Nutrition group - CHU Sainte-Justine - SAAC

Nutrition du prématuré en
cours d’hospitalisation
Annie Janvier, MD, PhD

Comment améliorer nos soins?
• Recherches en cours
– Conférences internationales et nationales
• Évidence
– Publications
• Recettes personelles, cas pas cas
• Protocoles
– Satisfaction + risque d’erreur diminué
• Réalités d’un centre périphérique

Plan
Nutriton parentérale
Nutrition entérale, lait maternel
Enrichissement du lait maternel
Fer
Équilibre phospho-calcique
Formules élémentaires
Antireflux et prokinétiques
Probiotiques

Nutrition: pourquoi est ce
important?
La nutrition postnatale devrait mimer la
croissance intra-utérine
BUT: Éliminer le retard de croissance
extra utérin
Une nutrition déficiente à des implications
à long terme importantes
– Des millions de neurones de développent
tous les jours

Plusieurs études
(Clark, 2003)
PN et croissance postnatale influencent le
développement et le QI
La prise de poids inadéquate en post natale
est associée avec des troubles
sensorimoteurs, neurologiques et un mauvais
fonctionnement à l’école.

Quartile 1
Outcome a (n = 124)
Quartile 2
(n = 122)
Quartile 3
(n = 123)
Quartile 4
(n = 121) P b
Ehrenkrantz R
et al
Pediatrics 2006
Weight gain, mean (SD),
g/kg per d
Normal neurologic
examination
12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —
70 77 76 86

Quartile 1
Outcome a (n = 124)
Quartile 2
(n = 122)
Quartile 3
(n = 123)
Quartile 4
(n = 121) P b
Ehrenkrantz R
et al
Pediatrics 2006
Weight gain, mean (SD),
g/kg per d
Normal neurologic
examination
12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —
70 77 76 86

Outcome a Quartile 1
(n = 124)
Quartile 2
(n = 122)
Quartile 3
(n = 123)
Quartile 4
(n = 121) P b
Ehrenkrantz R
et al
Pediatrics 2006
Weight gain, mean (SD),
g/kg per d
Normal neurologic
examination
12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —
70 77 76 86

Outcome a Quartile 1
(n = 124)
Quartile 2
(n = 122)
Quartile 3
(n = 123)
Quartile 4
(n = 121) P b
Ehrenkrantz R
et al
Pediatrics 2006
Weight gain, mean (SD),
g/kg per d
Normal neurologic
examination
12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —
70 77 76 86

Outcome a Quartile 1
(n = 124)
Quartile 2
(n = 122)
Quartile 3
(n = 123)
Quartile 4
(n = 121) P b
Ehrenkrantz R
et al
Pediatrics 2006
Weight gain, mean (SD),
g/kg per d
Normal neurologic
examination
12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —
70 77 76 86

Outcome a Quartile 1
(n = 124)
Quartile 2
(n = 122)
Quartile 3
(n = 123)
Quartile 4
(n = 121) P b
Ehrenkrantz R
et al
Pediatrics 2006
Weight gain, mean (SD),
g/kg per d
Normal neurologic
examination
12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —
70 77 76 86

Devenir après HIV grade 3-4
et LPV
Authors year Outcome Age Ultrasound Grade PPV n with this lesion
Whitaker 1996 IQ < -2SD 6y Parenchymal Lesion or VE 42% 46
Pinto-Martin 1995 Disabling CP 2y Parenchymal Lesion or VE 52% 63
Aziz 1995 CP and/or DQ

But
Nutrition aggressive= Minimiser
l’interruption du flux de nutriments
lorsque le cordon est coupé
Comment: HAIV et alimentation
parentérale
BUT minimal = prise de 2% de son poids
(20-30g die)
– 90-100 cal / kg IV; 100-130 cal / kg PO

Bébé de moins de 1800g
Pas de bénéfices à attendre pour donner des
protéines
– Débuter dès que possible
Première intraveineuse pour les < 1500-1800 g
= D10% avec 3% d’aa (85cc /kg/Jr)
– pour un bébé de 1000g = 8.5g/kg de glucose et
2.6g/kg d’acides aminés = seulement 36 Kcal/kg)

Nutrition parentérale
D10% avec 3% d’acides aminés devrait-être le
premier soluté < 1500-1800g
1ère HAIV: 1ers 24h de vie
– Proteines 3 g/kg/d
– Glucose 10 g/kg/d
– Lipides 1.0 g/kg/d
prot = 3/kg; lip = 1/kg; glucose = 10 /kg
Calories totales = 62 cal / kg = toujours pas
idéal

HAIV optimale
♦À atteindre dans les premiers 3-4 jours de
vie
♦Composition
– Proteines 3.5 - 4.0 g/kg/d (14cal)
– CHO 15 g/kg/d (52cal)
– Lipides 3.0 g/kg/d (30 cal)
– TOTAL = 96 calories / kg (ce don’t le bébé a besoin)

Dans un centre périphérique?
Idéalement, ne pas garder un bébé NPO plus de
48h avec seulement du D10%
D10% avec 3% acides aminés dans les centres
périphériques?
HAIV, solution standard?
– Peu de risques d’erreur, bénéfices >> risques
Le transfert en centre tertiaire comporte aussi
des inconvéniants (proximité parents,
allaitement, $, lits au Qc, etc)

Nutrition entérale

Débuter l’alimentation entérale tôt
1er 24h de vie (si pas RCR ou épi…)
Alimentation trophique ~ 20cc/kg/Jr
– Diminue l’incidence de NEC
– Diminue le sepsis, la dépendance en
oxygène, meilleure croissance et congé à la
maison plus tôt
– Bébé est totalement alimenté plus tôt
– Meilleure minéralisation

1500g?
Débuter = 20cc / kg / Jr
Augmenter de 20cc/kg/Jr

Que faire à > 31 semaines?
En centre périphérique
Pas de détresse respiratoire: débuter
alimentation
– Alimentation peut-être débutée à 65cc/kg/Jr
– Peut-être donné q 2 heures ou en continu si
hypoglycémie
Si détresse respiratoire = NPO
– Idéalement D10% avec 3% acides aminés si
NPO > 48h anticipé

Mythes
Résidus sont dangereux:
– Pas d’évidence que résidus verts soient
associés au NEC. (Mihatch et al, pediatrics
2002). Très commun (Ziegler, 2002).
Augmenter très tranquillement diminue le risque
de NEC
– S’il y a alimentation tôt après la naissance,
augmentation de 15ml/kg/Jr vs 35ml/kg/Jr =
pas de différence dans l’incidence de NEC;
progression plus rapide, croissance meilleure,
moins d’HAIV (Ziegler, 2002).

Autres mythes
Hématest: pas d’étude qui prouve qu’hématest
+ = risque de NEC
Hématest peut devenir + lorsqu’il y a: insertion
du tube de gavage, intubation, sang maternel
avalé, mamelons de mamans craqués…

Évaluation de la tolérance
Infirmière examine bébé pour voir si ventre
souple ou non
Appelle si ventre non souple
Mesure abdominale, hématest, résidus = peu
utile pour prévenir le NEC

Lait maternel

Lait maternel (bébé à terme)
Moins d’allergies
Mois de gastroentérites
Portable
Peu coûteux
Est supposé aider à la perte de poids maternelle (je ne
faisais pas parti de ces études)
Moins de brûlures
Nutritionnellement adapté (sauf Vit D)
Contact maman-enfant (attachement)
Environnement
Éthique (moins de formules dans les pays en voie de
développement)

Lait maternel: avantages supplémentaires
chez le prématuré
Mieux digéré
Riche en anticorps et antioxidants:
– Réduit le NEC
– Réduit la durée d’hospitalisation
– Réduit le sepsis
– Réduit la mortalité
Dose dépendant

Lait maternel
Meilleur QI (Lucas = 9 points de plus)!
Meilleure vision
– Corrigé pour les mères / parents
“Attachement” (mère fait quelque chose pour bébé);
contact pompe-maman…
Supposé aider à la perte de poids maternelle…

Lait maternel: quand?
Avec “coaching” précoce, mamans produisent
lait en 1-1.7 jours (études)
– Dépendant du statut maternel
– 1ère tentative devrait être en dedans de 6h après la
naissance
Flore intestinale du préma changée avec formule
Pourquoi (risque-bénéfices?) nous attendons
pour le LM ad 3 jours pour les bébés de 750g
> 32sem: plus bénéfique de donner de la formule
que de mettre une IV

Fortification du lait maternel?
Avec du fortifiant de lait maternel
Chez qui: tous les bébés de moins de 34
semaines ou moins de 1800g
Quand: dès que possible
Mythe: moins bien toléré par les bébés

Pourquoi fortifier?
Déficience nutritionelles importantes: protéines,
phosphore, calcium, lipides
Meilleure tolérance gastrique dans les bébés
enrichis (moins de résidus, moins de temps
NPO) (Schanler, 1999).
Relation inverse entre LM fortifié et cultures de
sang positives.
Bébés avec LM fortifié reçoivent moins de
traitement anti-reflux

Fortification: quand et comment?
1 “poche” de fortifiant + 25 mL de lait
maternel ~ lait maternel à 24cal / oz
Débuter dès que possible
– Débuter dès qu’il y a 25mL de lait
Pas clair quand arrêter: quand le bébé boit au
sein (!), vers 3 kg, si pas de retard de
croissance ex-utéro

Bébés de 31-34 semaines
Pas tous besoin d’intraveineuse et d’HAIV
beaucoup trop d’antibios + IV d’installés
Alimentation peut être débutée dès la
naissance si:
– Pas de détresse respiratoire
– Pas de soucis infectieux (si maman a reçu
péni > 4 heures avant accouchement, risques
de SGB très bas)

Fer

Fer
Les bébés de moins de 1500g deviennent tous
anémiques
– Creux Hb dépendant de plusieurs facteurs
Beaucoup de bébés de moins de 2500g aussi
Lié à des difficultés developmentales
Débuter le Fer à 2 semaines de vie (autour de
4mg/kg/Jr) améliore lHb au congé, diminue la
nécessité de transfusion, plutôt que d’attendre
6 sem

Fer élémentaire
Devrait être donné à tous les bébés de

Calcium et…

…Phosphore

Calcium et phosphore
Squelette ossifié pendant le 3ème trimestre
Ostéopénie pas rare chez prématuré
Si NPO, bébé n’a jamais assez de calcium et
phosphore; mais HAIV meilleures et
enrichissement précoce
Faut-il supplémenter? Peu d’évidence dans la
litérature, mais peu de risques et bénéfices
possibles = protocole HSJ
Probablement pas avantageux dans centre
périphérique

Antireflux et prokinétiques

Antireflux et prokinétiques
85% des prématurés ont des régurgitations
Le reflux ne cause pas d’apnées et bradys chez
les prémas
De nombreux bébés se tortillent
Nombreux sont ceux qui sont difficiles à faire
boire, à aller au sein
Une minorité ont du reflux pathologique

Antireflux et prokinétiques
Le maxéran, dompéridone, cisapride et autres
prokinétiques ne fonctionnent pas chez les
prématurés dans les études
Fonctionnent parfois dans la vraie vie car le
bébé devient plus grand (le placébo aussi
fonctionne) et les régurgitations moins
importantes
Le Zantac fonctionne pour le reflux acide
Il est associé à une augmentation des infections
chez les prématurés

Antireflux et prokinétiques
Dans les études, administration d’antirefluxprokinétiques
non associée aux pathologies des
prémas, mais au centre où ils sont nés
En pratique, RGO à traiter si pathologique:
bébé ne prend pas de poids
Prokinétiques à éviter
Documenter épisodes de reflux, gain de poids
(critères objectifs) avant et 10 jours après Tx

Formules élémentaires

Formules élémentaires
Éviter formules telles nutramigen, Neocate,
Alimentum, Pregestimil
AUCUNE évidence que mieux toléré
– Au contraire, osmolarité augmentée, laits
nutritionnellement très déficients qui ne
rencontrent pas les besoins des prémas, pas
assez de calcium et phosphore
À utiliser dans les cas très exceptionnels
seulement

Formules élémentaires
Même si antécédent allergie aux protéines
bovines (pas coliques)
– Débuter avec lait maternel ou formule
– Changer seulement si vrais symptomes
Ne pas donner après un épisode de NEC: lait
maternel et formules de prématurés sont
supérieures

Formules de transition
Formules à 22cal/oz
– Neosure ou Enfacare
Bébés de < 1800g ou < 34 semaines
Pendant la première année de vie (ad un
an d’âge corrigé)
Remboursé par le gouvernement (VA
104)

Probiotiques

Probiotiques
Diminue l’ECN et la mortalité chez les
prémas de moins de 34 semaines
– NNT = 20, > 6000 bébés randomisés
Protocole HSJ: tous les bébés de moins
de 32 sem ad 34sem âge corrigé
Certains produits québécois sont
sécuritaires
– neonatalresearch.org

Intervention la plus étudiée/prouvée en
néonatologie
Intervention Outcome Size of effect Number of
babies
Surfactant vs
placebo
Mortality RR 0.68 (0.57, 0.82) 1469
Hypothermia for
HIE
Mortality
Mortality or NDI
RR 0.74 (0.58, 0.94)
RR 0.76 (0.65, 0.89)
638
506
RA resuscitation
Mortaliy
RR 0.71 (0.54, 0.94)
1275
HIE
RR 0.84 (0.65, 1.08)
1124
Probiotics in
preterm infants
Mortality
NEC
RR 0.55 (0.40, 0.75)
RR 0.40 (0.29, 0.55)
2495
4089

Que faire en centre périphérique?
• Ne pas en donner?
• En donner?
• Étudier votre population: combien
d’ECN, de prémas de moins de 32 sem,
de RCIU?
• Cibler un population?
– RCIU important, antibiotiques, pas de
lait maternel…

Questions?