FICHE D'INSCRIPTION A L'ECOLE DE FOOT SAISON 2012/2013
FICHE D'INSCRIPTION A L'ECOLE DE FOOT SAISON 2012/2013
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GROUPEMENT ROUVRES AUBE AUJON<br />
(US ROUVRES – US AUBERIVE – US ARC EN BARROIS)<br />
<strong>FICHE</strong> D’INSCRIPTION A L’ECOLE <strong>DE</strong> <strong>FOOT</strong><br />
<strong>SAISON</strong> <strong>2012</strong>/<strong>2013</strong><br />
Pour les renouvellements, ce dossier est à rendre AVANT LE MERCREDI<br />
20 JUIN <strong>2012</strong> (dernier entrainement).<br />
Le dossier comprend :<br />
Une fiche d’inscription (recto-verso)<br />
Une fiche de demande de licence (obligatoire)<br />
Paiement de la licence en septembre (prix de la licence : 30 €)<br />
PIECES à FOURNIR POUR LES<br />
NOUVEAUX LICENCIES<br />
Photo d’identité récente<br />
Pièce d’identité<br />
TYPE D’INSCRIPTION<br />
Renouvellement<br />
Nouveau joueur<br />
Licencié à l’ US ROUVRES US AUBERIVE US ARC<br />
RENSEIGNEMENTS PRATIQUANT(E)<br />
• NOM :………………………………………………….<br />
• Prénom :………………………………………………<br />
• Date de naissance :………………………………….<br />
• Ville de naissance :…………………………………..<br />
• Etablissement scolaire fréquenté :…………………<br />
• Numéro portable enfant :……………………………<br />
• E-mail enfant :………………………………………..<br />
Département : ……………<br />
Niveau :……..<br />
Renseignement spécifique <strong>FOOT</strong>BALL :<br />
Gaucher Droitier Gaucher et droitier<br />
Poids (approximatif) :………………………<br />
Taille (approximatif) :………………………<br />
Poste(s) :……………………………………………………………………………………………...<br />
Ancien(s) club(s) : …………………………………………………………………………………...<br />
Problèmes à signaler : ………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………………….<br />
A retourner à :<br />
US ROUVRES – Inscription <strong>2012</strong>/<strong>2013</strong><br />
13, rue du stade<br />
52160 ROUVRES SUR AUBE<br />
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RENSEIGNEMENT RESPONSABLE LEGAL<br />
Mère Père Tuteur<br />
• Nom :………………………………………………………………..<br />
• Prénom :…………………………………………………………….<br />
• Adresse :……………………………………………………………<br />
• Ville :………………………………………………………………...<br />
• Téléphone domicile :………………………………………………<br />
• Portable :…………………………………………………………...<br />
• Adresse E-mail (important):……………………………………………………………………………<br />
J’accepte de recevoir la Newsletter du club (programmes, infos, etc.)<br />
Autre(s) personne(s) à prévenir :………………………………………………………………………<br />
AUTORISATION PARENTALE<br />
Je soussigné (e) _________________________________________________________<br />
Demeurant à___________________________________________________________<br />
Agissant en qualité de : Père / Mère / Tuteur<br />
‣ L’AUTORISE :<br />
- à signer une licence au GROUPEMENT ROUVRES AUBE AUJON (US ROUVRES / US AUBERIVE /<br />
US ARC)<br />
- à participer aux séances d’entraînement et aux rencontres organisées dans le cadre de l’Ecole de<br />
Football<br />
- à être transporté par les parents ou des bénévoles du club à l’occasion des déplacements du club<br />
lors d’entraînement ou compétitions de championnat (bus)<br />
‣ AUTORISE :<br />
Les Présidents du groupement, le responsable de l’Ecole de Football ou, par délégation,<br />
l’accompagnateur d’équipe dans laquelle pratique mon enfant, à faire intervenir un médecin pour<br />
pratiquer ou faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie générale, et<br />
pour donner les soins nécessaires, en cas d’urgence.<br />
‣ DROIT A L’IMAGE<br />
Autorise,<br />
à titre gracieux (sans contrepartie financière), la diffusion de photographies, vidéos, réalisées dans<br />
le cadre de la pratique du football où figure mon enfant (presse locale + support communication<br />
club + sites internet officiels du club et de la FFF uniquement).<br />
Signature du responsable légal : Signature du jeune licencié :<br />
A retourner à :<br />
US ROUVRES – Inscription <strong>2012</strong>/<strong>2013</strong><br />
13, rue du stade<br />
52160 ROUVRES SUR AUBE<br />
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