arret cardio respiratoire de l' enfant - SMUR BMPM
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Arret cardiaque <strong>de</strong> l’<strong>enfant</strong><br />
Caroline Télion<br />
Pierre Carli<br />
CFRC<br />
D.A.R. et SAMU<br />
Hôpital Necker<br />
Paris, France<br />
CTE 05
Un processus scientifique<br />
rigoureux<br />
• Analyse « Evi<strong>de</strong>nce Based Medicine »<br />
• Panel <strong>de</strong> 280 experts internationaux<br />
– Issus <strong>de</strong> l’ AHA , ERC , ARC , …<br />
• Analyse systématique et contradictoire <strong>de</strong> la<br />
littérature internationale « worksheet »<br />
• Présentation publique et en ligne<br />
• Réalisation <strong>de</strong> plusieurs documents<br />
– Consensus scientifique commun<br />
– Règles <strong>de</strong> bonne pratique<br />
CTE 05
Recommandations Formalisées d’Experts<br />
Prise en charge <strong>de</strong> l’arrêt cardiaque<br />
pédiatrique<br />
Professeur Pierre CARLI<br />
Coordinateur du groupe d’experts<br />
P Canoui, G Chéron, JF Dieppendaele, S Leteurtre, C Télion<br />
Associés aux experts adultes<br />
CTE 05
Répartitions <strong>de</strong>s âges<br />
• Nouveau-né : périnatalité<br />
• Nourrisson : périnatalité à 1 an<br />
• Enfant : jusque l’âge <strong>de</strong> la puberté<br />
Une simplification par rapport<br />
aux recommandations 2000<br />
CTE 05
Etiology of pediatric out of hospital cardiac arrest<br />
by coroner’s diagnosis<br />
• Mort naturelle : 208<br />
– Mort subite du NRS : 30 %<br />
– Cardiovasculaire : 19 % dont 3 % <strong>de</strong> patho congénitales<br />
– Respiratoire : 18 %<br />
• Mort acci<strong>de</strong>ntelle : 138<br />
– Noya<strong>de</strong> : 27 %<br />
The Opals Study group<br />
Resuscitation 2006<br />
Pas <strong>de</strong> pathologies chroniques dans 331/ 411<br />
CTE 05
A prospective population based study of ofthe epi<strong>de</strong>miology<br />
and oucome of of out of ofhospital pediatric cardiac arrest<br />
Young K, Pediatrics, 2004 ; 114 : 157-64<br />
• Description selon le style d’Utstein<br />
• 594 patients âgés <strong>de</strong> 0 à 12 ans<br />
• 51 sorties vivants <strong>de</strong> l’hôpital dont 24 PCPC : 3-5<br />
• Parmi les survivants :<br />
– 3% asystole, 19 % RSP, 10 % VF<br />
– 16 % AC <strong>de</strong>vant témoins (p 3 doses adrénaline : PCPC > 3<br />
CTE 05
Characteristics and outcome<br />
of <strong>cardio</strong>respiratory arrest in children<br />
Lopez Hercé J, Resuscitation 2004; 63 : 311-20<br />
Délai d’intervention et la mortalité<br />
Durée <strong>de</strong> la RCP et la mortalité<br />
CTE 05
Diagnostic <strong>de</strong> l’AC<br />
Pour les non professionnels<br />
Disparition <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> vie<br />
• Etudiants en RCP<br />
• 18 % ne retrouve pas <strong>de</strong> pouls brachial<br />
• 29 % ne retrouve pas <strong>de</strong> pouls fémoral<br />
Whitelaw Acad Emerg Med 1997<br />
• 18 % réalise la palpation en moins <strong>de</strong> 10 sec<br />
CTE 05
Diagnostic <strong>de</strong> l’AC<br />
Pour les professionnel :<br />
Pas <strong>de</strong> conscience pas <strong>de</strong> ventilation<br />
Disparition du pouls en moins <strong>de</strong> 10 s<br />
Bradycardie < 60 / min<br />
< 1 an > 1 an<br />
CTE 05
Réanimation <strong>de</strong> base<br />
CTE 05
Donner l’alerte ou débuter la réanimation <br />
« Call First rather than call fast »<br />
Appleton et Cummins Ann Emerg Med 1995<br />
ACR non traumatiques 1976-1992 King County n = 10 992<br />
Age /ans FV<br />
0 - 8 3 %<br />
8 - 30 17 %<br />
30 et + 42 %<br />
Plus l’<strong>enfant</strong> est jeune, plus la cause <strong>de</strong> l’AC est <strong>respiratoire</strong><br />
CTE 05
Ventilation<br />
• Vérifier la liberté <strong>de</strong>s voies aériennes<br />
• 5 insufflations initiales<br />
• Insufflations d’une durée <strong>de</strong> 1 s avec un volume<br />
permettant le soulèvement du thorax<br />
• Si pas <strong>de</strong> récupération <strong>de</strong> conscience : 1 min <strong>de</strong><br />
RCP avant l’appel <strong>de</strong>s secours<br />
Attention au risque <strong>de</strong> distension gastrique<br />
CTE 05
Massage cardiaque externe<br />
Whitelaw C Resuscitation 2000<br />
Dorfsman Ac Emerg Med 2000<br />
2 techniques réalisables mais la technique à 2 doigts<br />
efficacité moins constante et fatigue plus précoce<br />
CTE 05
Massage cardiaque externe<br />
• Enfant < 1 an : choix dépend du nb <strong>de</strong> sauveteurs<br />
– 1 sauveteur : 2 doigts placés sur la partie inférieure du<br />
sternum<br />
– 2 sauveteurs : 2 pouces placés sur la partie inférieure du<br />
sternum<br />
• Enfant > 1 an :<br />
– 1 paume ou 2 paumes <strong>de</strong> main sur la partie inférieure du<br />
sternum<br />
Risque <strong>de</strong> compressions xyphoidiennes<br />
mais aussi épigastriques Clements F Resuscitation 2000<br />
CTE 05
RCP <strong>de</strong> base<br />
• Ventilation initiale : 5 insufflations<br />
• Compressions : 100 / min<br />
Séquence insufflation / MCE =<br />
Si 1 sauveteur : 30 / 2<br />
Si 2 sauveteurs : 15 / 2<br />
CTE 05
Stimuler et vérifier le réponse<br />
RCP <strong>de</strong> base<br />
Libérer les voies aériennes<br />
Vérifier la ventilation:<br />
Écouter voir sentir<br />
oui<br />
Respire : PLS + 15<br />
Non<br />
oui<br />
Ventiler jusqu’à 5 fois<br />
Reprise <strong>de</strong> ventilation<br />
Rechercher les signes <strong>de</strong> vie<br />
ou le pouls 10 s max<br />
Non<br />
Pendant 1 minute<br />
30 compressions / 2 ventilations<br />
Appeler le 15<br />
CTE 05<br />
15 OU 30 compressions / 2 ventilations
Réanimation médicalisée<br />
CTE 05
Effect of of out-of hospital pediatric endotrachéal<br />
intubation on on survival and and neurological outcome :: a controlled clinical trial trial<br />
Gausche M et al. JAMA 2000, 283 : 783-90<br />
• 830 <strong>enfant</strong>s (< 12 ans ou < 40 Kg)<br />
• Paramedics en pré-hospitalier<br />
• Intubation ou ventilation au masque<br />
• Comparaison survie et état neurologique<br />
• Pas <strong>de</strong> différence significative<br />
• Mais le succès d’intubation est <strong>de</strong> < 75 %<br />
Objectif majeur : oxygénation du patient<br />
CTE 05
Procedural experience<br />
with out of hospital endotracheal intubation<br />
Wang HE, Crit Care Med 2005, 33 1718 - 21<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23<br />
nombre d'IOT<br />
Phila<strong>de</strong>lphia et Pittsburgh<br />
Etu<strong>de</strong> rétrospective sur 1an<br />
11484 Intubations<br />
4759 paramedics<br />
446 infirmières<br />
40 mé<strong>de</strong>cins<br />
CTE 05
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
14 %<br />
Complications <strong>de</strong><br />
l’IET<br />
préhospitalière<br />
chez l’<strong>enfant</strong> TCG<br />
159 <strong>enfant</strong>s 7,5 ans<br />
GCS: 6 & ISS: 28<br />
Succès : 98%<br />
Amélioration :<br />
Capnographie<br />
SpO2<br />
Meyer P. Paed Anaesth 2000<br />
CTE 05<br />
Hypocapnie < 25<br />
Hypoxie < 50<br />
Hypercapnie<br />
Inhalation<br />
Vomissement<br />
IT sélective<br />
Désadaptation<br />
Toux/spasme
Son<strong>de</strong> à ballonnet<br />
• Taille du tube en mm âge /4 + 3<br />
Khine Anesthesioly 1997<br />
• Nécessité <strong>de</strong> monitorage du ballonnet : 25 cm H2O<br />
• Diminution du risque d’inhalation<br />
• Amélioration <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> ventilation<br />
• Pas <strong>de</strong> complication ni immédiate ni secondaire<br />
• « We suggest the view expressed in most pediatric textbooks<br />
that cuffed ETT are contraindicated in children younger than 8<br />
years of age or in limited specific conditions is archaic »<br />
C J Newth, J Pediatr, 2004, 144 : 333-7<br />
CTE 05
Le masque laryngé<br />
Pose plus difficile chez l’<strong>enfant</strong> / adulte<br />
Plus <strong>de</strong> complications chez l’<strong>enfant</strong> / adulte<br />
Réservé aux difficultés d’intubation plus<br />
rare chez l’<strong>enfant</strong> / adulte<br />
CTE 05
RCP spécialisée : circulation<br />
• Accès veineux périphérique difficile<br />
– Pas plus <strong>de</strong> 3 tentatives<br />
• Voie intratrachéale<br />
– Pour la première dose d’adrénaline<br />
• Voie intraosseuse rapi<strong>de</strong>, sure<br />
Brunette DD. Am J Emerg Med 1988<br />
• Soluté isotonique sans glucose<br />
– Mais nécessité <strong>de</strong> contrôler la glycémie après une RACS<br />
CTE 05
RCP spécialisée : Adrénaline<br />
• Reste actuellement la molécule <strong>de</strong> référence<br />
• Activité α et β dépendante <strong>de</strong> la posologie<br />
• Effet α : vasoconstriction<br />
– Augmentation <strong>de</strong> la pression coronaire<br />
– Augmentation <strong>de</strong> la pression perfusion cérébrale<br />
• Posologie : 0,01 mg /kg IV ou IO ou 0,1 mg /kg IT<br />
Plus d’une dose d’adrénaline PAS <strong>de</strong> survivants avec bon pronostic neuro<br />
Gillis Crit Care Med 1986, Teach Ann Emerg Med. 1995<br />
CTE 05
A comparison of ofhigh dose and standart<br />
dose epinephrine in in children with cardiac arrest<br />
• Etu<strong>de</strong> randomisée intrahospitalière en double aveugle<br />
• Comparaison entre versus 0,01 mg/kg<br />
• 68 <strong>enfant</strong>s (or néonat) répartis en 2 groupes<br />
Perondi MB, NEJM; 2004, 350: 1722-30<br />
• RACS : 0,1 mg/kg = 20 patients ; 0,01 mg/kg = 21 patients<br />
• Arrêt respi initial : 0,1 mg/kg = 1/ 12 ; 0,01 mg/kg = 7/18 patients<br />
vivants à 24 h<br />
• Sorties vivants : 0,1 mg/kg = 0 patient ; 0,01 mg/kg = 4 patients<br />
dont 2 sont vivants à 6 mois avec bon pronostic neuro<br />
Comme pour l’adulte, les fortes doses d’adrénaline<br />
sont plus délétères que doses standards<br />
CTE 05
La vasopressine<br />
RACS<br />
Voelckel Crit Care Med 2000<br />
6<br />
4<br />
2<br />
*<br />
Etu<strong>de</strong> 18 porcelets<br />
Asystole<br />
Asphyxie<br />
0<br />
Adrénaline Vasopressine Adrénaline et<br />
vasopressine<br />
Pas d’étu<strong>de</strong> clinique<br />
CTE 05
Alcalinisation<br />
• A la question : “Use of Sodium bicarbonate improves outcomes (short-term<br />
survival, survival to discharge) in prolonged pediatric resuscitation when<br />
a<strong>de</strong>quate ventilation is present”<br />
• Aucune étu<strong>de</strong> clinique en pédiatrie<br />
– D Diekema AHA Dallas 2005<br />
• Extrapolation <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s adultes et animales<br />
– Pour l’intoxication aux tricycliques McCabe, J. L., (1998). "Experimental tricyclic<br />
anti<strong>de</strong>pressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution,<br />
sodium bicarbonate, and hyperventilation.Annals of Emergency Medicine. 32: 329-33.<br />
– Pour les AC chez <strong>de</strong>s patients en acidose<br />
• Improved resuscitation outcome in emergency medical systems with<br />
increased usage of sodium bicarbonate during <strong>cardio</strong>pulmonary resuscitation<br />
BAR JOSEPH G Acta Anesthesiolo Scand 2005 49 : 6-15<br />
CTE 05
Défibrillation<br />
• Défibrillateur semi automatique adapté : 50 à<br />
75 J pour <strong>enfant</strong>s <strong>de</strong> 1 à 8 ans<br />
• CEE : 4 J /kg puis 2 min <strong>de</strong> RCP<br />
• Palettes en antérieur ou en transthoracique<br />
– si < 10 kg : palettes dites « <strong>enfant</strong> » : <strong>de</strong> 4,5 cm<br />
– si > 10 kg : palettes adultes<br />
CTE 05
Amiodarone<br />
• Article <strong>de</strong> Dorian N Engl J 2002 chez l’adulte<br />
• 14 articles rapportant différents cas cliniques<br />
pédiatriques (maximum 17 cas <strong>de</strong> TSV et TV Burri<br />
2003) montrent une certaine efficacité dans la FV/TV<br />
résistante et une absence d’effet indésirable<br />
Difficultés <strong>de</strong> faire une étu<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>vant la rareté <strong>de</strong> la FV/TV chez l’<strong>enfant</strong><br />
CTE 05
Réanimation <strong>de</strong> base<br />
Oxygénation<br />
Ventilation manuelle<br />
RCP médicalisée<br />
RCP 15: 2<br />
Vérifier le rythme<br />
±Prendre le pouls<br />
FV/ TV<br />
Asystole<br />
Rythme sans pouls<br />
1 CEE : 4 J /kg<br />
RCP 15: 2<br />
2 minutes<br />
Pendant la RCP<br />
Positionner les électro<strong>de</strong>s<br />
Intubation endotrachéale<br />
Abord veineux<br />
Adrénaline (toutes les 3 min)<br />
Cordarone<br />
Corrections <strong>de</strong>s causes<br />
curables<br />
RCP<br />
2 minutes<br />
CTE 05
Relation avec la famille<br />
• Présence parentale pendant la RCP<br />
– Participe à l’acceptation du <strong>de</strong>uil<br />
– Evite toute discussion secondaire<br />
• Parents non présents<br />
– Nécessité <strong>de</strong> prendre le temps d’expliquer<br />
– Mots simples et précis<br />
• Décision médicale parasitée par l’affectif<br />
– Dépend <strong>de</strong> l’expérience du mé<strong>de</strong>cin<br />
– Pression <strong>de</strong> l’entourage<br />
CTE 05
Conclusion<br />
CFRC<br />
• Recommandations basées souvent sur<br />
<strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s expérimentales ou adultes<br />
• Importance <strong>de</strong> la formation <strong>de</strong>s équipes<br />
CTE 05
CTE 05