Quelle place aujourd'hui pour les poches de nutrition ... - ADIPh

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Quelle place aujourd'hui pour les poches de nutrition ... - ADIPh

NUTRITION

PARENTERALE

ADULTE

Quelle place pour la nutrition

parentérale à la carte aujourd’hui ?

ACOPHRA 06 / 03 / 2008

MC TRONCY (Hôpital E HERRIOT – HCL)


Données introductives

Mélanges à la carte pour une TPN = 1970.

NP à la carte = « all in one »

• Flacons séparés

• Fabrication PUI

• Sous-traitance façonnier

• [ « 1/2 carte » =

Préparations hospitalières

Supplémentation de poches industrielles ]


Quelques chiffres lyonnais

Production annuelle en 2005 (tous sites des HCL) :

Enfants hospitalisés = 11.800 poches

Adultes hospitalisés = 545 poches (1 seul

site producteur)

Patients à domicile = 18.600 poches (2

sites producteurs)

Adultes en 2007 :

60 adultes NPAD (40 / 20)

2 équipes médicales sur 2 sites (1CA)

Préparation magistrale (NPAD : 13-14000

H : 217)

Fasonut Hôpital :

=> HEH : 75 poches 2007 (3662)

=> X-Rousse : 1401 p

=> CHLS : 30-150 p

=> autres sites : ponctuellement (cardio)


Quelques chiffres lyonnais

Evolution 2002 - 2006 de l'activité de nutrition parentérale

HEH

Nombre de poches

fabriquées

20000

15000

10000

5000

0

AP Hôpital AP Domicile TOTAL

2002 2003 2004 2005 2006

Années


Cohorte HEH

Patients hospitalisés :

• Futurs NPAD ou NPAD

• Hépato-gastro, dialysés, ex-enfants NP, Hémato.

Patients NPAD :

• Âge moyen : 53 ans [19-87]

• Date démarrage carte : 8-9 ans (1989)

• 4 Fasonut sinon production PUI

• Nombre moyen de poches : 4-5 / semaine

au – 5 poches / semaine = majorité

• Pathologies :

Digestif = +++

Besoins non couverts par offre industrielle


Cohorte HEH

0 grêle / jéjuno /o rectum

AOMI / Artérite

colectomie totale /11 chir/ jéjuno

crohn

crohn

entérectomie totale

entérocolite nécrosante

entéropathie exsudative

grêle court

grêle court

grêle court

grêle court

grêle court / crohn

grêle court / occlusions/ fistules

grêle court / SO

grêle court / stomie

grêle radique / KC

grêle radique / occlusion

grêle radique/ jéjuno / KC

IM / grêle court

IMA / gastrectomie

IMA / grêle court

IMA / RS / KC

IR / dialyse

jéjuno haute / péritonite

KC / coelioscopie

KC utérus / IMT

m coeliaque / 60cm

POIC / o paroi intest

POIC / occlusion


Pour finir avec les chiffres lyonnais

Consommation poches industrielles 2007 :

• En global : 28923 poches (2006 = 23379)

• Binaires = 7 références (Clinimix 2 / Aminomix 5)

Aminomix 500E 1500ml = 5833 poches

Aminomix 800E 1000 et 1500 ml = 4038 p / 4119 p

• Ternaires = 8 références (Nutriflex 4 /

Structokabiven 3 / Oliclinomel 1)

NFex G120/N5,4/E/ 1875ml = 4375 p

NFex G144/N8/E/ 1250 ml = 3363 p

Structokabiven 1477ml et 1970 ml = 1114 p / 2018p

Utilisation de flacons séparés : difficile à chiffrer


Ailleurs en France ?.......

Forcilles : PSHP – historique +++ (NP/NE)

- Formulations de base (3 différentes)

- Grêle court, intestin radique, crohn, dénutrition sur cancer.

- Pompes Baxa (équipe pharmaceutico-IDE)

- Grande motivation médicale

Grenoble :

• 17 NPAD (PUI et 4 à Fasonut) / centre agrée)

• Patients hospits (réa) : préps hospits sur 3-4 formules

mais industrie de + en +.

Paris : 1 seul site = Beaujon (Lariboisière)

• NPAD : sous-traitance Fasonut sinon trop cher

• Hôpital : 6-7 patients à la carte / 4 en prépa. Hospitalière

• Hépato-gastroentérologie


Ailleurs en France ?.......

Paris St-Louis :

• expérience de 1987 – 2000 :

• 6 formules prép hospitalières

• Réa chir était moteur

• hémato + sida

=> pas rentable, plus de motivation médicale, arrivée des 35 Hoo

Rouen :

• 20 adultes domicile (centre agrée de NPAD en gastro)

• Quelques patients de Réa.

• Baxa sous isolateur (sous-traitance parfois)

Limoges :

• 1200 poches à la carte /an (hémodialyse) + 1900 prép hospitalières

(hémato)

• Chir digestive + viscérale = industrie

( Pédiatrie = dans le service pour l’instant)


Ailleurs en France ?.......

Montpellier : industrie / exceptionnel Fasonut

St-Etienne : industrie / pas de sous-traitance

Marseille : industrie / Fasonut pour enfants

Toulouse :

• 20 NPAD Fasonut => 2700 p

• NPAD PUI (habitants) + 3 patients hospits => 800 p

• 1 site (le 2nd a arrêté il y a 10 ans)

Nantes : arrêt fabs pour adultes en 2000 / industrie

(validé par nutritionnistes CHU)

Clermont-Ferrand :

• 1 patient / 6 mois

• => ne font plus que enfants sinon industrie

• Gastro / réanimation


Ailleurs en France ?.......

Nîmes : [Fasonut pédiatrie] / industrie pour adultes (Réas)

Toulon : [Fasonut pédiatrie] / industrie pour adultes (Réas)

Angers : industrie

Caen : quelques adultes / Marette

Bordeaux :

• Fasonut (13 patients – 2200 p) pour gastro

• Industrie pour le reste / [PUI : pédiatrie uniquement)

Roanne : industrie (couvre 98% besoins / sinon fl séparés

ave intervention pharmacie pour trouver formule mais prép

dans le service = 3 patients / an).

Strasbourg : Fasonut / Pharmacie gère frigo, consommables

/ NPAD / industrie

Reims : industrie / demandes exceptionnelles médicales

Lille : en attente

Amiens :

• 887 p (2-3 patients/jour)

• Réa méd ou chir (apport calorique ++ dans apport

hydrique moindre)


Ailleurs en France ?.......

Le Puy en Velay : industrie (0 sous-traitance sauf 1

NPAD => Lyon)

Moulins : industrie

Dijon : industrie

Rennes :

• industrie pour hospit

• 6 en NPAD (Baxa flux)

Vienne : guide => industrie / NE : +++

Aix - Savoie : industrie / sous-traitance aux HCL quand

NPAD

Léon Bérard :

• Industrie (o sous-traitance)

• Supplémentation poches industrielles : 5 patients /J

• Greffés

• NE ++++


Bilan

• Industrie : part de + en + importante :

Offre étoffée depuis ces dernières années

Chez l’adulte, satisfait probablement de

nombreuses situations « standard » /

pédiatrie

Ne répond pas aux besoins très spécifiques

de patients compliqués mais NE : apparaît de

+ en + dans les recommandations et sinon

façonniers ou flacons séparés

• Problème de compétitivité des PUI / Façonniers,

industrie

• Motivation médicale

• Activité optionnelle PUI => choix à faire

(chimiothérapies / autres médicaments)


Les discours entendus dans

certaines formations universitaires

A la carte dans les pharmacies =

• trop cher

• contraignant (horaires et modalités de

prescription)

• moins fiable

• => avenir = poches industrielles et NE

supplante la NP (ex : pancréatites aigues /

Réanimation / cancérologie)


Comparatif entre les différents

systèmes à la carte

Adéquation stricte aux besoins :

• PUI / flacons séparés / Façonniers (+/- délai)

Sécurité :

• Assurance Qualité : PUI / Façonniers

• Stabilité mélanges :

Façonniers : abaques

PUI : expérience / peu de moyens

Risque infectieux :

= flacons séparés a priori le pire


Données bibliographiques

Charpiat et Al. (2001) : Etude entre poches industrielles

et flacons séparés / adéquation des apports/ conf de

consensus françaises du moment

=> « usage généralisé des mélanges industriels » :

absence de prise en compte et d’application des

recommandations.

Foulman et Al. (2004) : contraintes du passage de

patients à la carte en prémélanges industriels

• Petite cohorte mais ajouts ++ (Ca2+ / Mg2+) ou excès

(azote / phosphore)

Michalski et Al. (2005) : Place pré-mélanges industriels

• Analyse des données de la littérature

• Surcoût / flacons séparés

• Hormis temps infirmier : intérêt non démontré


Données bibliographiques

Hasselmann (2000) / Strasbourg : patients de réanimation

• flacons séparés ou poches industrielles / NE privilégiée

• ne nourrir que patients vraiment nécessaires qui ne tiendront

pas durant la phase d’agression (ralentir épuisement réserves)

ou chez patients déjà dénutris.

Hazebroucq (2002) / Cochin : prévalence hospitalière dénut =

30-50% (tumeurs malignes +++ / digestif)

• NE à privilégier avec implication CLAN et COMEDIMS

• NP 1ère intention dans 27 % mais 30 patients sur 3 mois et

mélanges industriels ou Vitrimix.

Jetzer et Al (2002) / Genève : Fab hospit. que dans hôpitaux

grande taile / NPAD : 3 sites hospitaliers / composition formules

standards conformes aux recommandations européennes dans

l’ensemble.


Données bibliographiques

Arrêté royal 20/07/2007 : fixe conditions où intervient l’AM

obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût de la NP pour

patients non hospitalisés :

• Insuffisance intestinale temporaire ou permanente (crohn,

colite ulcéreuses = idoiopathiques / segments étendus intestin)

• Resections intestinales étendues

• Troubles graves motricité intestinale

• Malabsorptions intestinales (entérite radique, atrophie

villositaire totale, pancréatite chronique, lymphomes

intestinaux, carcinomatose péritonéale avec occlusion

• Surinfection du TD chez SIDA

• Ascite chyleuse rebelle

• Mise au repos intestinale par motif thérapeutique (fistules,

complication des affections précédentes)

• Malnutrition protéo-calcique objectivée par : dim poids (sec

parès hémodial) ou tx pré-alb < 0.3g/L hémodial =mt.

=> Forfait carte adulte = 75 euros / pré-mélange industriel (+/-

ajouts) = 60 euros / poches perdialytique = 35 euros (enfant

carte = 83 euros)


Données bibliographiques

Dray et Al. (2006) / Lariboisière :

• NE et orale dans certaines pathos digestives (crohn) =>

avènement des probiotiques,composition lipidique des

produits des NE, TGFalpha + tmt médicamenteux (Ac

monoclonaux) => tmt plus fin et adapté per os et NE et –

d’indication de nutrition artificielle.

• Problème majeur = acceptabilité de la NE =>

observance et succès du tmt.

• NP : effet + rapide mais risques + importants et mise en

œuvre + compliquée

Canceraction.org : étude américaine 1998

• Bénéfice pour patients cancéreux : pas si métastatiques

• Bénéfice de TPN prouvé sur survie mais pas de

précision sur le mode de TPN.

• Centres anti-cancéreux = NE+++ / NP : peu de carte.


Données bibliographiques

Mc Clave et Al (2006) / USA :

• Revue systématique littérature sur NE versus NP pour

pancréatite aigue :

Réduction stress oxydatif

Ralentit évolution maladie

Coûte moins cher

Nkouwap et Al (1999) / Hygiènes :

Pas de différence démontrée sur incidence infection entre

flacons séparés et préparation sous flux PUI

Unité Centralisée pharmaceutique à développer

Etude en néonatologie….


Le coût de la NP à la carte

Rennes : 130 euros

Lyon : 45 euros TTC + 30 euros coût personnel

Fasonut = 49,30 euros=> 51,30 = façonnage) (TVA, 5,5)

Ensuite selon produits 53,15 => 11,68 euros

> 80.000 poches adultes en 2007

Poches industrielles : environ 25 euros HT (21-30)

⇒ Rentabilité à calculer

⇒ Techniques de fabrication :

⇒ Rentabilisation différentes techniques (pompe)

⇒ Coût du personnel


Supplémentation poches

industrielles ?

Expérience de Grenoble : +++

• Jusquà début 2008 : effectuaient ajouts

dans poches industrielles pour tous

services

• Faute de moyen en personnel (troubles

musculo-squelettiques) et d’organisation

logistique : arrêt progressif (plus que 2

services) => report sur le temps IDE et à

terme arrêt.


Conclusion :

Plue-value pharmaceutique s’exprime peu s’il n’y a pas

soutien médical derrière.

Une bonne prise en charge nutritionnelle = dépister (travail

équipes pluridisciplinaires => diminution de dépense liée aux

médicaments de Nutrition parentérale)

Analyse de coût

Besoins finalement très ciblés

Avenir lyonnais :

• 1 unité médicale regroupée (moyens pharmaceutiques ?)

• 1 site de production en NPAD (regroupement moyens)

• Hospitalisés : ? ……..Fasonut ?.................

Poches industrielles : implication pharmaceutique +++

Besoins des patients = communication médicopharmaceutique

et médico-médicale !!!!!!!!!

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