Prise en charge des traumatismes du thoraxe sévères

Prise en charge des
traumatismes du thorax
sévères
: stratégie
diagnostique et hiérarchie des
urgences
Caroline Biendel Décembre 2006

• 1 ère
cause : AVP
Epidémiologie
• 30 % des admissions en traumatologie
• Retrouvé dans 50% des cas de décès d s ,
(Turney SZ et al., Management of Cardiothoracic Trauma.,
Williams & Wilkins, 1990)
25% en est la cause
• Trauma aortiques : 15% de décèsd
(Feczko JD et al., J Trauma 1992)

Physiopathologie
• Choc direct :
lésion en regard impact ou opposé
fractures de cotes ,vertèbres
compression / relaxation : lésion l
intrathoracique
• Décélération
compression brutale contre un obstacle
énergie différente, fonction densité organe
lésion cisaillement / dilacération
• Blast, souffle
phase surpression / dépressiond
pulvérisation lors des changement interface (liquide / air)
implosion (décompression brutale) : atteinte pulmonaire et auditive
embolie gazeuse, artérielle rielle ou veineuse
• Autre : indirect, augmentation de la pression intravasculaire, , mort subite
(commotio
cordis : trauma basse énergie), pénétrantp

2 diagnostics urgentissimes
• Tamponnade cardiaque
• Pneumothorax compressif

Tamponnade cardiaque
tachycardie, hypoTA, , pouls paradoxal, augmentation PVC (TJ),
Diagnostic : échographie +++
→ drainage urgence, ponction sous xipho
ponction sous xiphoïdienne, vers épaule gauche, vide à la
main, sous écho.

Pneumothorax compressif
• Augmentation P° P intravasculaire
Compression controlatérale
rale
Diminution retour veineux
• Clinique : turgescence jugulaire
Diminution MV, tympanisme
Collapsus, ACR hypoxémique
hypovolémique
→ EXSUFFLATION

NE DOIT JAMAIS ETRE VU !

3 diagnostics urgents
• Pneumothorax
• Volet costal
• Hémothorax

Pneumothorax
Volet costal
• Dyspnée
• Douleur thoracique
• Emphysème
me
• Tympanisme
• Attention : PNO
antérieur
• Drainage
• NB : penser écho!
• Paroi antérieure ou
latérale (postérieure
protégé par muscles
dorsaux)
• Segment mobile de
paroi va interférer
rer
• +/- emphysème
me ss cut
• Mouvement paradoxal
paroi : Visuel

Causes de pneumothorax
1 : lacération pulmonaire 2 : rupture de bulle 3 : fracture cote 4 : trauma pénétrant
transpariétal, 5 : rupture trachéobronchique

Hémothorax
• Diminution MV, matité, , Diminution mouvement respiratoire
Causes d’hémothorax
1 : plèvre et paroi thoracique 2 : poumons 3 : médiastin 4 : diaphragme
5 : lésion intraabdominale 6 : iatrogène
→ Conséquence identique que PNO mais plus constitution + lente
avec perte sanguine
Drainage , Volémie
à restaurer, O2

Récupération sang, retransfuser dans 6h
Clampage drain inutile,
Si vol > 1.5 l d’ emblée ou > 200 ml/h
→ THORACOTOMIE HEMOSTASE

• Emphysème me sous cutané
Lésions pariétales
• Clinique : crépitation neigeuse
• Radio thorax : bandes claires le long paroi latérale thorax +/- dissection fibres
grand pectoral ( « éventail
à sommet axillaire»)
• TDM thorax : clartés aériques
avec dissection fascias musculaires

• Fractures côtes / sternum
• Clinique : douleur, emphysème me , hémoptysie h
(embrochage poumon)
DRA
• NB : Jeunes : thorax souple donc si trauma violent
11-12
12èmes côtes : hémothoraxh
1 – 2èmes côtes : gros vx
inférieures : rate
• Grill, TDM
Attention anticoagulant

• Rupture diaphragmatique ( ≤ 5%)
• ↑ brutale P° P intraabdominale, écrasement
basithoracique latéral,
cisaillement diaphragme par fracture côte (trauma violent),
• 75% gauche, 5% bilatéral
• Piège : hémo
/pneumothorax Attention drainage
• Clinique : Etranglement herniaire organes abdominaux
diminution MV,
BHA intrathorax (SNG),
déviation BDC

Radio thorax → Opacité thoracique inhomogène,
ne, haustrations dans thorax
médiastin refoulé, , inégalit
galité coupole, SNG intrathoracique

Lésions
intrapulmonaires
• Contusion pulmonaire : fréquent +++
Réflexe Valsalva (protection organes)
Rupture alvéolocapillaire
avec infiltration hémorragique h
et alvéolaire
Zone lésion l
et périlésion
: œdème : diminution compliance pulmonaire
(shunt)
Thrombose vasculaire
• Hypoxémie, hémoptysie h
parfois sévèress
• Opacités s alvéolaires ( rx : opacité alvéolaire non systématis
matisée)
• Si durée > 5 jours : infection
• Hématome( opacité ronde), Pneumatocéle
(bulle intra thoracique),
Lacération pulmonaire

Pas de parrallélisme anatomoradiologique

• Atélectasie
: affaissement alv
Très s fréquent (lobes inférieurs)
• - Signes directs :
affaissement alvéolaire
collapsus aérique
non aéréa
et triangulaire + bronchogramme aérique
refoulement scissure : scissure concave vers lobe sain ≠ comblement alvéolaire
- Signes indirects :
déplacement et déformation d
hilaire,
hyperaération
ration compensatrice
territoire adjacent,
déplacement médiastinm
et coupole diaphragmatique,
pincement intercostal homolatéral
• TDM :
- directs : déplacement d
scissure
rehaussement tissu collabé avec iode
- indirects

Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995
• Embolie gazeuse systémique
(rupture alvéoloveineuse
oloveineuse)
• Trauma thoracique arme blanche, à feu
• Blast, contusion pulmonaire
• Fistule alvéolo
veineuse EG cérébrale c
ou coronaire
+ → ACR
Ventilation P° P positive + hypovolémie
Caisson hyperbare ?

Rupture trachéobronchique
( 1-1
3%)
Grave : Lésion L
ponctiforme, linéaire, circonférentielle rentielle jusqu’à
la désunion d
complète
• Mécanisme
: compression antéropost
ropostérieure, rieure, choc direct étirement trachée e et bronches
souches, décélération d
: cisaillement long paroi trachée, hyperpression thoracoabdo glotte
fermée
• 80% cas < 2.5 cm autour carène
• Clinique : diagnostic retardé
pneumomédiastin
diastin,
pneumothorax,
hémoptysie+ moptysie+-/ / atélectasie,
emphysème me .
• Radio thorax … Tdm , fibroscopie +++
→ Ttt sans urgence
→ le délai de réparation
n’influence pas la mortalité
Ann Thoracic surgery 2001

Lésions
CardioVasculaires
RUPTURE TRAUMATIQUE AORTIQUE (RTA)
• Mécanisme
: décélération d
brutale, AVP 4 R / moto / défenestrationd
• 80% mortelle
LOCALISATION
Symbas et al., Cardiothoracic Trauma 1989
Delrossi, Surgery 1990
Kodali, Circulation 1991
Schmidt, J Trauma 1992
Hilgenberg, Ann Thorac Surg 1992
Hunt, J Trauma 1996

• Clinique, rarement :
syndrome de pseudocoarctation :
asymétrie pouls/ TA, tamponnade,
hémothorax gauche,
paraparésie
sie/plégie, , choc hémorragique h
,
ischémie artérielle, rielle, AVC : lésion l
TSA.
• Radio thorax :
→ élargissement médiastin m
supérieur
( non présent 10-15%,
15%, superf ++)
Hémothorax gauche (19%)
Hématome extra pleural apical G , en coiffe (19%)
Effacement déformation d
contour bouton aortique
(24%)
Abaissement bronche souche gauche (grave 5%)
Déviation trachée e (11%)
Déviation SNG (11%)
Fabian et al., J Trauma 1997

RTA :
meilleur examen complémentaire?
mentaire?

Angio TDM versus aortographie
• TDM : hélicoh
licoïdal (ou spiralé)+++
• Fabian TC : Prospective study of blunt aortic injury: helical CT is
diagnostic and antihypertensive therapy reduces rupture. Ann Surg
1998
: spécificit
cificité et sensibilité identiques
• Lésions
intimales minimes ? possible
• Diagnostic rapide et complet
• Polytraum
→ Aortographie : n’est n
plus le gold standard : long, difficiles à réaliser et
interpréter, ter, invasif

Angiographie (Scanner ou aortographie) versus ETO
209 polytraumatisés Sensibilité Spécificité
Traumatisme Aortique (n=41)
Angiographie
ETO
Rupture Aortique (n=33)
Angiographie
ETO
83%
98%
97%
97%
Goarin et al., Anesthesiology 2000
100%
100%
100%
100%
N = 105
Lésions
adventicielles
Lésions
intimales
Eto multiplan 10 4 7
Tdm hélicoïdal
11 0 2
Lésions
cardiaques
Total observé 11 4 7
Lésions CV : ETO ou TDM Vignon et al. Anesthesiology 2001 ; 94 : 615-22

• ETO :
ETO et RTA
• Facile à réaliser surtout si patient instable, signes directs et indirects, lésions
limitées ( hématome h
médiastin, m
intramural )
Limites : - opérateur dépendant d
car maladie rare
- anatomique : zone aveugle au niveau de la jonction aorte
ascendante-aorte aorte horizontale correspondant au pied du TABC (exceptionnel)
• Examen de référence r rence pour diagnostic surtout lésion l
minime (visible qu’en IRM)
• Bien si patient intubé sinon éliminer fracture rachis
• Bien si décélération d
+++ et rx th normale : dépistaged

Lésion limitée
Hématome médiastinal
Hématome intramural
irm

Performances de l'ETO dans le diagnostic des lésions l
traumatiques
de l’aorte? l
Seules les équipes recevant un grand nombre de TA et les études publiées récemment
r
ont obtenu des résultats r
excellents avec l'ETO.
Étude TA / traumatisés s (n)(
) Sensibilité (% Spécificit
cificité (%)
Buckmaster et al. 21/147 100 99
Saletta et al. 8/114 63 84
Vignon et al. 25/150 88 100
Minard et al. 9/34 57 91
Goarin et al. 42/209 97 100

EVOLUTION DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUES
Nombre de cas de chirurgie différée e en présence de RTA.
• Étude RTA (n)(
) Chirurgie différée e Rupture
secondaire
• Hilgenberg et al. 51 7 0
• Maggisano et al. 59 44 2
• Pate et al. 11 10 2
• Fabian et al. 71 191
9 0
• Pierangeli et al. 50 29 1
• Bouchart et al. 10 23 0
• Holmes et al. 145 30 3
• Langanay et al. 50 10 0
• Total 539 152 8
(5 %)
Nombre de rupture secondaire rare
Risque de rupture surestimé , évaluer ce risque par type trauma, type de lésion,
évolution d’un hémomédiastin.

Évaluation de la gravité des lésions l
traumatiques de l'aorte
(d'après Goarin et al)
Sévérité
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Caractéristique
ristique
Hématome
intramural et/ou flap
intimal
Rupture sous-adventicielle
avec/ou
modification lumière aortique
Transsection de l'aorte avec
saignement actif ou obstruction de
la lumière aortique (ischémie)
Traitement
Médical et surveillance
(betabloquant)
Intervention chirurgicale
urgente ou retardée e (en
fonction autres lésions l
traumatiques)
Intervention chirurgicale
immédiate

• Evolution des lésions l
minimes non opérées : non connue
(surveillance ETO , TDM, IRM)
(Malhotra et al., J Trauma 2001 : 9 / 87 RTA diagnostiquées ; 6 patients suivis : 1 régression ,2
stabilisations , 3 anévrysmes)
• Traitement endovasculaire
9 patients
5 subaigus
4 chroniques
pas de rupture secondaire
2 complications
occlusion de l’art. sous-clavière
atélectasie
Suivi : 3 à 21 mois
Rousseau et al., Circulation 1999
Delayed Treatment of Traumatic Rupture of the Thoracic
Aorta With Endoluminal Covered Stent
Très peu de patients
Situations non urgentes
Risque de rupture ?
Risques à court & long termes ?

• Acute traumatic aortic rupture : A comparison of
surgical and stent-graft
repair
H. Rousseau , Thorac Cardiovasc Surg 2005
• Endovascular repair of traumatic rupture of the
aortic isthmus: Midterm results
B. Marcheix, J Thorac Cardiovasc Surg 2006

Lésions Cardiovasculaires
Trauma cardiaques
15% trauma thoracique, souvent mortelle
Mécanisme variable ( direct, compression, décélération,
d
œdème,
nécrose, inflammation, indirect : TC grave, choc hémorragique)
h
- basse E : commotio cordis, , choc minime balle, coup de poing , impact onde T
→ TDR
(Maron et al., N Engl J Med 1995)
Mécanisme physio-path.
(Link et al., N Engl J Med 1998)

- - haute E : Contusion myocardique :
hémopéricarde, , choc cardiogénique
(VD + ventilation mécanique)
m
lésions coronariennes (thrombose, lacération, dissection), valves, troubles électriques (tr.(
du rythme par ré-entrée, Robert E et al., Anesthesiology 2000), ACR inopiné.
ECG : TRS, tbles conduction
Bio : CPK, Trop T, CPK MB, tropo I
ETT : VD + VG > VD seul > VG seul ; troubles diffus ou segmentaires ,
liquidien ou aérique
épanchement
Hémodynamique? ETO…
Coronaro diagnostique ??
(Edouard et al. Anesthesiology 2004)
Favorisé par troubles ioniques, hypoxémie, acidose, intox médoc, m
transfusions +++ : trouble
calcium ++ : ttt par sels de Ca++
• Facteurs de gravité : AC/FA, âge élevé, RTA associée
(Orliaguet G et al., Anesthesiology 2001)

Et …
Œsophage
: peu bruyant, fistule oesotrachéale
ale : troubles déglutition, d
basse :
médiastinite, , rare TDM : penumomédiastin
et épaississement
œsophage (FOGD,
transit, TDM)
Syndrome de Perthes : masque ecchymotique lié à compression intense,
de courte durée,
à glotte fermée e (oedème
pélerine, , pétéchies p
visage, HTIC)
Rupture veines pulmonaires : hémopéritoine, , FAV pulmonaire, tamponnade
Rupture canal thoracique : chylothorax

MAPAR

J Trauma 1986
Intubation si plus de 3 critères

Trauma thoracique = polytraumatisme
* 1 - réanimation : ventilatoire > circulatoire > neurologique
2 - bilan lésionnel l
débrouillage, d
au lit du patient : radio thorax, écho
abdo, , radio
bassin
3 - bilan secondaire extensif : body scanner si possible.
* Décélération brutale
recherche lésions l
gros vaisseaux ( ANGIO TDM = ETO)
→ ETO : patient hémodynamiquement
instable, lésions l
minimes aorte de
traitement non chirugical
→ TDM : bilan extensif patient polytraumatisé