Introduction - CHU Sainte-Justine
Introduction - CHU Sainte-Justine
Introduction - CHU Sainte-Justine
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Hypothermie thérapeutique<br />
Keith J Barrington<br />
<strong>CHU</strong> Ste <strong>Justine</strong>
<strong>Introduction</strong><br />
• HIE: Encéphalopathie hypoxique-ischémique,<br />
une cause majeure de morbidité neurologique<br />
chez les enfants à terme.<br />
• 2-4/1000 enfants à terme<br />
• ≅15-25% meurent<br />
• ≅25-30% des survivants vont développer les<br />
handicaps à long-terme<br />
• Autant de bébés handicapés dans la société<br />
que les grands prématurés
<strong>Introduction</strong><br />
Insultes: asphyxie/perfusion réduite<br />
Mort primaire de neurones<br />
Réanimation et réperfusion<br />
Mechanismes cytotoxiques<br />
Mort retardé de neurones
Mécanismes de dommage possibles
Opportunité pour<br />
intervention<br />
• “phase de latence”: la réperfusion<br />
entraîne une récuperation transitoire de<br />
métabolisme cérébrale suivi par<br />
détérioration secondaire<br />
• avec convulsions, oedème cytotoxique et<br />
défaillance énergétique cérébrale<br />
secondaire 6 à 15 hrs après naissance.
Pathophysiologie de EHI<br />
Hypoxie/Ischémie<br />
Dommage<br />
Défaillance<br />
énergétique<br />
primaire<br />
Résolution<br />
Absence de<br />
dommage<br />
Résolution<br />
Défaillance<br />
énergétique<br />
secondaire<br />
Dommage<br />
**Phase de latence**
Organes affectés par l’asphyxie<br />
périnatale<br />
-Ischémie du myocarde<br />
-Insuffisance a/n de<br />
la valve tricuspide<br />
-Insuffisance cardiaque<br />
-Choc<br />
-Œdème pulmonaire<br />
-SDR<br />
-Hypertension<br />
pulmonaire persistante
Organes affectés par l’asphyxie<br />
périnatale<br />
Oligo-anurie<br />
Nécrose tubulaire et<br />
corticale<br />
Insuffisance rénale<br />
Intolérance alimentaire<br />
Iléus paralytique<br />
Entérocolite nécrosante
Organes affectés par l’asphyxie<br />
périnatale<br />
Facteur de<br />
coagulation affecté<br />
(saignement prolongé)<br />
Hypoglycémie<br />
Cholestase<br />
Hyperammoniémie<br />
Thrombocytopénie<br />
Coagulation<br />
intravasculaire<br />
disséminée
Hypothermie dans notre unité
La machine
Durée de l’hypothermie<br />
• Probablement important pour prévenir<br />
l’apoptose<br />
• Si trop courte, détérioration après<br />
rechauffement chez les animaux<br />
• Peut-être très important d’avoir une durée<br />
plus longue si commencé plus tard<br />
(recherche requis)
A quel température?<br />
• Entre 32 et 34 °C nécessaire pour être<br />
efficace au niveau cellulaire<br />
• Effets néfaste d’hypothermie beaucoup<br />
plus sévère à moins de 30 °C.<br />
• D’habitude on cible 35.5
Effects néfastes<br />
d’hypothermie<br />
• Augmentation de viscosité du sang<br />
• Acidose métabolique légère<br />
• Arythmies<br />
• Disponibilité d’O2 réduite<br />
• Anomalies de coagulation<br />
• Dysfonction des plaquettes<br />
• Hypotension<br />
• Nécrose sous-cutanée du gras
Stades cliniques de<br />
Encéphalopathie<br />
Stades de Sarnat<br />
Stade 1 Stade 2 Stade 3<br />
État de conscience<br />
Alerte Léthargique Coma<br />
Tonus musculaire<br />
Normal<br />
Hypotonie<br />
Flaccidité<br />
Réflexes ostéotendineux<br />
Normaux/<br />
augmentés<br />
Augmentés<br />
Diminués/<br />
absents<br />
Myoclonies<br />
Présentes<br />
Présentes<br />
Absentes<br />
Réflexes<br />
-succion<br />
-Moro<br />
-« grasp »<br />
Occulocéphalique<br />
Exagérés<br />
Normaux/<br />
exagérés<br />
Normal<br />
Faibles<br />
Incomplets<br />
Exagérés<br />
Absents<br />
Absents<br />
Absents<br />
« Overreactive » Diminué ou absent
Les ERC<br />
• Gluckman et al refroidissement de la tête (Cool Cap)<br />
• Neonatal Research Network (NRN) refroidissement<br />
généralisé avec couverture<br />
• TOBY refroidissement généralisé<br />
• ICE (Étude Australienne)<br />
• NeuroNEOnet (Simbruner Européenne).<br />
– Issu primaire étaitent mort ou handicap sévère à 12 ou 18 mois<br />
de vie.
From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy: An Updated Systematic Review and Metaanalysis<br />
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772<br />
Figure Legend:<br />
Figure 2. Forest plot of the composite primary outcome of death or major disability in survivors. Diamond indicates overall summary<br />
estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test.<br />
Date of download: 11/14/2012<br />
Copyright © 2012 American Medical<br />
Association. All rights reserved.
From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy: An Updated Systematic Review and Metaanalysis<br />
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772<br />
Figure Legend:<br />
Figure 4. Forest plot of survival with normal neurological function (“events”). Diamond indicates overall summary estimate for the<br />
analysis (width of the diamond represents the 95% CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test.<br />
Date of download: 11/14/2012<br />
Copyright © 2012 American Medical<br />
Association. All rights reserved.
From: Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy: An Updated Systematic Review and Metaanalysis<br />
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):558-566. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1772<br />
Figure Legend:<br />
Figure 5. Forest plot of the primary outcome of death or major disability in survivors in newborns with moderate to severe hypoxic<br />
ischemic encephalopathy. Diamond indicates overall summary estimate for the analysis (width of the diamond represents the 95%<br />
CI). M-H indicates Mantel-Haenzel test.<br />
Date of download: 11/14/2012<br />
Copyright © 2012 American Medical<br />
Association. All rights reserved.
Contre-indications<br />
Relatives : Anomalie des chromosomes ou autre<br />
anomalie majeure<br />
Poids < 1800 g<br />
Nouveau-nés avec dommages sévères dans<br />
d’autres systèmes, ou avec défaillance(s) dans<br />
multiples systèmes.<br />
Refus des parents.
Quoi faire si un candidat<br />
possible<br />
• Consulter NICU Ste <strong>Justine</strong><br />
• On travail avec le Children.. donc on va<br />
trouver une place si l’enfant est éligible<br />
• Il faut que l’enfant soit admis avant 5.5 h<br />
de vie d’être capable de vérifié tout<br />
• Durant une réanimation prolongée, ne<br />
surchauffer pas l’enfant
Est-ce qu’on commence le<br />
refroidissement?<br />
• Dans les cas incertains: éviter<br />
l’hyperthermie!<br />
– Démontré que l’hyperthermie empire les<br />
dommages cérébraux<br />
• Certains cas sont évidents, surtout avec<br />
une réanimation compliqué, et un bébé<br />
qui est comateux ou qui a des convulsions
Est-ce qu’on commence le<br />
refroidissement?<br />
• L’hypothermie thérapeutique est<br />
sécuritaire si bien contrôlé, et le bébé est<br />
bien surveillé.<br />
• Après consultation on peut considérer de<br />
commencer de refroidir avant et durant le<br />
transport pour les cas évidents
D’autres gestes<br />
• À jeun<br />
– Soluté D10w à 40 mL/kg/j, périph ou CoV<br />
• Surveillance glucose<br />
– Si
D’autres gestes<br />
• Surveillance oximètrie (limites normales<br />
92-96%), si FiO2 élevé, CPAP ou<br />
augmentation PEEP<br />
• Surveillance gaz sanguin, hypercapnie et<br />
hypocapnie à éviter.<br />
– Ventilation si hypercapnie, réduction de<br />
ventilation si hypocapnie
Si on commence de refroidir<br />
• Fermer sources de chaleur<br />
• Température rectale toutes les 15 minutes<br />
• Si on arrive à 33.5 degrés, mettre une<br />
couverture<br />
• Nous allons continuer avec le même<br />
approche durant le transport, et re-évaluer<br />
le patient lorsqu’il arrive à <strong>CHU</strong>SJ
La poursuite du<br />
refroidissement?<br />
• On cible 33.5 C durant 72h<br />
• Souvent EEG en continu<br />
• CoV (CoA)<br />
• Restriction liquidienne<br />
• CO2 normal<br />
• Ensuite<br />
– rechauffement sur 4 à 6 heures, IRM, suivi
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