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Formulaire d'Ouverture de Compte Joint - Ecobank

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INFORMATIONS

INFORMATIONS PERSONNELLES (suite) STATUT : RÉSIDENT J M M A A A A STATUT : RÉSIDENT DATE D’EXPIRATION : J DATE D’EXPIRATION : J J M M A A A A NON-RÉSIDENT NON-RÉSIDENT PERMIS DE SÉJOUR Nº : VALIDITÉ DU PERMIS : DATE DE DÉLIVRANCE : J J M M A A A A PERMIS DE SÉJOUR Nº : VALIDITÉ DU PERMIS : DATE DE DÉLIVRANCE : J J M M A A A A SEXE : MASCULIN FÉMININ SEXE : MASCULIN FÉMININ SITUATION DE FAMILLE : CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) SITUATION DE FAMILLE : CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) DIVORCÉ(E) VEUF(VE) DIVORCÉ(E) VEUF(VE) DATE DE NAISSANCE : J J LIEU DE NAISSANCE : M M A A A A DATE DE NAISSANCE : J J M M A A A A LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITÉ : NATIONALITÉ : NOM DE JEUNE FILLE DE LA MÈRE : NOM DE JEUNE FILLE DE LA MÈRE : PRÉNOM DE LA MÈRE : PRÉNOM DE LA MÈRE : NOM DU CONJOINT : (SI APPLICABLE) PRÉNOM DU CONJOINT : (SI APPLICABLE) NOM DU CONJOINT : (SI APPLICABLE) PRÉNOM DU CONJOINT : (SI APPLICABLE) CONTACTS ADRESSE PHYSIQUE : ADRESSE PHYSIQUE : ADRESSE POSTALE : COMMUNE : VILLE : PAYS : ADRESSE POSTALE : COMMUNE : VILLE : PAYS : EMAIL : EMAIL : Nº TÉL. : Nº TÉL. : Nº PORTABLE : Nº PORTABLE : Nº FAX : Nº FAX : INFORMATIONS ADDITIONNELLES ÉVENTUELLES PERSONNNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE NOM : ADRESSE : PERSONNNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE NOM : ADRESSE : LIEN DE PARENTÉ : Nº TÉL. : EMAIL : LIEN DE PARENTÉ : Nº TÉL. : EMAIL : 2

INFORMATIONS ADDITIONNELLES ÉVENTUELLES (suite) JE SOUSCRIS AUX SERVICES CI-APRÈS : (SI VOUS NE DÉSIREZ PAS CERTAINS DE CES SERVICES, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE. UN CONTRAT SÉPARÉ PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE POUR CERTAINS DE CES SERVICES). BANQUE PAR INTERNET CARTE DE RETRAIT JE SOUSCRIS AUX SERVICES CI-APRÈS : (SI VOUS NE DÉSIREZ PAS CERTAINS DE CES SERVICES, MERCI DE COCHER LA CASE CORRESPONDANTE. UN CONTRAT SÉPARÉ PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE POUR CERTAINS DE CES SERVICES). BANQUE PAR INTERNET CARTE DE RETRAIT SMS-ALERT CHÉQUIER SMS-ALERT CHÉQUIER E-STATEMENT VIREMENT PERMANENT E-STATEMENT VIREMENT PERMANENT E-ALERT E-ALERT MODE DE DISTRIBUTION DU COURRIER ET DES RELEVÉS : POSTE Disponible en agence COURSIER LIVRAISON SPÉCIALE (PAYANT) FRÉQUENCE DES RELEVÉS : MENSUEL TRIMESTRIEL AUTRES (VEUILLEZ PRÉCISER) AVEZ VOUS UN COMPTE DANS UNE AUTRE BANQUE ? OUI NON AVEZ VOUS UN AUTRE COMPTE À ECOBANK? OUI NON PRIÈRE D’INDIQUER LE NOM DE VOS AUTRES BANQUES (SI APPLICABLE) : NOM DE LA BANQUE : FACILITÉS DE CRÉDIT : OUI NON NOM DE LA BANQUE : FACILITÉS DE CRÉDIT : OUI NON AVEZ VOUS UN COMPTE DANS UNE AUTRE BANQUE ? OUI NON AVEZ VOUS UN AUTRE COMPTE À ECOBANK? OUI NON PRIÈRE D’INDIQUER LE NOM DE VOS AUTRES BANQUES (SI APPLICABLE) : NOM DE LA BANQUE : FACILITÉS DE CRÉDIT : OUI NON NOM DE LA BANQUE : FACILITÉS DE CRÉDIT : OUI NON VEUILLEZ DONNER LES INFORMATIONS SUR LA / LES PERSONNE(S) QUI VOUS A / ONT INTRODUIT Nom : AdressE : Nom : AdressE : DÉPÔT INITIAL MODE DE VERSEMENT : ESPÈCE CHÈQUE TRANSFERT / SWIFT MONTANT : 3

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