</strong><br />

les anneaux de gastroplasties ajustables. Elles perm<strong>et</strong>tent<br />

la formation d’une poche gastrique très réduite de<br />

15 ml à 20 ml.<br />

2. Chirurgie malabsorptive <strong>et</strong> restrictive.<br />

Les interventions mixtes (court-circuit gastrique)<br />

associent à la réduction de la capacité gastrique<br />

une dérivation de l’intestin grêle proximal. Les interventions<br />

de courts-circuits intestinaux isolés ne sont plus<br />

réalisées en France, en raison des complications<br />

métaboliques qu’elles entraînent liées à une sévère<br />

malabsorption (1, 10).<br />

B) DESCRIPTION DES TECHNIQUES<br />

RESTRICTIVES.<br />

La gastroplastie verticale calibrée (ou intervention de<br />

Mason) réalise une poche gastrique d’un volume de 15ml<br />

à 25 ml par agrafage le long de la p<strong>et</strong>ite courbure de<br />

l’estomac. La poche gastrique s’évacue par un orifice de<br />

p<strong>et</strong>it diamètre calibré à l’aide d’un anneau inextensible.<br />

L’évacuation est ainsi r<strong>et</strong>ardée <strong>et</strong> la prise alimentaire<br />

réduite (fig. 1) (1, 9).<br />

Différentes techniques sont possibles : la technique<br />

de Mac Lean consiste à remplacer l’agrafage par une<br />

transection de la poche gastrique pour la séparer du reste<br />

de l’estomac (1) (fig. 2).<br />

Les anneaux de gastroplastie réduisent le volume<br />

de l’estomac grâce à un bandage circulaire de sa partie<br />

haute à l’aide d’un anneau modulable. L’intérêt de<br />

c<strong>et</strong>te technique est d’être ajustable, grâce à la présence<br />

Figure 1. Gastroplastie verticale calibrée selon Mason.<br />

d’un ballonn<strong>et</strong> situé à la face interne de l’anneau <strong>et</strong><br />

réversible (fig. 3, 4) (1, 4, 5, 9, 11).<br />

L’anneau mesure environ 10 cm de circonférence. Il est<br />

placé précisément 2 cm au-dessous de la jonction<br />

gastro-œsophagienne <strong>et</strong> au-dessus de l’arrière cavité<br />

des épiploons. Il est maintenu en avant par des points<br />

de rapprochement sur la séreuse gastrique. La poche<br />

gastrique ainsi créée est très p<strong>et</strong>ite (11).<br />

L’anneau a un diamètre intérieur réglable par le<br />

biais d’une membrane extensible remplie avec du sérum<br />

salé isotonique ou un produit de contraste iodé selon<br />

le type d’anneau.<br />

Enfin, ce dispositif est relié à un boîtier placé dans le<br />

plan sous-cutané profond. Le chirurgien peut, par<br />

Figure 2. Gastroplastie verticale calibrée modifiée selon Mac Lean.<br />

332 l. bordier


Figure 3. Anneau ajustable.<br />

l’intermédiaire de ce boîtier, remplir de façon variable<br />

l’anneau avec du sérum physiologique. En modulant<br />

la superficie de serrage, il modifie la vitesse d’évacuation<br />

de l’estomac. Ainsi, en post-opératoire, en fonction<br />

de l’efficacité obtenue, il peut faire varier le serrage<br />

<strong>et</strong> jouer sur la durée du phénomène de satiété (1).<br />

L’injection ou le r<strong>et</strong>rait de sérum physiologique se fait<br />

sans anesthésie, sous contrôle radioscopique avec<br />

ingestion simultanée de produit de contraste pour évaluer<br />

le degré de passage à travers l’anneau (11). En cas<br />

d’urgence, le desserrage est facile.<br />

Les principaux types d’anneaux utilisés sont l’anneau<br />

LapBand (américain), l’anneau Swedish ajustable gastric<br />

banding (SAGB, suédois) <strong>et</strong> l’anneau Héliogast<br />

Haga français qui se distinguent par un système<br />

de ferm<strong>et</strong>ure différent <strong>et</strong> par le volume du ballonn<strong>et</strong><br />

servant à ajuster le serrage de l’anneau. Ces anneaux<br />

sont radio-opaques <strong>et</strong> leur forme a évolué afin d’améliorer<br />

leur pose <strong>et</strong> leur ajustement.<br />

Les gastroplasties <strong>et</strong> la mise en place des anneaux de<br />

gastroplastie se font par voie cœlioscopique. L’abord<br />

chirurgical est comparable à celui de la cure cœlioscopique<br />

d’un reflux gastro-œsophagien (11). Le temps opératoire<br />

est d’autant plus court que le chirurgien a une plus<br />

grande expérience (en moyenne 40 à 90 min) (12). L’intérêt<br />

de la voie cœlioscopie est de perm<strong>et</strong>tre un lever précoce, de<br />

diminuer les douleurs post-opératoires, les complications<br />

pariétales, <strong>et</strong> la durée d’hospitalisation (4, 12). Toutefois,<br />

c<strong>et</strong>te technique peut être gênée par l’existence d’une<br />

volumineuse hépatomégalie stéatosique.<br />

L’eff<strong>et</strong> de la gastroplastie sur la perte de poids est<br />

essentiellement dû à la réduction de la capacité<br />

gastrique qui entraîne une sensation de satiété avec un bol<br />

alimentaire moins important. Si les résultats à court terme<br />

sont prom<strong>et</strong>teurs, en revanche, à long terme, la tendance<br />

est à la reprise de poids du fait parfois, mais pas toujours,<br />

d’une consommation excessive d’aliments sucrés<br />

liquides, c’est le syndrome dit « du sirop d’érable »<br />

aux États-Unis (11). Ainsi, la prise d’aliments à forte<br />

densité calorique, ou une très grande fréquence des prises<br />

alimentaires peut en limiter l’efficacité.<br />

C) DESCRIPTION DE TECHNIQUES MIXTES.<br />

Le principe du court-circuit gastrique ou by-pass<br />

gastrique, repose sur la réduction de la capacité gastrique<br />

associée à un certain degré de réduction de l’absorption<br />

intestinale grâce à la réalisation d’une anse en Y. La poche<br />

gastrique est souvent réalisée le long de la p<strong>et</strong>ite courbure<br />

par agrafage <strong>et</strong> elle est déconnectée ou non du reste de<br />

l’estomac (fig. 5).<br />

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Figure 4. Anneau ajustable.<br />

Figure 5. By-pass gastrique.<br />

techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />

333


L’anse en Y est anastomosée d’une part, à la poche<br />

gastrique <strong>et</strong> d’autre part, au grêle proximal. En fonction<br />

de la taille de l’anse, il est possible de moduler le<br />

défaut d’absorption intestinale.<br />

C<strong>et</strong>te intervention peut également être réalisée par<br />

voie cœlioscopique. Il est nécessaire avant toute<br />

chirurgie de rechercher la présence d’helicobacter pylori<br />

<strong>et</strong> de l’éradiquer lorsqu’il est mis en évidence.<br />

La perte de poids est due à la réduction de la capacité<br />

gastrique <strong>et</strong> à la diminution de l’absorption des aliments<br />

du fait du court-circuit.<br />

Il s’agit d’une intervention plus lourde à réaliser, qui<br />

modifie la structure de l’appareil digestif <strong>et</strong> pour laquelle<br />

les complications post-opératoires sont plus fréquentes.<br />

Enfin, une pathologie gastrique sous-jacente pourrait<br />

ainsi être méconnue car l’estomac n’est plus accessible à<br />

une exploration endoscopique.<br />

La gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) est en<br />

plein essor aux États-Unis. Elle consiste en une résection<br />

verticale de plus des 2/3 de l’estomac. Son mode d’action<br />

est restrictif, mais passe aussi par une diminution de la<br />

sécrétion de ghreline (qui a un eff<strong>et</strong> orexigène central)<br />

par les cellules pariétales.<br />

Elle est réalisée par cœlioscopie. Les premiers résultats<br />

sont encourageants chez les super super obèses<br />

(IMC > 60 kg/m 2 ).<br />

En cas de résultat décevant, elle peut être complétée<br />

quelques mois plus tard par une diversion biliopancréatique.<br />

La gastrectomie longitudinale perm<strong>et</strong><br />

de diminuer la masse de cellules pariétales <strong>et</strong> donc<br />

l’acidité <strong>et</strong> le potentiel ulcéreux du montage <strong>et</strong> de<br />

conserver le rôle régulateur du pylore.<br />

C<strong>et</strong>te technique en deux temps peut être intéressante<br />

pour limiter les risques péri-opératoires chez les patients<br />

super super obèses. Elle commence à être pratiquée<br />

par certaines équipes en France (13), mais elle doit<br />

encore être évaluée.<br />

IV. INDICATIONS.<br />

Les indications de la chirurgie de l’obésité ont fait<br />

l’obj<strong>et</strong> de recommandations de la part des différentes<br />

sociétés savantes (2).<br />

Elle doit être réalisée par un chirurgien formé, ayant<br />

une expérience en ce domaine <strong>et</strong> expert en chirurgie<br />

cœlioscopique en collaboration avec une équipe<br />

d’anesthésie réanimation entraînée à la prise en charge<br />

péri-opératoire des patients obèses. La mortalité dans<br />

les trente jours post-opératoire est étroitement liée à<br />

l’expérience du chirurgien <strong>et</strong> peut atteindre 2 %. Un<br />

patient opéré par un chirurgien inexpérimenté a cinq<br />

fois plus de risque de décéder dans les trente jours<br />

post-opératoires qu’un patient opéré par un chirurgien<br />

expérimenté (14, 15).<br />

La chirurgie de l’obésité doit être réservée à des malades<br />

sélectionnés sur leur IMC qui doit être:<br />

– supérieur ou égal à 40 kg/m 2 ;<br />

– supérieur ou égal à 35 kg/m 2 avec des facteurs de<br />

comorbidité.<br />

Le traitement chirurgical ne doit être envisagé qu’après<br />

un ou plusieurs échecs du traitement conventionnel de<br />

l’obésité. Les recommandations françaises précisent que<br />

la durée de la prise en charge médicale doit être au moins<br />

égale à un an avant d’envisager un traitement chirurgical.<br />

L’obésité doit être stable ou s’aggraver depuis cinq ans<br />

pour envisager une prise en charge chirurgicale.<br />

Enfin, c<strong>et</strong>te chirurgie est contre-indiquée chez l’enfant <strong>et</strong><br />

l’adolescent. Au-delà de 60 ans, la chirurgie bariatrique<br />

peut être proposée dans le cadre de protocoles de<br />

recherche clinique au sein d’équipes expertes (16).<br />

Quel type d’intervention choisir?<br />

Le by-pass gastrique conserve certaines indications:<br />

– les patients super-obèses, IMC > 50 kg/m 2 ;<br />

– en seconde intention, après une gastroplastie<br />

en l’absence d’amaigrissement ou en cas de reprise<br />

de poids. Cependant, une deuxième intervention<br />

multiplie par deux le risque de mortalité <strong>et</strong> de morbidité<br />

opératoire (17);<br />

– en théorie les patients ressentant une attirance<br />

particulière pour les aliments sucrés <strong>et</strong>/ou les aliments<br />

semi-liquides riches en calories (qui seraient à l’origine<br />

d’un échec de la gastroplastie).<br />

V. CONTRE-INDICATIONS.<br />

Les contre-indications:<br />

– l’absence de prise en charge préalable identifiable (16);<br />

– les troubles psychiatriques comme les psychoses<br />

(schizophrénies, troubles de la personnalité <strong>et</strong> du<br />

comportement alimentaire), les dépressions sévères<br />

non traitées <strong>et</strong> les tendances suicidaires (1, 18);<br />

– l’alcoolisme <strong>et</strong> les toxicomanies;<br />

– le reflux gastro-œsophagien majeur pour certains<br />

chirurgiens <strong>et</strong> les troubles moteurs de l’œsophage.<br />

Un coefficient de mastication insuffisant est également<br />

une contre-indication;<br />

– les contre-indications médicales à l’anesthésie<br />

générale;<br />

– les pathologies inflammatoires chroniques du tube<br />

digestif, les cancers;<br />

– la chirurgie bariatrique peut être réalisée chez des<br />

patientes en âge de procréer (19). Il est cependant<br />

recommandé d’éviter de débuter une grossesse dans les<br />

premiers mois qui suivent l’intervention en période<br />

de perte de poids importante au cours de laquelle<br />

peuvent survenir des désordres nutritionnels. Le suivi<br />

alimentaire <strong>et</strong> la supplémentation vitaminique doivent<br />

être particulièrement rigoureux;<br />

– le refus d’un suivi prolongé doit être considéré<br />

comme une contre-indication à une chirurgie bariatrique.<br />

Le patient doit s’engager par écrit à un suivi médical<br />

prolongé (16).<br />

VI. BILAN PRÉOPÉRATOIRE.<br />

L’indication chirurgicale doit être posée par une<br />

équipe pluridisciplinaire incluant un spécialiste en<br />

obésité, un chirurgien, un psychologue ou un psychiatre<br />

<strong>et</strong> un anesthésiste.<br />

Le patient doit être informé des risques opératoires,<br />

<strong>et</strong> de la nécessité d’un suivi régulier <strong>et</strong> prolongé. Sa motivation<br />

est essentielle : le patient doit être désireux de<br />

334 l. bordier


perdre du poids <strong>et</strong> conscient que la réussite à long terme<br />

passe par une modification de sa façon de s’alimenter<br />

<strong>et</strong> nécessite le respect des conseils diététiques <strong>et</strong><br />

comportementaux en post-opératoire (2, 9). Ce suivi est<br />

sous la responsabilité du médecin qui a posé l’indication<br />

opératoire. Le patient doit également être informé que<br />

son mode d’alimentation sera modifié <strong>et</strong> aura des<br />

répercussions sur sa vie sociale.<br />

L’anesthésiste (20) doit faire face à une double difficulté:<br />

la première est que l’obésité complique les actes<br />

techniques anesthésiques: abords veineux, intubation…<br />

D’autre part, il devra dépister les différentes pathologies<br />

associées à l’obésité, notamment cardiovasculaires<br />

<strong>et</strong> respiratoires, qui interfèrent avec la gestion de<br />

l’anesthésie.<br />

Le bilan respiratoire est d’abord clinique. L’exploration<br />

fonctionnelle respiratoire <strong>et</strong> les gaz du sang artériels<br />

perm<strong>et</strong>tront d’apprécier l’importance de l’atteinte<br />

respiratoire de l’obèse : syndrome restrictif, anomalie<br />

du rapport ventilation/perfusion, l’augmentation du<br />

travail respiratoire… Un syndrome d’apnée du sommeil<br />

sera également recherché par l’interrogatoire <strong>et</strong><br />

éventuellement la réalisation d’un enregistrement<br />

polygraphique du sommeil.<br />

L’évaluation cardiaque s’intéressera à la fonction<br />

myocardique, mais aussi les pathologies induites<br />

par l’obésité comme l’HTA.<br />

La réalisation d’une FOGD sera systématique avant<br />

une gastroplastie.<br />

Enfin, la consultation par un psychiatre doit non<br />

seulement repérer les contre-indications psychiatriques<br />

à la chirurgie mais aussi dépister les facteurs déclenchant<br />

la prise de poids <strong>et</strong> sélectionner les patients qui seront<br />

aptes à construire un proj<strong>et</strong> d’amaigrissement. Terra a<br />

proposé des critères de sélection pour définir les « bons »<br />

candidats à la gastroplastie (21):<br />

– le caractère spontané de la démarche après plusieurs<br />

mois de réflexion <strong>et</strong> rencontre avec d’anciens opérés;<br />

– la prise de conscience de l’hyperphagie;<br />

– l’absence de crise de boulimie avec vomissements;<br />

– une capacité de maîtrise personnelle pour manger<br />

moins <strong>et</strong> plus lentement;<br />

– un état dentaire perm<strong>et</strong>tant une mastication correcte<br />

des aliments;<br />

– une activité <strong>et</strong> des rôles sociaux maintenus malgré<br />

le surpoids;<br />

– l’absence de problème chronique d’hygiène corporelle;<br />

– une estime de soi préservée <strong>et</strong> visible dans les efforts<br />

vestimentaires pour masquer le surpoids;<br />

– l’absence d’inquiétude exagérée concernant la santé<br />

physique <strong>et</strong> surtout de tendance hypochondriaque;<br />

– la présence d’un état dépressif actuel doit conduire<br />

à différer l’intervention.<br />

Le psychiatre doit également évaluer le comportement<br />

alimentaire, l’image du corps, le r<strong>et</strong>entissement social <strong>et</strong><br />

familial qui sont souvent perturbés chez l’obèse <strong>et</strong> qui<br />

seront modifiés après traitement chirurgical (18).<br />

VII. SUIVI POST-OPÉRATOIRE.<br />

A) PLAN CHIRURGICAL.<br />

Dans les 48 heures post-opératoires, une opacification<br />

œsogastrique aux hydrosolubles perm<strong>et</strong> de vérifier la<br />

bonne position de l’anneau <strong>et</strong> l’absence de perforation<br />

œsophagienne avant d’autoriser la réalimentation (5).<br />

Le chirurgien pourra moduler progressivement le serrage<br />

de l’anneau, mais la première manœuvre ne se fait pas<br />

avant le 1 er mois post-opératoire (11, 12).<br />

B) PLAN ANESTHÉSIQUE (20).<br />

La surveillance post-opératoire de la fonction<br />

respiratoire est très importante. La prévention de la<br />

thrombose veineuse est très importante chez ces malades<br />

à fort risque thromboembolique. Elle fait appel à une<br />

anticoagulation préventive, un lever précoce <strong>et</strong> la mise<br />

en place de bas de contention veineuse. Le risque de<br />

rhabdomyolyse <strong>et</strong> de syndrome des loges post-opératoire<br />

est accru, doit être recherché <strong>et</strong> prévenu.<br />

C) PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE.<br />

Elle doit apprendre au patient à mâcher, à manger<br />

lentement, à ne pas absorber d’aliments au-delà de la<br />

sensation de réplétion ou d’inconfort gastrique. Une<br />

alimentation hachée peut être proposée les premiers<br />

jours, mais doit rapidement faire place à trois p<strong>et</strong>its<br />

repas solides, éventuellement complétés par une ou<br />

deux collations. Il est nécessaire de dépister les<br />

comportements favorisant la reprise pondérale en évitant<br />

notamment la consommation d’aliments à forte densité<br />

calorique. Enfin, il faut veiller à l’apport protidique,<br />

car le dégoût de la viande est fréquent <strong>et</strong> souvent durable<br />

en période post-opératoire. La supplémentation<br />

vitaminique se fera au cas par cas (9, 17).<br />

VIII. RÉSULTATS.<br />

A) EFFICACITÉ.<br />

Le critère de jugement le plus souvent utilisé pour évaluer<br />

l’efficacité de la chirurgie gastrique est la perte de poids.<br />

Il existe peu de données disponibles sur l’évolution à long<br />

terme <strong>et</strong> sur l’amélioration de la qualité de vie (1, 9, 10).<br />

On considère l’intervention comme un succès si la perte<br />

de l’excès de poids, exprimée en pourcentage de l’excès<br />

de poids initial, est supérieure ou égale à 50 %. Il s’agit<br />

d’un échec si elle est inférieure à 25 %.<br />

L’amélioration de la qualité de vie <strong>et</strong> l’efficacité de la<br />

perte de poids sur les facteurs de comorbidités sont plus<br />

rarement rapportées dans les études.<br />

Le proj<strong>et</strong> Swedish obese subjects ou SOS (7) qui a débuté<br />

en 1987, est une étude suédoise multicentrique menée en<br />

continu qui comprend un registre des personnes obèses<br />

(IMC ≥ 34 kg/m 2 pour les hommes <strong>et</strong> IMC ≥ 38 kg/m 2<br />

pour les femmes) âgées de 35 ans à 57 ans lors de leur<br />

entrée dans le registre. Ce proj<strong>et</strong> comprend également une<br />

étude prospective contrôlée du traitement chirurgical par<br />

rapport à une prise en charge conventionnelle. Les suj<strong>et</strong>s<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />

335


inclus qui choisissent un traitement chirurgical pour leur<br />

obésité sont comparés à des témoins, appariés sur leur<br />

poids <strong>et</strong> différents facteurs d’ajustement, notamment<br />

psychosociaux.<br />

En 1998 (10), Karlsson a évalué la perte de poids <strong>et</strong> la<br />

qualité de vie de 487 patients obèses opérés <strong>et</strong> de 487<br />

témoins obèses non opérés, appartenant à la cohorte SOS.<br />

Chez les 487 patients opérés, une gastroplastie verticale<br />

calibrée a été pratiquée 315 fois (65 %), un anneau de<br />

gastroplastie a été mis en place 136 fois (28 %), <strong>et</strong> un<br />

court-circuit gastrique a été réalisé 36 fois (7 %).<br />

Après deux ans d’évolution dans le groupe opéré,<br />

l’IMC est passé de 40,8 à 31,5 kg/m 2 chez les hommes <strong>et</strong><br />

de 42,3 à 32,5 kg/m 2 chez les femmes. Une diminution<br />

très importante s’observe dès les six premiers mois.<br />

L’évolution favorable de l’IMC dans le groupe chirurgical<br />

est significative, alors qu’elle ne l’est pas dans le groupe<br />

contrôle, dont le poids a peu évolué. L’IMC final est<br />

inférieur dans le groupe chirurgical.<br />

La qualité de vie (10) était initialement plus mauvaise<br />

pour les obèses qui allaient être opérés. Elle s’améliore<br />

de façon significative sur la plupart des échelles <strong>et</strong><br />

de scores analysés après la chirurgie, ce qui n’est pas le<br />

cas des suj<strong>et</strong>s contrôles. Il existe une corrélation<br />

significative entre la perte de poids, après la chirurgie <strong>et</strong><br />

l’amélioration de la qualité de vie qui est particulièrement<br />

n<strong>et</strong>te dès une perte de 20 kg.<br />

L’auto évaluation du comportement alimentaire avant<br />

<strong>et</strong> après intervention montrait une amélioration<br />

significative portant sur la restriction cognitive, la<br />

désinhibition <strong>et</strong> la perception de la faim.<br />

Les derniers résultats de l’étude SOS non encore publiés<br />

ont été présentés en <strong>octobre</strong> 2006 à Sydney lors du<br />

congrès mondial de l’obésité. Ils comparaient 2 010<br />

patients qui ont bénéficié d’une chirurgie gastrique <strong>et</strong><br />

2037 suj<strong>et</strong>s traités de façon conventionnelle. La perte de<br />

poids maximale dans le groupe chirurgie a été observée<br />

après 1 an: 32% avec le by-pass, 25% après gastroplastie.<br />

À dix ans, celle-ci est de 25 % avec le by-pass <strong>et</strong> de 15 %<br />

avec la gastroplastie. Dès la deuxième année, il existe<br />

dans le groupe chirurgical une diminution <strong>et</strong> même<br />

parfois une disparition du diabète, une normalisation du<br />

bilan lipidique <strong>et</strong> de l’hyperuricémie. Enfin, la mortalité<br />

totale diminue de 24,6 % (p = 0,003) par rapport au<br />

contrôle <strong>et</strong> c<strong>et</strong>te baisse est encore plus importante<br />

lorsqu’on ajuste par rapport aux facteurs de risque <strong>et</strong><br />

atteint 31,6 % (p = 0,008).<br />

La métanalyse de Buchwald (22) portant sur 22 094<br />

patients a analysé l’évolution des comorbidités associées<br />

à l’obésité après chirurgie bariatrique. En terme de<br />

poids, la chirurgie la plus efficace est la diversion<br />

bilio-pancréatique avec switch duodénal avec une perte<br />

d’excès de poids de 70,1 %. Les résultats, toute technique<br />

confondue, sont très encourageants : le diabète régresse<br />

dans 86 % des cas, la dyslipidémie s’améliore chez plus<br />

de 70 % des patients <strong>et</strong> l’hypertension artérielle disparaît<br />

chez 61,7 %. Enfin, le syndrome d’apnée du sommeil<br />

disparaît ou s’améliore chez 83,6 % des patients.<br />

B) RÉSULTAT DES ÉTUDES PORTANT SUR<br />

LES ANNEAUX DE GASTROPLASTIE (1, 5, 11).<br />

Le résultat des études portant sur les anneaux de<br />

gastroplastie :<br />

– la perte de poids varie de 22 kg à 54 kg en 1 an;<br />

– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 41 %<br />

à 71 %;<br />

– l’IMC moyen post-opératoire à un an est inférieur<br />

à 35 kg/m 2 ;<br />

– le maintien de la perte de poids à long terme est<br />

peu documenté.<br />

La qualité de vie semble améliorée après mise en<br />

place d’un anneau (12).<br />

Les complications préopératoires sont de l’ordre de 1,5%<br />

<strong>et</strong> sont essentiellement représentées par des plaies du foie<br />

gauche chez les grands obèses. Plus rarement, ont été<br />

décrites de plaies de l’estomac ou de la rate.<br />

Les décès post-opératoires précoces sont liés aux<br />

complications hémorragiques, à la survenue d’une<br />

embolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral<br />

(AVC), ou une perforation gastrique (1).<br />

Les complications post-opératoires précoces (c’est-àdire<br />

dans les trente jours post-opératoires) sont rares<br />

<strong>et</strong> liées soit à un problème technique (perforation<br />

gastrique, hémorragie sur trocart), soit à des problèmes<br />

de site implantable (suppuration ou malposition<br />

du boîtier <strong>et</strong> péritonite sus-mésocolique par diffusion<br />

à partir du boîtier) (1).<br />

La perforation gastrique nécessite dans tous les cas<br />

une réintervention. Son incidence est de 0,3 % (1).<br />

D’autres complications sont plus rares : rupture de<br />

l’anneau, fuite sur le système du ballonn<strong>et</strong>, complications<br />

pariétales en cas de laparotomie (1).<br />

La morbidité précoce globale est de 5 % (1).<br />

Les complications tardives sont beaucoup plus fréquentes<br />

que les complications précoces : de 1,7 % à 16 %. La<br />

mauvaise position de l’anneau sur l’œsophage en<br />

fait partie (malfaçon).<br />

La complication technique spécifique (1, 11, 12) est<br />

la dilatation de la poche gastrique qui survient entre le 6 e<br />

<strong>et</strong> le 24 e mois post-opératoire. Sa fréquence est estimée<br />

à 3,4 % à 6,2 % selon les études <strong>et</strong> dans 93 % des cas,<br />

les patients ont dû être réopérés (1, 12).<br />

Elle se définit comme une augmentation de volume<br />

de l’estomac au-dessus de l’anneau de gastroplastie. Elle<br />

est considérée comme pathologique lorsqu’une<br />

opacification radiologique montre clairement une poche<br />

gastrique dilatée au-dessus de l’anneau avec un surplomb<br />

<strong>et</strong> qu’il existe des symptômes croissants de reflux,<br />

d’œsophagite ou d’intolérance alimentaire avec<br />

vomissements. C<strong>et</strong>te dilatation peut parfois revêtir<br />

une forme aiguë de volvulus avec risque de nécrose<br />

gastrique <strong>et</strong> de perforation (1, 5).<br />

Elle serait favorisée par un positionnement trop bas<br />

de l’anneau, une insuffisance de fixation sur la grosse<br />

tubérosité ou une bascule post-opératoire, <strong>et</strong> semble liée<br />

à la taille de la poche obtenue en préopératoire (1).<br />

Le risque d’érosion de la paroi gastrique par l’anneau est<br />

de 1,9% des cas avec un délai moyen de survenue de 6 à 24<br />

mois. Tous les patients ont du être réopérés. Elle se définit<br />

336 l. bordier


comme une ulcération progressive de la paroi gastrique<br />

au contact de l’anneau. Elle peut aboutir au maximum<br />

à la migration intra gastrique de l’anneau avec des<br />

complications de type obstructif (1).<br />

Le glissement de l’anneau (sliping) est observé surtout<br />

lorsque celui-ci n’est pas mis au-dessus de la grande<br />

cavité des épiploons. C<strong>et</strong>te complication est rapportée<br />

dans 1,6 % à 9 % des cas <strong>et</strong> nécessite un desserrage ou<br />

une ablation de l’anneau (12).<br />

L’infection au niveau du boîtier varie de 0,3 % à 1,2 %<br />

des cas (12).<br />

Les autres complications décrites sont une fuite sur le<br />

système du ballonn<strong>et</strong>, les occlusions de la bouche de<br />

passage gastrique à travers l’anneau, des œsophagites,<br />

une rupture du cathéter sur le boîtier nécessitant une<br />

reprise chirurgicale.<br />

Les interventions à moyen terme ont dû être réalisées<br />

dans 8,8 % des cas, dans 50 % par voie cœlioscopique,<br />

pour dilatation de la poche, érosions gastriques par<br />

l’anneau, fuite du ballonn<strong>et</strong>, rupture de l’anneau <strong>et</strong><br />

glissement de l’anneau (1).<br />

Les complications fonctionnelles sont représentées<br />

par des vomissements, un pyrosis avec œsophagite<br />

secondaire à un reflux gastro-œsophagien, une dysphagie<br />

<strong>et</strong> un méga-œsophage. Sur le plan nutritionnel, des<br />

carences en fer, folates <strong>et</strong> vitamine B12 ont été constatées<br />

chez certains patients, mais leur fréquence est mal<br />

évaluée du fait du manque de recul.<br />

Pour le cas précis des jeunes femmes, l’étude de Dixon<br />

(19) chez 79 grossesses survenues chez des femmes<br />

obèses, enceintes, est rassurante avec une amélioration du<br />

pronostic maternel (hypertension artérielle <strong>et</strong> diabète<br />

gestationnel) <strong>et</strong> pédiatrique par rapport aux patientes<br />

obèses non opérées.<br />

C) RÉSULTAT DE LA GASTROPLASTIE<br />

VERTICALE CALIBRÉE (GVC) (1, 23).<br />

Le résultat de la gastroplastie verticale calibrée (GVC) :<br />

– la perte de poids varie de 30,6 kg à 42 kg en un an;<br />

– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 48 %<br />

à 75 %;<br />

– l’IMC moyen post-opératoire à un an varie de 28,9<br />

à 40,5 kg/m 2 ;<br />

– à long terme, la reprise de poids est possible, mais<br />

est peu documentée.<br />

Les complications préopératoires sont à type de<br />

perforations gastriques ou de plaies spléniques (1).<br />

Les décès post-opératoires précoces (0,35 % des cas)<br />

sont dûs à une embolie pulmonaire, une défaillance<br />

multiviscérale ayant pour point de départ un sepsis<br />

abdominal (1).<br />

Les complications post-opératoires précoces sont à type<br />

de complications pariétales (6,1 %), d’infection ou de<br />

désunion de suture, d’abcès profond, de fistules gastriques<br />

(1,6 %), d’embolie pulmonaire (2 %).<br />

La morbidité globale précoce est de 22 % (1).<br />

Les complications tardives (1) sont à type de désunion<br />

de la ligne d’agrafes (12,2 %), de sténose de la bouche<br />

avec dilatation de la poche (6,5 %), d’érosion gastrique<br />

(en moyenne 3 %), d’éventration après laparotomie<br />

(5,8 %). Les réinterventions tardives atteignent 10,7 %.<br />

Les complications fonctionnelles (1) sont représentées<br />

par les vomissements (9 % à 83 % des cas selon les<br />

études), les œsophagites (8,6 % à 44 %) <strong>et</strong> les impactions<br />

alimentaires.<br />

Les complications nutritionnelles sont peu détaillées<br />

dans les études, surtout à type de carence en fer,<br />

folates, B12 (1).<br />

D) RÉSULTAT DU BY-PASS GASTRIQUE (BPG)<br />

(1, 8).<br />

Le résultat du by-pass gastrique (BPG) :<br />

– la perte de poids varie de 20 kg à 56 kg en un an;<br />

– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 57 %<br />

à 78 %;<br />

– l’IMC moyen post-opératoire à un an varie de 28<br />

à 35,6 kg/m 2 ;<br />

– au-delà d’un an, la perte de poids se maintient le<br />

plus souvent ; en cas de reprise, l’IMC reste le plus<br />

souvent inférieur à 35 kg/m 2 .<br />

Complications préopératoires sont peu renseignées<br />

dans les études (1).<br />

Les décès post-opératoires atteignent 0,5 % (embolie<br />

pulmonaire).<br />

Les complications post-opératoires précoces sont<br />

pariétales (10 %) ou à type d’abcès profond <strong>et</strong> fistules<br />

digestives (5 %) ou d’embolie pulmonaire.<br />

Les complications tardives sont la désunion de la ligne<br />

d’agrafes (3,4 %), la sténose de la bouche (3,7 %),<br />

un ulcère anastomotique (3,5 %), une occlusion sur<br />

bride, une éventration (20 %), une réintervention (1,4 %<br />

à 18,6 %).<br />

Les complications fonctionnelles sont à type de diarrhée<br />

(5 % à 70 %), de dumping syndrome <strong>et</strong> de vomissements<br />

(1 % à 76 %).<br />

Les complications nutritionnelles sont représentées par<br />

des carences en B12, en folates <strong>et</strong> en fer de 2 % à 48 % qui<br />

doivent être systématiquement supplémentées. Une<br />

anémie est détectée dans 14 % à 39 % des cas. Les<br />

carences protidiques sont plus rares de 2 % à 5 % des cas.<br />

Le taux de décès après BPG est de 0,5 % à 2%.<br />

Une redoutable complication peut survenir dans<br />

les diversions bilio-pancréatiques avec switch duodénal<br />

à type d’occlusion de l’anse bilio-pancréatique.<br />

Le diagnostic est difficile devant une douleur abdominale<br />

sans vomissement, ni arrêt du transit, ni niveau hydroaérique.<br />

Lorsque le diagnostic est évoqué, le scanner<br />

abdominal perm<strong>et</strong>tra de l’affirmer. Les carences en fer,<br />

en vitamine A <strong>et</strong> D <strong>et</strong> en calcium, sont fréquentes <strong>et</strong><br />

une supplémentation vitamino-calcique doit être<br />

systématiquement envisagée.<br />

IX. ALTERNATIVE.<br />

Des méthodes non chirurgicales se développent pour<br />

le traitement de l’obésité morbide, notamment la mise<br />

en place de ballon intra gastrique gonflé à l’air (fig. 6).<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />

337


C<strong>et</strong>te solution peu invasive, réversible, non mutilante<br />

<strong>et</strong> facile à réaliser peut être intéressante en cas de<br />

contre-indication opératoire ou pour obtenir une perte de<br />

poids préalable à une chirurgie bariatrique. Elle doit<br />

cependant être mieux évaluée <strong>et</strong> n’est pas remboursée<br />

par la sécurité sociale.<br />

Figure 6. Ballon intra-gastrique en place.<br />

Le principe est de disposer un ballon libre, rempli à<br />

l’intérieur de l’estomac, qui, grâce au volume qu’il<br />

occupe, favorise la sensation de satiété <strong>et</strong> la perte de<br />

poids. Ce dispositif est temporaire <strong>et</strong> ne doit pas être<br />

maintenu plus de six mois. Sa mise en place est simple,<br />

sous anesthésie générale, par voie endoscopique. Le<br />

ballon comporte une double poche à air en polymère<br />

recouverte d’une enveloppe en silicone. Le remplissage à<br />

l’air se fait une fois que le ballon est disposé à l’intérieur<br />

de l’estomac. L’extraction du ballon se fait grâce à un<br />

kit mais elle est parfois délicate.<br />

X. CONCLUSION.<br />

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée,<br />

l’efficacité à court terme sur la perte de poids est réelle,<br />

puisqu’elle atteint en moyenne de 20 kg à 50 kg en un an.<br />

Les échecs s’expliquent certainement par une mauvaise<br />

sélection des patients candidats à la chirurgie.<br />

L’efficacité à long terme est en revanche mal évaluée,<br />

en particulier pour l’anneau de gastroplastie (9).<br />

Le by-pass gastrique est l’intervention la plus efficace en<br />

terme de perte de poids, mais au prix d’une malabsorption<br />

alimentaire. La diversion bilio-pancréatique avec<br />

switch duodénal semble prom<strong>et</strong>teuse mais doit être<br />

mieux évaluée. L’anneau gastrique <strong>et</strong> la gastroplastie<br />

verticale calibrée ont la même efficacité, mais le taux de<br />

complications post-opératoires est notablement inférieur<br />

pour les anneaux modulables par rapport à celui des<br />

gastroplasties par agrafage. De plus, les anneaux<br />

modulables ont l’avantage d’un abord mini-invasif, d’une<br />

plus grande souplesse dans la gestion de l’amaigrissement<br />

ainsi d’une réversibilité totale (11, 12).<br />

Enfin, les techniques alternatives comme les ballons<br />

intragastriques remplis d’air peuvent être utilisés en cas<br />

de contre-indication opératoire ou comme une première<br />

étape avant une chirurgie bariatrique plus lourde. Quelle<br />

que soit la technique choisie, il est important de prendre<br />

en compte l’expérience <strong>et</strong> la compétence du chirurgien.<br />

Les complications à long terme sont fréquentes <strong>et</strong><br />

n<strong>et</strong>tement sous-évaluées, liées à la technique chirurgicale<br />

mais aussi d’ordre nutritionnel. Elles justifient un suivi<br />

régulier <strong>et</strong> prolongé par une équipe pluridisciplinaire<br />

entraînée (8) (tab. I).<br />

Tableau I. Complications.<br />

Technique<br />

Décès précoce<br />

Complications<br />

Spécifiques<br />

Complications<br />

fonctionnelles<br />

Complications<br />

nutritionnelles<br />

Anneau 0,1 % (EP (***) 50 %)<br />

– Dilatation poche gastrique<br />

– Problèmes liés au boîtier<br />

– Perforation gastrique rare<br />

– Hémorragie<br />

Vomissement<br />

Pyrosis<br />

Œsophagite<br />

Fer<br />

folates<br />

GVC (*)<br />

0,35 %<br />

(EP 70 %)<br />

– Désunion ligne agrafes<br />

– Sténose bouche<br />

d’anastomose<br />

– Fistule gastrique<br />

Vomissement<br />

Pyrosis<br />

Œsophagite<br />

Fer<br />

folates<br />

BPG (**)<br />

0,5 %<br />

(EP 50 %)<br />

– Désunion ligne d’agrafes<br />

– Sténose bouche<br />

d’anastomose<br />

– Ulcère anastomotique<br />

– Hémorragie<br />

– Abcès profond<br />

Diarrhée ±<br />

dumping syndrome<br />

Vomissement<br />

Pyrosis Œsophagite<br />

B12<br />

Fer<br />

Folates<br />

Oligoéléments<br />

Autres vitamines<br />

+++<br />

*: gastroplastie verticale calibrée – ** : by-pass gastrique – ***: embolie pulmonaire.<br />

338 l. bordier


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1999 : 53 : 467-71.<br />

12. La chirurgie cœlioscopique de l’obésité. Slim K. Journal de<br />

chirurgie 1999 : 136 : 188-97.<br />

13. Traitement de la super super obésité morbide par gastrectomie<br />

longitudinale. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, Bihan H,<br />

Reach G, Benamouzig R <strong>et</strong> al. Press Med 2006 : 35 : 383-7.<br />

14. Impact of gastric bypass operation on survival: a populationbased<br />

analysis. Flum DR, Dellinger EP. J Am Coll Surg 2004 :<br />

199 : 543-51.<br />

15. Early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric<br />

surgical procedures. Flum DR, Salem L, Broeckel Elrod JA,<br />

Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. JAMA 2005 : 294 : 1 903-8.<br />

16. La chirurgie de l’obésité. Sadoul JL, Laville M. Médecine<br />

Clinique endocrinologie <strong>et</strong> diabète <strong>2007</strong> : 26 : 57-71.<br />

17. Traitement chirurgical de l’obésité morbide : le point de vue du<br />

nutritionniste. Fricker J. Annales de chirurgie 1997 : 51 : 173-6.<br />

18. Interventions du psychiatre dans le traitement chirurgical de<br />

l’obésité morbide. Simon C, Mahot P, Buecher B. Annales de<br />

psychiatrie 1997 : 12 : 43-9.<br />

19. Birth outcomes in obese women after laparoscopic adjustable<br />

gastric banding. Dixon JB, Dixon ME, O’Brien PE. Obst<strong>et</strong><br />

Gynecol 2005 : 106 : 965-72.<br />

20. Le point de vue de l’anesthésiste dans le traitement chirurgical de<br />

l’obésité morbide. Munsch Y, Sagnard P. Annales de chirurgie<br />

1997 : 51 : 183-8.<br />

21. Le point de vue du psychiatre sur le traitement de l’obésité<br />

morbide par gastroplastie. Terra JL. Annales de chirurgie 1997 :<br />

51 : 177-82.<br />

22. Bariatric surgery. A systematic review and m<strong>et</strong>a-analysis.<br />

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W,<br />

Fahrbach K <strong>et</strong> al. JAMA 2004 : 292 : 1 724-37.<br />

23. Seven years results of Vertical Banded Gastroplasty for morbid<br />

obesity. Näslund E, Backman L, Granström L, Stockeld D.<br />

European journal of surgery 1997 : 163 : 281-6.<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />

339


VIENT DE PARAÎTRE<br />

CAMPYLOBACTER<br />

Éric DROMIGNY<br />

Les campylobacterioses constituent aujourd'hui la maladie zoonotique la plus<br />

souvent notifiée chez l'homme dans l'Union européenne. La bactérie est surtout<br />

connue pour son pouvoir pathogène <strong>et</strong> les infections intestinales, en grande<br />

partie d'origine alimentaire, qu'elle provoque.<br />

Afin d'offrir un éclairage sur l'ensemble des questions qu'elle suscite,<br />

Campylobacter se présente comme une synthèse balayant la totalité du<br />

suj<strong>et</strong> : systématique, morphologie, physiologie, pouvoir pathogène,<br />

épidémiologie, contrôle.<br />

Une place importante est donnée à C. jejuni, mais les autres Campylobacter ne<br />

sont pas oubliés. Sont tout particulièrement détaillées les données les plus récentes concernant sa<br />

nomenclature <strong>et</strong> sa classification, son génome, ses stratégies de survie <strong>et</strong> de résistance aux stress, son<br />

étiopathogénie, les sources de c<strong>et</strong>te bactérie, les éléments réglementaires (notion de critères) ainsi que les<br />

techniques de laboratoire de recherche <strong>et</strong> d'identification, <strong>et</strong> notamment les limites de ces méthodes.<br />

Doté d'un plan progressif <strong>et</strong> ponctué de figures <strong>et</strong> de photographies, dont un certain nombre de vues<br />

en microscopie électronique, c<strong>et</strong> ouvrage s'appuie sur une riche bibliographie scientifique.<br />

ISBN : 978 2 7430 0978 6 – Pages : 304 – Format : 15,5 x 24 cm – Prix : 70 € – Éditions Tec & Doc – EM Inter – Lavoisier : 11 rue<br />

Lavoisier, 75008 Paris – Tél. : + 33 (0)1 42 65 39 95 – Fax : + 33 (0)1 42 65 02 46 – www.lavoisier.fr<br />

VIENT DE PARAÎTRE<br />

MANUEL PRATIQUE DE RADIOPROTECTION<br />

Denis-Jean GAMBINI, Robert GRANIER<br />

Ce manuel pratique de radioprotection présente les bases scientifiques, les dispositions législatives <strong>et</strong><br />

réglementaires <strong>et</strong> les moyens techniques de mise en œuvre de la radioprotection dans les secteurs<br />

médical <strong>et</strong> industriel, la recherche <strong>et</strong> les installations nucléaires de base.<br />

Il rassemble les informations pratiques (organisation, analyse de poste, prévention, évaluation <strong>et</strong><br />

gestion des risques, contrôles, formation <strong>et</strong> information, <strong>et</strong>c.) habituellement éparses <strong>et</strong> les<br />

connaissances théoriques perm<strong>et</strong>tant à toute personne utilisant les rayonnements ionisants :<br />

d'analyser les postes de travail en zone contrôlée <strong>et</strong> surveillée, de veiller au respect de la<br />

réglementation en vigueur, de participer à la formation <strong>et</strong> à l'information des personnels exposés<br />

d'intervenir en situation accidentelle. C<strong>et</strong>te troisième édition est largement actualisée <strong>et</strong> enrichie des<br />

données scientifiques <strong>et</strong> juridiques les plus récentes concernant, notamment, les expositions humaines,<br />

la dosimétrie, l'optimisation de la radioprotection <strong>et</strong> les enquêtes épidémiologiques.<br />

ISBN : 978 2 7430 0959 5 – Pages : 666 – Format : 15,5 x 24 cm – Prix : 115 € – Éditions Tec & Doc – EM Inter – Lavoisier : 11 rue<br />

Lavoisier, 75008 Paris – Tél. : + 33 (0)1 42 65 39 95 – Fax : + 33 (0)1 42 65 02 46 – www.lavoisier.fr<br />

340


Dossier nutrition<br />

ALIMENTATION ET CANCER<br />

O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU<br />

RÉSUMÉ<br />

Malgré les évidentes intrications concernant l’alimentation<br />

<strong>et</strong> les maladies cancéreuses, surtout digestives, il est fort<br />

difficile d’établir un lien de causalité indiscutable entre un<br />

cancer <strong>et</strong> un type d’aliment. Les cancers apparaissent sur<br />

un terrain génétique prédisposant, mais sont influencés<br />

par de nombreux facteurs extérieurs parmi lesquels<br />

intervient notre alimentation. Le cancer étant la seconde<br />

cause de mortalité dans les pays industrialisés, l’enjeu que<br />

peuvent avoir certains aliments protecteurs est évident, <strong>et</strong><br />

justifie de nombreuses recherches <strong>et</strong> publications. Les<br />

données observationnelles prouvent l’eff<strong>et</strong> bénéfique d’une<br />

alimentation riche en fruits <strong>et</strong> légumes, pauvre en viande,<br />

notamment en charcuteries, associée à l’absence de<br />

tabagisme, à la consommation modérée d’alcool <strong>et</strong> à la<br />

pratique d’une activité physique régulière. L’incidence des<br />

cancers digestifs <strong>et</strong> notamment des tumeurs colo-rectales<br />

pourrait être considérablement réduite en appliquant ces<br />

recommandations. Dans ce domaine, les essais cliniques<br />

randomisés concernant l’ajout de fibres à l’alimentation<br />

ou la protection engendrée par un régime enrichi en fibres<br />

<strong>et</strong> légumes n’ont pas été concluant, prouvant la difficulté<br />

d’apporter des preuves dans un domaine aussi<br />

multifactoriel. Pour répondre de manière plus scientifique<br />

à la responsabilité de certains types d’aliments <strong>et</strong> afin de<br />

cibler les eff<strong>et</strong>s protecteurs, de grandes études prospectives<br />

d’observation, exceptionnelles par leur ampleur <strong>et</strong> leurs<br />

objectifs comme l’étude European prospective investigation<br />

into cancer (EPIC) en Europe ont débuté au début des<br />

années 90. Leur ambition est d’étudier le rôle de la<br />

nutrition, du mode de vie, des facteurs métaboliques,<br />

génétiques <strong>et</strong> hormonaux qui influencent la survenue des<br />

pathologies tumorales.<br />

Mots-clés : Cancers. Nutrition.<br />

NUTRITION AND CANCER.<br />

Despite large connections b<strong>et</strong>ween cancer and nutrition,<br />

especially digestive cancer, correlation of cancer with a<br />

precise type of food is unfortunately hard to establish.<br />

Tumors occur on a gen<strong>et</strong>ical background but a lot of<br />

external factors including di<strong>et</strong> can modify the evolution.<br />

Cancer is the second cause of death in industrialized<br />

countries, and the protective effects against cancers<br />

induced by nutrition’s behavior is matter of scientific<br />

research and publications. Studies confirm the positive<br />

effect of fruits and veg<strong>et</strong>ables, decreasing intake of meat<br />

and especially poultry, a lifestyle without tobacco and<br />

alcohol associated with regular physical exercise.<br />

Incidence of digestive cancers and particularly colorectal<br />

cancer would dramatically decrease with a good<br />

application of these di<strong>et</strong> rules. In this field, randomised<br />

clinical trials concerning the adjonction of fibers to<br />

alimentation or protection due to a fiber inriched di<strong>et</strong> are<br />

not relevant, proving the difficulties to bring any<br />

evidence in so a complex subject. In order to find the<br />

answer of the protective effects of food, large prospective<br />

studies like EPIC in Europe began in nin<strong>et</strong>ies with the<br />

ambition to evaluate more precisely the role of nutrition,<br />

lifestyle, m<strong>et</strong>abolic, gen<strong>et</strong>ic and hormonal factors that<br />

influence diseases and more particularly tumors.<br />

Keywords: Cancers. Nutrition.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 341-343)<br />

ABSTRACT<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

I. INTRODUCTION.<br />

Les liens associant les habitudes alimentaires <strong>et</strong> la santé<br />

paraissent évidents. Pourtant, dans ce domaine circulent<br />

beaucoup d’idées <strong>et</strong> de croyances fort éloignées de la<br />

réalité. Si l’objectif de chacun est d’élever son niveau de<br />

O. DUPUY, médecin en chef, praticien confirmé. H. MAYAUDON, médecin en<br />

chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. C. GARCIA, médecin. L. BORDIER,<br />

médecin principal, praticien confirmé. C. NIZOU, médecin en chef, praticien<br />

confirmé. B. BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Valde-Grâce.<br />

Correspondances: O. DUPUY, service d’endocrinologie <strong>et</strong> maladies métaboliques,<br />

HIA Bégin, 69 avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.<br />

santé en exigeant notamment une alimentation sûre,<br />

voire même protectrice, l’industrie alimentaire a très vite<br />

compris l’intérêt qu’elle pouvait tirer de l’image positive<br />

de certains produits sur la « santé ». Ainsi, les firmes<br />

n’hésitent pas à affirmer l’eff<strong>et</strong> bénéfique de certaines<br />

margarines dans la prévention des maladies cardiovasculaires,<br />

ou de nous garantir une protection vis-à-vis<br />

du cancer colique par la consommation régulière<br />

de telle ou telle fibre. La fréquence, la sévérité <strong>et</strong> la gravité<br />

des cancers dans notre société méritent plus de<br />

respect que le message publicitaire commercial <strong>et</strong> particulièrement<br />

simpliste dont l’intérêt reste le profit <strong>et</strong><br />

non l’amélioration du niveau de santé.<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 341


Si un grand nombre d’observations épidémiologiques<br />

a permis d’affirmer les bienfaits d’une alimentation<br />

équilibrée <strong>et</strong> variée, <strong>et</strong> si la réduction du nombre de<br />

cancers chez les individus observant une bonne hygiène<br />

de vie est certaine, les preuves irréfutables apportées<br />

par l’Evidence based medecine(EBM), prouvant l’intérêt<br />

de nutriments précis sont absentes de la<br />

littérature scientifique. Cela ne doit nullement rem<strong>et</strong>tre<br />

en cause les bonnes habitudes alimentaires, même<br />

si le rôle joué par chaque composant est loin d’être<br />

bien déterminé.<br />

II. ENJEUX.<br />

Les cancers constituent aujourd’hui en France, comme<br />

dans la plupart des pays industrialisés, la seconde cause<br />

de mortalité après les décès d’origine cardiovasculaire.<br />

Ainsi, dénombre t-on dans l’hexagone 240000 nouveaux<br />

cas par an qui seront responsables de 143000 décès, soit<br />

27 % du taux annuel de décès. Ces chiffres, établis en<br />

2003, perm<strong>et</strong>tent de prédire qu’un homme sur deux <strong>et</strong> une<br />

femme sur trois seront touchés par un cancer au cours de<br />

leur existence. On trouve par ordre de fréquence,<br />

l’atteinte du sein puis le cancer colo-rectal. Le pronostic<br />

le plus sévère concerne le poumon, responsable de 24000<br />

décès par an, suivent le cancer colo-rectal (16 000 décès<br />

par an), les voies aéro-digestives supérieures (12 000<br />

décès par an), le sein (11000 décès par an) (1).<br />

Le cancer est une maladie multifactorielle qui fait<br />

intervenir dans son déterminisme:<br />

– des facteurs biologiques individuels <strong>et</strong> une prédisposition<br />

génétique;<br />

– des facteurs comportementaux individuels (tels que les<br />

habitudes tabagiques ou alcooliques), <strong>et</strong> d’autres liés<br />

à l’environnement (comme le fait de vivre en milieu<br />

urbain soumis à la pollution industrielle <strong>et</strong> à une<br />

exposition aux fibres d’amiante). C’est parmi ces<br />

facteurs environnementaux que se situe l’alimentation.<br />

Si une action correctrice sur les facteurs de prédisposition<br />

n’est guère possible avec les thérapeutiques actuelles, les<br />

facteurs individuels sont à l’évidence modifiables.<br />

L’arrêt du tabac <strong>et</strong> la réduction de la consommation<br />

alcoolique en sont les exemples les plus triviaux<br />

mais parmi les plus efficaces pour réduire la fréquence<br />

de nombreux cancers.<br />

Les facteurs alimentaires interviennent avec certitude<br />

dans la cancérogenèse mais de manière complexe. Leur<br />

action dépend en eff<strong>et</strong> de nombreux paramètres comme:<br />

les quantités ingérées, les habitudes de la consommation,<br />

la préparation <strong>et</strong> le mode de cuisson ainsi que les autres<br />

nutriments ingérés au cours du même repas. D’autres<br />

paramètres ont également de l’influence, comme le<br />

poids, l’indice de masse corporelle ou la pratique d’une<br />

activité physique. Ces constatations préfigurent la<br />

complexité des travaux destinés à prouver les bienfaits<br />

d’un produit <strong>et</strong> les difficultés pour apporter des preuves<br />

irréfutables de la responsabilité d’un aliment précis.<br />

III. PREUVES DES LIENS ALIMENTS-<br />

CANCER.<br />

Les études perm<strong>et</strong>tant d’apporter la preuve d’un lien entre<br />

alimentation <strong>et</strong> cancer sont multiples (2):<br />

– l’expérimentation animale;<br />

– écologiques: basées sur l’observation <strong>et</strong> la comparaison<br />

de populations évoluant dans des zones géographiques<br />

différentes;<br />

– cas-témoins comparant l’alimentation de suj<strong>et</strong>s atteints<br />

de cancer <strong>et</strong> de patients indemnes;<br />

– prospectives par le suivi de cohortes, qui veulent<br />

montrer l’existence d’une séquence chronologique entre<br />

l’exposition au risque <strong>et</strong> la survenue d’une maladie, d’un<br />

eff<strong>et</strong> dose-réponse ou d’un eff<strong>et</strong> protecteur;<br />

– études de prévention : visant à modifier un facteur<br />

alimentaire pour diminuer la fréquence de la maladie;<br />

– les méta-analyses.<br />

Le niveau de preuve est éminemment variable suivant<br />

le type d’étude. Il est d’emblée évident que beaucoup<br />

d’inconnus <strong>et</strong> de facteurs confondants vont entacher<br />

les résultats des travaux. Le facteur alimentaire est<br />

noyé parmi de multiples éléments intervenant<br />

dans le mode de vie. Cependant, de grandes études<br />

d’observations modernes, européennes <strong>et</strong> françaises,<br />

prospectives, complétées par des prélèvements<br />

biologiques, commencent à être publiées : l’étude<br />

European prospective investigation into cancer and<br />

nutrition (EPIC) en est l’exemple, exceptionnelle par<br />

son ampleur <strong>et</strong> ses objectifs. À partir d’une population<br />

de 500 000 européens inclus dès 1992, elle a pour<br />

ambition l’étude du rôle de la nutrition, du mode de vie,<br />

des facteurs métaboliques, génétiques <strong>et</strong> hormonaux<br />

qui influencent la survenue des pathologies <strong>et</strong> notamment<br />

des tumeurs (3).<br />

IV. RÉSULTATS.<br />

La réduction globale de l’incidence des cancers par une<br />

alimentation adaptée est estimée entre 30 % <strong>et</strong> 40 %, tout<br />

organe confondu (4). Les possibilités d’action dans le<br />

domaine de la prévention sont bien entendues variables<br />

suivant le type de cancer. Le secteur le plus concerné est<br />

le tube digestif qui est directement « au contact » <strong>et</strong><br />

donc naturellement plus exposé <strong>et</strong> plus sensible aux<br />

variations alimentaires. D’ailleurs, si l’on exclut<br />

l’alcool, des facteurs de risque alimentaire, l’incidence<br />

de l’alimentation sur les cancers, autres que ceux du<br />

tube digestif, est très modeste <strong>et</strong> reste hypothétique.<br />

C’est donc essentiellement sur les cancers du tube<br />

digestif que l’alimentation va intervenir. Nous avons<br />

choisi de nous focaliser plus spécifiquement sur le cancer<br />

colo-rectal en raison de sa fréquence, de sa gravité <strong>et</strong><br />

des études publiées.<br />

L’incidence du cancer colo-rectal pourrait être réduite<br />

de 60 % à 70 % par l’application d’un régime riche en<br />

fruits <strong>et</strong> légumes, pauvre en viandes <strong>et</strong> notamment en<br />

charcuteries, associé à l’absence de tabagisme, à la<br />

consommation modérée d’alcool <strong>et</strong> à la pratique d’une<br />

342 o. dupuy


activité physique régulière (5). L’exemple de ce<br />

cancer démontre la complexité pour établir des preuves<br />

irréfutables sur le rôle d’aliments protecteurs vis-à-vis<br />

du cancer.<br />

En 1969, un chirurgien missionnaire rapporte dans<br />

le Lanc<strong>et</strong> que certaines tribus africaines rurales<br />

présentent beaucoup moins de cancers du colon que<br />

les occidentaux (6). L’eff<strong>et</strong> préventif des fibres vis-à-vis<br />

du développement de polypes ou de cancers colo-rectaux<br />

est né de c<strong>et</strong>te observation <strong>et</strong> va être confirmée par<br />

plusieurs dizaines d’autres études d’observations.<br />

Plusieurs travaux prospectifs sont alors initiés <strong>et</strong> publiés<br />

dans les années 2000, destinés à prouver, dans une<br />

population homogène, l’efficacité de l’ajout de fibres à<br />

l’alimentation ou la protection engendrée par un régime<br />

enrichi en fibres <strong>et</strong> en légumes. L’étude des habitudes<br />

alimentaires de 88000 femmes pendant seize ans, j<strong>et</strong>te le<br />

premier pavé de la discorde car elle ne montre aucun eff<strong>et</strong><br />

préventif des fibres vis-à-vis du développement des<br />

cancers colo-rectaux ou des polypes (7). En 2000, deux<br />

autres publications (8, 9) parviennent au même résultat<br />

<strong>et</strong> l’année suivante Bonithon-Kopp (10) évoque<br />

paradoxalement un eff<strong>et</strong> délétère des fibres dans la<br />

récurrence d’adénomes colo-rectaux. En fait, comme<br />

l’explique Goodlad (11), ces études sont difficilement<br />

comparables car elles reposent soit sur un régime riche<br />

en fibres provenant de l’alimentation, soit sur des<br />

suppléments alimentaires à base de fibres. Il existe en<br />

eff<strong>et</strong> de multiples « fibres » d’eff<strong>et</strong>s <strong>et</strong> d’actions<br />

différentes. Si les fibres naturelles sont bénéfiques, il est<br />

probable que ce soit pour ce qu’elles ne contiennent pas,<br />

1. Hill C, Doyon F. Fréquence des cancers en France. Bull Cancer<br />

2003 ; 90 : 207-13.<br />

2. Faussier M. Alimentation <strong>et</strong> cancer: un lien de plus en plus évident.<br />

Diabétologie, nutrition, facteurs de risque 2004; 86: 169-75.<br />

3. Norat T, Bingham S, Ferrari P <strong>et</strong> al. Meat, fish, and colorectal risk:<br />

the European prospective investigation into cancer and nutrition. J<br />

Natl Cancer Inst 2005 ; 97 : 906-16.<br />

4. Glade MJ. Food, Nutrition and the prevention of Cancer: a global<br />

perspective. American Institute for Cancer Research/World Cancer<br />

Resarch Fund, American institute for cancer research 1997.<br />

Nutrition 1999 ; 15 : 523-6.<br />

5. Martel P, Boutron-Ruault, Astorg P. Fibres <strong>et</strong> prévention du cancer<br />

colo-rectal : bilan du groupe de travail du réseau NACRe. L<strong>et</strong>tre<br />

scientifique de l’IFN 2001 N°81.<br />

6. Burkitt DP. Related disease-related cause? Lanc<strong>et</strong> 1969; 2: 1229-31.<br />

7. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Stampfer MJ,<br />

Rosner B <strong>et</strong> al. Di<strong>et</strong>ary fiber and the risk of colorectal cancer and<br />

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />

à savoir des calories <strong>et</strong> des graisses en excès! Très<br />

récemment, les premiers résultats d’EPIC (3) établissent<br />

une relation entre consommation de viande rouge,<br />

charcuterie <strong>et</strong> cancer colo-rectal, indépendamment de<br />

l’apport de fibres. Le mécanisme n’est toujours pas<br />

élucidé mais les conseils alimentaires restent pertinents.<br />

V. CONCLUSION.<br />

La médecine moderne reste une science inexacte basée<br />

sur le bon sens, l’expérience, le sens clinique <strong>et</strong> l’EBM<br />

lorsqu’elle peut s’appliquer. Malgré la négativité des<br />

essais publiés dans les années 2000, il est essentiel de<br />

prôner une alimentation riche en fruits <strong>et</strong> légumes pour<br />

espérer réduire l’incidence globale du cancer colo-rectal<br />

<strong>et</strong> des cancers digestifs en général. La réduction des<br />

apports de charcuteries de matières grasses animales, la<br />

consommation régulière de fruits <strong>et</strong> légumes, l’absence<br />

de tabagisme, un apport d’alcool inférieur à 30 g par jour<br />

<strong>et</strong> la pratique d’une activité physique <strong>et</strong> sportive régulière,<br />

de plus de trois heures par semaine, sont les éléments<br />

fondamentaux pour améliorer le niveau de santé de la<br />

population. Ces données méritent d’être rappelées lors<br />

des consultations médicales même si elles vont à<br />

l’encontre des messages publicitaires quotidiennement<br />

répétés par l’ensemble des médias. Fort heureusement, le<br />

consensus pour ces mesures est international. L’eff<strong>et</strong><br />

bénéfique perm<strong>et</strong>tra la réduction des cancers mais aussi<br />

des pathologies cardiovasculaires <strong>et</strong> de la plupart des<br />

atteintes métaboliques!<br />

adenoma in women. N Engl J Med 1999 ; 340 : 169-76.<br />

8. Schatzkin A, Lanza E, Corle D, Lance P, Iber F, Caan B <strong>et</strong> al.<br />

Lack of effect of low-fat high fiber di<strong>et</strong> on the recurrence of<br />

colorectal adenomas. Polyp Prevention Trial Study Group. N Engl<br />

J Med 2000 ; 342 : 1 149-55.<br />

9. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, Guillen-Rodriguez JM,<br />

Marshall JR, Van Leeuwen JB <strong>et</strong> al. Lack of effect of high-fiber<br />

cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas.<br />

Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’N<strong>et</strong>work. N Engl J<br />

Med 2000 ; 342 : 1 156-62.<br />

10. Bonithon-Kopp C, Kronborg O, Giacosa A, Rath U, Faivre J.<br />

Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal<br />

adenoma recurrence: a radomised intervention trial. European<br />

Cancer Prevention Organisation Study Group. Lanc<strong>et</strong> 2000 ; 356 :<br />

1 300-6.<br />

11. Goodlad. Di<strong>et</strong>ary fibre and the risk of colorectal cancer. Gut 2001 ;<br />

48 : 587-9.<br />

D<br />

O<br />

S<br />

S<br />

I<br />

E<br />

R<br />

alimentation <strong>et</strong> cancer<br />

343


VIENT DE PARAÎTRE<br />

ÉNERGIE ET ENVIRONNEMENT<br />

Les risques <strong>et</strong> les enjeux d'une crise annoncée<br />

Bernard DURAND<br />

Le développement humain est étroitement corrélé à l'utilisation<br />

d'énergies. Mais chacun commence è réaliser aujourd'hui que la<br />

croissance de la consommation d'énergie <strong>et</strong> celle de la pollution qui<br />

l'accompagne ne peuvent se poursuivre indéfiniment à leur rythme<br />

actuel. C<strong>et</strong> ouvrage perm<strong>et</strong> de comprendre la nature des difficultés qui<br />

nous attendent à brève échéance, d'en prévoir l'importance est<br />

d'identifier les actions à mener pour y remédier.<br />

Nos sources naturelles d'énergie, renouvelables <strong>et</strong> non renouvelables, sont chacune présentées. Mais<br />

posséder des sources d'énergie ne suffit pas : leur potentiel énergétique réel, leur intermittence, leurs<br />

possibilités de stockage sont des facteurs majeurs qu'il faut connaître avec précision pour définir la<br />

politique énergétique d'un pays. On ne peut non plus ignorer les risques pour la santé <strong>et</strong><br />

l'environnement qu'entraîne leur utilisation dans un monde sous contrainte.<br />

L'ouvrage explicite tout cela <strong>et</strong> le lecteur, ainsi conscient de la gravité de la situation mais aussi des<br />

perspectives existantes, pourra s'inscrire dans une démarche d'action appropriée. Il apporte aussi de<br />

nombreuses informations chiffrées. Sa lecture est facilitée par une présentation didactique m<strong>et</strong>tant en<br />

valeur des connaissances indispensables <strong>et</strong> des thèmes d'approfondissement.<br />

L'ouvrage est destiné à tous ceux qu'inquiètent les évolutions de nos sociétés <strong>et</strong> qui cherchent des<br />

éléments solides pour leur faciliter des analyses étayées. Il intéressera à ce titre élus, décideurs,<br />

enseignants <strong>et</strong> responsables d'associations.<br />

L’auteur : Bernard DURAND est spécialiste de géologie <strong>et</strong> géochimie pétrolières. Il fut successivement<br />

Directeur de la Division Géologie-Géochimie de l'Institut français du pétrole (IFP), Directeur de l'École<br />

nationale supérieure de Géologie, puis Directeur du Centre d'exploration de l'École nationale<br />

supérieure du pétrole <strong>et</strong> des moteurs <strong>et</strong> membre du Conseil scientifique de l'IFP.<br />

Il a également présidé de nombreux congrès internationaux <strong>et</strong> le comité scientifique de l'European<br />

Association of P<strong>et</strong>roleum Geosciences.<br />

ISBN : 978 2 7598 0001 8 – Pages : 328 – Prix : 29 € – EDP Sciences – 17 avenue du Hogga, Parc d'activités de Courtaboeuf, BP<br />

112, 91944 Les Ulis Cedex A – Contact Presse : Élise CHATELAIN – chatelain@edpsciences.org – Tél. : 01 69 18 69 87 –<br />

www.edpsciences.org<br />

344


Spécial opération<br />

SOUTIEN MÉDICAL DE L’OTAN EN AFGHANISTAN<br />

É. HALBERT<br />

RÉSUMÉ<br />

L’OTAN déploie depuis 2003 en Afghanistan une Force<br />

internationale d’assistance <strong>et</strong> de sécurité (FIAS) à<br />

laquelle participent 37 nations. La FIAS a mené au cours<br />

de 2006 des opérations de maintien de la paix, des<br />

opérations de combat <strong>et</strong> des opérations humanitaires. Les<br />

risques sont multiples avec pour menace principale les<br />

attaques quasiment quotidiennes par engins explosifs<br />

improvisés. Le dispositif santé se fonde sur la doctrine de<br />

soutien médical de l’OTAN. Le théâtre est très actif <strong>et</strong><br />

amène de nombreux enseignements dans le domaine du<br />

soutien médical.<br />

Mots-clés : OTAN. R<strong>et</strong>our d’expérience. Soutien médical.<br />

ABSTRACT<br />

NATO MEDICAL SUPPORT IN AFGHANISTAN.<br />

Since 2003, under the control of NATO, 37 nations<br />

contribute to the International Security and Assistance<br />

Force (ISAF). During 2006, ISAF led 3 types of<br />

operations: peacekeeping operations, combat operations<br />

(force on force) and humanitarian operations. Among the<br />

numerous risks, the main problem is the improvised<br />

explosive devices with near daily attacks. The medical<br />

support is based upon NATO doctrine. The high level of<br />

activities of the theatre of operations provides numerous<br />

lessons learned for the medical support.<br />

Keywords: Lessons Learned. Medical Support. NATO.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 345-349)<br />

I. INTRODUCTION : CADRE D’ENGAGEMENT<br />

DE L’OTAN.<br />

La responsabilité des attentats du 11 septembre a été<br />

attribuée au réseau terroriste Al-Qaeda dont le refuge<br />

est en Afghanistan. Condamnant les talibans pour avoir<br />

permis que l'Afghanistan soit utilisé comme base<br />

d'exportation du terrorisme <strong>et</strong> pour avoir accordé l'asile<br />

à Oussama Ben Laden, les États-Unis déclenchèrent<br />

en Afghanistan l’opération « Enduring Freedom » dès<br />

le 7 <strong>octobre</strong> 2001. Deux mois plus tard, le 8 décembre<br />

2001, les talibans perdaient leur dernier bastion à<br />

Kandahar dans le sud du pays. À la suite de l’invasion<br />

de l’Irak par la coalition anglo-américaine (20 mars<br />

2003), l’OTAN commença en août 2003, à prendre<br />

le relais des américains dans la capitale afghane,<br />

à Kaboul. Depuis, l’OTAN n’a cessé d’élargir ses<br />

responsabilités dans ce pays. Ce processus d’élargissement<br />

a pris fin en novembre 2006 dans l’Est du pays.<br />

L’OTAN est maintenant responsable des opérations<br />

militaires sur tout le territoire afghan.<br />

É. HALBERT, médecin en chef, praticien certifié.<br />

Correspondance: É. HALBERT, JFC Brunssum, J4-Medical Branch, PO Box 270,<br />

6440 AG BRUNSSUM, Pays-Bas.<br />

Dans l’esprit des résolutions des Nations Unies (1) <strong>et</strong> de<br />

l’accord de Bonn (2), la mission de l’OTAN inclut les<br />

tâches suivantes:<br />

– garantir une sécurité suffisante perm<strong>et</strong>tant de faciliter le<br />

développement de structures gouvernementales afghanes<br />

dans la totalité du pays;<br />

– assister la reconstruction du pays en facilitant l’aide<br />

internationale humanitaire;<br />

– <strong>et</strong> former de nouvelles forces afghanes de défense <strong>et</strong> de<br />

sécurité.<br />

La force internationale d’assistance <strong>et</strong> de sécurité (FIAS)<br />

comprend actuellement 37 pays pour un déploiement de<br />

32 000 hommes. C’est l’opération la plus importante de<br />

l’OTAN. Le commandement interallié <strong>et</strong> interarmées de<br />

Brunssum, aux Pays-Bas, est responsable au niveau<br />

opératif, du plan de campagne. Cela inclut le plan<br />

d’opération (3), le déploiement <strong>et</strong> le soutien de la FIAS.<br />

II. SITUATION SANITAIRE DE L’AFGHANISTAN.<br />

L'Afghanistan, souvent appelé le carrefour de l'Asie<br />

Centrale, a une histoire très mouvementée. C’est un pays<br />

montagneux avec des plaines au nord <strong>et</strong> au sud-ouest. Le<br />

point le plus haut du pays culmine à 7485 m au-dessus de<br />

la mer. De grandes parties du pays sont arides <strong>et</strong> les<br />

ressources en eau sont limitées. L'Afghanistan possède<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 345


un climat continental avec des étés chauds <strong>et</strong> des hivers<br />

froids. Le pays est fréquemment suj<strong>et</strong> aux tremblements<br />

de terre. Depuis 22 ans, les conflits armés <strong>et</strong> les violations<br />

des droits de l’homme ont dévasté le pays. L’infrastructure,<br />

les communications <strong>et</strong> la santé publique sont à<br />

reconstruire. La qualité de l’eau pose notamment des<br />

problèmes de santé publique. On estime que 42 % des<br />

décès peuvent être imputés aux maladies du péril<br />

fécal. Annuellement 85 000 enfants de moins de cinq<br />

ans décèdent de diarrhées. La dénutrition affecte 35 %<br />

des enfants de moins de cinq ans. Les maladies<br />

contagieuses sont fréquentes : choléra, poliomyélite,<br />

typhoïde, méningococcies, rubéole <strong>et</strong> rougeole, mais<br />

des programmes de vaccination se développent. Les<br />

risques comprennent également les animaux venimeux<br />

comme les serpents. Enfin, le pays est une zone de<br />

rage, de paludisme <strong>et</strong> de leishmaniose. Résultat de<br />

ce sombre tableau, l’espérance de vie des Afghans<br />

tourne autour de 46 ans.<br />

III. ÉVALUATION DE LA MENACE.<br />

En 2006, les talibans menèrent des actions coordonnées<br />

afin d’affaiblir le gouvernement élu démocratiquement <strong>et</strong><br />

la volonté de la communauté internationale. La menace<br />

talibane a donc été permanente. Le risque principal réside<br />

dans les engins explosifs improvisés dont les attaques ont<br />

connu une augmentation significative en 2006. Le danger<br />

est toujours réel <strong>et</strong> quotidien. En outre, la capacité de ces<br />

engins n’a cessé de progresser au fil des ans. La seconde<br />

cause de survenue des blessures sont les accidents de<br />

voiture. Comparé aux années antérieures, la FIAS a eu<br />

d’août à <strong>octobre</strong> 2006 le plus grand nombre de blessés.<br />

Les eff<strong>et</strong>s de protection balistique (gil<strong>et</strong>s, casques <strong>et</strong><br />

lun<strong>et</strong>tes spéciales) procurent une bonne protection du<br />

torse <strong>et</strong> de la tête. La conséquence est que 80% des blessés<br />

le sont aux membres.<br />

IV. CONCEPT DE SOUTIEN MÉDICAL.<br />

A) CHAÎNE DE COMMANDEMENT SANTÉ.<br />

La FIAS comprend cinq commandements régionaux <strong>et</strong><br />

une composante de théâtre. Les commandements<br />

régionaux sont responsables des équipes de reconstruction<br />

de province « Provincial Reconstruction Team »<br />

au nombre total de 30 pour l’Afghanistan.<br />

Le commandant de la FIAS (COM FIAS), en tant<br />

que commandant OTAN en opération, partage la<br />

responsabilité du soutien médical avec les nations contributrices.<br />

Pour exercer c<strong>et</strong>te responsabilité, le COM FIAS<br />

dispose d’un conseiller santé qui est appelé directeur<br />

médical de la FIAS (« ISAF Medical Director »). Ce<br />

dernier est chargé d’évaluer la santé <strong>et</strong> le soutien médical<br />

de la force <strong>et</strong> de le coordonner. Le directeur médical<br />

dispose au sein du quartier général de la FIAS à Kaboul<br />

d’un bureau santé appelé « Combined Joint Medical »<br />

(CJMED). Le CJMED est subordonné au sous-chef<br />

d’état-major chargé du soutien. C<strong>et</strong>te solution amène une<br />

souplesse de travail avec les autres bureaux de<br />

l’état-major en shuntant l’ancienne subordination,<br />

désormais obsolète, au bureau logistique.<br />

La chaîne de commandement santé s’étend du<br />

conseiller santé du JFC de Brunssum, au directeur<br />

médical de la FIAS, aux directeurs médicaux des<br />

commandements régionaux jusqu’aux chefs santé<br />

des contingents nationaux.<br />

B) DÉPLOIEMENT DES UNITÉS SANTÉ.<br />

La mission des unités santé est de maintenir l’état de<br />

santé des troupes déployées en soutien de la FIAS. Le<br />

concept de soutien repose sur la doctrine de l’OTAN (4, 5)<br />

qui s’étend de la prise en charge initiale jusqu’à l’hôpital<br />

de métropole. Le déploiement des unités santé <strong>et</strong> des<br />

moyens d’évacuation est basé sur le respect des délais de<br />

traitement tout au long des phases de l’opération. Tous<br />

les blessés doivent pouvoir accéder, en moins d’une<br />

heure, à un poste de secours, appelé role 1 dans la<br />

terminologie de l’OTAN. La chirurgie primaire doit être<br />

délivrée en moins de quatre heures ; elle est réalisée<br />

dans les « roles 2 Enhanced » ou les roles 3. Tous les<br />

endroits du territoire hors de portée de la chirurgie<br />

primaire dans ce délai de quatre heures doivent être<br />

couverts par des « roles 2 light manœuvre » qui sont<br />

capables de pratiquer de la chirurgie d’urgence («Damage<br />

Control Surgery ») dans un délai de deux heures. Des<br />

hélicoptères médicalisés sont déployés <strong>et</strong> en alerte<br />

permanente pour perm<strong>et</strong>tre de respecter ces délais.<br />

La répartition des unités santé résulte d’un équilibre<br />

entre distances, nature du terrain <strong>et</strong> risque opérationnel.<br />

On trouve ainsi 18 hôpitaux déployés en Afghanistan<br />

dont cinq d’entre eux sont multinationaux. Un réseau<br />

d’hélicoptères médicalisés parcourt le théâtre.<br />

Le respect des délais de traitement revêt une grande<br />

importance pour l’OTAN. Chaque semaine, un bilan est<br />

fait au niveau du théâtre rendant compte de toutes les<br />

évacuations sanitaires (ÉVASAN) <strong>et</strong> signalant le nombre<br />

d’évacuations qui ont dépassé les délais avec leur motif.<br />

C) COORDINATION DES ÉVACUATIONS<br />

SANITAIRES.<br />

Chaque commandement régional comporte un centre<br />

de coordination des évacuations médicales « Patient<br />

evacuation coordination centre » (PECC). Ces centres<br />

possèdent une image actualisée de la couverture médicale<br />

<strong>et</strong> sont chargés de coordonner toutes les missions<br />

d’évacuation médicale. Ils sont placés auprès des centres<br />

opérations des commandements régionaux.<br />

En cas de pertes massives (« Mass Casualty Plan »),<br />

le PECC pilote tout le soutien médical, aidé par les<br />

personnels du centre opérations.<br />

La demande d’évacuation s’effectue par l’intermédiaire<br />

d’un message formaté dont l’origine est américaine<br />

(« 9-Line MEDEVAC Request »). C’est un message court<br />

de neuf lignes qui donne tous les éléments utiles au centre<br />

opérations <strong>et</strong> qui peut être transmis par tout moyen<br />

de transmission disponible. Le message formaté <strong>et</strong> le<br />

346 é. halbert


dispositif de coordination au centre opérations<br />

perm<strong>et</strong>tent d’optimiser la gestion de l’évacuation <strong>et</strong><br />

d’orienter au mieux les blessés dans le système militaire<br />

de soins. Le centre de coordination est chargé aussi<br />

d’alerter l’unité médicale qui va recevoir ces blessés.<br />

Ce schéma fonctionne bien. Il amène cependant les<br />

nations à sous-médicaliser leurs unités en laissant le<br />

centre de coordination pallier tous leurs manques : en<br />

eff<strong>et</strong>, pourquoi déployer un poste de secours coûteux<br />

en matériel avec des équipes médicales à relever<br />

régulièrement quand un hélicoptère médicalisé, fourni<br />

par une autre nation, viendra évacuer ses blessés?<br />

D) MESURES DE PROTECTION MÉDICALE.<br />

Couramment, les maladies <strong>et</strong> les accidents survenus<br />

hors des combats sont responsables d’une attrition<br />

supérieure à celle observée lors des combats. Les soldats<br />

en Afghanistan sont soumis à un ensemble de risques liés<br />

à la chaleur, au froid, à la poussière, à l’altitude, aux<br />

maladies infectieuses <strong>et</strong> enfin au stress. Un stress non<br />

spécifique trouve son origine dans la peur d’attaque par<br />

engin explosif improvisé qui frappe à l’aveugle <strong>et</strong> qui ne<br />

s’inscrit pas dans un schéma de combat classique connu <strong>et</strong><br />

appréhendé lors de l’entraînement. Tout ceci montre<br />

l’importance des mesures qui sont prises. Les nations<br />

ont la responsabilité de l’aptitude médicale de leurs<br />

personnels ainsi que de la mise en condition sanitaire.<br />

Le vol<strong>et</strong> santé du plan d’opération recommande les<br />

vaccinations suivantes: tétanos, diphtérie, hépatites A <strong>et</strong><br />

B, rougeole, oreillons, rubéole, méningite, poliomyélite,<br />

typhoïde, grippe <strong>et</strong> rage. La vaccination contre la rage<br />

peut ne pas être pratiquée si la nation peut fournir un<br />

traitement à temps. La pratique dans l’OTAN est de<br />

disposer d’équipes mobiles de médecine préventive.<br />

Elles sont à même d’inspecter les camps, l’hygiène de la<br />

restauration collective <strong>et</strong> d’évaluer la qualité de l’eau. Ces<br />

équipes peuvent être renforcées autant que nécessaire par<br />

des épidémiologistes ou des entomologistes, notamment<br />

pour le paludisme <strong>et</strong> la leishmaniose.<br />

E) AIDE MÉDICALE À LA POPULATION.<br />

Le système de santé afghan est dépendant de l’aide<br />

internationale (70 %). Beaucoup d’installations<br />

médicales sont détruites <strong>et</strong> de nombreux personnels de<br />

santé ont émigré au Pakistan <strong>et</strong> dans les pays occidentaux.<br />

Les équipements sont dépassés <strong>et</strong> leur maintenance pose<br />

problème par manque de techniciens. Pour assombrir<br />

encore le tableau, il faut ajouter l’inégale répartition des<br />

médecins : les 2/3 se trouvent à Kaboul dans la capitale.<br />

L’aide médicale à la population afghane est cependant<br />

limitée <strong>et</strong> non coordonnée.<br />

V. RETOURS D’EXPÉRIENCE.<br />

La FIAS mène des opérations de maintien de la paix<br />

tout en conduisant à certains moments des opérations<br />

de combat d’envergure. Mais la FIAS mène aussi des<br />

opérations humanitaires comme se fut le cas en 2006 lors<br />

d’inondations. De fait, la FIAS est engagée pleinement<br />

dans ce qu’on décrit par le terme anglo-saxon de « Three<br />

Blocks War ». Les enseignements tirés en Afghanistan<br />

sont riches <strong>et</strong> sont assez comparables à ceux relevés en<br />

Irak par la coalition anglo-américaine.<br />

A) SECOURISME.<br />

Les interventions réalisées dans les premières minutes<br />

déterminent l’issue du blessé. Les meilleurs concepts de<br />

soutien médical échouent sans secourisme suffisant <strong>et</strong><br />

immédiat délivré par les camarades de combat. Les<br />

troupes de la FIAS sont invitées à détenir un niveau élevé<br />

de secouristes. Les hémorragies incontrôlées sont<br />

la source principale de décès sur le champ de bataille.<br />

C’est pourquoi l’usage du garrot est essentiel. Des kits<br />

de secourisme de nombreuses nations contiennent la<br />

dernière génération de garrot avec agent hémostatique<br />

que le soldat blessé peut appliquer d’une seule<br />

main. L’OTAN pourrait m<strong>et</strong>tre à jour sa doctrine en<br />

standardisant son emploi.<br />

B) MÉDICALISATION DE L’AVANT.<br />

Le role 1 de l’OTAN est classiquement constitué d’un<br />

seul poste de secours au niveau du bataillon. Quelques<br />

nations disposent de paramédicaux en nombre limité au<br />

niveau des compagnies. Au cours des opérations de<br />

combat menées en 2006, dans le sud du pays notamment,<br />

le pion de manœuvre a été la compagnie <strong>et</strong> non le bataillon<br />

ou la brigade. De fait, la compagnie s’est trouvée peu<br />

soutenue en termes de moyens médicaux, avec parfois des<br />

blessés qui étaient à 20 km du poste de secours. Comme<br />

l’emploi de l’hélicoptère n’a pas toujours été possible, du<br />

fait de la météorologie ou de l’insécurité, les délais<br />

d’évacuation se sont allongés. La leçon tirée de ces<br />

combats est que la compagnie devrait être dotée<br />

d’un poste de secours avec ambulance blindée <strong>et</strong> que<br />

chaque section devrait comporter un paramédical.<br />

La recommandation de l’OTAN va jusqu’à suggérer<br />

que le poste de secours soit organique à la compagnie<br />

de manière à ce que les personnels du role 1 soient<br />

suffisamment entraînés aux procédures de la compagnie,<br />

dans le but d’opérer en zone d’insécurité.<br />

C) HÉLICOPTÈRES MÉDICALISÉS.<br />

Les hélicoptères médicalisés sont un facteur clé de<br />

réussite pour tenir les délais de traitement. Durant les<br />

opérations de combat dans le sud du pays en <strong>octobre</strong> <strong>et</strong><br />

novembre 2006, trois hélicoptères médicalisés volaient<br />

tous les jours. Grâce à eux, 93 % des blessés ont atteint<br />

un role 2 dans un délai de deux heures. La plupart des<br />

évacuations qui n’ont pas tenu les délais l’ont été pour des<br />

raisons opérationnelles, comme la non sécurisation de la<br />

zone de poser de l’hélicoptère, la difficile extraction d’un<br />

champ de mines ou parce que le ou les patients n’étaient<br />

pas suffisamment stabilisés sur la zone de poser.<br />

Un enseignement supplémentaire tiré des opérations en<br />

Afghanistan révèle que la plupart des ÉVASAN sont<br />

accompagnées par des moyens de protection. Ainsi, les<br />

soutien médical de l’otan en afghanistan<br />

347


hélicoptères médicalisés sont appuyés par un hélicoptère<br />

équipé d’un canon. Chaque fois, c’est donc une micro<br />

opération qui se monte au centre opérationnel où<br />

l’officier en charge du soutien santé n’est qu’un des<br />

éléments qui contribuent à la prise en charge d’un blessé.<br />

D) AVION TACTIQUE MÉDICALISÉ.<br />

L’OTAN ne dispose d’aucun avion médicalisé sous son<br />

contrôle. C<strong>et</strong>te capacité est néanmoins fournie par<br />

quelques nations, comme la France, qui m<strong>et</strong>tent<br />

occasionnellement leur avion à disposition avec une<br />

équipe médicale. Si ce système de remplacement a<br />

l’avantage d’exister, il est toutefois peu fiable <strong>et</strong> demande<br />

une charge de travail importante pour le quartier<br />

général de Kaboul afin de coordonner les missions<br />

ÉVASAN. Le problème récurrent auquel se heurte<br />

l’OTAN est le suivant. Chaque avion nécessite de<br />

contrôler l’absence d’interférences des équipements<br />

médicaux avant leur installation à bord. Les nations<br />

vérifient leurs équipements médicaux au sein de leurs<br />

propres avions. Il en est autrement lorsqu’on travaille en<br />

environnement multinational. Dès lors, seul un avion<br />

dédié aux ÉVASAN est possible. Mais les nations<br />

rechignent à offrir c<strong>et</strong>te capacité à l’OTAN car elles<br />

préfèrent la garder pour leurs soutiens propres. L’OTAN<br />

étudie actuellement une solution à base de container. Ce<br />

dernier peut être facilement embarqué à bord d’un grand<br />

nombre d’avions tactiques <strong>et</strong> la cage de faraday du<br />

container limite les interférences.<br />

E) GESTION DES PERTES MASSIVES.<br />

Deux incidents de pertes massives sont survenus en 2006,<br />

le premier résultant d’un tir fratricide <strong>et</strong> l’autre à la suite<br />

d’une attaque par engin explosif improvisé. Le PECC de<br />

la région Sud a géré avec l’aide du centre opérations<br />

régional les évacuations respectivement de 16 <strong>et</strong> de 33<br />

blessés. Le traitement de tous les blessés, du role 1 au role<br />

3 a pris 24 heures. La prise en charge d’une vingtaine de<br />

blessés simultanés est évaluée encore comme une<br />

situation exceptionnelle mais réelle.<br />

F) SYSTÈME DE SUIVI DES PATIENTS.<br />

Appelé « Patient Tracking System », son absence se<br />

fait cruellement sentir sur le théâtre. Un tel système<br />

devrait fournir l’état du patient, son lieu actuel de<br />

traitement <strong>et</strong> bien sûr son historique depuis sa prise en<br />

charge. Les Américains possèdent un tel système, appelé<br />

« Joint Patient Tracking System ». Il repose sur une<br />

technologie Intern<strong>et</strong> <strong>et</strong> peut fournir des informations<br />

statistiques. Il est interrogeable depuis n’importe<br />

quelle station de travail dans le monde. En environnement<br />

multinational, dans lequel opère l’OTAN, un tel système<br />

perm<strong>et</strong>trait de gagner du temps <strong>et</strong> d’augmenter la<br />

qualité des soins. L’OTAN compte développer un tel<br />

système. Le problème est de choisir un système déjà sur<br />

étagère comme celui des américains ou de créer une<br />

interface avec les systèmes existants des nations. La<br />

dernière solution semble actuellement privilégiée.<br />

G) TAUX DE MORTALITÉ APRÈS<br />

MÉDICALISATION.<br />

Au plus fort des combats en 2006 dans la région Sud, le<br />

taux de mortalité hospitalier a été évalué à 6 %. Ce bon<br />

résultat doit être mis en partie sur le compte du respect des<br />

délais de traitement.<br />

H) MULTINATIONALITÉ.<br />

La multinationalité est globalement un succès. Sur les 18<br />

hôpitaux, cinq d’entre eux sont multinationaux. Une<br />

nation fournit le noyau auquel viennent s’agréger les<br />

contributions d’autres nations. Le système le plus abouti<br />

se trouve au role 3 de Kandahar dans le Sud du pays. Il<br />

associe les Canadiens, les Américains, les Australiens,<br />

les Néerlandais, les Danois <strong>et</strong> les Britanniques. La<br />

multinationalité a cependant ses travers. De plus en<br />

plus de nations sous-traitent leurs équipes médicales<br />

<strong>et</strong> chirurgicales auprès d’autres nations. En cas de<br />

difficulté dans les relèves de personnel, la dilution de<br />

la responsabilité amène bien souvent une résolution<br />

tardive de ces problèmes.<br />

I) COMMUNICATIONS.<br />

Chaque commandement régional est assuré par une<br />

nation qui fournit ses propres systèmes de communications.<br />

Le théâtre afghan est ainsi un patchwork<br />

de systèmes. Il est en pratique difficile de joindre<br />

rapidement un interlocuteur. Ce problème est bien connu<br />

du quartier général à Kaboul surtout quand il doit<br />

coordonner une évacuation médicale tactique. Il n’y a pas<br />

de solution à court terme. Conséquence, le nombre de<br />

personnels nécessaires au fonctionnement des bureaux<br />

santé doit faire l’obj<strong>et</strong> d’une attention particulière.<br />

J) PRISE EN CHARGE DES PATIENTS<br />

AFGHANS.<br />

Selon le plan d’opération, les soldats de l’armée afghane<br />

qui mènent des opérations combinées avec la FIAS<br />

peuvent être pris en charge initialement par les unités<br />

santé de l’OTAN. Dès que leur état le perm<strong>et</strong>, ces patients<br />

sont transférés dans des structures afghanes dont<br />

certaines sont militaires comme à Kaboul. Le manque de<br />

structures adéquates civiles <strong>et</strong> militaires afghanes<br />

entraîne des durées longues d’hospitalisation dans les<br />

hôpitaux de la FIAS. En 2006, près de 50 % des hospitalisations<br />

l’ont été au profit de patients militaires afghans.<br />

K) AIDE AU SYSTÈME MILITAIRE DE SANTÉ<br />

AFGHAN.<br />

Les Américains, en charge du pilier reconstruction <strong>et</strong><br />

développement de l’Afghanistan, aident lesAfghans à<br />

développer leur Service de santé. C’est une action sur le<br />

long terme qui fait partie intégrante de la stratégie de<br />

sortie de crise. Les coopérations sont nombreuses, qu’il<br />

s’agisse d’entraîner les personnels ou de fournir des<br />

équipements. Toutefois, ce processus se heurte aux<br />

différences de culture entre occidentaux <strong>et</strong> Afghans.<br />

348 é. halbert


Une piste pourrait consister à se rapprocher des pays<br />

voisins qui partagent la même culture <strong>et</strong> dont certains ont<br />

un Service de santé adapté comme le Pakistan.<br />

L) PERTINENCE D’UN BUREAU SANTÉ AU<br />

SEIN DES ÉTATS-MAJORS.<br />

Au sein du quartier général de Kaboul, le Concept de<br />

bureau santé (CJMED) séparé du bureau logistique<br />

prouve tous les jours son bien-fondé comme cela a été le<br />

cas dans les Balkans (Bosnie <strong>et</strong> Kosovo) pour les opérations<br />

de l’OTAN. Un bref rappel historique est nécessaire<br />

pour mesurer le pas franchi en opérations. C’est en 1917,<br />

lors de la première guerre mondiale, que des médecins<br />

français apparaissent pour la première fois dans les étatsmajors.<br />

Ils sont placés alors au sein des bureaux<br />

logistiques afin de conseiller les logisticiens à réguler la<br />

marche des trains sanitaires. Ce positionnement prévaut<br />

encore dans de nombreux pays. Toutefois, de plus en plus<br />

d’états-majors en opérations adoptent des bureaux santé-<br />

CJMED-au sein de leurs structures. C<strong>et</strong>te tendance<br />

illustre la confiance qu’ont les commandants d’opération<br />

à laisser aux médecins la responsabilité de leur domaine<br />

d’action. La logistique <strong>et</strong> le soutien médical se trouvent<br />

enfin disjointes. Le défi pour la communauté médicale de<br />

l’OTAN est d’élargir ce processus aux états-majors du<br />

temps de paix. Comme la quasi-majorité des pays de<br />

l’OTAN ont des structures de commandement identiques<br />

à celles de l’OTAN, le soutien médical dans son ensemble<br />

gagnerait en autonomie.<br />

VI. CONCLUSION.<br />

La mission de l’OTAN en Afghanistan est une opération<br />

aux multiples fac<strong>et</strong>tes. Elle peut être comparée à celle que<br />

mènent les Américains en Irak. Le pays est vaste <strong>et</strong> aride.<br />

La menace est réelle <strong>et</strong> les unités sont dispersées sur tout le<br />

territoire. Malgré ces conditions austères, le soutien<br />

médical tente de se rapprocher le plus possible des<br />

standards du temps de paix.<br />

Les enseignements tirés sont très riches <strong>et</strong> devraient,<br />

à terme, influer sur la doctrine de soutien médical<br />

de l’OTAN. Après la fin de la guerre froide, la stratégie<br />

de l’OTAN s’est transformée (7) pour adopter une posture<br />

de corps expéditionnaire (8). C<strong>et</strong>te démarche a ensuite<br />

été renforcée après les attentats du 11 septembre en<br />

développant le concept de réaction rapide (9). La doctrine<br />

de soutien médical s’est adaptée à ce changement en<br />

imaginant un soutien santé plus léger <strong>et</strong> donc plus réactif.<br />

Les r<strong>et</strong>ours d’expérience des engagements actuels,<br />

comme en Afghanistan, devraient encore accélérer ce<br />

processus en donnant une plus grande flexibilité au<br />

soutien médical <strong>et</strong> en confortant la nécessité de déployer<br />

les formations sanitaires au plus près des blessés.<br />

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />

1. Résolutions 1510 <strong>et</strong> 1707 du Conseil de sécurité de l’ONU.<br />

2. Accord de Bonn, 5 décembre 2001.<br />

3. OPLAN for the International Security Assistance Force (ISAF) in<br />

Afghanistan. Reference confidential.<br />

4. MC 326/2-NATO principles and policies of operational medical<br />

support, 7 avril 2004.<br />

5. AJP4.10 (A)-Allied Joint Medical Support Doctrine, mars 2003.<br />

6. C-M (99) 21-Concept stratégique de l’Alliance, 29 avril 1999.<br />

7. MC 389/2-MC Policy on NATO’s Joint Task Force (CJTF), 4 mai<br />

2004.<br />

8. MC 477-Military Concept for the NATO Response Force, 10 avril<br />

2003.<br />

soutien médical de l’otan en afghanistan<br />

349


RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS<br />

GÉNÉRALITÉS<br />

L'article proposé pour parution dans Médecine <strong>et</strong> Armées, relate un<br />

travail original <strong>et</strong> spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical,<br />

pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…).<br />

PRÉSENTATION DU MANUSCRIT<br />

• Le manuscrit est fourni:<br />

– soit sur papier en trois exemplaires;<br />

– soit sur support numérique adressé par voie postale;<br />

– soit adressé par E. mail (Intern<strong>et</strong>, Intran<strong>et</strong>, Lotus);<br />

– soit sous forme multiple.<br />

• Le manuscrit est rédigé:<br />

– en langue française (sauf exception après accord de la rédaction);<br />

– en double interlignage en Times new roman corps 12;<br />

– recto seulement marge gauche ;<br />

– paginé.<br />

• La première page comporte:<br />

– le titre précis <strong>et</strong> concis sans abréviation, en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées,<br />

– le nom du ou des auteurs en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées, précédé des initiales du<br />

prénom en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées (avec trait d'union pour les prénoms composés)<br />

séparés par un point.<br />

– le nom du ou des auteurs, précédé des initiales du prénom des auteurs suivis du<br />

grade <strong>et</strong> du titre principal;<br />

– le nom, l'adresse <strong>et</strong> les coordonnées téléphoniques, de télécopie ou E-mail de<br />

l'auteur destinataire des correspondances, des épreuves à corriger.<br />

• La deuxième page est réalisée selon les règles avec:<br />

– le titre en français en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées;<br />

– le titre en anglais ;<br />

– le résumé en français de 15 lignes maximum sans abréviation ni référence;<br />

– suivi de quatre à cinq mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique <strong>et</strong><br />

séparés par un point;<br />

– le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique<br />

<strong>et</strong> séparés par un point.<br />

• Le texte:<br />

– débute à la troisième page;<br />

– est concis, précis <strong>et</strong> les évènements passés sont écrits au passé composé ;<br />

– les abréviations sont en nombre limité <strong>et</strong> exclues du titre <strong>et</strong> des résumés <strong>et</strong> sont<br />

explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise<br />

entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte;<br />

– la terminologie est respectée (symbole, unité, nombre écrit en chiffres sauf ceux<br />

inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations<br />

fréquentes dans le texte, médicaments).<br />

– La présentation est au carré (texte justifié) sans r<strong>et</strong>rait ni interligne, ni gras dans le<br />

texte ni mot souligné <strong>et</strong> selon le plan:<br />

I. CHAPITRE.<br />

A) SECTION.<br />

1. Article.<br />

a) Paragraphe.<br />

– alinéa;<br />

- sous alinéa,<br />

les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page.<br />

• Les figures (graphiques, illustrations <strong>et</strong> photographies):<br />

– sont en nombre limité;<br />

– sont numérotées en chiffres arabes;<br />

– sont appelées précisément dans le texte, placées entre parenthèses par ordre<br />

d'apparition ;<br />

– les photos sont fournies en trois exemplaires (idem pour les radiographies)<br />

respectent l'anonymat des patients <strong>et</strong> peuvent être remplacées par des fichiers<br />

numériques (sous format JPEG);<br />

– les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier;<br />

– au verso des figures l'orientation est indiquée;<br />

– les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités<br />

utilisées (pour les graphiques).<br />

• Les tableaux:<br />

– sont en nombre limité;<br />

– sont numérotés en chiffres romains;<br />

– sont fournis sur une seule page avec leur titre <strong>et</strong> leur numéro;<br />

– sont précisément appelés dans le texte, placés entre parenthèses par ordre d'apparition;<br />

– doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte.<br />

• Les remerciements:<br />

– sont placées en fin de texte.<br />

• Les références bibliographiques:<br />

– sont numérotées en chiffres arabes placés entre parenthèses (dans le texte, les<br />

tableaux <strong>et</strong> les figures) dans l'ordre d'apparition;<br />

– les chiffres sont séparés par des virgules, mais au-delà de deux chiffres successifs<br />

seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union;<br />

– les noms des auteurs, séparés par une virgule, sont mentionnés jusqu'à six, au-delà,<br />

le dernier des six est suivi de la mention « <strong>et</strong> al. ».<br />

– les noms des revues sont conformes aux listes officielles référencées.<br />

LES RÉFÉRENCES<br />

Les références comportent obligatoirement, dans l'ordre suivant:<br />

– noms des auteurs en minuscules accentuées (première l<strong>et</strong>tre en capitale accentuée)<br />

suivis des initiales des prénoms en majuscules accentuées séparés par une virgule, le<br />

dernier étant suivi de la mention « <strong>et</strong> al. »;<br />

– titre intégral dans la langue de publication (caractères latins) <strong>et</strong> d'un point ; suivi de:<br />

À propos d'un article extrait de revue:<br />

– nom de la revue suivi de l'année de parution, puis d'un point virgule;<br />

– tome, pouvant être suivi du numéro entre parenthèses, puis deux points;<br />

– numéros de la première page <strong>et</strong> de la dernière abrégée au plus p<strong>et</strong>it chiffre explicite,<br />

séparés par un trait d'union <strong>et</strong> point final.<br />

À propos d'un livre:<br />

– ville de l'éditeur puis deux points;<br />

– éditeur suivi d'un point virgule;<br />

– année d'édition <strong>et</strong> éventuellement du nombre de pages suivi d'un point final.<br />

À propos d'un chapitre extrait d'un livre:<br />

– titre du chapitre <strong>et</strong> point;<br />

– puis « in : » suivi du ou des noms <strong>et</strong> initiales des prénoms du ou des coordinnateurs<br />

suivis de « ed » ou « eds » <strong>et</strong> d'un point;<br />

– titre du livre <strong>et</strong> point;<br />

– ville de l'éditeur puis deux points;<br />

– maison d'édition <strong>et</strong> virgule;<br />

– année d'édition <strong>et</strong> deux points;<br />

– numéros de la première page <strong>et</strong> de la dernière abrégée au plus p<strong>et</strong>it chiffre explicite,<br />

séparés par un trait d'union <strong>et</strong> point final.<br />

À propos d'une thèse:<br />

– ville suivie de deux points <strong>et</strong> de l'université puis d'un point virgule;<br />

– année de la thèse <strong>et</strong> nombre de pages <strong>et</strong> point final.<br />

COMITÉ DE LECTURE<br />

Les articles sont soumis anonymement pour approbation à la lecture de deux lecteurs<br />

membres du comité ou de deux lecteurs choisis pour leur compétence en la matière.<br />

Le comité de lecture se réserve le droit de demander un complément de bibliographie.<br />

Les textes, publiés ou non, ne sont pas r<strong>et</strong>ournés à l'auteur, à l'exception des<br />

illustrations.<br />

CORRECTION DES ÉPREUVES<br />

Les auteurs reçoivent, avant publication, les épreuves d'imprimerie sous forme papier<br />

ou fichier PDF via Intern<strong>et</strong> ou Lotus qu'ils devront vérifier dans les délais indiqués<br />

dans la l<strong>et</strong>tre d'accompagnement <strong>et</strong> conformément aux observations précisées.<br />

Le r<strong>et</strong>our dans les huit jours est impératif. Passé ce délai, le texte sera publié tel quel<br />

sous la responsabilité de son auteur.<br />

OBLIGATIONS LÉGALES<br />

Les manuscrits originaux ne doivent avoir fait l'obj<strong>et</strong> d'aucune publication antérieure,<br />

ni être en cours de publication dans une autre revue. Les opinions, exprimées dans les<br />

articles ou reproduites dans les analyses, n'engagent que leurs auteurs, notamment<br />

pour les médicaments. Les règles concernant l'exercice du droit d'expression dans les<br />

armées doivent être observées, particulièrement lorsqu'il s'agit d'informations<br />

nominatives ou protégées. En outre, le respect des dispositions de la loi du 11 mars<br />

1957 modifiée, relative à la propriété littéraire <strong>et</strong> artistique, s'impose.<br />

Toute correspondance doit être adressée à : M. le rédacteur en chef, secrétariat « Médecine <strong>et</strong> Armées »<br />

1, place Alphonse Laveran, 75230 Paris Cedex 05 – Tél. : 01 40 51 47 44 – Fax : 01 40 51 51 76 – Email : mmed.arm@dial.oleane.com<br />

350


Spécial opération<br />

MISSION DU CHIRURGIEN-DENTISTE MILITAIRE<br />

EN AFGHANISTAN<br />

Présentation du nouveau cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne<br />

G. PONSEEL<br />

RÉSUMÉ<br />

Depuis juin 2006, un chirurgien-dentiste est intégré au<br />

dispositif de santé français de l’opération « PAMIR » à<br />

Kaboul en Afghanistan. Nous disposons pour la première<br />

fois en opération de la nouvelle génération de cabin<strong>et</strong><br />

dentaire de campagne. C’est l’occasion de présenter ce<br />

nouvel équipement avec ses avantages <strong>et</strong> ses<br />

inconvénients ainsi que de revenir sur la mission du<br />

chirurgien-dentiste en opération extérieure.<br />

Mots-clés : Cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne. Opération<br />

extérieure.<br />

ABSTRACT<br />

THE MILITARY DENTIST MISSION IN AFGHA-<br />

NISTAN. INTRODUCTION OF NEW GENERATION<br />

MILITARY DENTAL OFFICE<br />

Since June 2006, a dentist belongs to the device of French<br />

health of “PAMIR” operation in Kabul in Afghanistan.<br />

For the first time on military mission, we have the new<br />

generation of dental office. We introduce this new<br />

equipment with its advantages and its disadvantages and<br />

we present the mission of the dentist.<br />

Keywords: Military dental office. Military mission.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 351-355)<br />

I. INTRODUCTION.<br />

Le premier cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne de nouvelle<br />

génération est déployé depuis juin 2006 sur l’opération<br />

« PAMIR » (mandat OTAN) en Afghanistan. Le cabin<strong>et</strong><br />

est intégré au Groupement médico-chirurgical français<br />

(GMC) du camp multinational « Warehouse – ISAF »<br />

à Kaboul.<br />

L’ancien cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne était conditionné<br />

dans une douzaine de caisses (1-4). Il était nécessaire de<br />

disposer d’un local pour le déployer. Il était constitué de<br />

l’essentiel, mais le mobilier (tiroirs de rangements, plans<br />

de travail) n’était pas fourni. Par ailleurs, la stérilisation<br />

s’effectuait à l’aide d’un mini autoclave « Kavoclave »,<br />

peu pratique <strong>et</strong> surtout ne satisfaisant plus aux normes de<br />

stérilisation actuelles.<br />

Le cabin<strong>et</strong> dentaire de nouvelle génération est livré<br />

entièrement pré monté dans un shelter, Abris technique<br />

modulaire ISO 20 pieds (ATM) (fig. 1). Il intègre dans un<br />

même espace un ensemble compl<strong>et</strong> d’équipements<br />

dentaires sur une surface de 14,61 m 2 (5).<br />

G. PONSEEL, chirurgien-dentiste principal, praticien confirmé.<br />

Correspondance : G. PONSEEL, École du Val-de-Grâce, 1 place Alphonse<br />

Laveran, 75230 Paris Cedex 05.<br />

Figure 1. Le shelter dentaire.<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 351


Une fois posé <strong>et</strong> stabilisé, le shelter nécessite le<br />

montage d’une arrivée <strong>et</strong> d’une évacuation d’eau ainsi<br />

qu’un raccordement électrique. Il faut quelques<br />

heures pour passer de la configuration de transport<br />

(immobilisation <strong>et</strong> protection des équipements) à la<br />

configuration d’utilisation.<br />

II. ÉQUIPEMENT DU SHELTER DENTAIRE DE<br />

CAMPAGNE (5).<br />

A) CHAUFFAGE ET CLIMATISATION.<br />

Le shelter est équipé d’un radiateur électrique <strong>et</strong><br />

d’un climatiseur perm<strong>et</strong>tant d’obtenir une température<br />

confortable quelle que soit la saison.<br />

B) ALIMENTATION ÉLECTRIQUE, HYDRAU-<br />

LIQUE ET AIR COMPRIMÉ.<br />

1. Alimentation électrique.<br />

Le shelter est relié au réseau électrique du camp alimenté<br />

en permanence par les groupes électrogènes.<br />

Afin d’éviter les éventuelles variations de tension<br />

pouvant endommager l’équipement, le shelter est équipé<br />

d’un Alimentateur sans interruption (ASI) ou onduleur.<br />

Ce dispositif perm<strong>et</strong> d’obtenir une tension parfaitement<br />

constante <strong>et</strong> déclenche une bascule immédiate sur<br />

batterie en cas de coupure de courant perm<strong>et</strong>tant alors de<br />

terminer le soin en toute sécurité.<br />

D) UNITÉ DE SOINS (FIG. 2).<br />

L’unité de soins dentaires est fournie par l’un des<br />

meilleurs fabricants mondiaux d’équipement dentaire.<br />

Elle peut être utilisée indifféremment par un praticien<br />

gaucher ou droitier.<br />

Le fauteuil est entièrement programmable par le<br />

praticien. Les positions de travail habituelles sont<br />

mémorisées <strong>et</strong> le scialytique s’allume automatiquement<br />

dès que le fauteuil atteint la position sélectionnée. Le<br />

crachoir avec j<strong>et</strong> temporisé <strong>et</strong> le système de remplissage<br />

du gobel<strong>et</strong> chauffé <strong>et</strong> temporisé sont inclus.<br />

L’équipement dispose d’un kart praticien avec une<br />

turbine <strong>et</strong> un micromoteur électrique à lumière <strong>et</strong> spray<br />

intégrés, une pièce à main détartreur à ultrasons <strong>et</strong> une<br />

seringue multifonction.<br />

L’eau des sprays provient d’un réservoir spécifique, elle<br />

contient un désinfectant perm<strong>et</strong>tant de limiter la<br />

formation du bio film dans les canalisations.<br />

Une partie assistante est également disponible avec une<br />

pompe à salive, une aspiration chirurgicale, la lampe à<br />

photopolymériser <strong>et</strong> à proximité le vibreur à amalgame.<br />

2. Alimentation hydraulique.<br />

L’eau potable peut être raccordée au shelter soit<br />

directement par le réseau de distribution d’eau locale soit<br />

par l’intermédiaire d’une citerne. Le shelter dispose d’un<br />

groupe sur presseur qui assure à la fois le puisage de l’eau<br />

dans une citerne sans pression ou la remontée à la pression<br />

nominale de 4 bars l’eau d’un réseau sous pression.<br />

Un chauffe-eau de 50 litres est relié au lavabo du plan de<br />

travail. Le robin<strong>et</strong> de distribution d’eau dispose d’un<br />

système automatique de déclenchement « sans les<br />

mains » par cellule.<br />

Après traitement, les eaux usées sont évacuées vers la<br />

citerne de stockage dédiée. En eff<strong>et</strong>, l’équipement<br />

dispose du système de récupération des déch<strong>et</strong>s<br />

d’amalgames relié au crachoir <strong>et</strong> à l’aspiration.<br />

3. Alimentation en air comprimé.<br />

Un compresseur à air sec, sans entr<strong>et</strong>ien, est intégré<br />

au shelter.<br />

C) ÉCLAIRAGE.<br />

Le shelter dispose d’un éclairage d’ambiance par<br />

néons complété d’un éclairage à intensité modulable.<br />

S’ajoute à cela un système d’éclairage professionnel<br />

type « lumière du jour » installé au dessus du praticien.<br />

Figure 2. L’unité de soins.<br />

E) SYSTÈME DE RADIOLOGIE (FIG. 3).<br />

Il s’agit d’un système de radiologie numérique de type<br />

radiovisiographie (RVG) avec capteur électronique<br />

intrabuccal relié à un ordinateur portable.Un logiciel<br />

spécifique perm<strong>et</strong> l’acquisition, le traitement <strong>et</strong><br />

l’archivage des images.<br />

352 g. ponseel


Figure 5. Le stérilisateur.<br />

effectué chaque jour. Le programme de stérilisation<br />

des instruments respecte le protocole prions à 134 °C.<br />

Figure 3. L’ensemble de radiologie numérique.<br />

F) STÉRILISATION (FIG. 4).<br />

La chaîne de stérilisation est respectée. Immédiatement<br />

après le soin, les instruments sont immergés dans une<br />

solution décontaminante <strong>et</strong> passés aux ultrasons.<br />

Après n<strong>et</strong>toyage, rinçage <strong>et</strong> séchage, ils sont placés en<br />

emballages spécifiques <strong>et</strong> stérilisés.<br />

Une souffl<strong>et</strong>te branchée sur le compresseur perm<strong>et</strong><br />

d’optimiser le séchage des instruments.<br />

Le shelter dispose de son propre stérilisateur à vapeur<br />

d’eau sous pression (fig. 5). Un test de Bowie Dick est<br />

G) ESPACES DE RANGEMENTS (FIG. 4).<br />

Quatre meubles dentaires à tiroirs sont disponibles.<br />

Ils perm<strong>et</strong>tent le rangement du matériel <strong>et</strong> des matériaux<br />

<strong>et</strong> peuvent servir de plans de travail modulables pour<br />

le praticien.<br />

Une étagère est également disponible pour le stockage<br />

des matériaux consommables.<br />

III. ACTIVITÉ DENTAIRE.<br />

A) RÉPARTITION DES PATIENTS (FIG. 6).<br />

Nous voyons une dizaine de patients par jour pour<br />

consultation, soin ou chirurgie. Les militaires français<br />

représentent un tiers des consultants, une grande partie<br />

des patients étant constituée de militaires étrangers de<br />

l’OTAN. Une vingtaine de nationalités est représentée<br />

mais la majorité des militaires étrangers consultants<br />

sont des militaires italiens, portugais <strong>et</strong> allemands. Cela<br />

s’explique par la proximité géographique de ces<br />

contingents mais aussi <strong>et</strong> surtout, en ce qui concerne les<br />

Italiens <strong>et</strong> les Portugais, par l’absence d’aptitudes<br />

dentaires avant le départ en mission.<br />

Au niveau des civils afghans, la demande de soins est<br />

illimitée. Comme à chaque OPEX, nous limitons notre<br />

Figure 4. L’espace stérilisation <strong>et</strong> rangement.<br />

Figure 6. Répartition des patients.<br />

mission du chirurgien dentiste militaire en afghanistan<br />

353


activité aux civils travaillant sur le camp <strong>et</strong> donc<br />

bénéficiant d’une autorisation d’accès. D’autres civils<br />

sont également reçus, ponctuellement, sur demande<br />

des médecins du rôle 1 ou du commandement.<br />

B) ACTIVITÉ DENTAIRE (FIG. 7).<br />

La priorité va au traitement des urgences dentaires<br />

(douleur <strong>et</strong>/ou infection). Le traitement des racines<br />

(endodontie) est donc le type de soin le plus courant. La<br />

dent est reconstituée, dans un deuxième temps, par<br />

une obturation provisoire ou définitive. En cas<br />

d’infection récidivante sur une dent non récupérable,<br />

l’avulsion est réalisée.<br />

Après fracture ou perte d’une couronne sur une dent<br />

antérieure, il est possible de réaliser des couronnes<br />

provisoires à but essentiellement esthétique.<br />

En fonction du temps disponible, des soins non urgents<br />

peuvent être réalisés. Il s’agit de visites de contrôle, de<br />

soins de caries ou tout simplement de détartrage. Le<br />

détartrage est un soin souvent rapide <strong>et</strong> indolore qui<br />

perm<strong>et</strong> dans le même temps d’effectuer une visite de<br />

prévention-dépistage, de faire connaître le cabin<strong>et</strong> <strong>et</strong><br />

contribue à l’entr<strong>et</strong>ien du moral du personnel.<br />

Figure 7. Répartition des soins par catégorie de patients. Restauration :<br />

amalgames d’argent, composites photopolymérisables, couronnes provisoires.<br />

Endodontie : traitements des racines. Parodontie : détartrages, surfaçages.<br />

Avulsion: extractions simples ou complexes.<br />

IV. DISCUSSION.<br />

A) MATÉRIEL ET MOYENS.<br />

1. Points positifs.<br />

C<strong>et</strong> équipement dentaire de nouvelle génération est<br />

entièrement autonome. Un branchement électrique, une<br />

arrivée <strong>et</strong> une évacuation d’eau suffisent pour démarrer<br />

l’activité. L’aménagement d’une surface aussi restreinte<br />

en cabin<strong>et</strong> dentaire n’était à priori pas évident mais le<br />

résultat est à la hauteur des espérances. L’équipement est<br />

compl<strong>et</strong> pourtant nous n’avons pas la sensation de<br />

manquer d’espace.<br />

Le matériel, très sophistiqué, est le même que celui<br />

que l’on peut trouver dans les meilleurs cabin<strong>et</strong>s<br />

dentaires de métropole. L’ergonomie <strong>et</strong> le confort de<br />

travail sont excellents. L’hygiène <strong>et</strong> la stérilisation<br />

des instruments respectent les standards hospitaliers<br />

actuels. D’autre part, la finition est remarquable dans<br />

les moindres détails jusqu’à l’éclairage à intensité<br />

variable. Le cabin<strong>et</strong> dégage ainsi une ambiance très<br />

sérieuse, très propre mais aussi chaleureuse qui<br />

contribue à valoriser considérablement notre activité.<br />

2. Points négatifs.<br />

Tout d’abord, le coté sophistiqué du système, cité<br />

en point positif, peut devenir un point négatif. En eff<strong>et</strong>,<br />

le transport, les écarts de température extrêmes<br />

(- 20 °C à +45°C), la poussière… peuvent avoir des<br />

conséquences sur le matériel. Comment celui-ci va-t-il<br />

vieillir dans ces conditions ? La maintenance, sur place,<br />

d’un tel ensemble est-elle aisée?<br />

Par ailleurs, nous avons rencontré des difficultés<br />

avec le système de radiologie numérique. Celui-ci<br />

est effectivement théoriquement idéal. Il perm<strong>et</strong> la<br />

suppression des produits de développement, la<br />

diminution de l’exposition du patient aux rayonnements<br />

mais également l’acquisition instantanée des images,<br />

la possibilité d’agrandissement <strong>et</strong> de stockage dans<br />

l’ordinateur.<br />

Malheureusement dans la pratique nous avons rencontré<br />

un grand nombre de difficultés.<br />

Il existe des problèmes de synchronisation entre<br />

le capteur numérique <strong>et</strong> l’ordinateur nécessitant le<br />

redémarrage régulier de l’ordinateur. Il arrive parfois<br />

que le système se bloque complètement empêchant la<br />

réalisation des radiographies.<br />

D’autre part, le capteur numérique est de p<strong>et</strong>ite<br />

surface mais très épais <strong>et</strong> rigide rendant difficile les<br />

radiographies de certaines zones. De plus, pour des<br />

raisons d’hygiène, il est nécessaire de l’envelopper<br />

d’un film plastique, il devient alors glissant <strong>et</strong> impossible<br />

à maintenir par le patient. C’est le praticien qui doit le<br />

maintenir en bouche en s’exposant systématiquement<br />

aux rayonnements. Pour finir la qualité d’image est<br />

n<strong>et</strong>tement inférieure aux films argentiques.<br />

Dans notre spécialité, la radiographie est un acte indispensable.<br />

En règle générale, mais plus particulièrement<br />

en OPEX, il nous faut un système simple <strong>et</strong> fiable. Il serait<br />

souhaitable de pouvoir disposer du système de radiologie<br />

classique argentique à développement manuel.<br />

B) ACTIVITÉ.<br />

En ce qui concerne nos personnels, il est évident<br />

que l’aptitude dentaire avant départ en OPEX évite bien<br />

des consultations sur le théâtre. Toutefois on voit encore<br />

<strong>et</strong> toujours des pathologies aisément décelables avant<br />

le départ. La cause en est toujours la même. Ne disposant<br />

pas de chirurgien dentiste militaire à proximité, les<br />

médecins d’unité adressent leurs personnels dans le<br />

secteur civil. Hors un confrère civil va avoir naturellement<br />

tendance à se montrer arrangeant avec sa clientèle.<br />

Les expertises dentaires avant OPEX devraient être<br />

réalisé exclusivement par les chirurgiens-dentistes<br />

militaires d’active <strong>et</strong> de réserve.<br />

D’autre part, le cabin<strong>et</strong> est équipé de tout le matériel<br />

nécessaire à la chirurgie buccale (extractions dentaires<br />

essentiellement).<br />

Toutefois, après quelques semaines, il a semblé<br />

nécessaire de limiter les extractions <strong>et</strong> de différer toutes<br />

celles qui n’étaient pas urgentes. En eff<strong>et</strong> les infections<br />

post-opératoires (alvéolites) sont presque systématiques.<br />

354 g. ponseel


Ce type de pathologie peut durer plusieurs semaines <strong>et</strong><br />

être très douloureuse. Le r<strong>et</strong>entissement sur le moral du<br />

patient se fait clairement sentir <strong>et</strong> s’avère préjudiciable<br />

pour le déroulement de sa mission.<br />

Nous avions déjà constaté ce phénomène sur d’autre<br />

OPEX mais dans des proportions moindres qu’en<br />

Afghanistan. La qualité de l’air, de l’eau, l’état de fatigue<br />

des personnels en sont-ils la cause?<br />

Si la dent est non douloureuse <strong>et</strong> ne présente pas de risque<br />

infectieux majeur, il nous paraît sage d’attendre la fin de<br />

l’OPEX <strong>et</strong> d’effectuer le geste en métropole. Le rapport<br />

bénéfice risque nous semble être n<strong>et</strong>tement en faveur de<br />

la limitation de la chirurgie buccale.<br />

V. CONCLUSION.<br />

Nous n’avions pas à rougir de l’ancien cabin<strong>et</strong> dentaire<br />

de campagne. Nos conditions de travail y étaient<br />

déjà excellentes. En fonction du soin apporté au local<br />

où il était installé, nous pouvions obtenir un ensemble<br />

très satisfaisant. Nous étions toutefois dépendants,<br />

entre autre, de la disponibilité d’un local, d’une<br />

climatisation ou encore de la stérilisation de l’antenne<br />

médicale ou de l’hôpital.<br />

Avec le shelter, nous montons n<strong>et</strong>tement en gamme.<br />

Autonome, équipé dans l’ensemble d’un excellent<br />

matériel, ergonomique <strong>et</strong> très soigné sur le plan de la<br />

présentation, ce cabin<strong>et</strong> dentaire perm<strong>et</strong> de prendre en<br />

charge nos patients dans des conditions optimales.<br />

Inséré dans une organisation multinationale, nous<br />

sommes amenés à soigner des militaires de toutes<br />

nationalités. Tous les patients <strong>et</strong> visiteurs ont été<br />

impressionnés par la présentation exceptionnelle de c<strong>et</strong><br />

ensemble dentaire.<br />

Il contribue à l’image <strong>et</strong> à la réputation d’excellence du<br />

Service de santé des armées français.<br />

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />

1. Benmansour A. Activité du chirurgien-dentiste militaire en<br />

Ex-Yougoslavie au cours de deux missions. Médecine <strong>et</strong> Armées<br />

1999 ; 27 (1) : 39-41.<br />

2. Peniguel B. Cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne. Médecine <strong>et</strong> Armées<br />

2000 ; 28 (2) : 159-62.<br />

3. Lecomte O. Installation du cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne.<br />

Opération de maintien de la paix en Ex-Yougoslavie. Médecine<br />

<strong>et</strong> Armées 1997, 25 (1) : 57-61.<br />

4. Duyck S. Le chirurgien-dentiste des armées : son matériel d’hier<br />

<strong>et</strong> d’aujourd’hui. Thèse odontologie Lille 2005.<br />

5. Documentation technique de l’ATM dentaire<br />

N° 11.0144.01.10. Service de santé des armées.<br />

Établissement central des matériels, BP 03, 45998<br />

Orléans Armées.<br />

mission du chirurgien dentiste militaire en afghanistan<br />

355


VIENT DE PARAÎTRE<br />

L'ÉPIDÉMIOLOGIE HUMAINE<br />

Conditions de son développement en France, <strong>et</strong> rôle des mathématiques<br />

Sous la direction de Alain-Jacques VALLERON<br />

Si la France peut se targuer d'avoir été un berceau de l'épidémiologie, l'analyse objective<br />

des effectifs des chercheurs <strong>et</strong> des laboratoires montre qu'elle est actuellement sous<br />

dimensionnée par rapport aux pays comparables. Pourtant, la demande en épidémiologie,<br />

aussi bien scientifique que sociale, grandit sans cesse.<br />

Comment faire face, qualitativement <strong>et</strong> quantitativement, à c<strong>et</strong>te demande ? C'est pour<br />

répondre à c<strong>et</strong>te question que l'Académie des sciences a suscité ce rapport sur<br />

l'épidémiologie humaine, dans lequel les conditions matérielles <strong>et</strong> institutionnelles de son<br />

développement sont examinées.<br />

Après une vue d'ensemble sur la définition, l'historique <strong>et</strong> l'état actuel de c<strong>et</strong>te discipline,<br />

c<strong>et</strong> ouvrage s'attache à en décrire les méthodes. Il montre que l'épidémiologie moderne<br />

s'appuie depuis longtemps sur la statistique, mais aussi que, récemment, on assiste<br />

à une forte implication de nouveaux champs des mathématiques, notamment calcul<br />

des probabilités, analyse numérique, théorie des systèmes complexes, <strong>et</strong> modélisation<br />

en général, qui ouvrent de nouvelles possibilités d'applications. L'explosion actuelle<br />

des systèmes d'information touchant à la santé, construits dans d'autres buts que<br />

la recherche, <strong>et</strong> la possibilité de construire de nouveaux systèmes d'observation<br />

épidémiologique puissants sont analysés en tant que nouvelles opportunités pour<br />

la recherche.<br />

Le rapport décrit en quelques exemples comment l'épidémiologie moderne se développe<br />

en lien intime avec la biologie; il décrit aussi l'importance des sciences humaines <strong>et</strong><br />

sociales, indispensables pour découvrir les facteurs de risque sociaux ou<br />

comportementaux.<br />

Le rapport examine également le rôle de l'épidémiologie en tant que science support de<br />

la décision médicale <strong>et</strong> de la Santé Publique.<br />

Enfin, il énonce les progrès nécessaires à accomplir dans l'enseignement, le besoin<br />

d'ouverture de l'épidémiologie aux étudiants, enseignants <strong>et</strong> chercheurs des disciplines<br />

non médicales <strong>et</strong> il suggère des recommandations organisationnelles.<br />

ISBN : 2 86883 796 4 – 464 pages – Prix : 59 € – EDP Sciences, 17 avenue du Hoggar, Parc d'activités de Courtabœuf, BP 112,<br />

91944 Les Ulis Cedex A – Contact Presse : Élise CHATELAIN – Tél. : 01 69 18 69 87 – chatelain@edpsciences.org<br />

356


Pratique médico-militaire<br />

INTÉRÊT DE LA TECHNOLOGIE D’IDENTIFICATION PAR<br />

RADIOFRÉQUENCE POUR LE RAVITAILLEMENT SANITAIRE<br />

P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL<br />

RÉSUMÉ<br />

Dans le Service de santé des armées, le système<br />

d’information du ravitaillement sanitaire sur la gestion<br />

de stock <strong>et</strong> les flux matières doit répondre à des objectifs<br />

d’efficience logistique <strong>et</strong> réglementaire. Afin d’y<br />

contribuer, la mise en place d’un système d’identification<br />

à distance des articles peut perm<strong>et</strong>tre de faciliter<br />

certaines opérations de gestion du stock par une<br />

automatisation de fonctions telles que les inventaires, le<br />

suivi des péremptions, les alertes dynamiques des articles<br />

à réapprovisionner ou des équipements à maintenir, la<br />

préparation des commandes <strong>et</strong> le suivi des expéditions.<br />

La technologie d’identification par radiofréquence en<br />

tant que marqueur individuel des articles ravitaillés,<br />

apparaît en ce sens, comme un système prom<strong>et</strong>teur pour<br />

la chaîne logistique. Elle mérite d’être envisagée dès<br />

maintenant pour pouvoir s’intégrer, si besoin, dans le<br />

futur système d’information du ravitaillement sanitaire<br />

des armées.<br />

Mots-clés : Identification par radiofréquence. Logistique.<br />

Ravitaillement sanitaire. Traçabilité.<br />

BENEFIT OF RADIO FREQUENCY IDENTI-<br />

FICATION FOR MEDICAL SUPPLY.<br />

In the French army, the medical supply information<br />

system for stock management and logistic flow is<br />

essential in order to respect logistics effectiveness and<br />

rules of practice. A remote identification system could<br />

improve this information system by automating some<br />

processes such as inventories, expiration checking,<br />

replenishment alerts, monitoring, orders preparation and<br />

consignments tracking. Radio frequency identification as<br />

an individual tag for each item seems likely to be a<br />

promising application for the logistic chain. This<br />

technology is worth being considered now so as to<br />

integrate if necessary into the future medical supply<br />

chain management system.<br />

Keywords: Logistics. Medical supply. Radio Frequency<br />

Identification. Traceability.<br />

(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 357-366)<br />

ABSTRACT<br />

I. INTRODUCTION.<br />

Depuis plusieurs années, le contexte environnemental de<br />

la France a amené le ministère de la Défense <strong>et</strong> le Service<br />

de santé des armées (SSA) en particulier, à engager des<br />

réformes organisationnelles <strong>et</strong> structurelles visant à une<br />

économie des moyens <strong>et</strong> une réduction des coûts, tout en<br />

accroissant parallèlement la qualité de son action.<br />

Le ravitaillement sanitaire a lui subi dans ce sens une<br />

réorganisation profonde depuis les années 90 tant sur le<br />

plan de son dimensionnement, par la réduction du<br />

nombre d’établissements, que par l’adaptation de ses<br />

procédures de gestion <strong>et</strong> de ravitaillement. Une nouvelle<br />

étape importante s’annonce faisant suite aux conclusions<br />

d’un audit externe mené en 2005. La Direction centrale du<br />

Service de santé des armées (DCSSA) a ainsi décidé la<br />

P. FAVARO, pharmacien en chef, praticien certifié. P. GUIGON, pharmacien.<br />

C. MALOUX, lieutenant. Y. CAVASIN, lieutenant. P. LIAL, commandant.<br />

Correspondance : P. FAVARO, DAECSSA, division approvisionnements<br />

ravitaillement, BP 05, 45998 Orléans Armées.<br />

mise en place d’un plan de progrès qui s’étalera sur trois<br />

ans visant à accroître la performance opérationnelle <strong>et</strong><br />

économique de la chaîne du ravitaillement. Parmi les<br />

leviers d’amélioration, a été r<strong>et</strong>enue la refonte de<br />

l’ensemble du système d’information. La réflexion qui va<br />

donc s’engager sur ce thème, va devoir appréhender en<br />

parallèle, le panel de technologies pouvant améliorer le<br />

processus de ravitaillement. En ce sens, la technologie<br />

RFID (Radio frequency identification) suscite de plus en<br />

plus d’intérêt dans le domaine de la logistique <strong>et</strong> mérite<br />

d’être envisagée pour la coupler éventuellement avec le<br />

futur système d’information dès sa conception.<br />

II. MISSIONS DU RAVITAILLEMENT SANI-<br />

TAIRE DANS LES ARMÉES.<br />

A) RAPPELS.<br />

Le ravitaillement sanitaire vise à assurer aux personnels<br />

médicaux des armées, en temps de paix comme en temps<br />

médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 357


de guerre, quel que soit l’endroit du monde, la fourniture<br />

des médicaments, articles pharmaceutiques, matériels<br />

médico-chirurgicaux <strong>et</strong> autres produits indispensables à<br />

l'exercice de leur art. Directement subordonnée à la<br />

DCSSA, la Direction des approvisionnements <strong>et</strong> des<br />

établissements centraux (DAEC) en organise <strong>et</strong><br />

en contrôle le fonctionnement. Les établissements<br />

qu’elle dirige réalisent, réceptionnent, conditionnent,<br />

stockent, distribuent <strong>et</strong> expédient les articles précités. Au<br />

sein de c<strong>et</strong>te chaîne de ravitaillement, deux types<br />

d’établissements peuvent être identifiés selon qu’ils<br />

ont ou non un statut d’établissement pharmaceutique.<br />

Au sein de chacune de ces deux catégories, certains<br />

assurent une mission de fabrication <strong>et</strong> les autres une<br />

mission de stockage, de préparation de dotations<br />

techniques <strong>et</strong> de distribution.<br />

Une exigence commune pour tous ces établissements,<br />

est de m<strong>et</strong>tre en application un système d'assurance de<br />

la qualité qui, selon les activités exercées, doit garantir<br />

que les articles délivrés, offrent <strong>et</strong> conservent la qualité<br />

requise pour l'usage prévu. C<strong>et</strong>te exigence souvent<br />

d’ordre légal ou réglementaire se trouve à défaut<br />

sur l’aspect déontologique qui doit prévaloir dans le<br />

domaine de la santé.<br />

Les établissements à statut pharmaceutique sont soumis<br />

au respect de référentiels portant, selon les missions, soit<br />

sur les Bonnes pratiques de fabrication des médicaments<br />

(BPF), soit sur les Bonnes pratiques de distribution de<br />

médicaments (BPD).<br />

Pour les établissements ne possédant pas le statut<br />

pharmaceutique, même s’il n’existe pas de référentiels<br />

similaires aux BPF <strong>et</strong> BPD, ils doivent néanmoins<br />

satisfaire aux exigences de la réglementation, notamment<br />

sur la maintenance des matériels biomédicaux. Ils sont<br />

ainsi entrés dans des processus de certification pour<br />

prouver le respect des exigences de sécurité sanitaire<br />

<strong>et</strong> démontrer leur capacité à « produire du conforme »<br />

(certification ISO).<br />

Enfin, à noter qu’en parallèle de la chaîne de ravitaillement<br />

précédemment décrite, le Centre de transfusion<br />

sanguine des armées (CTSA), directement subordonné à<br />

la DCSSA, assure, quant à lui, le ravitaillement en<br />

produits sanguins labiles <strong>et</strong> en médicaments dérivés<br />

du sang. Il est astreint de son côté à la réglementation<br />

concernant les établissements de transfusion sanguine. Il<br />

travaille avec la DAEC <strong>et</strong> ses établissements uniquement<br />

pour la partie pré-acheminement de ses produits<br />

jusqu’aux théâtres d’opérations extérieures.<br />

B) EXIGENCES.<br />

La chaîne de ravitaillement comporte deux types<br />

d’exigences qui se trouvent liées par la spécificité de la<br />

mission : celles découlant du fonctionnement d’une<br />

chaîne logistique <strong>et</strong> celles découlant de la spécificité du<br />

domaine d’action qui est celui de la santé.<br />

Dans toute chaîne logistique classique, l'objectif est de<br />

livrer le bon produit, au bon endroit, en quantité voulue,<br />

dans les délais définis <strong>et</strong> au plus juste coût.<br />

C<strong>et</strong>te finalité passe par la maîtrise de toutes les étapes<br />

du cycle d’approvisionnement : la prévision du besoin,<br />

la commande chez un fournisseur, la réception de<br />

la commande, le stockage de l’article en magasin,<br />

son conditionnement pour la distribution, l’acheminement<br />

<strong>et</strong> enfin la remise au client. Une phase importante<br />

que l’on r<strong>et</strong>rouve régulièrement pour les articles du<br />

ravitaillement sanitaire, peut s’intercaler dans le<br />

processus d’acheminement, c’est le transit. Ce dernier<br />

comporte une rupture de charge systématique dans<br />

l’acheminement, notamment lorsqu’il est nécessaire<br />

d’effectuer des formalités frontalières de douane<br />

lors d’expéditions vers l’outre-mer ou les opérations<br />

extérieures. Le SSA ne possédant pas ses propres<br />

vecteurs, le transit va même se répéter plusieurs fois (par<br />

exemple, dès la métropole, lors de la remise du fr<strong>et</strong> à<br />

une escale air avant embarquement dans un avion<br />

militaire).<br />

Classiquement, les logisticiens parlent de traçabilité<br />

logistique pour la phase finale du cycle d’approvisionnement.<br />

C<strong>et</strong>te traçabilité logistique repose sur<br />

un système d’information sur les flux perm<strong>et</strong>tant leur<br />

ordonnancement, par le suivi en linéaire continu des<br />

ravitaillements, dans leurs contenants <strong>et</strong> sur les<br />

vecteurs de transport, depuis un dépôt jusqu’au lieu de<br />

distribution. Les articles ravitaillés sont, en général,<br />

dotés d’un système d’identification automatique,<br />

pouvant être décrypté par des lecteurs reliés à une base de<br />

données, tel le système mis en place par l’armée de Terre,<br />

appelé « SILCENT », qui sera décrit ultérieurement.<br />

Le domaine de la santé s’il reprend ces exigences y ajoute<br />

les siennes. Ainsi, la sécurité sanitaire s’est entourée d’un<br />

cadre légal visant à la détection <strong>et</strong> la surveillance de tous<br />

les événements, quelle qu’en soit l’origine, qui sont<br />

susceptibles d’affecter la santé de l’homme. Elle se<br />

traduit, lorsqu’un événement est observé par des<br />

investigations tendant à déterminer les causes <strong>et</strong> les<br />

possibles conséquences. Elle se prolonge par des<br />

procédures d’alerte <strong>et</strong> de recommandations. Ce<br />

système repose donc, entre autre, sur les systèmes de<br />

vigilances (pharmacovigilance, matériovigilance,<br />

hémovigilance…) <strong>et</strong> la mise en place d’une traçabilité<br />

des produits.<br />

La traçabilité qui s’applique de manière obligatoire aux<br />

produits sanguins labiles, aux médicaments dérivés du<br />

sang <strong>et</strong> à certains dispositifs médicaux, consiste en un<br />

suivi individuel des produits du donneur, dans le cas<br />

des produits sanguins, ou de la fabrication pour les<br />

dispositifs médicaux, jusqu’au patient. C<strong>et</strong>te pratique est<br />

complémentaire des systèmes de vigilance, car même si<br />

elle n’est pas systématique dans le cas des médicaments,<br />

lors d’une déclaration d’incident ou d’accident, le<br />

numéro de lot de fabrication est nécessaire. Par exemple,<br />

dans le cas d’un incident de fabrication ou de la<br />

découverte a posteriori de la maladie infectieuse d’un<br />

donneur, elle perm<strong>et</strong>, grâce aux numéros de lot, de<br />

r<strong>et</strong>rouver facilement à qui ont été administrés les produits<br />

incriminés afin de prendre toute mesure conservatoire<br />

nécessaire. Inversement, lorsque le système de vigilance<br />

358 p. favaro


apporte un eff<strong>et</strong> indésirable ou inattendu lié ou<br />

susceptible d’être lié à un produit, la traçabilité perm<strong>et</strong><br />

de remonter aux autres produits du même lot, afin de<br />

les r<strong>et</strong>irer ou de suivre les patients auxquels ils ont été<br />

administrés.<br />

Les établissements de la chaîne de ravitaillement sont,<br />

par conséquent, des acteurs obligés <strong>et</strong> incontournables<br />

du système de traçabilité.<br />

Enfin, dernier vol<strong>et</strong> dans le cadre des BPD, la responsabilité<br />

du pharmacien, chargé de la distribution en gros des<br />

médicaments, est étendue désormais jusqu’aux lieux de<br />

livraison. C<strong>et</strong>te définition du champ d’action du<br />

pharmacien distributeur étend sa responsabilité depuis<br />

son fournisseur jusqu’au destinataire. Ceci impose<br />

donc la nécessité d’assurer un flux harmonieux du<br />

médicament, notamment sur le « maillon faible »<br />

qui échappe généralement au pharmacien en terme de<br />

réalisation mais pas de responsabilité, le transport entre<br />

son entrepôt <strong>et</strong> le destinataire.<br />

Pour le ravitaillement sanitaire, c<strong>et</strong>te notion de traçabilité<br />

qu’elle soit d’ordre logistique ou sanitaire va donc devoir<br />

reposer sur une identification complète <strong>et</strong> fiable des<br />

articles approvisionnés <strong>et</strong> ravitaillés.<br />

III. TECHNOLOGIE D’IDENTIFICATION PAR<br />

RADIOFRÉQUENCE.<br />

A) PRINCIPES.<br />

La technologie RFID ou en français « identification par<br />

radio fréquence » perm<strong>et</strong> d’identifier un obj<strong>et</strong> <strong>et</strong> d’en<br />

connaître les caractéristiques à distance grâce à une<br />

étiqu<strong>et</strong>te attachée ou incorporée à l’obj<strong>et</strong> <strong>et</strong> communicant<br />

par ondes radio. Elle perm<strong>et</strong> la lecture des étiqu<strong>et</strong>tes<br />

même sans ligne de vue directe <strong>et</strong> peut, selon la fréquence<br />

de communication choisie, traverser des couches plus ou<br />

moins épaisses de matériaux.<br />

L’étiqu<strong>et</strong>te radiofréquence (transpondeur, étiqu<strong>et</strong>te<br />

RFID) est composée d’une puce (chip) reliée à une<br />

antenne présente sur l’obj<strong>et</strong> (RFID Tag ou RFID Label)<br />

(fig.1). Un lecteur transm<strong>et</strong> un signal selon une fréquence<br />

déterminée vers une ou plusieurs étiqu<strong>et</strong>tes radio situées<br />

dans son champ de lecture. Celles-ci transm<strong>et</strong>tent en<br />

r<strong>et</strong>our un signal (fig. 2).<br />

On distingue trois catégories d’étiqu<strong>et</strong>tes RFID:<br />

– les étiqu<strong>et</strong>tes en lecture seule, non modifiables;<br />

– les étiqu<strong>et</strong>tes «écriture une fois, lecture multiple »;<br />

– les étiqu<strong>et</strong>tes en « lecture réécriture ».<br />

Figure 2. Principe de fonctionnement de la RFID.<br />

Par ailleurs, il existe deux grandes familles d'étiqu<strong>et</strong>tes<br />

RFID:<br />

– les étiqu<strong>et</strong>tes actives, reliées à une source d'énergie<br />

embarquée (pile, batterie…). Elles possèdent une<br />

meilleure portée mais à un coût plus élevé <strong>et</strong> avec une<br />

durée de vie restreinte;<br />

– les étiqu<strong>et</strong>tes passives, utilisant l’énergie propagée<br />

à courte distance par le signal radio de l’ém<strong>et</strong>teur.<br />

Ces étiqu<strong>et</strong>tes à moindre coût sont généralement plus<br />

p<strong>et</strong>ites <strong>et</strong> possèdent une durée de vie quasi-illimitée. En<br />

contrepartie, elles nécessitent une quantité d’énergie<br />

non négligeable de la part du lecteur pour pouvoir<br />

fonctionner.<br />

Physiquement, l’étiqu<strong>et</strong>te RFID peut être intégrée sur une<br />

étiqu<strong>et</strong>te autocollante collée sur l’obj<strong>et</strong> à identifier ou<br />

directement incorporée dans l’obj<strong>et</strong>. La miniaturisation<br />

de plus en plus poussée perm<strong>et</strong> d’envisager d’identifier<br />

même les obj<strong>et</strong>s les plus p<strong>et</strong>its. La taille de la puce peut<br />

ainsi être réduite jusqu’à la taille d’un point sur une feuille<br />

de papier <strong>et</strong> l’antenne qui constitue la partie la plus visible<br />

a une taille <strong>et</strong> une forme qui dépendent de la fréquence<br />

utilisée. L’étiqu<strong>et</strong>te peut ainsi aller de la simple feuille<br />

(forme plane) avec, par exemple, une encre magnétique<br />

qui joue le rôle d’antenne <strong>et</strong> transforme la feuille de<br />

papier en dispositif ém<strong>et</strong>teur, jusqu’à des dispositifs un<br />

peu plus volumineux représentant de p<strong>et</strong>ites bobines<br />

magnétiques, néanmoins de plus en plus miniaturisées<br />

pour atteindre des dimensions de l’ordre de 1,5 x 1,5<br />

millimètre (fig. 3).<br />

Enfin, plusieurs fréquences de communication peuvent<br />

être utilisées pour la technologie RFID:<br />

– basses fréquences: inférieures à 135 kHz;<br />

Figure 1. Exemple de constitution d’une étiqu<strong>et</strong>te RFID.<br />

Figure 3. Exemples d’étiqu<strong>et</strong>tes RFID.<br />

intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />

359


– hautes fréquences: 13,56 MHz;<br />

– ultra-hautes fréquences: 860-960 MHz <strong>et</strong> au-delà 2,45<br />

à 5,8 GHz.<br />

Chacune des fréquences présente des spécificités<br />

(avantages <strong>et</strong> inconvénients) qui n’ont pas permis<br />

actuellement d’en faire émerger une radicalement<br />

par rapport aux autres.<br />

B) DIFFICULTÉS-INCONVÉNIENTS.<br />

Certaines contraintes inhérentes à la technologie RFID<br />

en ralentissent la généralisation; ce sont notamment:<br />

– la gestion de l’anti-collision lors de la lecture de<br />

nombreuses étiqu<strong>et</strong>tes en simultané : à la différence des<br />

étiqu<strong>et</strong>tes code-barre lues l’une après l’autre, plusieurs<br />

étiqu<strong>et</strong>tes RFID se r<strong>et</strong>rouvent simultanément dans le<br />

champ du lecteur <strong>et</strong> fournissent leurs informations en<br />

même temps. Le lecteur doit donc traiter l’ensemble des<br />

réponses globalement <strong>et</strong> néanmoins, réussir à identifier<br />

individuellement chacune des étiqu<strong>et</strong>tes pour garantir la<br />

fiabilité du système de reconnaissance. Des algorithmes<br />

probabilistes ou déterministes conduisent l’interrogation<br />

des étiqu<strong>et</strong>tes de façon à les différencier. Les algorithmes<br />

déterministes sont théoriquement les plus fiables en<br />

terme d’exhaustivité;<br />

– l’absorption : en fonction de la fréquence utilisée,<br />

certains matériaux <strong>et</strong> notamment les liquides, les<br />

matières organiques absorbent l’onde, <strong>et</strong> de ce fait,<br />

annulent les possibilités d’identification. Ainsi,<br />

l’étiqu<strong>et</strong>te RFID a proximité d’un matériau absorbant<br />

n’est pas détectée;<br />

– la lecture au travers des matériaux : toujours selon la<br />

fréquence r<strong>et</strong>enue, la lecture à travers des couches, plus<br />

ou moins épaisses, de certains matériaux (surtout métal)<br />

n’est pas possible;<br />

– la vitesse de lecture: selon le système adopté, la vitesse<br />

de lecture (volume de transfert des données) peut être plus<br />

ou moins importante (de quelques dizaines à plusieurs<br />

centaines de lectures à la seconde). Ceci peut revêtir une<br />

importance si la détection doit s’effectuer sur un grand<br />

nombre d’étiqu<strong>et</strong>tes passant rapidement au travers du<br />

champ de détection (exemple pal<strong>et</strong>te avec de nombreux<br />

articles traversant rapidement un portique de détection);<br />

– la distance de lecture : une nouvelle fois, le choix de<br />

la fréquence va conditionner la distance de lecture<br />

entre étiqu<strong>et</strong>te <strong>et</strong> lecteur. Elle s’échelonne actuellement<br />

de quelques centimètres pour les basses fréquences<br />

à plusieurs dizaines de mètres pour les très hautes<br />

fréquences;<br />

– les contraintes locales ou nationales sur l’utilisation<br />

des fréquences : selon le pays, des bandes de fréquences<br />

peuvent être réservées pour certains utilisateurs<br />

(par exemple pour l’armée);<br />

– les problèmes de sécurité <strong>et</strong> d'éthique : la sécurité<br />

des personnes tout d’abord est mise en avant avec le<br />

risque potentiel des hautes fréquences <strong>et</strong> la puissance<br />

d’émission nécessaire. Ensuite sur le plan de l’éthique,<br />

des associations de défense de consommateurs s’élèvent<br />

contre le risque d’atteinte à la vie privée avec un<br />

usage détourné des étiqu<strong>et</strong>tes RFID. Ces opposants se<br />

fondent sur l’impossibilité de déceler qu’une étiqu<strong>et</strong>te<br />

RFID reste active au-delà de l’acte d’achat <strong>et</strong> puisse<br />

ainsi potentiellement être lue, à l’insu de son porteur,<br />

par d’autres personnes ou organismes, violant ainsi le<br />

respect de la vie privée. En France, la commission<br />

nationale de l’informatique <strong>et</strong> des libertés m<strong>et</strong> en exergue<br />

le risque de profilage des individus <strong>et</strong> considère que les<br />

RFIDs sont des identifiants personnels au sens de la loi<br />

« informatique <strong>et</strong> libertés »;<br />

– le coût de l’étiqu<strong>et</strong>te: variant actuellement de quelques<br />

centimes d’euros à quelques dizaines de centimes<br />

d’euros, le coût représente encore un élément prohibitif<br />

par rapport aux étiqu<strong>et</strong>tes code-barre. Ce coût devrait<br />

largement baisser avec l’augmentation de la production <strong>et</strong><br />

doit être relativisé par rapport au gain apporté dans la<br />

chaîne logistique (diminution du risque d’erreur, gain en<br />

main d’œuvre…) <strong>et</strong> à la valeur du produit tracé;<br />

– la standardisation : pour communiquer, étiqu<strong>et</strong>te<br />

<strong>et</strong> lecteur doivent fonctionner sur la même fréquence.<br />

Même si sur le marché commencent à apparaître<br />

des lecteurs « multi-fréquences », il apparaît ici un<br />

obstacle important à une généralisation de la RFID : la<br />

compatibilité des systèmes. Ainsi dans la chaîne<br />

logistique, si deux entreprises n’ont pas d’homogénéité<br />

en la matière, leurs systèmes ne pourront communiquer,<br />

ce qui limitera les applications au cercle restreint de<br />

l’entreprise elle-même. Actuellement, l’absence de<br />

standardisation <strong>et</strong> de normalisation limite considérablement<br />

la diffusion de c<strong>et</strong>te technologie qui contient<br />

cependant un énorme potentiel de développement.<br />

Enfin, un dernier risque potentiel mérite d’être cité même<br />

s’il est estimé assez faible, c’est celui de la diffusion<br />

de virus informatiques ; des chercheurs ont pu montrer<br />

expérimentalement la possibilité à partir d’une puce<br />

RFID de contaminer une base de données centrale.<br />

Malgré ces inconvénients ou limitations, la technologie<br />

RFID apparaît de plus en plus dans la vie quotidienne avec<br />

l’intégration aux clés de voitures, dans les systèmes de<br />

contrôle d’accès, les passages de péages autoroutiers, les<br />

cartes de transport sans contact.<br />

Moins connues du grand public, ses utilisations dans<br />

la gestion de l’approvisionnement se développent<br />

également. La grande distribution avec les articles des<br />

supermarchés notamment, représente pour l’avenir un<br />

marché de plusieurs milliards d’unités.<br />

IV. PERSPECTIVES D’APPLICATIONS DE LA<br />

RFID DANS LE RAVITAILLEMENT SANITAIRE.<br />

A) LA TRAÇABILITÉ SOUS L’ASPECT<br />

LOGISTIQUE.<br />

Compte-tenu des limites précédemment évoquées,<br />

nous restreindrons l’étude de l’identification par RFID à<br />

la sphère des établissements de la chaîne ravitaillement.<br />

En eff<strong>et</strong>, il semble très prématuré d’envisager un système<br />

standardisé avec les quelques 5 000 fournisseurs<br />

habituels du ravitaillement sanitaire. L’idéal serait<br />

effectivement que l’article puisse être identifié<br />

360 p. favaro


automatiquement par RFID dès son entrée dans<br />

le magasin mais il faut pour l’instant renoncer à c<strong>et</strong>te<br />

idée qu’il semble difficile d’imposer, même par le<br />

biais des cahiers des charges des procédures de<br />

marchés. Pour cibler l’intérêt de la RFID <strong>et</strong> sur quels<br />

aspects, nous allons découper le cycle de vie d’un article<br />

approvisionné par la DAEC. Les établissements du<br />

ravitaillement sanitaire impliqués dans la réception,<br />

le stockage <strong>et</strong> la distribution seront regroupés sous le<br />

terme de centres de stockages quel que soit leur statut,<br />

pharmaceutique ou non.<br />

1. Organisation des flux dans la chaîne de ravitaillement<br />

sanitaire (fig. 4).<br />

Les centres de stockage du SSA reçoivent les articles en<br />

provenance des fournisseurs civils <strong>et</strong> dans une moindre<br />

mesure des établissements de fabrication du SSA.<br />

Avant d’effectuer l’entrée en stock, ils effectuent<br />

un contrôle de conformité de la livraison par rapport<br />

à la commande attendue (vérification qualitative <strong>et</strong><br />

quantitative). Dans un système de traçabilité, on peut à ce<br />

stade distinguer deux types d’identification:<br />

– une identification que l’on peut qualifier de « générique<br />

» qui reconnaît l’article par rapport au référentiel<br />

utilisé basé sur le système de codification santé <strong>et</strong> OTAN.<br />

L’attribution d’un numéro de nomenclature donne les<br />

caractéristiques reproductibles de l’article, quel que soit<br />

son lot de fabrication (par exemple : 694 600 175 100<br />

compresse de gaze hydrophile de coton de 15 x 15 pliée<br />

en 16 paqu<strong>et</strong>s de 100);<br />

– une identification « individualisée » qui est unique <strong>et</strong><br />

spécifique de l’article. Deux exemplaires d’un même<br />

article auront une identification différente. Par rapport à<br />

l’identification générique, pourront être pris en compte<br />

par exemple le numéro de lot de fabrication ou un numéro<br />

de série, la date de péremption éventuellement, la date de<br />

fabrication, une date de révision éventuelle <strong>et</strong> enfin un<br />

critère supplémentaire conférant le caractère d’unicité à<br />

l’article (dans l’exemple précédent, chaque paqu<strong>et</strong> de 100<br />

compresses, même s’il appartient à un même lot de<br />

fabrication, aura un identifiant qui lui est propre).<br />

La mise en stock de l’article rattache, au sein du système<br />

d’information, son identité (définie précédemment) à un<br />

emplacement physique dans l’entrepôt (lotissement,<br />

gisement). Le lien entre ces deux éléments doit perm<strong>et</strong>tre<br />

de gérer ce stock (surveillance de la péremption, priorité<br />

pour les livraisons, suivi des échéances de révision <strong>et</strong> de<br />

contrôle pour certains matériels).<br />

Lors des sorties, les articles seront généralement<br />

regroupés pour un client ou parce qu’ils rentrent dans la<br />

constitution des Sous-unités collectives (SUC). Une SUC<br />

est composée de matériels <strong>et</strong> médicaments à l’état isolé<br />

groupés en fonction d’une modalité d’emploi (par<br />

exemple trousse de secours d’urgence collective pour<br />

aéronef). L’identification de l’article au sein de ces<br />

ensembles, va de nouveau être intéressante à suivre,<br />

Figure 4. Cycle de vie d’un article approvisionné dans le système de ravitaillement sanitaire des armées.<br />

intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />

361


pour répondre soit à une attente légale (par exemple<br />

traçabilité de médicaments dans le cadre du système de<br />

pharmacovigilance), soit à une finalité opérationnelle<br />

(SUC contenant des articles non périmés, matériels<br />

devant subir une maintenance périodique).<br />

Dans les centres de stockage, la SUC peut être considérée<br />

comme un nouvel article qui rentre en stock reprenant<br />

le circuit précédemment décrit. Relié au système<br />

d’information informatisé, le nouvel identifiant<br />

pour c<strong>et</strong>te SUC renverra à l’arborescence détaillant<br />

chacun des articles constitutifs. L’article à date<br />

de péremption ou de contrôle la plus proche sera<br />

l’élément limitant <strong>et</strong> servira lui-même de date de révision<br />

maximale pour c<strong>et</strong>te SUC. On parlera de date maximale<br />

car le système de gestion optimale devrait perm<strong>et</strong>tre<br />

d’échanger avant ce terme les articles en cours de validité<br />

pour pouvoir les distribuer <strong>et</strong> qu’ils trouvent une réelle<br />

utilisation médicale.<br />

Les déconditionnements: pour des raisons d’encombrement<br />

ou d’emploi, la constitution de SUC amène à devoir<br />

déconditionner un certain nombre d’articles livrés sous<br />

conditionnement hospitalier. L’article livré dans<br />

son conditionnement d’origine est rentré en stock<br />

puis fait l’obj<strong>et</strong> d’une sortie. Les nouveaux articles qui en<br />

sont issus doivent donc reprendre la procédure d’entrée<br />

précédemment décrite.<br />

Après la sortie du stock <strong>et</strong> son regroupement en vue d’une<br />

expédition (préparation, emballage), les articles vont se<br />

r<strong>et</strong>rouver au sein de colis qui peuvent eux-même être<br />

regroupés sous forme de pal<strong>et</strong>tes.<br />

À ce stade se situe généralement une nouvelle rupture<br />

de charge. Les centres de stockage du ravitaillement<br />

sanitaire n’assurent en eff<strong>et</strong>, qu’une faible part des<br />

expéditions <strong>et</strong> le transport est assuré pour sa majeure<br />

partie par des transporteurs civils ou militaires extérieurs<br />

au SSA. Pendant c<strong>et</strong>te étape, les articles expédiés<br />

quittent momentanément ou définitivement la chaîne<br />

de ravitaillement sanitaire. S’ils r<strong>et</strong>rouvent la chaîne<br />

de ravitaillement, cela s’effectue au sein des Sections<br />

de ravitaillement sanitaire (SRS) outre-mer ou en<br />

opérations extérieures que l’on pourra assimiler<br />

aux centres de stockage précités. Les procédures<br />

précédemment décrites sont alors reproductibles à<br />

une plus p<strong>et</strong>ite échelle mais selon les mêmes principes.<br />

Dans les autres cas, les articles seront pris en charge<br />

par des médecins (services médicaux d’unités, OPEX),<br />

pharmaciens (hôpitaux d’instruction des armées),<br />

dentistes, vétérinaires ou paramédicaux des armées<br />

voire extérieurs au ministère de la Défense (pour<br />

les cessions onéreuses ou gratuites). De nouveau,<br />

un système de traçabilité non standardisé implique<br />

un risque de rupture dans la chaîne de suivi. En terme<br />

de légalité, la responsabilité de l’établissement<br />

livrancier s’arrête toutefois à savoir quel produit a<br />

été livré <strong>et</strong> à qui. Le suivi ultérieur jusqu’au patient<br />

est à la charge des échelons postérieurs à la prise<br />

en charge de la livraison.<br />

2. Système de traçabilité « SILCENT » de l’armée de<br />

Terre.<br />

Ce suivi informatisé des ressources appelé « SILCENT »<br />

vise à satisfaire en matière de logistique, les besoins<br />

de l’administration centrale de l’armée de Terre,<br />

pour conduire les opérations extérieures auxquelles<br />

participent les forces terrestres. Il consiste à suivre<br />

la ressource regroupée dans les dépôts militaires<br />

acheminée dans un premier temps, vers les platesformes<br />

métropolitaines ferroviaires, portuaires ou<br />

aéroportuaires puis dans un deuxième temps, vers la<br />

base logistique interarmées de théâtre depuis ces<br />

plates-formes. Dans un troisième temps, la logistique de<br />

théâtre prend le relais de la logistique amont <strong>et</strong> la<br />

ressource est acheminée jusqu’aux unités destinataires.<br />

SILCENT assure ainsi:<br />

– le suivi des ressources expédiées dans toutes les<br />

phases d’une opération sans discontinuité entre la<br />

métropole <strong>et</strong> les théâtres;<br />

– la localisation d’une ressource correspondant à<br />

une expression de besoin <strong>et</strong> répond à toute question sur<br />

son positionnement.<br />

Le suivi des flux va donc s’exercer depuis la sortie d’un<br />

dépôt (avec une saisie unique des données) jusqu’au<br />

destinataire final en évitant les ressaisies de données<br />

qui sont des sources importantes d’erreurs. Le système<br />

s’articule autour d’une base centrale alimentée en<br />

informations par des bases locales baptisées poste<br />

nomade qui vont « flasher », des étiqu<strong>et</strong>tes code à<br />

barres fixées sur les colis, lors des différentes opérations<br />

de rupture de charge.<br />

La particularité du système est qu’il se focalise sur le<br />

contenant de la ressource. Ces contenants sont appelés<br />

Unité à transporter (UAT) <strong>et</strong> c’est lors de leur création qui<br />

se matérialise par la production d’une étiqu<strong>et</strong>te code à<br />

barres que des informations sur la ressource qu’ils<br />

contiennent sont associées. Une saisie initiale lie une<br />

ressource à une UAT. Le principe de fonctionnement<br />

est celui de la poupée russe : en identifiant le dernier<br />

contenant visible, le recours à la base centrale perm<strong>et</strong> de<br />

connaître l’arborescence de ce qu’il contient <strong>et</strong> donc la<br />

ressource qui y est contenue.<br />

Le SSA non encore doté d’un système de suivi, est en train<br />

de se rallier au système SILCENT, depuis la fin 2005,<br />

donc basé sur des étiqu<strong>et</strong>tes code-barre.<br />

3. Traçabilité logistique pour le ravitaillement<br />

sanitaire.<br />

Par rapport aux différentes étapes décrites dans le cycle<br />

d’approvisionnement, le système « SILCENT » s’attache<br />

seulement à l’étape ultime de l’acheminement, certes la<br />

plus «risquée», mais n’aborde pas la traçabilité du produit<br />

dès son entrée en centre de stockage jusqu’à sa sortie.<br />

La recherche d’un système cohérent <strong>et</strong> compl<strong>et</strong> pour les<br />

différentes étapes de la chaîne logistique sanitaire, amène à<br />

devoir considérer quelles sont celles automatisables avec la<br />

technologie d’identification par RFID, limitant ainsi la<br />

saisie de données, chronophage en terme de ressources<br />

humaines <strong>et</strong> induisant de surcroît des risques d’erreurs.<br />

362 p. favaro


À défaut d’un système standardisé entre fournisseurs<br />

<strong>et</strong> centre de stockage, la réception d’un article ne<br />

peut s’affranchir d’une étape non automatisable<br />

d’identification <strong>et</strong> de contrôle. C’est à ce moment<br />

que l’article peut être équipé d’une étiqu<strong>et</strong>te RFID qui<br />

l’identifiera comme élément unique. Deux options<br />

peuvent s’envisager, soit la puce pourra porter toutes les<br />

informations relatives au produit, soit uniquement un<br />

code d’identification qui perm<strong>et</strong>tra par un lien avec la<br />

base de données informatique de récupérer toutes ses<br />

caractéristiques. C<strong>et</strong>te dernière solution paraît plus<br />

satisfaisante dans le cas d’un système fermé au<br />

domaine des établissements du ravitaillement sanitaire.<br />

Nous verrons ultérieurement pourquoi avec les matériels<br />

d’équipement. Il n’en serait pas de même avec un<br />

système d’identification ouvert partagé par tous les<br />

acteurs de la vie de l’article, du fabricant à l’utilisateur<br />

final, où ne partageant pas forcément les mêmes bases de<br />

données, ils devraient être en mesure de lire directement<br />

toutes les caractéristiques de l’article via la puce qui lui<br />

serait rattachée.<br />

Une fois la mise en place de l’étiqu<strong>et</strong>te RFID effectuée à la<br />

réception du produit, parmi toutes les étapes décrites dans<br />

le cycle de gestion, nous allons nous attacher à celles<br />

pouvant être automatisées.<br />

L’alimentation des racks de stockage peut ainsi être<br />

robotisée (même si cela paraît encore compliqué à m<strong>et</strong>tre<br />

en œuvre). Les produits identifiés cheminent le long<br />

d’un circuit où sont placés des détecteurs pour orienter<br />

le parcours des articles jusqu’à leur point de stockage.<br />

Ce système est par contre, déjà largement diffusé pour<br />

la distribution.<br />

Le système de gestion de stock relie alors classiquement<br />

l’article avec ses caractéristiques (péremption, échéances<br />

de révision ou de contrôle…) avec son emplacement<br />

physique.<br />

La sortie des articles du stock peut être également<br />

automatisée. Selon le même principe que celui décrit pour<br />

la mise en place du stock, les articles peuvent être saisis<br />

par un automate, placés sur un tapis roulant, puis orientés<br />

sur la fin de leur parcours par un détecteur. Un opérateur<br />

n’effectue plus alors que le regroupement des articles<br />

qui arrivent en un point unique en les plaçant dans<br />

l’emballage approprié (enveloppe, carton, colis,<br />

SUC…). La technologie RFID peut perm<strong>et</strong>tre encore à ce<br />

stade, même après ferm<strong>et</strong>ure du conditionnement de<br />

regroupement, d’identifier tous les articles contenus<br />

pour une nouvelle vérification <strong>et</strong> par exemple d’en éditer<br />

la facture ou un état reprenant toutes les caractéristiques<br />

souhaitées par article. Il est possible de suivre ultérieurement<br />

le « colis » ou plus exactement, chaque article du<br />

colis comme avec le système « SILCENT », mais en<br />

remplaçant le lecteur code-barre par un lecteur RFID.<br />

Enfin, le regroupement éventuel sur pal<strong>et</strong>tes reprend<br />

les mêmes éléments : identification à distance<br />

de chaque article considéré isolément <strong>et</strong> possibilité<br />

de suivi ultérieur. Donc, quelle que soit la cascade<br />

de conditionnements (unité, carton, pal<strong>et</strong>te, camion…),<br />

les articles élémentaires peuvent être reconnus <strong>et</strong> comptabilisés<br />

quasi instantanément sans aucun « dépotage ».<br />

Dans le cas des SUC qui r<strong>et</strong>ournent dans les locaux<br />

de stockage, elles-mêmes pouvant être identifiées par<br />

RFID, il sera aisé d’en suivre la gestion par le système<br />

informatique avec des dates de révision qui peuvent<br />

intéresser chaque article contenu.<br />

Ensuite, dans le processus se situera généralement la<br />

rupture de charge. L’externalisation de la prestation<br />

d’acheminement chez les transporteurs civils, avec<br />

néanmoins leur propre système de suivi, ne perm<strong>et</strong>tra<br />

pas d’utiliser le marquage réalisé en amont. Sauf si le<br />

destinataire final est une SRS outre-mer ou en OPEX qui<br />

peut être dotée d’un système compatible, la traçabilité par<br />

le système RFID s’arrête donc à la sortie du centre de<br />

stockage. On peut, à ce stade, noter que la présence<br />

d’étiqu<strong>et</strong>tes code-barre <strong>et</strong> d’étiqu<strong>et</strong>tes RFID n’est pas<br />

incompatible, ce qui peut perm<strong>et</strong>tre par exemple de<br />

conserver une utilisation du système « SILCENT » pour<br />

le fr<strong>et</strong> acheminé par moyens militaires. Néanmoins,<br />

l’avantage du RFID est que la traçabilité s’affranchit du<br />

conditionnement. Ainsi, s’il est indispensable de défaire<br />

une pal<strong>et</strong>te pour des problèmes de chargement au pied de<br />

l’avion, le suivi par le système des « poupées russes » de<br />

« SILCENT » peut montrer certaines limites.<br />

Enfin, outre les opérations physiques précédentes,<br />

la gestion de stocks s’accompagne d’opérations<br />

fastidieuses tels que les inventaires périodiques. La<br />

technologie RFID perm<strong>et</strong> de s’affranchir du comptage par<br />

une détection de tous les articles stockés avec une vitesse de<br />

comptage sans commune mesure avec les méthodes<br />

manuelles. En eff<strong>et</strong>, avec une puce RFID placée sur chaque<br />

produit, plus besoin de compter ces derniers dans les<br />

rayons, il suffit de passer avec un lecteur de données radio<br />

RFID pour faire un inventaire automatique.<br />

Quelques ordres de grandeur chiffrés perm<strong>et</strong>tent de voir<br />

l’intérêt d’une automatisation de l’identification des<br />

articles dans le ravitaillement sanitaire (source: rapports<br />

d’activité annuels de la DAEC):<br />

– nombre d’articles gérés: 17000;<br />

– nombre de fournisseurs: 5000;<br />

– nombre de lignes en entrées externes (MEE): 34000;<br />

– nombre de lignes en sorties externes (MES): 320000;<br />

– nombre de lignes en sorties internes-constitution SUC<br />

(MIUC): 11000.<br />

Remarque : le qualificatif d’ « externe » différencie les<br />

entrées ou sorties extérieures à la chaîne de ravitaillement<br />

(fournisseurs, clients) des mouvements internes qui<br />

proviennent notamment de constitutions ou de dislocations<br />

de SUC.<br />

Actuellement, seul un système code-barre <strong>et</strong> non totalement<br />

généralisé est utilisé dans la chaîne de ravitaillement<br />

du SSA.<br />

B) TRAÇABILITÉ SOUS L’ASPECT RÈGLE-<br />

MENTATION SANITAIRE.<br />

Deux aspects peuvent être abordés:<br />

– la traçabilité pour les consommables sous l’angle du lien<br />

continu à assurer entre le fournisseur <strong>et</strong> le patient;<br />

intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />

363


– la traçabilité pour les équipements pour r<strong>et</strong>racer<br />

la « vie » d’un matériel non consommable par nature.<br />

1. Traçabilité des consommables.<br />

Déjà développée dans la partie des exigences à remplir<br />

dans le domaine de la santé, elle ne sera pas reprise dans<br />

ce paragraphe. Il sera juste précisé l’intérêt du système<br />

pour les troupes en opérations quand, au niveau de<br />

la plate-forme logistique de théâtre, la SRS n’aura<br />

plus besoin d’ouvrir les cartons lors des livraisons<br />

pour vérifier leur contenu car il suffira de passer un<br />

lecteur RFID portatif à proximité. Couplé au système<br />

d’information, il sera ainsi réalisé en une seule opération<br />

rapide <strong>et</strong> automatique, le contrôle <strong>et</strong> la prise en charge<br />

de la livraison (avec renvoi de l’information valant<br />

accusé-réception à l’expéditeur <strong>et</strong> aux échelons<br />

hiérarchiques supérieurs) plus l’entrée en stock, le tout<br />

en temps réel.<br />

2. Traçabilité des équipements.<br />

Parallèlement à la traçabilité des articles consommables,<br />

il devient impératif de tracer la « vie » d’un équipement.<br />

L’obligation de résultat ou de façon moindre l’obligation<br />

de moyens, exige de devoir garantir que l’équipement<br />

utilisé délivre les performances annoncées. Ceci<br />

nécessite notamment la mise en œuvre d’une maintenance<br />

périodique <strong>et</strong> de contrôles de qualité.<br />

Ainsi la réglementation, en particulier le décr<strong>et</strong> N° 2001-<br />

1 154 du 5 décembre 2001, demande la tenue d’un<br />

inventaire des dispositifs médicaux <strong>et</strong> la traçabilité de<br />

la maintenance. S’agissant de c<strong>et</strong>te dernière, la norme XP<br />

S 99-171 propose la mise en œuvre d’un registre de<br />

sécurité, de qualité <strong>et</strong> de maintenance, perm<strong>et</strong>tant pour<br />

chaque dispositif médical, d’enregistrer l’ensemble des<br />

opérations qui sont effectuées sur celui-ci.<br />

La « maintenance » d’un matériel biomédical est définie<br />

comme l’ensemble des activités destinées à maintenir<br />

(maintenance préventive) ou à rétablir (maintenance<br />

corrective) un matériel biomédical dans un état ou<br />

dans des conditions données de sûr<strong>et</strong>é de fonctionnement<br />

pour accomplir une fonction requise. En sus de la<br />

maintenance, s’applique également le contrôle qualité<br />

défini comme « l’ensemble des opérations destinées à<br />

évaluer le maintien des performances revendiquées par le<br />

fabricant <strong>et</strong> vérifier le bon fonctionnement des alarmes<br />

<strong>et</strong> des sécurités » ainsi que les contrôles de sécurité<br />

réglementaires (équipements à pression de gaz,<br />

équipements à pression de vapeur, équipements de<br />

métrologie). Ces opérations devront donc être tracées<br />

pour justifier l’adéquation des performances d’un<br />

matériel à son usage.<br />

Le SSA possède un parc de plus de 90 000 matériels<br />

biomédicaux dont 50 000 sont maintenus au sein du<br />

ravitaillement sanitaire. Plus de 50 000 interventions de<br />

maintenance (contrôle qualité inclus) sont réalisées<br />

chaque année pour assurer le maintien en condition<br />

opérationnelle de ces matériels dont plus de 18000 pour<br />

la chaîne ravitaillement. Enfin, le nombre de clients<br />

utilisateurs pour le ravitaillement dépasse 500. Ces<br />

chiffres démontrent la nécessité de posséder un<br />

outil informatisé de gestion de ces équipements <strong>et</strong> des<br />

opérations qu’ils subissent.<br />

Actuellement, le SSA ne possède pas d’homogénéité en<br />

la matière (par exemple entre les secteurs hospitaliers<br />

<strong>et</strong> de ravitaillement) mais en 2006-<strong>2007</strong> il est prévu<br />

l’acquisition d’un outil de Gestion de la maintenance<br />

assistée par ordinateur (GMAO) commun à l’ensemble<br />

des organismes du SSA. C<strong>et</strong>te GMAO devra en terme de<br />

traçabilité, pour chaque équipement identifié, perm<strong>et</strong>tre<br />

de r<strong>et</strong>rouver toutes les interventions qu’il a subies <strong>et</strong> gérer<br />

les futures interventions programmées selon des<br />

cycles définis. La GMAO doit intégrer en eff<strong>et</strong> un outil<br />

de planification pour la maintenance préventive<br />

systématique, couplé à un système d’alertes (exemples :<br />

maintenance préventive annuelle des autoclaves,<br />

ré-épreuve quinquennale des bouteilles d’oxygène).<br />

L’identification d’un matériel le rattache donc à une<br />

véritable fiche individuelle de ses caractéristiques que<br />

l’on pourra consulter sur la base de données voire<br />

directement sur l’appareil (puce électronique alimentée<br />

au fur <strong>et</strong> à mesure des interventions).<br />

Pratiquement, cela signifie que chaque équipement<br />

doit être enregistré dans la base au moyen d’un identifiant<br />

unique. Ce dernier placé sur l’appareil peut donc<br />

s’envisager sous forme d’une étiqu<strong>et</strong>te code-barre,<br />

d’une puce RFID ou équivalent pour une identification<br />

automatique de celui-ci. Dans le cas d’une puce RFID,<br />

deux options peuvent s’envisager, soit une puce<br />

en « lecture réécriture », soit une puce en «écriture une<br />

fois, lecture multiple ». Dans le premier cas, chaque<br />

opération est inscrite sur la puce, la lecture perm<strong>et</strong><br />

alors d’avoir toutes les informations concernant<br />

l’équipement. Dans le deuxième cas, la lecture ne<br />

perm<strong>et</strong> que l’identification de l’appareil <strong>et</strong> il faut<br />

alors avoir un lien avec la base de données centralisée<br />

où sera stockée la fiche individuelle détaillée.<br />

Actuellement, même les théâtres d’opérations<br />

extérieures deviennent reliés à la métropole en terme<br />

de communications électroniques, notamment l’Intern<strong>et</strong>.<br />

Il semble ainsi que l’option « puce en lecture seule » soit<br />

le système le plus adapté car il limite l’équipement<br />

à m<strong>et</strong>tre à disposition des techniciens intervenant sur<br />

les équipements biomédicaux (lecteur simple), ces<br />

derniers n’ayant qu’à alimenter la base de données<br />

centrale sans devoir écrire sur la puce RFID.<br />

Au-delà de la considération de l’équipement à titre<br />

individuel, son identification doit perm<strong>et</strong>tre de le<br />

rattacher à un ensemble fonctionnel regroupant<br />

plusieurs matériels <strong>et</strong> à l’inverse pour un matériel,<br />

de pouvoir r<strong>et</strong>rouver les sous-ensembles éventuels<br />

pour connaître la configuration technique de<br />

l’équipement ainsi que les pièces de rechange<br />

associées (notion d’arborescence technique des<br />

matériels). Enfin, l’outil doit perm<strong>et</strong>tre d’enregistrer<br />

les différentes affectations (ou localisations) successives<br />

des équipements.<br />

364 p. favaro


C) CONTRAINTES FONCTIONNELLES.<br />

1. Conditions d’utilisation dans le ravitaillement<br />

sanitaire.<br />

L’utilisation d’un nouveau système RFID doit être en<br />

mesure de respecter certains critères spécifiques ou<br />

non du ravitaillement sanitaire:<br />

– une lecture dans des contextes multiples : à travers un<br />

emballage, avec des regroupements de nombreux articles<br />

variés, dans des conditions climatiques « extrêmes » (des<br />

climats tropicaux jusqu’aux pays nordiques);<br />

– une résistance de l’étiqu<strong>et</strong>te RFID à des agressions<br />

climatiques ou d’utilisation, notamment en opérations<br />

extérieures (sable, humidité…);<br />

– une fiabilité de l’identification : quantitative avec<br />

reconnaissance exhaustive des articles à détecter <strong>et</strong><br />

qualitative en identifiant un obj<strong>et</strong> physique de façon<br />

unique;<br />

– une certaine rapidité de l’opération d’identification.<br />

D’autres paramètres de choix vont s’ajouter aux critères<br />

précédents:<br />

– la distance de lecture (entre étiqu<strong>et</strong>te <strong>et</strong> lecteur);<br />

– un coût cohérent avec la valeur de l’article à identifier;<br />

– une taille de puce adaptée aux conditionnements<br />

des articles ou articles eux-mêmes.<br />

2. Couplage avec les applications informatiques<br />

existantes.<br />

Avant même l’arrivée d’un futur système d’information,<br />

il est possible d’envisager la mise en place d’un<br />

nouveau procédé d’identification qui s’interface avec les<br />

applications existantes, notamment informatiques.<br />

a) Couplage avec l’application « SILCENT ».<br />

Comme il a été évoqué précédemment, la technologie<br />

RFID peut cohabiter avec le système « SILCENT ». Il<br />

serait intéressant cependant de ne pas avoir deux systèmes<br />

parallèles mais de pouvoir rattacher directement le<br />

contenu d’une étiqu<strong>et</strong>te « SILCENT » avec les données<br />

préalablement saisies pour la RFID. Sinon, il devient<br />

nécessaire de re-saisir les mêmes données amoindrissant<br />

l’intérêt des automatisations.<br />

b) Couplage avec l’application « Référentiel des articles<br />

du ravitaillement sanitaire » (RARS).<br />

Le Référentiel des articles du ravitaillement sanitaire<br />

(RARS) est le référentiel des articles approvisionnés dans<br />

le SSA. Opérationnel depuis 2004, il perm<strong>et</strong> notamment<br />

la gestion descriptive des articles (sous forme générique)<br />

<strong>et</strong> la gestion des arborescences fonctionnelles (tableau de<br />

composition des SUC). Chaque article enregistré dans<br />

RARS est référencé au moyen d’un identifiant générique<br />

appelé Numéro de nomenclature armées (NMA) <strong>et</strong> son<br />

pendant, le Numéro de nomenclature OTAN (NNO).<br />

Aucun élément ne semble s’opposer à relier un identifiant<br />

unique personnalisé d’un article avec son identifiant<br />

générique (NMA) <strong>et</strong> les critères qui lui sont rattachés<br />

telles que désignation, données d’approvisionnement<br />

(fournisseur, référence marché…), données financières<br />

(prix, paragraphe budgétaire…).<br />

c) Couplage avec l’application « Recueil <strong>et</strong> analyse des<br />

données de l’approvisionnement <strong>et</strong> du ravitaillement<br />

sanitaire » (RADARS WICDRAV).<br />

Le domaine d’activité de l’application Recueil <strong>et</strong> analyse<br />

des données de l’approvisionnement <strong>et</strong> du ravitaillement<br />

sanitaire (RADARS) est la gestion des stocks de produits<br />

<strong>et</strong> articles, des matériels <strong>et</strong> obj<strong>et</strong>s de consommation<br />

courante nécessaires au ravitaillement sanitaire. Les<br />

objectifs du système sont la gestion des stocks, le suivi<br />

financier des clients, la production de documents<br />

administratifs justifiant les opérations précédentes.<br />

L’application WICDRAV (construite à partir du progiciel<br />

Business Object) perm<strong>et</strong>, à partir des bases locales<br />

RADARS (déployées dans les établissements de la chaîne<br />

ravitaillement) de consulter les données de gestion des<br />

stocks de façon centralisée <strong>et</strong> faire des requêtes pour le<br />

réapprovisionnement.<br />

C’est avec les bases RADARS que le couplage avec<br />

la RFID devient indispensable car c’est à ce niveau que<br />

se situent les différentes opérations décrites dans le cycle<br />

de vie d’un article vu précédemment. Une étude est<br />

à mener dans ce domaine mais l’interfaçage n’apparaît<br />

pas rédhibitoire.<br />

V. CONCLUSION.<br />

Arrivé à un nouveau tournant dans son organisation, le<br />

ravitaillement sanitaire des armées va devoir chercher de<br />

nouvelles approches perm<strong>et</strong>tant de gagner en efficience.<br />

Toute solution perm<strong>et</strong>tant de dégager des économies de<br />

moyens tout en gagnant sur le registre de la qualité devra<br />

être appréhendée. Déjà mise en œuvre par l’armée<br />

américaine avec le conflit en Irak, la technologie RFID<br />

semble prom<strong>et</strong>teuse en terme de gain pour la logistique.<br />

Une amélioration de la traçabilité couplée à une<br />

automatisation de nombreuses tâches encore réalisées de<br />

façon manuelle, telles sont les promesses de la RFID<br />

pour les années à venir. Le couplage avec le futur système<br />

d’information du ravitaillement à reconstruire doit<br />

être envisagé dès maintenant, d’autant qu’il n’est pas<br />

incompatible avec des systèmes de suivi par étiqu<strong>et</strong>tes<br />

code-barre qui devraient encore perdurer. Deux<br />

principaux écueils apparaissent néanmoins à l’heure<br />

actuelle : le choix de fréquence à r<strong>et</strong>enir en fonction des<br />

avantages <strong>et</strong> inconvénients de chacune <strong>et</strong> surtout<br />

l’absence de standardisation qui vraisemblablement<br />

interviendra à plus ou moins long terme risquant de<br />

rendre rapidement obsolètes les « mauvais » choix<br />

effectués. S’il semble au niveau du SSA difficile<br />

d’infléchir une tendance vis-à-vis du marché fournisseurs,<br />

il faut rester en veille vis-à-vis des américains <strong>et</strong><br />

notamment son ministère de la Défense qui impose<br />

désormais à ses fournisseurs d’identifier leurs produits<br />

par des étiqu<strong>et</strong>tes RFID <strong>et</strong> les oblige à installer une<br />

infrastructure RFID dans toute leur chaîne logistique. Les<br />

expériences acquises en ce domaine à l’étranger ainsi que<br />

celles qui débutent en France devront être exploitées à<br />

l’échelle de notre ravitaillement sanitaire des armées.<br />

intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />

365


RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />

1. http://www.cnil.fr Dossier CNIL : La radio-identification<br />

(http://www.cnil.fr/index.php?id=1063).<br />

2. http://www.telecom.gouv.fr<br />

– Les technologies de radio-identification (RFID) : Enjeux<br />

industriels <strong>et</strong> questions sociétales. Rapport de mission du Conseil<br />

Général des Technologies de l’Information. Ministère de<br />

l’économie, des finances <strong>et</strong> de l’industrie, Rapport n° II-B.9 –<br />

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366 p. favaro


Mise au point<br />

ANESTHÉSIES LOCORÉGIONALES DE LA MAIN EN<br />

URGENCE<br />

H. LEFORT, C. LABLANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT<br />

RÉSUMÉ<br />

Depuis 2002, la Société française d’anesthésie<br />

réanimation, le Service d’aide médical d’urgence <strong>et</strong> la<br />

Société francophone de médecine d’urgence, autorisent le<br />

médecin urgentiste à pratiquer les anesthésies<br />

locorégionales de la main. Les recommandations publiées<br />

cadrent leur pratique. Les blocs des nerfs ulnaire,<br />

médian <strong>et</strong> radial, ainsi que les blocs intrathécaux sont des<br />

techniques de choix dans l’abord de la main traumatisée<br />

en urgence : fracture, luxation, plaie, douleur…<br />

L’anatomie fonctionnelle doit être connue <strong>et</strong> comprise.<br />

Les indications sont nombreuses alors que les contreindications<br />

sont rares. La réalisation de ces blocs perm<strong>et</strong><br />

dans la majorité des cas le traitement en urgence d’une<br />

main traumatisée. Une prise en charge immédiate en<br />

milieu chirurgical peut être envisagée sereinement. Les<br />

eff<strong>et</strong>s secondaires sont peu nombreux <strong>et</strong> facilement<br />

prévenus. Leurs apparitions nécessitent l’interruption du<br />

geste, l’information du patient, ainsi qu’une surveillance<br />

rapprochée. L’apprentissage paraît simple mais oblige à<br />

une formation auprès de personnels rompus à ces<br />

techniques. Réaliser des anesthésies locorégionales<br />

nécessite peu de moyens techniques. Pour ces blocs, la<br />

neurostimulation n’est pas nécessaire. Le prix est faible.<br />

Le monitorage n’est pas systématique mais doit rester<br />

immédiatement accessible, tout comme les moyens de<br />

réanimation.<br />

Mots-clés : Anesthésie. Bloc. Locorégional. Main.<br />

Urgence.<br />

ABSTRACT<br />

LOCOREGIONAL ANESTHESIA AND HAND<br />

EMERGENCIES.<br />

Since 2002, the SFAR, the SAMU and the SFMU allow<br />

emergency physicians to perform hands loco regional<br />

anesthesia. Recommendations having been published<br />

frame their work. Ulnary, Median and radial nerve<br />

blocks as well as intrathecal blocks are chosen techniques<br />

for an injured hand in: fracture, luxation, wound, pain…<br />

Functional anatomy must be well known and understood.<br />

The indications are numerous whereas the counterindications<br /