FIP (avec quota ISF) Compétitivité ISF 2010 - Haussmann Patrimoine

Souscription au fonds : mode d’emploi
FIP (avec quota ISF)
Compétitivité ISF 2010
1°) Je renseigne l’intégralité des informations demandées dans le bulletin de souscription
(Y compris la page intitulée « Récépissé ») en écrivant lisiblement et en lettres capitales.
2°) Je ne coche qu’une seule case « M.» ou «Mme» ou «Mlle».
3°) Page «Récépissé» :
si je déclare avoir été démarché(e) par Haussmann Patrimoine, je dois impérativement respecter le
délai de réflexion => après avoir rempli et daté le récépissé, j’attends 3 jours ouvrés minimum (hors
samedi, dimanche et jour férié) avant de dater mon bulletin de souscription ainsi que le chèque.
Exemple :
(1) je remplis, je signe et je date le récépissé le jeudi 13 mai
(2) je laisse passer 3 jours ouvrés : vendredi (1 jour ouvré) + samedi et dimanche (2 jours non
ouvrés) + lundi + mardi (2 jours ouvrés)
(3) je remplis, je signe et je date le bulletin de souscription (ainsi que le chèque)
à partir du mercredi 19 mai (pas avant, sinon ma souscription sera refusée).
si je suis à l’initiative du contact avec Haussmann Patrimoine, la procédure est beaucoup plus
simple : je coche simplement la case « avoir acquis […] en l’absence de tout démarchage […] ». Je
peux alors dater et signer le récépissé, le bulletin de souscription et le chèque le même jour.
Je date et je signe mon récépissé, en apposant la mention « lu et approuvé ».
4°) Page « Souscription » :
Je vérifie le calcul du montant de ma souscription :
Indiquer les frais réduits appliqués à la souscription : barrer 5 % et indiquer les frais dont je bénéficie par
l’intermédiaire de Haussmann Patrimoine (2%).
Nombre entier de parts multiplié par Valeur d’une part (droits d’entrée inclus) = Montant du chèque.
Merci de ne pas arrondir la somme.
5°) Lorsque je remplis mon chèque :
je vérifie le montant en chiffres et le montant en toutes lettres
je vérifie l’ordre : « CACEIS CORPORATE TRUST »
je date et je signe le chèque
6°) Je signe mon bulletin de souscription et j’appose la mention « lu et approuvé »
7°) Je joins mon questionnaire « Profil Client » :
je renseigne les informations demandées ou je complète juste mes coordonnées (nom, prénom, date de
naissance, adresse) et je coche la case « je ne souhaite pas répondre au questionnaire » mais dans tous
les cas je joins ce document à mon dossier de souscription (obligatoire pour respecter la réglementation).
Si j’investis sur plusieurs fonds, je ne remplis qu’une seule fois mon questionnaire « Profil Client ».
8°) Je joins une photocopie de ma pièce d’identité recto-verso (carte d’identité ou les 4 premières pages
d’un passeport en cours de validité) ainsi que celle d’un justificatif de domicile récent (ex : facture EDF-
GDF ou de téléphone fixe, de moins de trois mois).
9°) J’envoie l’ensemble des pièces : bulletin original et récépissé (3 exemplaires originaux) + profil client +
chèque + lettre de mission + copie de pièce d’identité recto-verso + justificatif de domicile à :
HAUSSMANN PATRIMOINE
4 AVENUE DE L’OPERA
75001 PARIS
10°) Je conserve une copie de mon bulletin de souscription et de mon récépissé.

Bulletin de souscription
FIP COMPETITIVITE ISF 2010
Fonds d’Investissement de Proximité
Article L214-41-1 du Code Monétaire et Financier
Agrément AMF FNS 20100021 du 23/04/2010
Code ISIN : Part A : FR0010878371 Part B : FR0010892497
Identité
SOCIETE DE GESTION : IPE Gestion
Siège social : 1 rue François 1er - 75008 Paris
Société par actions simplifiée
Capital social : 300 000 euros
RCS Paris B 441 410 644
Numéro d’agrément AMF : GP-10000006
Dépositaire : Caceis Corporate Trust
1-3, place Valhubert - 75206 Paris cedex 13
RCS Paris 692 024 722
M. ou Mme ou Mlle
NOM :……………………………………………….. …….
NOM de jeune fille : ………………………………. …….
Prénom(s) : …………………………………………….. …….
Adresse fiscale : ……………………………………... ……
………………………………………………………………….
Code postal :……… Ville :………………………….. . …….
Pays : ………………………………………………… ……….
Né(e) le : ……………à :………………………… ………...
Pays de naissance : …………………………………… …….
Nationalité : ……………………………………………. …….
Situation de famille : ………………………………… ………
Tél. : ………………………………………………….
e-mail où je souhaite recevoir la lettre d’information semestrielle
du Fonds : ………………………………….
Les informations recueillies sont régies par la loi “informatique et
libertés” du 6 janvier 1978. Elles seront utilisées pour les
besoins de la gestion des services souscrits et sont destinées, à
cette fin, à IPE Gestion ainsi qu’à ses prestataires. Vous
disposez d’un droit d’accès, de rectification et de modification
des informations vous concernant, ainsi qu’un droit d’opposition
à leur traitement à des fins de prospection. Ces droits peuvent
être exercés à tout moment, notamment auprès d’IPE Gestion.
Vous êtes informés que ces informations ne seront pas utilisées
à des fins commerciales.
Je reconnais (cocher l’une des deux cases ci-dessous) :
Partie I - Récépissé
Avoir souscrit des parts du FIP Compétitivité ISF 2010 (désignés ci-après les «Fonds») en l’absence de tout démarchage
bancaire ou financier (1) tel que défini à l’article L341-1 du Code monétaire et financier (CMF).
Avoir été démarché(e) ce jour par (ci-après dénommé le “Démarcheur”) :
Nom : …………………………………………………………………….Prénom : …………………………………………
Adresse professionnelle : …………………………………………………………………………………………………
Numéro d’enregistrement dans le fichier des démarcheurs de la Banque de France : ……………………………………
agissant au nom et pour le compte de la société : ………………………………………………………………………
elle-même enregistrée auprès de la Banque de France sous le numéro : ……………………………………
Dans le cas du démarchage (1) , je certifie :
• Que le démarcheur m’a proposé la souscription de parts dues Fonds après s’être enquis de ma situation financière, de mon
expérience, de mes objectifs en matière de placement et m’avoir justifié de son nom, de son adresse professionnelle, du nom et
de l’adresse de la personne morale pour le compte de laquelle le démarchage est effectué ;
• Que le démarcheur m’a informé(e) des conditions de l’offre contractuelle et du prix de souscription ;
• Que le démarcheur m’a remis la notice d’information, et la plaquette des Fonds dont je certifie avoir pris connaissance ;
• Que le démarcheur m’a communiqué d’une manière claire et compréhensible les informations utiles pour prendre ma décision et
en particulier les conditions financières des Fonds et la période de blocage des parts ;
• Que le démarcheur m’a précisé d’une part, que l’investissement dans le «FIP» porte sur des instruments qui impliquent des
risques particuliers du fait de leurs spécificités ou sur des opérations à exécuter dont le prix dépend de fluctuations des marchés
financiers sur lesquelles la Société de gestion n’a aucune influence et, d’autre part, que les performances passées ne laissent
pas présager des performances futures ;
• Que le démarcheur m’a informé(e) de l’absence de droit de rétractation prévu à l’article L341-16 I et II du CMF ;
• Que le démarcheur m’a informé(e) de l’existence à mon profit, en cas de démarchage à domicile, sur mon lieu de travail ou
dans un lieu non destiné à la commercialisation de ce produit, de l’existence à mon profit d’un délai de réflexion de 48 heures
prévu à l’article L341-16 IV du CMF. Ce délai de réflexion court à compter du lendemain de la signature du présent document ;
• Que le démarcheur m'a informé(e) des procédures extrajudiciaires de réclamation et de recours accessibles et de leurs
modalités d'exercice, et en particulier de l'existence, en cas de contestation relative à la présente souscription de parts des
Fonds, d'une possibilité de recours auprès du service de médiation de l'Autorité des marchés financiers (17, place de la Bourse -
75082 Paris cedex 02) ;
• Que le démarcheur m’a informé(e) que la loi applicable à la souscription des parts des Fonds est la loi française.
(1) Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une
personne morale déterminée, en vue d’obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1° de l’article L341-3 d’une opération
sur un des instruments financiers énumérés à l’article L211-1.
Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l’initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au
domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des
mêmes fins.
Fait à : …………………………………………le :………………….………
En cas de démarchage, la signature du bulletin de souscription ci-après
ainsi que le versement des fonds y afférents ne peuvent intervenir que
trois jours ouvrés minimum à compter de la date de la signature du
présent récépissé selon les modalités ci-dessus précisées.
Signature du souscripteur précédée de la mention manuscrite
“lu et approuvé“
1

Partie II - Souscription
De par la nature de leurs investissements, les FIP sont des placements à risque s'adressant à des souscripteurs ayant la
connaissance et l’expérience des produits avec un risque moyen à fort de perte en capital, qui doivent être envisagés sur le long
terme et pour une faible part de leur portefeuille. Il est conseillé aux souscripteurs d’y consacrer un montant limité de leurs actifs.
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…..
(rappel du NOM et Prénom du souscripteur) déclare souhaiter bénéficier des avantages fiscaux spécifiques au FIP
COMPETITIVITE ISF 2010 désigné (ci-après le «FIP») et en conséquence déclare prendre les engagements suivants :
Pour la réduction d’ISF prévue à l’article 885-0 V bis du Code général des impôts (CGI) :
- conserver les parts souscrites jusqu’au 31 décembre de la 5 ème année suivant celle de la souscription ;
- ne pas détenir, plus de 10 % des parts de chacun des Fonds à aucun moment, ni directement ou indirectement plus de 25 %
des droits dans les bénéfices des sociétés dont les titres figurent à l’actif du Fonds, avec mon conjoint, mon partenaire lié par un
PACS ou mon concubin notoire, nos ascendants et nos descendants, ou avoir détenu ce montant à un moment quelconque au
cours des 5 années précédant la souscription des parts ;
- les parts souscrites ne font pas l’objet d’une indivision.
Pour la réduction d’IR et l’exonération d’imposition des gains, prévues aux art. 199 terdecies - 0 A et 163 quinquies B du CGI :
- être fiscalement domicilié(e) en France ;
- conserver les parts souscrites pendant cinq ans au moins à compter de leur souscription ;
- ne détenir, directement ou indirectement, plus de 10 % des parts du « FIP » à aucun moment, ni plus de 25 % des droits dans
les bénéfices des sociétés dont les titres figurent à l’actif du « FIP », avec mon conjoint, nos ascendants et nos descendants, ou
avoir détenu ce montant à un moment quelconque au cours des 5 années précédant la souscription des parts.
Je déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice et de la plaquette relatifs au « FIP ».
En application de l’article L214-24 du CMF, la souscription emporte acceptation du règlement du « FIP ». Je reconnais que je ne
pourrai pas demander le rachat de mes parts avant la clôture du Fonds, hors conditions spécifiées dans le règlement.
Je m’engage irrévocablement à souscrire au FIP COMPETITIVITE ISF 2010:
Nombre
de parts
A* (1)
Valeur
de la
part
Soit un montant
investi de (2)
= (1) 500 €
Droits d’entrée
Soit un
Taux
montant de (3)
Montant de la
souscription (4)
= (2) + (3)
Réduction d’ISF
souhaitée (5)
= (2) x 70% x 50%
……………500 € …………….. € 5 % …………….. € …………….. € …………….. €
* Souscription minimale de 2 parts A d’une valeur de 500 euros chacune - Souscription uniquement réalisable en nombre entier de parts
Règlement de ma souscription :
Veuillez trouver ci-joint un chèque à l’ordre de Caceis Corporate Trust d’un montant de (somme en toutes lettres) :
.................................................................................................................................................................................................. euros.
Je souhaite que le montant total de ma souscription, droits d’entrée compris, soit prélevé sur mon compte, dont les
coordonnées sont : l___l___l___l___l___l l___l___l___l___l___l l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l l___l___l
Code banque Code guichet N° de compte Clé R IB
Je souhaite que les parts A que je souscris soient conservées au nominatif pur (choix par défaut).
Je préfère que mes parts du « FIP » soient transférées sur mon compte titres Compte individuel Compte collectif
ouvert chez : ……………………………………………………………………………………………………………………et dont les
coordonnées sont : l___l___l___l___l___l l___l___l___l___l___l l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l l___l___l
Code banque Code guichet N° de compte Clé R IB
J’ai bien noté que je recevrai une attestation me donnant droit à la réduction maximale d’ISF, le solde étant affecté à la réduction
d’IR (qui fera l’objet d’une attestation distincte), sauf indication contraire de ma part. J’ai compris que je dispose de la possibilité
de procéder à un arbitrage, afin de bénéficier d’une réduction d’ISF inférieure et d’une réduction d’IRPP supérieure.
Le bulletin est valable sous réserve de l’encaissement de la souscription et dans la limite des parts A disponibles.
En cas de démarchage, la signature du bulletin de souscription ainsi que le versement des fonds y afférents ne peuvent intervenir
que trois jours ouvrés minimum à compter de la date de la signature du récépissé (partie I).
Fait à : ....................................................................
Signature du souscripteur précédée de la mention manuscrite “lu et
approuvé“
le :..................................................................................
en 3 exemplaires dont un m’est remis
(une copie sera à joindre à ma déclaration d’ISF, et une
copie à ma déclaration d’IR).
Cachet du distributeur :
AVERTISSEMENT : L’Autorité des marchés financiers (AMF) attire votre attention sur le fait
que votre argent est bloqué pendant une durée minimale de huit (8) années, et jusqu’à 10
ans maximum, sauf cas de déblocage anticipé prévus dans le règlement. Le fonds
d’investissement de proximité, catégorie de fonds commun de placement à risques, est
principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des
risques particuliers.
Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce fonds d'investissement de
proximité décrits à la rubrique « profil de risque » de la notice d’information.
Enfin, l’agrément de l’AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des
différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de gestion. Cela dépendra notamment
du respect par ce produit de certaines règles d’investissement, de la durée pendant laquelle
vous le détiendrez et de votre situation individuelle.
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