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arret cardio respiratoire de l' enfant - SMUR BMPM

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Arret cardiaque <strong>de</strong> l’<strong>enfant</strong><br />

Caroline Télion<br />

Pierre Carli<br />

CFRC<br />

D.A.R. et SAMU<br />

Hôpital Necker<br />

Paris, France<br />

CTE 05


Un processus scientifique<br />

rigoureux<br />

• Analyse « Evi<strong>de</strong>nce Based Medicine »<br />

• Panel <strong>de</strong> 280 experts internationaux<br />

– Issus <strong>de</strong> l’ AHA , ERC , ARC , …<br />

• Analyse systématique et contradictoire <strong>de</strong> la<br />

littérature internationale « worksheet »<br />

• Présentation publique et en ligne<br />

• Réalisation <strong>de</strong> plusieurs documents<br />

– Consensus scientifique commun<br />

– Règles <strong>de</strong> bonne pratique<br />

CTE 05


Recommandations Formalisées d’Experts<br />

Prise en charge <strong>de</strong> l’arrêt cardiaque<br />

pédiatrique<br />

Professeur Pierre CARLI<br />

Coordinateur du groupe d’experts<br />

P Canoui, G Chéron, JF Dieppendaele, S Leteurtre, C Télion<br />

Associés aux experts adultes<br />

CTE 05


Répartitions <strong>de</strong>s âges<br />

• Nouveau-né : périnatalité<br />

• Nourrisson : périnatalité à 1 an<br />

• Enfant : jusque l’âge <strong>de</strong> la puberté<br />

Une simplification par rapport<br />

aux recommandations 2000<br />

CTE 05


Etiology of pediatric out of hospital cardiac arrest<br />

by coroner’s diagnosis<br />

• Mort naturelle : 208<br />

– Mort subite du NRS : 30 %<br />

– Cardiovasculaire : 19 % dont 3 % <strong>de</strong> patho congénitales<br />

– Respiratoire : 18 %<br />

• Mort acci<strong>de</strong>ntelle : 138<br />

– Noya<strong>de</strong> : 27 %<br />

The Opals Study group<br />

Resuscitation 2006<br />

Pas <strong>de</strong> pathologies chroniques dans 331/ 411<br />

CTE 05


A prospective population based study of ofthe epi<strong>de</strong>miology<br />

and oucome of of out of ofhospital pediatric cardiac arrest<br />

Young K, Pediatrics, 2004 ; 114 : 157-64<br />

• Description selon le style d’Utstein<br />

• 594 patients âgés <strong>de</strong> 0 à 12 ans<br />

• 51 sorties vivants <strong>de</strong> l’hôpital dont 24 PCPC : 3-5<br />

• Parmi les survivants :<br />

– 3% asystole, 19 % RSP, 10 % VF<br />

– 16 % AC <strong>de</strong>vant témoins (p 3 doses adrénaline : PCPC > 3<br />

CTE 05


Characteristics and outcome<br />

of <strong>cardio</strong>respiratory arrest in children<br />

Lopez Hercé J, Resuscitation 2004; 63 : 311-20<br />

Délai d’intervention et la mortalité<br />

Durée <strong>de</strong> la RCP et la mortalité<br />

CTE 05


Diagnostic <strong>de</strong> l’AC<br />

Pour les non professionnels<br />

Disparition <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> vie<br />

• Etudiants en RCP<br />

• 18 % ne retrouve pas <strong>de</strong> pouls brachial<br />

• 29 % ne retrouve pas <strong>de</strong> pouls fémoral<br />

Whitelaw Acad Emerg Med 1997<br />

• 18 % réalise la palpation en moins <strong>de</strong> 10 sec<br />

CTE 05


Diagnostic <strong>de</strong> l’AC<br />

Pour les professionnel :<br />

Pas <strong>de</strong> conscience pas <strong>de</strong> ventilation<br />

Disparition du pouls en moins <strong>de</strong> 10 s<br />

Bradycardie < 60 / min<br />

< 1 an > 1 an<br />

CTE 05


Réanimation <strong>de</strong> base<br />

CTE 05


Donner l’alerte ou débuter la réanimation <br />

« Call First rather than call fast »<br />

Appleton et Cummins Ann Emerg Med 1995<br />

ACR non traumatiques 1976-1992 King County n = 10 992<br />

Age /ans FV<br />

0 - 8 3 %<br />

8 - 30 17 %<br />

30 et + 42 %<br />

Plus l’<strong>enfant</strong> est jeune, plus la cause <strong>de</strong> l’AC est <strong>respiratoire</strong><br />

CTE 05


Ventilation<br />

• Vérifier la liberté <strong>de</strong>s voies aériennes<br />

• 5 insufflations initiales<br />

• Insufflations d’une durée <strong>de</strong> 1 s avec un volume<br />

permettant le soulèvement du thorax<br />

• Si pas <strong>de</strong> récupération <strong>de</strong> conscience : 1 min <strong>de</strong><br />

RCP avant l’appel <strong>de</strong>s secours<br />

Attention au risque <strong>de</strong> distension gastrique<br />

CTE 05


Massage cardiaque externe<br />

Whitelaw C Resuscitation 2000<br />

Dorfsman Ac Emerg Med 2000<br />

2 techniques réalisables mais la technique à 2 doigts<br />

efficacité moins constante et fatigue plus précoce<br />

CTE 05


Massage cardiaque externe<br />

• Enfant < 1 an : choix dépend du nb <strong>de</strong> sauveteurs<br />

– 1 sauveteur : 2 doigts placés sur la partie inférieure du<br />

sternum<br />

– 2 sauveteurs : 2 pouces placés sur la partie inférieure du<br />

sternum<br />

• Enfant > 1 an :<br />

– 1 paume ou 2 paumes <strong>de</strong> main sur la partie inférieure du<br />

sternum<br />

Risque <strong>de</strong> compressions xyphoidiennes<br />

mais aussi épigastriques Clements F Resuscitation 2000<br />

CTE 05


RCP <strong>de</strong> base<br />

• Ventilation initiale : 5 insufflations<br />

• Compressions : 100 / min<br />

Séquence insufflation / MCE =<br />

Si 1 sauveteur : 30 / 2<br />

Si 2 sauveteurs : 15 / 2<br />

CTE 05


Stimuler et vérifier le réponse<br />

RCP <strong>de</strong> base<br />

Libérer les voies aériennes<br />

Vérifier la ventilation:<br />

Écouter voir sentir<br />

oui<br />

Respire : PLS + 15<br />

Non<br />

oui<br />

Ventiler jusqu’à 5 fois<br />

Reprise <strong>de</strong> ventilation<br />

Rechercher les signes <strong>de</strong> vie<br />

ou le pouls 10 s max<br />

Non<br />

Pendant 1 minute<br />

30 compressions / 2 ventilations<br />

Appeler le 15<br />

CTE 05<br />

15 OU 30 compressions / 2 ventilations


Réanimation médicalisée<br />

CTE 05


Effect of of out-of hospital pediatric endotrachéal<br />

intubation on on survival and and neurological outcome :: a controlled clinical trial trial<br />

Gausche M et al. JAMA 2000, 283 : 783-90<br />

• 830 <strong>enfant</strong>s (< 12 ans ou < 40 Kg)<br />

• Paramedics en pré-hospitalier<br />

• Intubation ou ventilation au masque<br />

• Comparaison survie et état neurologique<br />

• Pas <strong>de</strong> différence significative<br />

• Mais le succès d’intubation est <strong>de</strong> < 75 %<br />

Objectif majeur : oxygénation du patient<br />

CTE 05


Procedural experience<br />

with out of hospital endotracheal intubation<br />

Wang HE, Crit Care Med 2005, 33 1718 - 21<br />

40<br />

35<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23<br />

nombre d'IOT<br />

Phila<strong>de</strong>lphia et Pittsburgh<br />

Etu<strong>de</strong> rétrospective sur 1an<br />

11484 Intubations<br />

4759 paramedics<br />

446 infirmières<br />

40 mé<strong>de</strong>cins<br />

CTE 05


20%<br />

15%<br />

10%<br />

5%<br />

0%<br />

14 %<br />

Complications <strong>de</strong><br />

l’IET<br />

préhospitalière<br />

chez l’<strong>enfant</strong> TCG<br />

159 <strong>enfant</strong>s 7,5 ans<br />

GCS: 6 & ISS: 28<br />

Succès : 98%<br />

Amélioration :<br />

Capnographie<br />

SpO2<br />

Meyer P. Paed Anaesth 2000<br />

CTE 05<br />

Hypocapnie < 25<br />

Hypoxie < 50<br />

Hypercapnie<br />

Inhalation<br />

Vomissement<br />

IT sélective<br />

Désadaptation<br />

Toux/spasme


Son<strong>de</strong> à ballonnet<br />

• Taille du tube en mm âge /4 + 3<br />

Khine Anesthesioly 1997<br />

• Nécessité <strong>de</strong> monitorage du ballonnet : 25 cm H2O<br />

• Diminution du risque d’inhalation<br />

• Amélioration <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> ventilation<br />

• Pas <strong>de</strong> complication ni immédiate ni secondaire<br />

• « We suggest the view expressed in most pediatric textbooks<br />

that cuffed ETT are contraindicated in children younger than 8<br />

years of age or in limited specific conditions is archaic »<br />

C J Newth, J Pediatr, 2004, 144 : 333-7<br />

CTE 05


Le masque laryngé<br />

Pose plus difficile chez l’<strong>enfant</strong> / adulte<br />

Plus <strong>de</strong> complications chez l’<strong>enfant</strong> / adulte<br />

Réservé aux difficultés d’intubation plus<br />

rare chez l’<strong>enfant</strong> / adulte<br />

CTE 05


RCP spécialisée : circulation<br />

• Accès veineux périphérique difficile<br />

– Pas plus <strong>de</strong> 3 tentatives<br />

• Voie intratrachéale<br />

– Pour la première dose d’adrénaline<br />

• Voie intraosseuse rapi<strong>de</strong>, sure<br />

Brunette DD. Am J Emerg Med 1988<br />

• Soluté isotonique sans glucose<br />

– Mais nécessité <strong>de</strong> contrôler la glycémie après une RACS<br />

CTE 05


RCP spécialisée : Adrénaline<br />

• Reste actuellement la molécule <strong>de</strong> référence<br />

• Activité α et β dépendante <strong>de</strong> la posologie<br />

• Effet α : vasoconstriction<br />

– Augmentation <strong>de</strong> la pression coronaire<br />

– Augmentation <strong>de</strong> la pression perfusion cérébrale<br />

• Posologie : 0,01 mg /kg IV ou IO ou 0,1 mg /kg IT<br />

Plus d’une dose d’adrénaline PAS <strong>de</strong> survivants avec bon pronostic neuro<br />

Gillis Crit Care Med 1986, Teach Ann Emerg Med. 1995<br />

CTE 05


A comparison of ofhigh dose and standart<br />

dose epinephrine in in children with cardiac arrest<br />

• Etu<strong>de</strong> randomisée intrahospitalière en double aveugle<br />

• Comparaison entre versus 0,01 mg/kg<br />

• 68 <strong>enfant</strong>s (or néonat) répartis en 2 groupes<br />

Perondi MB, NEJM; 2004, 350: 1722-30<br />

• RACS : 0,1 mg/kg = 20 patients ; 0,01 mg/kg = 21 patients<br />

• Arrêt respi initial : 0,1 mg/kg = 1/ 12 ; 0,01 mg/kg = 7/18 patients<br />

vivants à 24 h<br />

• Sorties vivants : 0,1 mg/kg = 0 patient ; 0,01 mg/kg = 4 patients<br />

dont 2 sont vivants à 6 mois avec bon pronostic neuro<br />

Comme pour l’adulte, les fortes doses d’adrénaline<br />

sont plus délétères que doses standards<br />

CTE 05


La vasopressine<br />

RACS<br />

Voelckel Crit Care Med 2000<br />

6<br />

4<br />

2<br />

*<br />

Etu<strong>de</strong> 18 porcelets<br />

Asystole<br />

Asphyxie<br />

0<br />

Adrénaline Vasopressine Adrénaline et<br />

vasopressine<br />

Pas d’étu<strong>de</strong> clinique<br />

CTE 05


Alcalinisation<br />

• A la question : “Use of Sodium bicarbonate improves outcomes (short-term<br />

survival, survival to discharge) in prolonged pediatric resuscitation when<br />

a<strong>de</strong>quate ventilation is present”<br />

• Aucune étu<strong>de</strong> clinique en pédiatrie<br />

– D Diekema AHA Dallas 2005<br />

• Extrapolation <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s adultes et animales<br />

– Pour l’intoxication aux tricycliques McCabe, J. L., (1998). "Experimental tricyclic<br />

anti<strong>de</strong>pressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution,<br />

sodium bicarbonate, and hyperventilation.Annals of Emergency Medicine. 32: 329-33.<br />

– Pour les AC chez <strong>de</strong>s patients en acidose<br />

• Improved resuscitation outcome in emergency medical systems with<br />

increased usage of sodium bicarbonate during <strong>cardio</strong>pulmonary resuscitation<br />

BAR JOSEPH G Acta Anesthesiolo Scand 2005 49 : 6-15<br />

CTE 05


Défibrillation<br />

• Défibrillateur semi automatique adapté : 50 à<br />

75 J pour <strong>enfant</strong>s <strong>de</strong> 1 à 8 ans<br />

• CEE : 4 J /kg puis 2 min <strong>de</strong> RCP<br />

• Palettes en antérieur ou en transthoracique<br />

– si < 10 kg : palettes dites « <strong>enfant</strong> » : <strong>de</strong> 4,5 cm<br />

– si > 10 kg : palettes adultes<br />

CTE 05


Amiodarone<br />

• Article <strong>de</strong> Dorian N Engl J 2002 chez l’adulte<br />

• 14 articles rapportant différents cas cliniques<br />

pédiatriques (maximum 17 cas <strong>de</strong> TSV et TV Burri<br />

2003) montrent une certaine efficacité dans la FV/TV<br />

résistante et une absence d’effet indésirable<br />

Difficultés <strong>de</strong> faire une étu<strong>de</strong><br />

<strong>de</strong>vant la rareté <strong>de</strong> la FV/TV chez l’<strong>enfant</strong><br />

CTE 05


Réanimation <strong>de</strong> base<br />

Oxygénation<br />

Ventilation manuelle<br />

RCP médicalisée<br />

RCP 15: 2<br />

Vérifier le rythme<br />

±Prendre le pouls<br />

FV/ TV<br />

Asystole<br />

Rythme sans pouls<br />

1 CEE : 4 J /kg<br />

RCP 15: 2<br />

2 minutes<br />

Pendant la RCP<br />

Positionner les électro<strong>de</strong>s<br />

Intubation endotrachéale<br />

Abord veineux<br />

Adrénaline (toutes les 3 min)<br />

Cordarone<br />

Corrections <strong>de</strong>s causes<br />

curables<br />

RCP<br />

2 minutes<br />

CTE 05


Relation avec la famille<br />

• Présence parentale pendant la RCP<br />

– Participe à l’acceptation du <strong>de</strong>uil<br />

– Evite toute discussion secondaire<br />

• Parents non présents<br />

– Nécessité <strong>de</strong> prendre le temps d’expliquer<br />

– Mots simples et précis<br />

• Décision médicale parasitée par l’affectif<br />

– Dépend <strong>de</strong> l’expérience du mé<strong>de</strong>cin<br />

– Pression <strong>de</strong> l’entourage<br />

CTE 05


Conclusion<br />

CFRC<br />

• Recommandations basées souvent sur<br />

<strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s expérimentales ou adultes<br />

• Importance <strong>de</strong> la formation <strong>de</strong>s équipes<br />

CTE 05


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