Rupture de l'isthme aortique - SMUR BMPM

Dr Julien PENARD
HOPITAL LA TIMONE
MARSEILLE
Les Jeudis de l’urgence
02 Avril 2009

• Lésion peu fréquente en pratique clinique
• Associée à une très forte morbi-mortalité
• Rare : centre hospitalier prenant en charge
les polytraumatismes : 2 à 3 cas/an

- Lésion potentiellement létale (2 ème cause de décès après le
traumatisme cranien)
- Surtout traumatisme fermé du thorax 70 %
- Plaie: pathologie rare
- AVP = 75% à 90 % des traumatismes intra-thoraciques

population jeune (20 – 50 ans) 70 %
masculine 9 H/1F 70-80 %
Taux d'alcoolémie élevée
AVP véhicule 83 %
moto 4,9 %
piétons 7%
Défenestration volontaire 1 %
Accident d’avion 1 %
ULM ou deltaplane 0,9 %
Hunt JP et al. J Trauma 1996

Contexte de polytraumatisme
> 70% lésions extra thoraciques: fracture des os long 50%
lésion de la face et crânienne 75 %
lésion intra abdominale 50 %
contusion pulmonaire grave 50%
fracture du bassin 20 %
contusion myocardique 10 %

Éléments d’anamnèse
• Éjection d'un véhicule
• Polytraumatisé ou mort dans le même accident
• Manœuvre de désincarcération > 20 minutes
• Notion de tonneaux
• Vitesse du véhicule > 70 km/h
• Déformation du véhicule > 50 cm
• Choc latéral
• Déformation vers l'intérieur de l'habitacle >38 cm
• Piéton renversé par une vitesse > 8 km/h
• Accident de moto avec une vitesse > 30 km/h
Schwartz GR et al. Thoracic trauma 1992

choc direct
compression
blast

Facteur:
Vitesse de décélération
Durée et direction de l’impact
masse et vitesse de l’objet percutant
surface de la zone d’impact
Vitesse >35 Km/h + décélération
instantanée
Propagation de l’onde de
pression
L’intensité de cette pression est inhomogène dans
les organes intra thoracique qui sont des densité
différente
Lésion graves
F. Adnet et al. séminaire SFMU
2003

Anatomie de l’ isthme
Jonction entre la crosse de l’aorte et
l’aorte descendante
Site d’attachement du ligamentum
arteriosum

Pourquoi l’isthme ?
Sa localisation profonde le protège de la rupture par
choc antérieur direct
Le ligamentum arteriosum (ligament de Botallo)
fixe l’isthme aortique à l’artère pulmonaire gauche :
cette zone d’attachement agit comme une
« charnière » sur laquelle l’arche aortique bouge
Différence de mobilité entre l’arche aortique et
l’aorte thoracique descendante
L’isthme est moins solide : théorie du « water
hammer » : l’augmentation de P hydrostatique
vasculaire atteint l’aorte au point le plus faible

Cette théorie a été proposée
pour expliquer les lésions
sur les autres localisations
aortiques :
Quand le traumatisme
antérieur est suffisamment
violent, les structures
osseuses antérieures vont
s’impacter sur le rachis
entraînant des lésions de la
structure vasculaire
« The osseus pinch »

Crosse 10-14 %
Isthme 54-65 %
Aorte ascendante 0-3 %
Isthme = zone entre l’origine de
l’artère sous clavière gauche et la
3 ème artère intercostale
Aorte distale
8-12 %
Karmy-Jones R et Al. Curr Probl Surg
2004;41:223-380

Catégorie de patients
1. Décès immédiat 70- 80 %
2. Pt instable ou que devient instable 2-5% (mortalité de 90-98 %)
3. Pt stable (diagnostique 4-18 heure après l’accident) 15-25 % (mortalité 25 %)

Grade des lésions"
1. rupture intimale
2. rupture sous-adventicielle
3. rupture complète 3 tuniques
4. Rupture circonférentielle
rétraction des berges
pseudo coarctation
5. Faux anévrysme
6. Hématome péri aortique
Les patients arrivant en vie à l’hôpital ont
le plus souvent une rupture incomplète non
circonférentielle limitée à la média et
l’intima.
La rupture est contenue par la force de
l’adventice et la plèvre médiastinale
Parmley et al. - Circulation 1958

Traumatisme violent:
éjection véhicule
personne décédée
Dyspnée et douleur thoracique 20-76%
Hypertension 17 %
Dysphagie
rare
Asymétrie tensionelle membre sup. et inf. 23-37 %
« Acute coartaction syndrome » ou « pseudocoartation »
Hémothorax gauche
Choc hémorragique
Signes neurologiques systématisées
Asymétrie pouls
Hématome cervical/ creux sus claviculaire
Tamponnade

Signes directs:
hémothorax
silhouette médiastinale,
silhouette cardiaque
Examen de 1 ère intention
Paroi:
fracture cote (K1)
clavicule
pneumothorax
contusion pulmonaire
pneumo médiastin
hernie diaphragmatique

Signes Fréquence (%)
1. Élargissement du médiastin supérieur >8 cm 67-85
2. Effacement du bouton aortique 21-24
3. Hématome du dôme pleural
4-19
4. Hémothorax gauche massif 7-19
5. Déviation de la trachée 3-12
6. Déviation de la sonde nasogastrique 11
7. Abaissement bronche souche gauche 4-5
Parfois évocatrice mais….

Sensibilité de la Rx pulmonaire : 55,5%
Spécificité de la Rx pulmonaire : 64%
Nécessité d’examens complémentaires +++

Scanner injecté:
Bilan lésionnel complet
•Écho cœur (ETO: aorte, cœur)
•Aortographie: Se 90 % /Sp 100%
diagnostique +/-thérapeutique

Rapidité, disponibilité
Bilan lésionnel complet +++
Se = 100%, Sp = 83%-96%
signes évocateurs :
- Hématome médiastinal en continuité avec l’aorte
- Faux anévrysme
- Différence de calibre entre Ao ascendante et descendante
- Faux chenal
- Irrégularités des contours aortiques
- Division de la lumière aortique ou flap intimal

- Permet de faire le bilan des lésions associées :
- Cérébrales : HED, HSD aigu
- Abdominales : Rate, Foie, Rein, etc…
- Rachidiennes (fractures)
Hématome extradural
gauche
Hémopéritoine sur fracture
de rate

Gold standard encore pour certains
Si doute sur scanner
Intérêt: recherche de lésions des TSAO
Longueur et angulation aortique
Accès aorto-iliaque
Faux - : lésions intimale
Diagnostique +/- thérapeutique

• Lésion Aortique
• Contusion myocardique
• Lésion pariétale
• Lésion valvulaire
Prêtre R, NEJM Pr, 1997

Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE
Isthme (> 95%)
1. Rupture sous adventitielle:
- Flap médial: épais, irrégulier, peu mobile, ne délimite pas deux chenaux
- Faux anévrysme: élargissement asymétrique de l’aorte,
- Hémomédiastin : important
D sonde-paroi aorte > 3mm
D aorte-plèvre post gauche > 7mm
3. Lésions superficielles:
- Flap intimal mobile
- Thrombus intra-aortique sans athérome
- Hématome intra-mural

1. ETO plus sensible que techniques angiographiques pour
les lésions minimes (hématome intramural, flap intimal
limité)
2. Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique
chirurgicale
Se = 97 à 100% Sp = 98 à 100% VPN = 99%
Goarinet al., Anesthesiology, 2000
Vignon et al., Anesthesiology,2001
Schmithet al., NEJM, 1995
Inconvénients :
- Contre-indiquée en cas de lésions du rachis
cervical
- N’explore pas la portion distale de l’Ao
thoracique ascendante et les TSA
- Opérateur dépendant

Choix de l’examen ?
1. TDM thoracique avec IV
en première intention chez le polytraumatisé
Bilan lésionnel thoracique
Élimine une aorte chirurgicale
Disponible 24h/24
2. ETO
Compétence : opérateur hautement entraîné et expérimenté
Disponibilité : réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission
Association des deux +++ (confirmation, complément)

Le scanner +++
Evolution des méthodes en 10 ans :
AAST 1 (1997) : Dg par scanner : 34,8% (1)
AAST 2 (2007) : Dg par scanner : 93,3% (2)
Aujourd’hui, élimination quasi complète de
l’aortographie et de l’échographie cardiaque
(1) Fabian et al (American Association for the Surgery of Trauma) : J Trauma
1997;42:374-380
(2) Demetriades et al : J Trauma 2008;64:1415-1418

Prise en charge et traitement

Histoire naturelle : risque de rupture +++
40% des malades qui survivent au traumatisme vont décéder dans
les 24 premières heures
72% décèdent la 1 ère semaine
Le délai est imprévisible : de quelques heures à plusieurs
mois
Rupture après admission à l’hopitâl : 10% à 13% des cas
Moyen de prévention de la rupture : traitement anti
hypertenseur

Rupture de l’isthme aortique:
Hiérarchie Thérapeutique
Patient instable
– Assurer la respiration
– Assurer l’hémostase
– Thoracotomie de ressuscitation
– Traitement d’une lésion associée
Parmerly LF et al. Circulation 1958

Rupture de l’isthme aortique
Hiérarchie Thérapeutique
Le meilleur moment pour intervenir = source de débat
Evolution de la prise en charge au cours des dernières
décennies : délai moyen entre admission et réparation :
AAST 1 : 16,5 ± 70,8 h
AAST 2 : 54,6 ± 106,6 h
Lésions associées : 90% des malades ont de atteintes
orthopédiques, abdominales, crâniennes associées
La tendance actuelle est à la chirurgie retardée car le taux de
mortalité et de complications graves est inférieur :
- Mortalité : AAST 1=31% vs AAST 2=13%
- Paraplégie : AAST 1=8,7% vs AAST 2=1,6%

Rupture de l’isthme aortique
ABSTENTION CHIRURGICALE
OU CHIRURGIE RETARDEE
Mini-flap intimal
Traitement médical / surveillance:
Contrôle de la PAM < 90 mmHg
β bloquant IV
vasodilatateur IV

Rupture de l’isthme aortique
Traitement chirurgical ou endovasculaire
PRECOCE ?
RETARDE ?

Rupture de l’isthme aortique
Chirurgie conventionnelle
- Thoracotomie postéro-latérale 4 ème espace intercostal G
- Contrôle Ao entre CPG et SCG (récurrent !)
- Réparation chirurugicale :
- Suture directe,
- pontage aorto-aortique prothétique

Rupture de l’isthme aortique
Clampage aortique – protection médullaire
Clamp and sew
vs
Shunt passif de Gott
Shunt actif :
CEC cœur gauche – aorte
CEC partielle fémoro-fémorale
Artère
d’Adamkiewicz
T9-T12 dans 60%

Rupture de l’isthme aortique
chirurgie conventionnelle
Clampage aorte / protection: 2 attitudes
« Clamp and sew »: clampage simple
Assistance circulatoire(CEC)
Simplicité, rapidité
Pas d’héparine
Risque ischémie médullaire
(significatif après 30’)
(60 min 60 %)
(90 min 100 %)
Délai d’installation
problème de disponibilité
Morbidité héparinothérapie
Protection médullaire
Bénéfice cardiaque, pertes sanguines
Mortalité 14%
Paraplégie 9%
Mortalité 10%
Paraplégie 1,9%

Rupture de l’isthme aortique
chirurgie conventionnelle
Risques
Héparine "Saignement
Thoracotomie
Hypotension
Clampage aortique
Mortalité : 8 à 15 %
Paraplégie : 2 à 19 %
Contusion pulmonaire
Ischémie cérébrale
Paraplégie
Intérêt d’une technique moins
invasive chez les patients à
haut risque chirurgical du fait
de lésions associées
Jahromi et al. J Vasc Surg 2001;34:1029-1034
Von Oppell et al. Ann Thorac Surg 2003;58:585-593

Rupture de l’isthme aortique
Traitement endovasculaire
Avantages:
– Pas d’héparinothérapie à forte dose
– Abord limité: faible morbidité
– Couverture de la lésion
– Absence de clampage aortique
MAIS ……
– Disponibilité du matériel
– Couverture possible de la sous clavière G
– Devenir du matériel
– CI si rupture évolutive

Rupture de l’isthme aortique
Traitement endovasculaire
Thoracique Stent-graft

Rupture de l’isthme aortique
Traitement endovasculaire
Thoracique Stent-graft

Rupture de l’isthme aortique
Traitement endovasculaire

Rupture de l’isthme aortique
Traitement endovasculaire

Rupture de l’isthme aortique
Pt de 71 ans
AVP
Rupture de la
crosse et de
l’isthme

Rupture de l’isthme aortique

Rupture de l’isthme aortique

Rupture de l’isthme aortique
Lésions associées

Rupture de l’isthme aortique

Rupture de l’isthme aortique
Traitement endovasculaire
Authors Year n Mortality Paraplégia
n %
Lachat 2002 12 1 8 0
Daenen 2003 7 1 14,3
0
Karmy-Jones 2003 11 3 27,3 0
Marty-Ane 2003 9 0 0 0
Doss 2003 4 0 0 0
Ott 2004 6 0 0 0
EUROSTAR 2004 50 3 11,1 0
Amabile 2004 9 0 0
0
H.H.Mondor 2005 15 2 13 0
Total ( %) 120 11 (8,5) 0

Rupture de l’isthme aortique
«CLAMP AND SEW »
Authors Year n Mortality Paraplégia
n % n %
Maggisano 1995 36 3 8 1 3
Sweeney 1997 71 9 13 1
2
Fabian 1999 73 11 15,1 12 16,4
Attar 1999 54 12 22 10 24
Jahromi 2001 21 2 10 3
16
Total (%) 287 42 (14,6) 28 (9,7)

Rupture de l’isthme aortique
Circulation Extra-Corporelle
Authors Year n Mortality Paraplégia
n % n %
Soyer 1992 43 3 7 0 0
Pate 1995 88 6 7 2 2
Fabian (CEC partielle) 1997 39 5 12,8 3 7,7
Fabian (CEC totale) 1997 22 5 22,7 1 4,5
Gammie 1998 24 2 8,4 0
0
Attar 1999 43 7 16 0 0
Jamieson 2002 42 5 12 0 0
Total (%) 301 33 (10) 6 (1,9)

Rupture de l’isthme aortique:
Le traitement endovasculaire a des avantages considérables :
• Traitement des lésions sans thoracotomie et clampage aortique
• Diminution de la morbi-mortalité immédiate par rapport au traitement
chirurgical conventionnel
• Réduction du risque d’ischémie médullaire
• Moindre anticoagulation (50 UI/kg)
• Temps chirurgical reduit
• Faisabilité et simplicité
Marcheix et al J Thorac Cardiovasc Surg 2006
Lachat et al Eur. J Cardiothor Surg 2002

Rupture de l’isthme aortique
Mais…
1. Disponibilité du matériel en urgence et de la
logistique (plusieurs tailles de prothèses)
2. Collet proximal sain
3. Une surveillance à long terme pour détecter les
anomalies des stents-grafts

Pathologie potentiellement létale
Etiologie = AVP
Mécanisme principal = décélération brutale
Le scanner a remplacé l’artériographie
La thoracotomie en urgence est exceptionnelle et réservée aux patients
instables avec une rupture isolée
Une prise en charge différée avec contrôle tensionnel strict est désormais la
règle surtout si :
D’autres lésions sévères associées
Comorbidités médicales
Le traitement endovasculaire offre une alternative mini-invasive surtout si
il existe des lésions associées