Chapitre 7 - Diagnostic de l'OstéoNécrose de la Tête Fémorale ...

theses.ulb.ac.be

Chapitre 7 - Diagnostic de l'OstéoNécrose de la Tête Fémorale ...

Chapitre 7 - Diagnostic de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale 40

Chapitre 7 - Diagnostic de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale

Introduction

Au stade initial de l’ONTF de l’adulte drépanocytaire, seule la moitié des patients présentent des signes radiologiques

et cliniques, retardant le diagnostic et aggravant le pronostic (Hernigou et al., 1989; Milner et al., 1991; Catonné,

2002; Mukisi-Mukaza et al., 2003a). Un diagnostic précoce permet un traitement conservateur (Arlet et al., 1968b;

Ficat et al., 1977; Catonné, 2002).

Arlet et al. font appel à l’exploration dynamique de la tête fémorale par après forage-biopsie (Arlet et al., 1964, 1973;

Hauzeur et al., 1986), devant un patient souffrant de la hanche avec, ou non, une limitation de la mobilité articulaire.

Le diagnostic est basé sur l’examen clinique et une radiographie d'orientation (Merle d’Aubigné, 1965, 1970; Hittmair

et al., 1995; Sebes, 1989; N’Dri et al., 2000; Godefroy et al., 2008).

Le bilan lésionnel retient la scintigraphie, l’IRM est l’examen de choix pour l’exploration au stade pré-radiologique vu

son bon rapport sensibilité/spécificité, mais d'utilisation systématique difficile (Alavi et al., 1974; Hernigou et al.,

1984; Sarrat et al., 1985; Mitchell et al., 1986; Rao et al., 1986; Hernigou et al., 1991; Laredo et al., 1993; Alaqui,

2007; Oufroukhi et al., 2008). Compte tenu de ces difficultés, la scintigraphie, la tomographie et la tomodensitométrie

permettent de visualiser précocement les modifications de densité, avant la perte de la sphéricité de la tête (Sebes,

1989; Hernigou et al., 1991; Hittmair et al., 1995; N’Dri et al., 2000).

Démarches diagnostiques - La clinique

L’interrogatoire et l’examen clinique révèlent l’existence d’une douleur de hanche, difficile à différencier d’une

douleur de crise vaso-occlusive articulaire simple. La douleur d’ostéonécrose est permanente, augmente à l’effort et

est réveillée à la rotation interne de la hanche (Mukisi-Mukaza et al., 2000). En cas d’ONTF symptomatique, la

douleur spontanée ou réveillée, une boiterie et une rotation interne limitée est présente dans tous les cas (signe de la

clé, Lequesne, 1994). L’examen clinique doit rechercher (Arlet et al., 1968b; Merle d’Aubigné, 1970; Milner et al.,

1991; Hernigou et al., 1989):

- une esquive ou boiterie franche à la marche;

- une limitation de la mobilité en flexion et rotation;

- une douleur de la hanche réveillée aux mouvements extrêmes.

L’intensité de la douleur est évaluée selon une réglette d’Echelle d’éValuation Numérique (EVN). Elle est définie par

la cote 1 "indolore" (EVN = 0), cote 2 "modérée" (EVN à 50, soulagée par les antalgiques périphériques non

opioïdes), cote 3 "intense" (de 50 à 100, douleur soulagée par les antalgiques centraux opioïdes forts (morphiniques).

Le score de Merle d'Aubigné (PMA) est utilisé pour évaluer l’intensité de la douleur, il envisage également

l’évaluation du périmètre de marche et la mobilité articulaire (Merle d’Aubigné, 1970). Il est noté très bon (18-17),

bon (16-15), passable (14-13), médiocre (12-9) et mauvais (inférieur à 9).

Démarches diagnostiques - L'imagerie

Nous recourons à

- la radiographie conventionnelle; - la tomographie simple;

- la TomoDensitoMétrie (TDM); - l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM).

Au stade initial, la nécrose osseuse se traduit par des modifications médullaires (plasmostase, altération des cellules

graisseuses) révélées à la scintigraphie et à l’IRM; la radiographie classique reste muette (Hernigou et al., 1984;

Beltran et al., 1988; Hauzeur et al., 1989, 1992; Mankad et al., 1990). Les premières modifications de la minéralisation

peuvent être visibles à la TDM. Les appositions d’os nouveau sur les travées déshabitées sont visibles sous forme

d’ostéocondensation (Malghem et al., 1981).

La radiographie conventionnelle

La radiographie conventionnelle des hanches comprend systématiquement un cliché de face, une incidence de hanche

fléchie à 135° (profil urétral). Ces incidences doivent être complétées par un faux profil de Lequesne (Lequesne, 1994;

Alaqui, 2007; Godefroy et al., 2008; fig. 7-1).

Le cliché de profil, hanche en décoaptation, visualise la dissection sous-chondrale (image en "coquille d'œuf"). Les

radiographies dynamiques (varus, valgus) et l’incidence céphalo-caudale (30°, 45°, 60°), montrent l’affaissement

polaire céphalique et indiquent l’angle pour une ostéotomie fémorale (Lequesne, 1994; Alaqui, 2007; Godefroy et al.,

2008).

La classification radiologique (Arlet et al., 1968a) est adaptée à l’imagerie moderne (Gardeniers, 1993; tab. 7-1). Elle

met en évidence les modifications de la trame (ostéocondensation, géodes, dissection sous-chondrales), de la sphéricité

(affaissement polaire), de la congruence articulaire (pincement, ostéophytes, ankylose), de séquelles dysplasiques

coxo-fémorales, sans révéler les lésions au stade I, par définition pré-radiologiques (Alaqui, 2007; Godefroy et al.,

2008). En cas des signes d’appel, une imagerie des autres articulations doit être effectuée.


Chapitre 7 - Diagnostic de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale 41

Figure 7-1: modifications de la trame osseuse, image de dissection sous-chondrale en profil urétral (A),

perte de la sphéricité de la tête fémorale en faux profil de Ducroquet (B) ou de Lequesne (C)

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Tableau 7-1: classification radiologique de l’ONTF (Gardeniers, 1993)

absence de signe radiologique, lésions de nécroses révélées par scintigraphie ou IRM;

apparition de signes radiologiques (RX, TDM), ostéocondensation sclérose et géodes de la trame

osseuse localisées, interligne et sphéricité intacts;

modifications de la trame osseuse, discontinuité de la coque épiphysaire (décrochage uni ou

bipolaire avec ou sans affaissement);

détérioration du cartilage (pincement de l’interligne, ostéophytes, signes d'une arthrose débutante).

Le diagnostic d'ONTF établi, il doit être confirmé par la clinique, une Scintigraphie Osseuse (SO), une IRM ou une

TDM contrôle à 3 et 6 semaines du premier examen. Les lésions d'ONTF seront classées en stade I, II, III et IV (N’Dri

et al., 2000; Mukisi-Mukaza et al., 2009a).

Stade I (pré-radiologique)

Il n’est pas révélé à la radiographie conventionnelle. Les lésions sont mises en évidence par scintigraphie (fixation

asymétrique, hypofixation, fixation hétérogène) ou visualisées par IRM en T1 et T2 (Mitchell et al., 1986; Gardeniers,

1993; Kouamé-Koutouan et al., 2009, fig. 7-2).

Figure 7-2: IRM avec liseré d'hyposignal (T1) qui délimite la zone de nécrose

Stade II

A la radiographie, le stade II présente des remaniements isolés de la trame épiphysaire, sans modification des contours

de la tête ni de l'interligne articulaire, ostéocondensation (fig. 7-3), ostéolyse segmentaire céphalique (Malghem et al.,

1981; Genin et al., 1984; Gardeniers, 1993). Les modifications sont visibles en TDM: déminéralisation,

ostéocondensation localisée ou géodes dans la région sous-chondrale (fig. 7-4), perte de signe de "l’astérisque" sans

modification de la sphéricité, ni de l’interligne articulaire.

540918MP

Figure 7-3: stade II à gauche, stade III à droite


Chapitre 7 - Diagnostic de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale 42

Figure 7-4: stade II, ostéocondensation localisée (A) ou géodes à la TDM (B)

Stade III

Il se caractérise par des modifications de la trame osseuse, dissection ou fracture sous chondrale, discontinuité de la

coque épiphysaire. La perte de sphéricité correspond à un affaissement de la zone nécrotique. Il peut être discret et se

traduire par un décrochage isolé du pourtour céphalique, visible sur une seule incidence de faux profil de Lequesne ou

de Ducroquet. L'aspect est celui d'une marche d’escalier rompant la continuité de la tête (fig. 7-5A). Il existe d’autres

formes de nécroses particulières, stade III, associées à des déformations dysplasiques de la tête subluxée, chez les

drépanocytaires (fig. 7-5B), séquelles de nécrose dans l’enfance (Hernigou et al., 1989).

Figure 7-5 A,B: stade III, affaissement polaire (A), déformations dysplasiques (B)

Stade IV

A ce stade la hanche présente un pincement articulaire, des ostéophytes (Gardeniers, 1993). Des cas d’arthrose

protrusive associée ou non à des dysplasies sub-luxantes ou luxantes de la tête peuvent se présenter, des ankyloses

importantes sont observées (Mukisi-Mukaza et al., 2003, fig. 7-6).

Figure 7-6: stade IV caractérisé, image de coxarthrose protrusive

Au stade IV, on observe des images de coxarthrose avec conservation du cartilage céphalique. L’évaluation selon le

score algo-fonctionnel de Lequesne révèle leur indolence et le peu de handicap (fig. 7-7). La pose d’une prothèse de

hanche peut être postposée de plusieurs années (Lequesne et al., 1987; Catonné et al., 2002).

Figure 7-7: stade IV avec conservation de l’interligne articulaire en profil (760802MR)


Chapitre 7 - Diagnostic de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale 43

La Scintigraphie Osseuse (SO)

La Scintigraphie Osseuse (SO) au diphosphonate marqué au 99mTc montre des images d'hyperfixation au stade

débutant de l’ONTF. Chez l'homozygote SS ou double hétérozygote SC, une activité hématopoïétique et

ostéoblastique importante, associée à une persistance du cartilage de conjugaison, se traduisent par des images

d’hyperfixation "physiologiques" au niveau des épiphyses (humérales, fémorales, des coudes, des genoux, des côtes et

du bassin; Alavi et al., 1974; fig. 7-8).

Figure 7-8: scintigraphie corps entier avec pinhole centré sur les têtes montrant une hyperfixation symétrique

La sémiologie scintigraphique suivante a été retenue (Mukisi-Mukaza et al., 2000; Paycha et al., 2001; Kouamé-

Koutouan et al., 2009):

- normofixation; - hyperfixation symétrique et asymétrique;

- hypofixation; - hyperfixation hétérogène.

Une image normale correspond à une hyperfixation symétrique du traceur au niveau des 2 têtes fémorales

(scintigraphie corps entier avec pinhole centré sur les têtes). L’ostéonécrose pré-radiologique se traduit par une

hyperfixation asymétrique, une hypofixation ou une fixation hétérogène du traceur. Elle traduit une hyperostéogenèse

péri-lésionnelle à la nécrose osseuse chez l’homozygote (SS) ou double hétérozygote (SC, Sβ-thal (Mukisi-Mukaza et

al., 2000; Paycha et al., 2001; Kouamé-Koutouan et al., 2009).

La TomoDensitoMétrie (TDM)

La tomodensitométrie (TDM) des hanches sans injection permet des coupes jointives de 5 mm d’épaisseur dans le

plan axial transverse sur toute la hauteur de la tête. Les images scannographiques pré-radiologiques de l’ONTF

drépanocytaire montrent des modifications de type déminéralisation, évocatrices lorsque la hanche controlatérale est

saine (déminéralisation localisée avec liseré d’ostéosclérose périphérique; Hittmair et al., 1995).

Elle montre une augmentation de la zone centrale de sclérose produite par compression trabéculaire (astérisque ou

étoile normale). La disparition totale ou l’altération de l’astérisque par perte de ses rayons et par augmentation

périphérique de la densité traduit une nécrose extensive de la tête (Dihlmann et al., 1982; fig. 7-9). Au stade avancé,

elle révèle des zones hypodenses entourées d’hyperdensité correspondant aux séquestres osseux, qui permettent de

mieux visualiser les modifications de la trame osseuse (lyse ou sclérose, géodes) et de la coque de la tête (rupture uni

ou bi-corticale), dissection sous-chondrale, affaissement polaire, antérieur ou postérieur du cotyle par la présence de

géodes ou de plages hyperdenses (Hittmair et al., 1995). La TDM avec reconstruction permet de mesurer l’étendue de

la nécrose (Mazières et al., 1977; Rose-Pittet et al., 1988; Vallée et al., 1989).

Figure 7-9: image normale de l’astérisque (A), ONTF caractérisée par la disparition complète de

l’astérisque (B, C; Dihlmann et al., 1982)


Chapitre 7 - Diagnostic de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale 44

La résonance magnétique nucléaire

Chez un patient présentant une douleur de hanche avec radiographie normale, l’Imagerie par Résonance Magnétique

(IRM) est l’examen de référence au stade "pré-radiologique". Les épiphyses, caractérisées par l'absence de graisse, ne

donnent pas l'hypersignal blanc habituel, mais souvent un hyposignal (aspect gris) du à la présence d'îlots

érythropoïétiques riches en fer. Si la ligne de démarcation concave vers le haut reste le meilleur signal de diagnostic

pour l'ostéonécrose, d'autres anomalies peuvent être retrouvées telle qu'un piqueté hétérogène de la tête (Hernigou et

al., 1984; Totty et al., 1984; Mitchell et al., 1986; Gires et al., 1987; Hauzeur et al., 1989; Mankad et al., 1990).

L’IRM montre:

- un liseré d'hyposignal en pondération T1 et T2 qui délimite la zone de nécrose;

- un séquestre osseux se manifeste par un signal d'intensité variable selon la phase évolutive;

- un épanchement articulaire est fréquent surtout visible en pondération T2;

- un œdème réactionnel à la nécrose (phase aiguë) se traduit par un hyposignal en T1 et un hypersignal T2.

Discussion

Au stade initial, la douleur de la hanche est insidieuse, progressive, souvent confondue avec les douleurs ostéoarticulaires

des crises habituelles. L’interrogatoire permet de préciser la douleur, à la marche, dans l'aine ou dans la

fesse. La douleur de hanche à la rotation interne brusque (genou fléchi) ou à une rotation externe du pied, genou en

extension (signe de la clé) est le seul signe clinique au stade initial. Elle est le maître symptôme et signe le début de la

nécrose de la tête fémorale. Elle constitue un signal d'appel à la décision opératoire (Milner et al., 1991; Alaqui, 2007).

Evaluer la douleur chez ces patients hyperalgiques reste difficile, certains ont tendance à la sous-évaluer, d’autres à la

surévaluer. Il est important de rechercher cette douleur lors de l’examen clinique et de l’évaluer par une échelle

d’EValuation Numérique (EVN; Huskisson et al., 1974; Ballas, 1990; Mukisi-Mukaza et al., 2009b). Le retard des

modifications radiologiques rend difficile le diagnostic de l’ONTF drépanocytaire et ne permet pas d’utiliser utilement

la radiographie conventionnelle (Batisse et al., 1971; Malghem et al., 1981). Elle garde cependant son intérêt:

- dans le diagnostic avant affaissement total de la tête, par la répétition de cet examen et par la recherche de la

dissection sous-chondrale en privilégiant et en réalisant systématiquement des incidences de profil

(Lequesne, 1984; Godefroy et al., 2008);

- l’association à des images ostéocondensantes (hanches, bassin) ou à des déformations dysplasiques en "H"

ou "arêtes de poisson" des vertèbres dorsales, évoque le diagnostic de la drépanocytose chez un sujet

originaire des régions où la maladie est fréquente (Hansen et al., 1974; Westerman et al., 1974).

L’examen clinique, la scintigraphie, la radiographie complétée par une TDM ou une IRM sont réalisées devant une

symptomatologie évocatrice d’ostéonécrose de hanche (douleur avec ou sans limitation de la mobilité articulaire) ou

en présence d’une image scintigraphique anormale (hyperfixation asymétrique, hypofixation, fixation hétérogène;

(Beltran et al., 1988; Mukisi-Mukaza et al., 2000; Kouamé-Koutouan et al., 2009). Les patients présentant une

ostéonécrose unilatérale bénéficieront d’une tomodensitométrie ou d’une IRM de la hanche controlatérale (Mukisi-

Mukaza et al., 2000; Alaqui, 2007).

Dans le cadre de dépistage systématique de l’ONTF ou d’un bilan ostéo-articulaire, la Scintigraphie Osseuse (SO),

précise ou non la nécessité d’une TDM ou d’une l’IRM. La SO présente un intérêt dans l’exploration simultanée du

squelette osseux (épaules, genoux, poignets et chevilles) et d’autres organes (rein, rate, fig. 7-8). L’interprétation est

difficile chez les enfants et les adolescents en raison de la présence du cartilage de conjugaison. L’utilisation de radio

traceurs médullaires plus spécifiques (sulfure colloïde marqué au 99mTc) pourrait permettre une plus grande

spécificité de l’exploration pré-radiologique (Kouamé-Koutouan et al., 2009). La scintigraphie est l’examen de choix

du dépistage systématique et précoce des lésions ostéo-articulaires souvent multifocales. Il est moins irradiant que la

radiographie standard et permet l’exploration du corps entier (Mitchell et al., 1986; Mukisi-Mukaza et al., 2000;

Kouamé-Koutouan et al., 2009; Flouzat-Lachaniete et al., 2009).

La tomodensitométrie (TDM), en absence de l’IRM, relèves les modifications de la trame osseuse avant la

radiographie conventionnelle: déminéralisation pré-radiologique ou perte du signe de l'astérisque caractérisée par la

désorganisation des travées centrales, voire même leur disparition. La TDM permet de définir une ostéonécrose

débutante à tête parfaitement sphérique sans dissection sous chondrale ou à l'inverse, une ostéonécrose évoluée avec

dissection sous chondrale ou enfoncement du séquestre (N’Dri et al., 2000; Stevens et al., 2003).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix et de référence pour le diagnostic de l’ONTF. Elle

montre les mêmes images classiques en séquences pondérées en Tl et T2. Son interprétation est parfois difficile du à la

présence d’infarctus anciens, à l’absence de tissus graisseux ou à la présence d'îlots érythropoïétiques. D’où la

nécessité de rechercher en cas de récidive ou d’une ONTF récente, évolutive et symptomatique la présence d’un

épanchement articulaire sur les images pondérées en T2 (Mitchell et al., 1986; Hernigou et al., 1984, 1991).

L’IRM et la TDM précisent les critères de pronostic d’évolution pré-opératoire: stade, surface d’extension de la

nécrose et présence de la fracture sous chondrale (Mitchell et al., 1986; Rose-Pittet et al., 1988; Ono et al., 1993; Koo

et al., 1995; Mazières et al., 1997; Stevens et al., 2003).


Chapitre 7 - Diagnostic de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale 45

Conclusion

L’examen clinique, la radiographie, la TDM et l’IRM (diagnostic au stade pré-radiologique sur les deux hanches),

permettent d’évaluer l’étendue, l’évolutivité des lésions et établissent l’indication opératoire des lésions

symptomatiques. Les images d’ostéocondensation, souvent visibles à la radiographie ou à la TDM, sont les séquelles

d’ischémies répétitives. Elles correspondent à une évolution spontanée favorable de l’ONTF drépanocytaire (Diggs,

1967; Batisse et al., 1971; N’dri et al., 2000; Mukisi-Mukaza et al., 2009c).

En l’absence de l’IRM, la scintigraphie osseuse, la simple tomographie ou la TDM peuvent illustrer les modifications

de la trame osseuse avant perte de sphéricité de la tête. Les images séquellaires d’ischémie sont fréquentes dans la

drépanocytose et difficiles à distinguer d’une ONTF récente. La douleur et la notion d’évolutivité des lésions doivent

être recherchées, elles définissent les lésions d’ONTF récente qui nécessite une prise en charge chirurgicale

conservatrice (Mukisi-Mukaza et al., 2000, 2009c).

Dans les régions où l’ONTF drépanocytaire est fréquente, la radiographie conventionnelle est la méthode la plus

accessible sans être l’imagerie de choix. Elle permet un bilan morphologique et une appréciation du retentissement

articulaire (Batisse et al., 1971; Godefroy et al., 2008). Réalisée de façon complète (incidence de profil et faux profils),

elle permet de diagnostiquer l’ONTF au stade de la dissection sous-chondrale et un traitement chirurgical conservateur

peut être instauré (Alaqui, 2007; Godefroy et al., 2008).

Le caractère des lésions chez le drépanocytaire nécessite une surveillance de la hanche controlatérale, et des autres

articulations (épaules, coudes, genoux, chevilles; Milner et al., 1991; Mukisi-Mukaza et al., 2000, Catonné, 2002;

Flouzat-Lachaniete et al., 2009).

Le coût élevé, l’absence de la TDM et de l’IRM dans les pays pauvres où la drépanocytose est fréquente, l’exploration

dynamique (prise de pression), le forage-biopsique permettent d’évaluer et de traiter l’ONTF au stade précoce (Arlet et

al., 1964, 1968a,b, 1973; de Montalembert et al., 2007; Rubin et al., 2008; Mukisi-Mukaza et al., 2009b).

La prise en charge médicale dans un centre spécialisé, le diagnostic précoce de l’ONTF chez le patient drépanocytaire,

le suivi orthopédique régulier sont les seuls moyens recommandés pour la prévention des séquelles parfois très

invalidantes (Hernigou et al., 1989; Lionnet et al., 2009). Cette approche doit s’intégrer dans le cadre du suivi

systématique suivant:

- une identification des patients ayant des facteurs de risques de survenue d’ONTF;

- une consultation trimestrielle et un bilan annuel complet clinique et paraclinique.

More magazines by this user
Similar magazines