le compte n'y est pas - CSMF

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le compte n'y est pas - CSMF

LE JOURNAL DE LA CSMF 15 mai 2010 n°1146

DOSSIER

RÈGLEMENT

CONVENTIONNEL ARBITRAL :

le compte

n’y est pas

DANS CE

NUMÉRO :

> Dossier

> RÈGLEMENT

CONVENTIONNEL

ARBITRAL

le compte n’y est pas

> DPC

le « hold-up » contre

les médecins

>

>

>

>

Document

VIEILLISSEMENT

DE LA POPULATION

> Constat, analyse

et diagnostic

>

Interpro

COOPÉRATION

INTERPROFESSIONNELLE

> Les réserves du CNPS

>

Interview

> Philippe Boutin

> Vincent Diebolt

Evénement

> IMAGERIE MÉDICALE

Public et privé

font cause commune

> Infos pratiques

> Collaborateur salarié :

les conseils indispensables

Positions

> Les praticiens de plateau

technique lourd préparent

l’avenir

En bref

DERNIÈRE MINUTE

> La CSMF reçue

par Nicolas Sarkozy

ISSN : 0399-385X


DOSSIER

le compte n’y est pas

le « hold-up » contre

les médecins

Philippe Boutin

> Vincent Diebolt

> IMAGERIE MÉDICALE

Public et privé

font cause commune

les conseils indispensables

> Les praticiens de plateau

technique lourd préparent

l’avenir

VIEILLISSEMENT

DE LA POPULATION

> Constat, analyse

et diagnostic

COOPÉRATION

INTERPROFESSIONNELLE

> Les réserves du CNPS

DERNIÈRE MINUTE

> La CSMF reçue

par Nicolas Sarkozy

I SN : 03 9-385X

Sommaire

> Dossier

RÈGLEMENT CONVENTIONNEL ARBITRAL

Le compte n’y est pas.........Page 4

DPC - Le « hold-up »

contre les médecins...........Page 5

> Interview

Philippe Boutin ..................Page 7

> Événement

IMAGERIE MÉDICALE - Public et privé

font cause commune ...........Page 8

> Interview

Vincent Diebolt ..................Page 9

> Infos pratiques

Collaborateur salarié :

les conseils indispensables..Page 10

> Position

Les praticiens de plateau

technique lourd

préparent l’avenir ...........Page 11

> Document

VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

Constat, analyse et diagnostic

préparent l’avenir ...........Page 13

> Interpro

COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

les réserves du CNPS ......Page 14

> En bref

DERNIÈRE MINUTE La CSMF reçue

par Nicolas Sarkozy ........Page 15

Bimensuel

79, rue de Tocqueville

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à la CSMF sans autorisation

spéciale, à condition de

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Edité par la SEPMF,

Sarl au capital de 32 000 euros

Durée : 50 ans du 1 er juin 1978

Associés : CSMF et ACFM

Gérant : Michel Chassang

Directeur de la publication :

Michel Chassang

Rédacteur en chef : Yves Decalf

Crédits photos : Philippe Chagnon

Impression : Neuville - Digoin

Dépôt légal : 2 e trimestre 2010

ISSN : 0399-385X

Abonnement : 31,00 euros par an

Prix du numéro : 1,60 euro

Commission paritaire : 0911 T 82702.

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pour la formation professionnelle

>ÉDITO

Médecine libérale,

le compte n’y est pas !

Le règlement arbitral a finalement été publié. Ce texte d’attente destiné à expédier les affaires

courantes en attendant la prochaine convention est une occasion ratée. Le gouvernement, qui

semble tant vouloir aujourd’hui « recoller les morceaux » avec les médecins libéraux n’a pas profité

de ce véhicule pour solder les arriérés de la convention de 2005. Le compte n’y est pas !

Le C à 23 € n’est pas une surprise, c’est même une déception pour les généralistes à qui on demande

d’attendre jusqu’au 1er janvier 2011, ce qui porte à 4 ans le retard d’application de cette revalorisation.

Le règlement laisse complètement de côté les spécialistes, et notamment les spécialités cliniques. Il ne

règle pas la question du paiement de la permanence des soins pour tous les spécialistes en

établissement, qui faisait pourtant partie des objectifs signés en 2005.

Ceci montre à quel point il est urgent d’engager les discussions pour construire une nouvelle convention

et sortir de cette impasse conventionnelle qui nous est imposée depuis 2007.

Le compte n’y est pas ! C’est aussi ce que la CSMF a expliqué au Président de la République qu’elle vient

de rencontrer. Nous lui avons longuement expliqué pourquoi les médecins libéraux sont aujourd’hui en

colère : le mépris et les humiliations répétées du gouvernement, la loi HPST et son cocktail de mesures

vexatoires, le blocage conventionnel, la gestion militaro-soviétique de la pandémie grippale… Rien de ce

qui avait été promis n’a été tenu. Les médecins libéraux sont en difficulté et ils exigent du concret… pas

des promesses pour 2012.

La CSMF a donc demandé des gestes d’urgence au président et un investissement sérieux pour faire de

la médecine libérale la priorité absolue qu’il annonce.

Les gestes d’urgence, c’est le C à 23 € dès maintenant, sans attendre 2011, l’ouverture du chantier de

nomenclature pour la création d’une lettre clé commune à tous les médecins, applicable au 1er janvier,

pour un premier niveau de consultation qui permettrait d’éviter de laisser de côté plus de 10 000

généralistes qui ne pourront pas coter CS, la suppression des mesures vexatoires de la loi HPST et le

retour du DPC à la profession.

L’investissement sérieux, il faut le faire dans la future convention, qui doit avoir des moyens, mais

également dans l’amélioration de la qualité de la vie professionnelle des médecins. C’est à ce prix, pas

en faisant des commissions alibi tous les trois mois, que l’exercice libéral retrouvera son attractivité et

que la question de la démographie pourra être traitée.

Il est urgent d’investir sur la médecine libérale, pas dans un nouveau catalogue de promesses, l’avenir

de notre système de santé en dépend. Le message est passé, sera-t-il suivi d’effets, c’est autre une

affaire.

LE JOURNAL DE LA CSMF 15 mai 2010 n° 146

RÈGLEMENT

CONVENTIONNEL ARBITRAL :

le compte

n’y est pas

DANS CE

NUMÉRO :

> Dossier

> RÈGLEMENT

CONVENTIONNEL

ARBITRAL

> DPC

>

>

Interview

Evénement

>

> Co laborateur salariés :

>

Infos pratiques

Positions

> Document

> Interpro

> En bref

Dr Michel Chassang,

Président de la CSMF

Dr.................................................................

... ..................................................................

Adresse........................................................

.....................................................................

............ .........................................................

.....................................................................


RÈGLEMENT CONVENTIONNEL ARBRITRAL

DOSSIER

>

LE COMPTE

N’Y EST PAS

Publié au Journal officiel le 5 mai, le Règlement conventionnel arbitral

programme bien la hausse du C au 1er janvier prochain.

Mais il ne contient aucune autre avancée notoire.

« Le compte n’y est pas. » Commentant le 5 mai la

publication au Journal officiel du Règlement

conventionnel arbitral, la CSMF constatait avec

regret que ce texte, comprenant 13 articles, n’a

pas permis, comme elle le demandait, de solder la

convention de 2005. Le RCA se contente de geler

la situation, sans prendre en compte les accords

signés depuis trois ans, et non honorés par la

ministre de la santé. La hausse du C à 23 euros est

bien prévue au 1er janvier 2011, mais cette

avancée apparaît insuffisante, alors que les

généralistes l’attendent depuis bientôt trois ans.

Pour les spécialités cliniques, rien n’est prévu

pour améliorer leur situation : ni la rémunération

de la PDS en clinique pour tous, ni le secteur

optionnel, pourtant imposé au forceps en octobre

dernier, ne figurent au menu du RCA. On le sait,

d’autres attentes auraient pu être entendues,

comme l’extension du C2 pour les spécialités

cliniques, mais là encore, le texte concocté par

Bertrand Fragonard ne l’évoque pas.

Un pas en arrière

On notera également que le RCA constitue un pas

en arrière sur des sujets pourtant essentiels pour

certaines pratiques, à l’instar des contrats de

bonnes pratiques en station de ski, dans les

établissements thermaux, en zone rurale et en

zone franche urbaine qui sont laissés au bord de

la route. Faute d’un nouveau socle réglementaire,

il n’est théoriquement plus possible d’appliquer

les majorations prévues. Côté télétransmission, le

montant de l’indemnisation reste fixé à 7 centimes

d’euros par FSE, mais de nouvelles aides

forfaitaires sont prévues : 250 euros par an pour

ceux qui télétransmettent au moins 75% des

feuilles de soins, et également 250 euros pour

ceux qui réalisent par voie électronique au moins

75% de leurs protocoles de soins et de leurs arrêts

de travail. On observera que ce petit bonus

est systématiquement assorti du « malus »

programmé par la caisse au 1er janvier prochain :

le même jour paraissait la décision de l’Uncam de

taxer à 50 centimes la feuille de soins papier, avec

une tolérance plafonnée à un quart de l’activité.

Autant dire qu’il y a là, entre incitation et

répression, deux poids et deux mesures.

La contestation continue

Au total, la publication du RCA justifie plus que

jamais le maintien des mots d’ordre lancés par la

CSMF le 12 avril dernier : application immédiate

du C à 23 euros et du V à 33 euros, application du

C2 consultant à 46 euros pour tous les

spécialistes, et réclamation du paiement des

gardes et astreintes pour les spécialistes en

clinique. Preuve que le mouvement inquiète au

sommet, la ministre de la santé et le directeur de

l’UNCAM ont menacé de sanctions ceux qui

appliqueraient ces tarifs. Un cas de figure que les

CPAM auront du mal à mettre à exécution, si le

mouvement reste bien suivi comme c’est le cas

aujourd’hui.

L’ère de la maîtrise comptable

toujours en vogue

Pour le reste, et malgré la publication du RCA, il

faut rester prudent sur la suite des événements.

Si la commission Briet est écoutée, il y a un risque

que le taux du dispositif d’alerte, déclenchant

automatiquement des mesures d’économie soit

abaissé. Le C à 23 euros serait-il menacé La

ministre de la santé jure que non, mais d’autres

baisses plus discrètes pourraient être à nouveau

imposées à certaines spécialités. Quoi qu’il en

soit, cette hausse du C apparaît d’ores et déjà

gagée par les économies de la maîtrise

médicalisée : elle doit en effet coûter 290 millions

d’euros en année pleine, alors que l’objectif de

maîtrise est lui fixé à 543 millions d’euros.

p. 4 < Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010


DPC

LE « HOLD-UP »

CONTRE LES MÉDECINS

La publication imminente des décrets organisant le dispositif de Développement

professionnel continu confirme les craintes des organisations syndicales : placé

sous la coupe de l’Etat, il exclut les médecins de la gestion et du contrôle qualité.

Leur examen, courant janvier, dans une version

provisoire, avait pourtant provoqué une levée de

boucliers, y compris de la part de l’Ordre. Rien n’y

a fait : les décrets mettant en œuvre le DPC, dont

une nouvelle version a été soumise à concertation

fin avril, reviennent à « étatiser » la formation

continue. Du jamais vu, alors que dans tous les

autres corps de métier, les syndicats gèrent euxmêmes

les dispositifs ! Qu’on en juge : les quatre

textes d’application ont bien été modifiés, mais

les représentants de la profession n’ont toujours

qu’un rôle consultatif. Pire, l’Organisme de

gestion du DPC ne comporte pas de praticien au

sein de son conseil composé à parité de

représentants de l’Etat et de l’assurance-maladie,

mais se voit flanqué d’un conseil d’orientation où

peuvent siéger les professionnels, et de

commissions à la mission purement technique.

Une définition évolutive

Preuve que le gouvernement ne sait pas vraiment

où il va, la définition même du DPC a changé.

Il s’agit à présent, pour le professionnel,

« d’analyser ses pratiques professionnelles,

d’acquérir ou d’approfondir des connaissances ou

des compétences », par le biais « d’une obligation

individuelle qui s’inscrit dans une démarche

permanente ». Il est prévu « une participation

annuelle à un programme de DPC collectif »,

selon des orientations fixées soit au niveau

national, soit au niveau régional par les ARS,

après avis de la commission scientifique

indépendante. Autant dire que le commentaire de

la CSMF est sans détour : « ce décret aboutira à

une compétition entre le niveau national et le

niveau régional, et ce dispositif ubuesque sera

contreproductif, avec la multiplication des

instances et des procédures de toutes sortes. »

Beaucoup d’organismes

Effectivement, le « meccano » du DPC apparaît

particulièrement complexe. Le programme

annuel ou pluriannuel est défini selon une

« méthode » dont la liste est fixée par la HAS

après avis de la Fédération des spécialités

médicales. La FSM, elle-même composée des

représentants des conseils nationaux professionnels

d’exercice, regroupant eux-mêmes

sociétés savantes et organismes professionnels.

Quant au Conseil national du DPC, il comprend

désormais cinq collèges, représentant chacun

une profession de santé. Ce conseil n’a lui aussi

qu’un rôle consultatif : il doit « donner un avis au

ministre sur les orientations nationales du DPC,

évaluer l’efficacité du dispositif et proposer des

pistes d’amélioration. »


TÉMOIGNAGE

>

BERNARD ORTOLAN, PRÉSIDENT DE L’ACFM

« Un dispositif ubuesque »

« On se doutait, depuis l’examen des

premiers projets de décret, que le résultat

serait décevant. Ce qui nous est proposé

aujourd’hui est parfaitement scandaleux.

D’abord, c’est la première fois en France

qu’une profession est écartée de la gestion

de sa formation par les organismes qui la

représentent, des syndicats, qui plus est,

légitimés par des élections professionnelles.

Aucune de nos recommandations, après six

mois de travail avec le cabinet de la ministre

de la santé, n’a été retenue. Afin de justifier la

reprise en main du dispositif, ils ont invoqué

la directive Bolkestein, sur la libre circulation des biens et

produits, ce qui empêcherait que la formation soit assurée par

les seuls médecins et leurs organisations. Résultat, demain, on

peut s’attendre à l’arrivée de n’importe quel opérateur, français

ou étranger, proposant ses prestations sans aucune compétence

sur le plan médical. Quant à la gestion, l’Etat organise un holdup

à 70 millions d’euros. Les médecins sont relégués dans des

comités Théodule sans consistance, comme la CSI. Enfin, le fait

de limiter à une action collective par an, et en y intégrant le CAPI,

fait que les 4/5 emes des modalités de validation se feront en

dehors du circuit des associations de formation. Je ne sais pas

comment elles pourront survivre, alors que la formation de

proximité reste un élément-clé pour le partage d’expérience. »

Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010 > p. 5


DPC : LE « HOLD-UP » CONTRE LES MÉDECINS

DOSSIER

>

Vers une dominante

médico-économique

Parmi les effets pervers de ces textes, le fait de

confier à l’ARS le soin d’élaborer elle-même ses

programmes et de lancer ses appels d’offre

pourrait contribuer à intégrer les contrats

individuels et les contrats d’amélioration des

pratiques (CAPI) dans le cadre du DPC. Cela

signifie que le DPC deviendrait alors une nouvelle

arme médico-économique entre les mains des

ARS et de l’assurance-maladie. Traduction : un

médecin adhérent au CAPI et ne prescrivant que

des génériques pourrait ne s’engager dans aucun

programme de FMC et assurer tout de même son

obligation légale.

Lancement en janvier 2012

Quant au financement du DPC, la mainmise de

l’Etat est incontestable. Les fonds provenant de

l’assurance-maladie seront gérés par elle et par

des représentants du ministère. Les syndicats

sont volontairement écartés, mis sur la touche.

Les praticiens, eux, n’auront guère le choix,

puisque la liste des thèmes de formation ne sera

pas validée, tout au plus sous la forme d’avis, par

le corps médical. Le lancement officiel du DPC est

annoncé pour le 1er janvier 2012. D’ici là un article

du Règlement conventionnel arbitral prévoit de

maintenir la FPC à titre provisoire. Ensuite, il est

clair que le dispositif, complexe, peu lisible, et

surtout éloigné des réalités des pratiques et des

attentes des praticiens, aura de la peine à

fonctionner. Peut-être faudra-t-il, encore une fois,

remettre l’ouvrage sur l’établi. Officiellement

rendue obligatoire depuis 1996, la formation

continue des médecins n’aura jamais pu

bénéficier d’un dispositif fiable et efficient.


TÉMOIGNAGE

>

JEAN-FRANÇOIS THÉBAUT,

VICE-PRÉSIDENT DE L’UMESPE

« Beaucoup de perdants »

« Ces décrets comportent de nombreux

points très négatifs, des éléments de qualité

variable, et quelques points positifs. D’abord,

il est évident que l’étatisation du système vise

à écarter et affaiblir les syndicats. La

possibilité pour les ARS de décider ellesmêmes

du DPC aura pour conséquence de

marginaliser tout contrôle pédagogique de la

part des instances nationales. C’est d’autant

plus inquiétant que par ailleurs ce DPC

régional sera financé sur l’enveloppe

nationale de l’OGDPC, laquelle est intégrée à

l’ONDAM. Quant au choix d’une seule

obligation collective par an, elle prétend à la

simplicité et à la lisibilité, mais l’ensemble reste très complexe

et éloigné du quotidien des praticiens. La formation

traditionnelle (lecture, congrès…) qui représente 90% de la

formation continue partout dans le monde, n’a plus de

reconnaissance légale. Le paradoxe, c’est qu’elle va continuer à

exister avec les financements de l’industrie, sans possibilité de

contrôle. Enfin, ce qui est positif, c’est la nouvelle légitimité

donnée aux collèges nationaux de spécialités, ainsi qu’à la

Fédération des Sociétés Médicales. Certes, lele reste

consultatif, mais je pense qu’il y aura des marges de manœuvre

pour influer sur le contenu pédagogique et scientifique du DPC.

Il faudra cependant que la FSM intègre des représentants des

généralistes, pour incarner l’ensemble de la profession. »

p. 6 < Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010


“ PHILIPPE BOUTIN,

>INTERVIEW

PRÉSIDENT DE L’UNION RÉGIONALE DE POITOU-CHARENTES

PRÉSIDENT DE LA CONFÉRENCE NATIONALE DES PRÉSIDENTS

D’UNIONS RÉGIONALES (CNP)

« Il faut renforcer les liens entre

Unions professionnelles et syndicats »

Selon Philippe Boutin, les URML sont arrivées à

maturité. Raison de plus pour faire entendre la

voix des médecins libéraux.

Quel bilan tirez-vous des Unions régionales de

médecins libéraux

Philippe Boutin : Les URML se sont investies

essentiellement dans trois domaines : l’évaluation des

pratiques professionnelles, l’évaluation des besoins et la

transmission des données. Nous avons parfaitement

rempli notre rôle sur les deux derniers points. L’Institut

statistique des professionnels de santé libéraux (ISPL)

existe et cette structure permet d’accéder aux données de

l’Assurance-maladie de façon rapide et conviviale. A la fin

de l’année, nous aurons trois ans d'historique en ligne,

toutes professions confondues, provenant tant des

bordereaux des cliniques que de la CCAM ou de la NGAP.

L’Assurance-maladie ne dispose pas de ce recul. Elle

conserve les données des feuilles de soins durant deux

ans. Nous serons les seuls à pouvoir mettre en place une

étude de santé publique portant sur plusieurs années. Les

Unions ont pleinement rempli leur mission dans ce

domaine-là.

En ce qui concerne l’évaluation des pratiques professionnelles

(EPP), il y a eu tellement d’atermoiements sur un

chantier qui a été mis en place en 1999, que la dynamique

a été cassée. Le « bazar » du développement

professionnel continu s’inscrit dans la droite ligne du

gâchis entretenu depuis des années. Je plaide non

coupable pour les Unions. Nous avons assisté à des

virages à 180° de la part des pouvoirs publics, nous

sommes repartis à zéro alors que nous avions déjà fait

15 000 évaluations, ce qui n’est pas rien. J’en veux aux

politiques de ne pas nous avoir soutenus et accompagnés.

Mais la part consacrée aux travaux des URML a diminué

au profit de relations institutionnelles, avec les Unions

régionales des caisses d’Assurance-maladie par exemple.

Les URML ont gagné en expérience et sont devenues, tant

au niveau national qu’au niveau régional, des partenaires

pris en compte par les institutions. C’est pourquoi, il faut

Philippe Boutin

“Les URML ont gagné

en expérience et sont

devenues, tant au niveau

national qu’au niveau régional,

des partenaires pris en

compte par les institutions.

C’est pourquoi,

il faut échanger de manière

continue avec les syndicats”

être extrêmement attentif et échanger de manière

continue avec les syndicats. Nous sommes en relation

étroite avec la CSMF.

Le rôle des futures Unions régionales des professions

de santé sera-t-il, à votre avis, plus ou moins

important que celui des URML

Philippe Boutin : Je pense que nous sommes parvenus à

une certaine maturité. Nous allons continuer à avoir des

relations suivies avec les Agences régionales de santé. Ce

travail en binôme devrait être plus naturel et plus

constructif qu’auparavant où nous avions une demidouzaine

d’interlocuteurs. Mais d’un autre côté, la loi

« Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) donne peu

de place à la médecine libérale et à ses syndicats, de

même qu’aux URPS. Les médecins ont un strapontin à la

Conférence régionale de santé. Pourtant, avec les URML,

ils ont acquis une capacité d’analyse et d’expertise qui leur

permet d’apporter des réponses à des problèmes de santé

publique régionaux, de valider ou non a posteriori des

décisions prises par une assemblée telle la Conférence

régionale de santé. Nous pourrons avoir une liberté de

parole, nous permettant d’ouvrir des champs de

négociation, en relation avec les syndicats. Cela dit, le

risque introduit par la loi HPST est celui de voir la

convention court-circuitée par une succession de contrats

individuels. Même si certains problèmes peuvent être

résolus de façon plus pertinente au niveau d’un territoire,

il faudra être extrêmement vigilant, que ce soit au niveau

des syndicats ou des Unions, pour lisser les inégalités de

traitement qui pourraient s’installer entre les médecins.

Ce nouveau paysage va demander une restructuration

complète du syndicalisme et du syndicalisme dans les

Unions. Nous sommes obligés d’être plus fort pour réussir

le passage aux URPS.

Sur quel programme la CSMF doit-elle faire

campagne Quels sont ses atouts

Philippe Boutin : Je laisse le soin au bureau de la

Confédération de définir le programme à mettre en place.

Mais la CSMF a des atouts qui lui sont propres. C’est un

syndicat transversal qui a su maintenir l’unité du corps

médical. On est loin du mariage de la carpe et du lapin

auquel on peut assister dans d’autres organisations

syndicales. Elle s’est toujours prononcée pour une

convention unique. Et surtout, elle a une capacité

d’analyse politique, juridique, économique qui lui a permis

de faire des propositions constructives. Elle a également

une capacité d’action et de mobilisation que les autres

syndicats n’ont pas.

La force énorme de la CSMF est son unité. C’est ce qui

revient du terrain : « faites l’unité », face aux brimades

dont font l’objet les médecins ces dernières années, face

aux effets pervers de la loi HPST. Il faut rappeler que les

États généraux de l’offre de soins (EGéOS), soutenus par

MG France, ont servi de base à cette loi dont l’écriture des

décrets est presque impossible tant elle est alambiquée.

Tout ceci est mal vécu par les médecins. A nous de faire

des propositions pour réparer les dégâts.

INTERVIEW

>

Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010 > p. 7


ÉVÉNEMENT

>IMAGERIE MÉDICALE

PUBLIC ET PRIVÉ

FONT CAUSE COMMUNE

Les radiologues libéraux et hospitaliers s’engagent sur un « projet professionnel

commun », visant à mieux structurer l’offre d’imagerie et à répondre aux besoins

des patients.

>

Victimes d’attaques tarifaires répétées de la part des

pouvoirs publics, et confrontés à une baisse

d’attractivité auprès des jeunes médecins, les

radiologues ont décidé de prendre en main l’organisation

de leur profession. Le 6 mai, des représentants

du secteur public comme de la radiologie libérale

présentaient ensemble un état des lieux approfondi de

la profession, et surtout un « projet professionnel

commun » destiné à regrouper les moyens d’imagerie

sur des plateaux techniques complets. Un engagement

d’une portée inédite, même si les deux catégories de

praticiens ont depuis longtemps l’habitude de travailler

ensemble. Proposé par la Fédération nationale des

médecins radiologues (FNMR), le Syndicat des

radiologues hospitaliers (SRH) et la Société française

de radiologie (SFR), ce projet a vocation à sensibiliser

les pouvoirs publics et à mobiliser les caisses

d’assurance-maladie pour améliorer l’accès aux soins.

Mieux collaborer entre secteurs

« Pour des raisons de crise démographique et de

contraintes économiques, nous sommes au bout du

modèle actuel, fondé sur une dichotomie entre le public

et le privé estime le Dr Jacques Niney, président de la

FNMR. Il faut trouver une voie intermédiaire de

collaboration entre les deux secteurs. » Il n’est bien sûr

pas question de supprimer la radiologie libérale, mais

de parvenir à une optimisation de l’usage des plateaux

techniques, ainsi qu’au développement de nouvelles

pratiques, comme la télé-imagerie. Une voie d’évolution

incontournable, quand on regarde les chiffres de

la démographie : à l’hôpital, 35% des postes de

radiologie à temps plein ne sont pas pourvus, un taux

qui grimpe à 47% pour les postes à temps partiel. Sur

les 7 250 radiologues, deux tiers sont en cabinet, mais

certains commencent à avoir des difficultés financières

et doivent se regrouper à la suite de la baisse répétée

des tarifs.

Une profession moins attractive

Autre difficulté pour l’accès à des soins de qualité, la

France reste en queue de peloton pour le taux

d’équipement en appareils permettant l’imagerie en

coupe (scanners, IRM). Les jeunes praticiens sont de

moins en moins nombreux à s’installer en libéral,

préférant le statut de « remplaçant chronique ». Au

passage, les représentants de la profession en profitent

pour « tordre le coup » à une idée reçue tenace : avec

132 000 euros de revenus avant charges personnelles

par an, ils ne sont qu’en cinquième position dans

l’échelle des revenus de spécialités. Et chaque

praticien investit en moyenne 40 000 euros en fonds

propres pour l’acquisition de matériel.

≥ Alain RAHMOUNI - Président du Syndicat des Radiologues Hospitaliers,

Dr. Jacques NINEY - Président de la Fédération Nationale des Médecins

Radiologues, Pascal BEAU, animateur, Espace Social, Jean-Pierre PRUVO -

Secrétaire Général de la Société Française de radiologie

La création de pôles sectoriels

Le projet professionnel commun repose sur plusieurs

principes innovants. En adéquation avec le schéma

d’organisation des soins prévu par la loi HPST, le

principe est de définir « l’offre d’imagerie au niveau

d’une zone géographique déterminée ». La création

d’un « Pôle sectoriel d’imagerie médicale » (Posim)

viserait à harmoniser l’offre entre plusieurs acteurs, à

mutualiser les moyens tout en conservant une partie de

la radiologie de proximité. « Certains cabinets

pourraient fonctionner par intermittence, par exemple

un jour sur deux, selon les besoins », illustre le Dr

Niney. Chaque Posim signerait une convention avec

l’ARS, prévoyant les autorisations d’accès aux

équipements, un cadre juridique adapté, et l’instauration

de systèmes d’information et d’archivage

permettant une bonne circulation des données d’imagerie.

Cette nouvelle organisation comporterait également

des engagements en termes de permanence des

soins.

Impliquer les pouvoirs publics

Déjà présenté brièvement au cabinet de la ministre de

la santé, le Projet professionnel commun devrait

intéresser les ARS, chargées d’organiser l’offre de

soins au niveau régional. Présent le 6 mai, Jean-Marc

Aubert, directeur délégué à la gestion et à l’organisation

des soins a également marqué le vif intérêt de

l’assurance-maladie pour cette démarche, insistant

notamment sur le développement de la télémédecine.

En octobre prochain, à l’occasion des JFR (Journées de

radiologie française), une session permettra d’aller

plus loin sur ce thème, en attendant la tenue probable

« d’Etats généraux de l’imagerie. »

p. 8 < Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010


“ VINCENT DIEBOLT,

>INTERVIEW

PRÉSIDENT DU SYNDICAT NATIONAL DES MÉDECINS

RHUMATOLOGUES (SNMR) (67)

« Le choix aux futures élections

professionnelles est clair »

INTERVIEW

Le syndicat des rhumatologues s’est fortement

engagé dans le mouvement de contestation

tarifaire confédéral. Son président explique

pourquoi.

Dans un communiqué sorti au début du mois, le

syndicat des rhumatologues demandait à ses

adhérents de s’inscrire dans le mouvement

revendicatif de l’union nationale des spécialistes

confédérés, de « se faire honorer sans plus

attendre de 46 euros pour un C2 et de coter, après

un C2 initial, une Cs de synthèse pour prendre

connaissance des résultats des examens complémentaires

nécessaires à la pertinence de l’avis de

consultant ». Explications.

Vous vous inscrivez dans le mouvement de

contestation tarifaire. Pourquoi

Vincent Diebolt : Le principal problème n’est pas

tant une question tarifaire que l’absence affligeante

de reconnaissance. Aucun des projets actuels,

notamment dans les décrets d’application de la loi

« Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST),

aucun des propos de la ministre ou de la directrice

générale de l’offre de soins, comme de ceux du

président de la République, ne font référence au

travail et au rôle des spécialistes libéraux. Nous

nous inscrivons dans le mouvement de contestation

tarifaire non tant pour grappiller quelques euros que

pour faire reconnaître notre existence et notre

importance dans le parcours de soins.

Vous citez la loi HPST, les discours ministériels

et présidentiels. Dans ce contexte, comment

voyez-vous l’évolution de la situation

Vincent Diebolt : Si les projets du gouvernement,

et notamment de la loi HPST, devenaient effectifs,

on irait droit vers une médecine à l’anglaise de

type filière de soins, où les médecins généralistes

exercent en ville et les spécialistes à l’hôpital,

avec tout ce que cela comporte de gabegie

financière, de difficultés d’accès aux soins pour

les patients, de retards de diagnostics et

d’hospitalisations inutiles. Et ce, à un moment où

précisément les anglais reviennent sur ce modèle

pour mettre en place un système où le recours au

spécialiste en ville redevient possible.

Mais en France, les gouvernements sont obsédés

uniquement par les chiffres qui laissent penser

que ce type d’organisation a moins d’impact sur le

PIB. Si ce système très administratif, très étatique,

se mettait en place, ce serait la mort de la médecine

libérale, mais aussi une remise en question de la

qualité des soins. Donc, notre contestation s’inscrit

dans la défense de la médecine spécialiste libérale

et sociale.

Pensez-vous que les élections aux unions

régionales des professions de santé soient

déterminantes

Vincent Diebolt : Elles auront au moins une portée

symbolique. Les médecins auront le choix entre

ceux qui ont soutenu les initiatives du ministère et

des volets entiers de la loi HPST et se rendent

compte maintenant qu’ils peuvent être mortels pour

la médecine libérale, et ceux qui, comme la CSMF,

se sont toujours prononcés pour un partenariat avec

les caisses d’assurance maladie et ont toujours

défendu sans concessions une médecine libérale et

sociale. Le choix est plutôt porteur en notre faveur.

Nous n’avons pas fait courir les risques contenus

dans les mesures que continue de soutenir MG

France pour certaines d’entre elles. Il faudra donc

des unions régionales clairement positionnées. Si

les unions montrent une division, alors leur portée

sera négative. Si elles montrent la volonté de

soutenir la médecine libérale, et si les électeurs se

détournent des chimères, alors ce sera très

éclairant. Les médecins vont décider s’ils

s’inscrivent dans le scénario que prépare l’État ou

s’ils veulent véritablement être des partenaires

entendus des agences régionales de santé et non

des exécutants d’un dispositif dans lequel ils

n’auraient rien à dire.

Vincent Diebolt

>

“ Les médecins auront

le choix entre ceux

qui ont soutenu la loi HPST

et ses projets mortels

pour la médecine libérale,

et la CSMF qui a toujours

défendu sans concession

la médecine libérale. ”

Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010 > p. 9


INFOS PRATIQUES

>

>COLLABORATEUR SALARIÉ :

LES CONSEILS

INDISPENSABLES

Depuis 2006, le Code de déontologie médicale autorise

le salariat d’un médecin par un autre confrère (article

87 et 95). Ainsi désormais, un médecin peut être lié à un

confrère par un contrat de droit privé, régit par les

dispositions du droit du travail, et tout autant se

conformer à la déontologie professionnelle, au secret

médical en gardant son indépendance professionnelle.

L’assurance maladie, a, quant à elle leles obstacles

légaux en autorisant le remboursement des soins

effectués par un médecin salarié de l’un de ses

confrères ou d’une société d’exercice. Il existe

aujourd’hui plusieurs contrats types commentés

proposés par le Conseil national de l’Ordre des

médecins.

Qui dit collaborateur salarié,

dit contrat respectant les dispositions

impératives du droit du travail, tout en y

intégrant les spécificités liées à ce statut

Ainsi, le contrat précise concernant la qualification, que

le médecin salarié intervient pour le compte et au nom

de son employeur. Pour autant, afin de garantir le strict

respect du secret médical, ce n’est que dans le cas du

suivi de celui-ci par les deux médecins (employeur et

salarié), qu’un accès au dossier médical par chacun

pourra se justifier.

De même, il est difficile d’envisager le fait que le

collaborateur exerce une autre discipline que son

employeur, au risque d’être soupçonné de compérage.

Cependant, l’interdiction n’est pas absolue, et on peut

envisager un salarié de spécialité différent pour

répondre à un besoin précis dans le respect de la

déontologie.

Le médecin salarié exerce dans le cadre organisé par le

médecin employeur et encaisse les honoraires pour le

compte de celui-ci.

Il faut savoir aussi que si l’employeur a l’autorisation de

travailler sur plusieurs sites (article 85 du Code de

déontologie), cela ne pose pas de problème pour le

salarié qui suit son employeur. Mais si au jour de la

signature du contrat, le médecin salarié dispose déjà

d’un lieu d’exercice, il doit justifier d’une autorisation

pour le 2 ème site que constitue son lieu de travail salarié.

Concernant le temps de travail du collaborateur salarié,

il est très encadré. La durée légale du travail est de

35 heures et toutes les heures au-delà sont des heures

supplémentaires majorées de 25%. Il est tout à fait

possible de prévoir une convention de forfait sur l’année

en heures ou en jours. De même, une astreinte du

salarié à son domicile, à la demande de l’employeur est

envisageable, à condition de respecter un délai de

prévenance et qu’elle soit indemnisée. Par contre, pour

ce qui est de la participation à la permanence des soins,

elle ne peut être que volontaire, mais nécessite pour

être mise en œuvre, un ajustement de la législation.

Cependant, plusieurs problèmes majeurs restent

en suspens

Le Conseil national de l’Ordre des médecins déduit de

l’article L162-5 du Code de la sécurité sociale, qui

énonce que la convention médicale détermine les

obligations respectives des Caisses et des médecins

d’exercice libéral, que les médecins salariés n’adhérent

pas à la convention, mais exercent sous couvert du

conventionnement de l’employeur, y compris pour ce

qui concerne son secteur conventionnel. Ceci est une

interprétation logique de la Loi, mais il faut savoir que

dans l’immédiat, ce n’est pas celle de l’Assurance

Maladie qui rembourse les patients du salarié sur la

base du secteur 1, quand bien même l’employeur est en

secteur 2.

Cette même logique conduit à considérer que, dans

l’immédiat, le collaborateur salarié ne peut, en principe,

qu’utiliser les feuilles de soins de son employeur, en

rayant le nom de ce dernier pour y faire figurer le sien,

tel un remplaçant, et en cotant les actes qu’il réalise

selon le secteur 1 ou le secteur 2 de son employeur.

En outre, sachant qu’il n’adhère pas à la Convention, la

collaboration salariée ne doit pas avoir pour conséquence

le choix définitif d’un secteur. Il lui est donc

vivement conseillé d’adresser systématiquement un

courrier à la CPAM prenant acte de sa position et

considérant en conséquence que le choix de son

secteur conventionnel demeurera libre ultérieurement

à l’occasion de sa première adhésion à la convention en

tant que praticien libéral.

Restera également d’une part, à négocier une convention

collective spécifique au collaborateur salarié, et

d’autre part, à adapter la législation en matière

d’assurance responsabilité civile professionnelle et de

permanence des soins.

Ainsi, même si aujourd’hui tout médecin peut faire le

choix de ce statut, un certain nombre de questions non

réglées viennent mettre à mal sa mise en œuvre et son

développement.

p. 10 < Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010


LES PRATICIENS

DE PLATEAU

TECHNIQUE LOURD

PRÉPARENT L’AVENIR

Profitant des prochaines élections professionnelles aux unions,

lele AOC-CSMF peaufine ses propositions.

Les premières concernent les chirurgiens.

POSITION

>

Alors que les mois qui viennent seront déterminants

pour la médecine libérale avec les élections

aux unions régionales des professions de santé

prévues pour la fin septembre, lele AOC-CSMF

planche sur les problèmes rencontrés par les

praticiens exerçant sur plateau technique lourd.

Le pôle AOC-CSMF, - rappelons le -, regroupe les

anesthésistes, les obstétriciens, les chirurgiens

confédérés, qui constitueront le troisième collège

aux élections des URPS médecins. Mais, pour

l’heure, c’est essentiellement aux chirurgiens que

s’adressait Jacques Caton, son président, au

travers d’une première conférence de presse

thématique. Deux autres conférences de presse

sont prévues prochainement sur l’anesthésie et

sur l’obstétrique.

cette limite, le chirurgien devient responsable sur

ses biens propres, lui ou sa famille s’il est décédé.

Là encore, le problème n’est pas théorique, et le

risque existe bel et bien, particulièrement si la

victime est un enfant, puisque la consolidation a

lieu alors à sa majorité.

« Il faut trouver une solution d’urgence. Et comme

il n’y a aucune volonté politique à régler le

problème, il faut trouver une solution

assurantielle », commente Jacques Caton. En

effet, si les parlementaires se sont saisis de la

question pour les obstétriciens, aucun projet de

loi ne concerne les chirurgiens.

Épée de Damoclès

Bien entendu, les questions se recoupent. Ainsi,

notamment, de la responsabilité civile professionnelle

(RCP) qui pèse sur les chirurgiens

comme elle pèse sur les obstétriciens.

« Aujourd’hui, explique Jacques Caton, nous

travaillons avec une épée de Damoclès sur la tête.

En toute logique, on devrait s’arrêter de

travailler. Nous sommes en danger permanent

sur notre situation personnelle. Nous exerçons

sans être couverts sur le long terme. » En effet, la

RCP souffre de deux maux. D’une part, le plafond

de garantie est fixé à 6 millions d’euros par

sinistre. Ce qui, pour certaines spécialités

chirurgicales, la neuro-chirurgie ou la chirurgie

du rachis, peut s’avérer insuffisant. Un assureur a

d’ailleurs relevé ce plafond à 10 millions, preuve

que le problème n’est pas que théorique.

D’autre part, il existe un trou de garantie : passée

une période de dix ans après son départ à la

retraite, le praticien n’est plus couvert. Si la date

de consolidation du sinistre intervient au-delà de

Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010 > p.11


≥ De gauche à droite : Yves VERHAEGHE, gynécologue obstétricien et Michel LEVY, anesthésiste, touts deux vice-présidents,

autour de Jacques CATON, chirurgien Président du Pôle AOC CSMF

> LES PRATICIENS DE PLATEAU TECHNIQUE LOURD PRÉPARENT L’AVENIR

L’entreprise chirurgicale

Deuxième sujet, très d’actualité : la rémunération

des gardes et des astreintes. « Le pôle AOC-CSMF

invite les chirurgiens à poursuivre le combat

tarifaire engagé dans le cadre confédéral en

facturant systématiquement toutes les gardes et

astreintes dès lors qu’ils sont inscrits sur un

tableau de garde. » Histoire de rappeler que les

gardes et des astreintes doivent être payées,

comme l’a rappelé la Cour de Cassation et comme

cela était acté dans la convention de 2005.

Trois autres sujets sont intimement liés : le coût

de la pratique, le secteur optionnel et le secteur II.

Alors que les honoraires des chirurgiens

stagnent, les charges augmentent. L’évolution du

coût de la pratique doit être intégrée dans les

tarifs. Là encore, le protocole d’accord sur le

secteur optionnel actait la mise en œuvre de la

troisième tranche de la CCAM technique. Mais l’on

sait que, pour l’instant, la mise en œuvre de cet

accord conclu entre les syndicats, l’assurance

maladie et les assureurs complémentaires, est

bloquée. Le pôle AOC-CSMF demande qu’il soit

prioritairement intégré dans la prochaine

convention.

A force d’être corsetée, la chirurgie n’attire plus

les jeunes, du moins l’exercice libéral de la

spécialité menacée dans son indépendance et

risquant, même dans le privé, d’évoluer vers le

salariat. Pour leur redonner goût à la carrière, le

le AOC-CSMF leur propose une vision nouvelle

de l’exercice : « l’entreprise chirurgicale ». « Il

faut, dit en substance Jacques Caton, regrouper

les chirurgiens par spécialité ou groupe de

spécialités sur un territoire donné et leur

permettre de maîtriser leur activité en négociant

avec la tutelle des contrats d’objectifs et de

moyens portant sur l’organisation des soins et

l’accessibilité des soins dans le cadre d’un accord

gagnant-gagnant, ou, avec les établissements

privés, leurs conditions de travail. » C’est à cette

condition, en lui redonnant du souffle, qu’on

pourra donner aux jeunes une vision positive de

l’exercice libéral et l’envie de s’engager dans la

carrière.

L’idée d’entreprise chirurgicale mérite d’être

creusée. Dans un article pour l’Académie

nationale de chirurgie, Jacques Caton proposait

que l’on en fasse une expérimentation grandeur

nature et qu’on en explore les voies juridiques et

les scénarios économiques.

p. 12 < Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010


VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

CONSTAT, ANALYSE

ET DIAGNOSTIC

Le vieillissement de la population n’est pas la raison principale de l’évolution

des dépenses de santé. En revanche, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance

maladie met en évidence des dysfonctionnements dans la prise en charge

du grand âge.

Sans doute les personnes âgées sont-elles touchées

davantage par la maladie et bénéficient-elles plus que les

autres de la couverture de l’assurance maladie, expression

finalement de la solidarité entre bien portants et malades.

Mais, « cette solidarité n’atteint pas, contrairement à des

idées reçues, des proportions exorbitantes », assure le Haut

Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) dans

une étude qu’il vient de publier, intitulée « Vieillissement,

longévité et assurance maladie ; constats et orientations ». En

revanche, l’analyse de la prise en charge des personnes très

âgées met en évidence « la fragilité fondamentale de

l’organisation des soins » dans notre pays.

Non, le vieillissement de la population française ne représente

pas « la menace dominante pour l’évolution globale des

dépenses de l’assurance maladie », les évolutions démographiques

n’ont pas le caractère d’une « déferlante ». Pour une

raison simple : le vieillissement moyen d’une population est

un phénomène lent. L’évolution démographique de notre pays

pèserait, selon le HCAAM, de l’ordre de 0,4 à 0,5 points sur la

croissance moyenne annuelle des dépenses de santé. En

revanche, cette évolution démographique conduit à une

recomposition de la nature de soins, le grand âge appelant

davantage de soins infirmiers et d’accompagnement médicosocial.

Une inadaptation coûteuse

En revanche, le HCAAM pointe dans

l’évolution des dépenses par tranche d’âge

un phénomène qui ne peut manquer de

nous alerter. Alors que le niveau des

dépenses individuelles moyennes de soins

croit de façon relativement linéaire en

fonction de l’âge, on observe une « rupture

de pente » aux âges élevés de la vie, entre

75 et 85 ans. Les dépenses de soins font un

bond sans qu’il n’y ait d’explication

épidémiologique évidente, au moment où

la fragilité des personnes « rend plus

délicate la multiplication des gestes et

prescriptions diagnostiques » et où elles ont davantage besoin

de soins infirmiers que médicaux. « Il est permis de penser,

poursuit le HCAAM, que ce « sur-accroissement » de la

dépense… correspond à une dépense inutile, voire

dangereuse… », traduisant « un dysfonctionnement dans

l’organisation des soins ». Plusieurs indices à cette

hypothèse : les récits de la vie des personnes âgées où l’on

constate une succession d’hébergements inadaptés, trop

courts ou trop longs, ainsi qu’une accumulation d’examens

médicaux non conclusifs. De même, les personnes très âgées

sont surreprésentées aux services d’urgence des hôpitaux qui

constituent « le réceptacle… de demandes de soins qui n’ont

pas su ou pas pu trouver à temps, soit une réponse préventive

adaptée, soit un cheminement plus direct vers l’intervention

requise en services aigus de médecine ou de chirurgie… »

Bref, il y a une prise en charge « sous optimale » en amont de

l’hôpital, à l’hôpital et après l’hôpital, due en grande partie à

la complexité des situations à gérer (soins complexes qui

nécessitent des arbitrages, nécessité en plus des soins

médicaux de prodiguer des soins infirmiers qui visent

à maintenir ou restituer l’autonomie des personnes,

accompagnement social et conditions de vie lors du retour au

domicile, etc.). « Le grand âge est un formidable amplificateur

des conséquences de tous les manques de transversalité de

notre système de soins », commente le HCAAM. Or, cette

inadaptation a un coût.

Revoir et coordonner la chaîne de soins

L’étude milite pour plus de coopération entre les différentes

professions et institutions sanitaires et médico-sociales,

« une plus grande fluidité de relations » entre l’hôpital et

l’environnement soignant des personnes âgées, un

renforcement des liens entre le médecin traitant et les

correspondants hospitaliers. Il faut concrétiser l’idée que

« coordonner les soins, c’est encore soigner », martèle le

HCAAM. Et derrière ce mot de coordination, il y a deux

fonctions : « une fonction de synthèse médicale et de prise de

décision sur les orientations et les changements de prise en

charge, assurée en principe par le médecin traitant », « une

fonction de coordination à proximité immédiate de la personne

et des aidants familiaux », garantissant la vigilance et la

circulation de l’information, ainsi qu’une aide administrative,

et qui peut être assurée par une infirmière (ou une autre

profession ou structure, selon les besoins). Mais cette

coordination, qui demande du temps et des moyens, doit être

« reconnue et rémunérée », reconnaît le HCAAM, quitte à ce

que cette rémunération soit subordonnée au respect d’un

certain nombre de processus.

L’analyse que le Haut conseil fait de la situation le conduit à

deux autres conclusions. L’offre en soins gériatriques doit être

suffisamment diversifiée et étoffée pour éviter la création de

« maillons faibles » dans la prise en charge. Ce sera aux

agences régionales de santé d’y veiller. Mais le « versant

soins » ne suffit pas. Il ne peut s’envisager indépendamment

de l’accompagnement de la vie courante. Or, constate le

HCCAM, le niveau de reste à charge pour la personne âgée (ou

sa famille) est « paradoxalement le plus élevé là où les coûts

journaliers de soins… sont les plus bas ; il peut s’ensuivre,

dans bien des cas, une sollicitation inadéquate des capacités

hospitalières ».

En d’autres termes, il faut déployer l’effort de solidarité sur

les trois volets : les soins, la prise en charge de la dépendance

(ou le maintien de l’autonomie), et les frais d’hébergement…

C’est à cette condition que les dépenses d’assurance maladie

seront pleinement efficientes, et peut-être moins élevées…

DOCUMENT

>

Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010 > p. 13


COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE

INTERPRO

>

LES RÉSERVES

DU CNPS

A l’occasion d’une « Matinale », le CNPS a reçu le Pr Yvon Berland,

président de l’ONDPS, et Danielle Lévy, du CSDM, autour du thème

de la coopération interprofessionnelle.

Le constat est connu, les causes également, les

solutions sont maintenant partagées, mais les

modalités de mise en œuvre restent sujettes à

caution. C’est ce qu’on peut retenir de la « Matinale »

du CNPS, tenue le 6 mai dernier. Il y était question de

la coopération entre professionnels de santé, et la

personnalité invitée, le Pr Yvon Berland, reste l’une

des plus légitimes pour apporter son expertise.

Doyen de la Faculté de médecine de Marseille, il est

également le président de l’Observatoire national de

la démographie des professionnels de santé

(ONDPS). Depuis 2003, à la demande de son confrère

et ami, Jean-François Mattei, il se penche en effet

avec rigueur sur ces problématiques si longtemps

délaissées par les pouvoirs publics. Auteur de

plusieurs rapports, il a notamment été l’un des

principaux promoteurs du concept de « délégation

de compétences » entre médecins et paramédicaux.

Il a orchestré en sept ans une dizaine d’expérimentations

visant à apprécier la faisabilité de divers

transferts : échocardiographie par un manipulateur

radio, nouveaux services en cabinet de ville (Asalée),

le de l’infirmière en centre de dialyse…

Formation et regroupement

Sur les raisons de la crise démographique, l’exposé

du Pr Berland a permis de rappeler brièvement les

tenants : baisse du nombre et de la densité des

médecins, baisse du « potentiel de soins » due à

divers facteurs (féminisation, vieillissement du corps

médical, surcroît de taches administratives, qualité

de vie…), hausse de la demande de soins… « Face à

ces défis, il est indispensable de redéfinir le contour

des métiers, de mettre en place un partage des

tâches, de créer des nouveaux métiers et de faciliter

les passerelles entre professions », estime-t-il. En

particulier, il considère que la légitimité de la

délégation passera « par la compétence, et donc par

la formation, ainsi que par « le regroupement sur

des lieux géographiques uniques. »

Des libéraux surchargés

Ces vastes perspectives tracées par le doyen

Berland se heurtent néanmoins à certaines réalités,

comme la volonté et surtout la capacité des

paramédicaux à assumer de nouvelles missions. A

ses côtés, Danielle Lévy, du Centre de sociologie et

de démographie médicale (CSDM), a en effet rappelé

les grandes lignes d’une enquête réalisée pour le

CNPS sur la coopération interprofessionnelle. Où il

ressort, à l’issue d’une comparaison internationale,

que cette coopération apparait bien plus applicable

lorsque la prise en charge des malades s’effectue

≥ De gauche à droite : Michel Chassang, Danielle Lévy, Yvon Berland

dans un cadre institutionnel (hôpitaux et centres de

santé). En revanche, elle a moins de chance de

succès dans les pays dotés d’une forte proportion de

professionnels libéraux, à l’instar du sud de l’Europe.

En France, le rapport entre les infirmières libérales

et les médecins libéraux est de 4 pour 10. Comme

l’estime le CSDM, « tout transfert de tâches suppose

au préalable un nombre suffisant de receveurs de

tâches. »

C’est sur ce point, lors du débat, que certains

participants ont marqué leur désaccord avec

l’analyse d’Yvon Berland. Philippe Tisserand,

président de la FNI, notait ainsi que « la coopération

interprofessionnelle entre infirmiers et médecins

libéraux apparait nécessairement limitée par la

faible disponibilité des deux professions. Les

infirmiers ont déjà de multiples missions à

assumer. » Quant à la création de nouveaux métiers,

elle suscitait plutôt de fortes réserves, malgré

quelques exemples étrangers positifs évoqués par

Danielle Lévy. Surtout, les représentants ont déploré

le contexte actuel, en France, qui prélude au

développement de la coopération interprofessionnelle.

La loi HPST vise clairement, en effet, à

brouiller les frontières réglementaires entre les

métiers, afin de transférer des actes vers des

professions moins coûteuses. Une arrière-pensée

récusée par Yvon Berland, mais qui figure parmi les

ambitions du ministère de la santé. Reste que la

chercheuse du CSDM a démontré que les

coopérations analysées à l’étranger avaient eu un

impact nul en termes d’économies, ce que ne

conteste pas Yvon Berland pour qui la finalité est

avant tout qualitative.

p. 14 < Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010


≥DERNIÈRE MINUTE

LA CSMF REÇUE PAR NICOLAS SARKOZY

LA CSMF PORTE LA COLÈRE DES MÉDECINS LIBÉRAUX

AU CHEF DE L’ÉTAT ET DEMANDE DES GESTES

D’URGENCE AVEC UN INVESTISSEMENT SÉRIEUX

EN BREF

La CSMF a rencontré, le Président de la

République. Cette discussion a eu lieu dans le

cadre des consultations des syndicats médicaux

annoncées par lui-même le 16 avril dernier, en

Seine St Denis.

La CSMF a saisi cette occasion pour exposer au

chef de l’Etat les raisons, graves et profondes du

divorce entre le corps médical et le pouvoir. Cellesci

tiennent aux promesses sans lendemain, aux

agressions contenues dans la loi « Hôpital,

patients, santé, territoires », au blocage total de la

convention par le gouvernement depuis 2007, au

dépeçage de la convention nationale qui a été

vidée de sa substance, et aux humiliations

répétées infligées aux médecins libéraux.

La délégation confédérale,

composée de Michel Chassang,

Jean-François Rey, Michel

Combier et Jacques Niney a

insisté sur la gravité d’une

situation, sans doute pire que

celle connue en 1995 et 1997.

C’est pourquoi les médecins sont

vent debout contre le gouvernement

qui les a méprisés, ne

croient plus aux promesses, et

exigent des actes.

Promesses non tenues

Dans ce contexte, la CSMF a

rappelé ses multiples interventions

auprès du gouvernement et

notamment du ministère de la

santé, qui sont restés obstinément

sourds et fermés à toute

discussion.

Le président de la république

souhaite reprendre personnellement en mains le

dossier de la médecine libérale, c’est pourquoi, la

CSMF, qui n’a pas manqué au passage de rappeler

les effets désastreux des promesses non tenues,

lui a demandé des gestes d’urgence accompagnés

d’un investissement sérieux afin que la médecine

libérale soit la priorité absolue annoncée.

Il faut agir vite et affecter des moyens à la hauteur

des enjeux pour redonner des perspectives aux

médecins libéraux qui sont de plus en plus

nombreux à dévisser leur plaque et susciter des

vocations pour les plus jeunes.

Parmi les gestes d’urgence que la CSMF a

demandé au chef de l’Etat la mise en œuvre

immédiate du C à 23 €, sans attendre le 1er

janvier, la mise en chantier immédiate de la CCAM

clinique afin de pouvoir mettre en place au 1er

janvier une nouvelle lettre clé commune à tous les

médecins, ce qui donnerait une perspective à tous,

en évitant de laisser de côté plus de 10 000

médecins généralistes qui ne pourront pas coter

CS, la suppression des mesures inutiles et

vexatoires de la loi HPST et la restitution du

Développement Professionnel Continu (DPC) à la

profession qui lui a été arraché.

Au-delà des mots,

des actes

Le chef de l’Etat doit donner

des gages sur son engagement

conventionnel, et s’exprimer

sur la nécessité d’une

convention forte, indépendante

et dotée de moyens sérieux

pour construire avec un contenu

conventionnel retrouvé.

Mais la CSMF souhaite, audelà

du nécessaire cadre

conventionnel, que la qualité

de la vie professionnelle des

médecins soit améliorée, afin

de redonner de l’attractivité à

l’exercice libéral, notamment

en direction des jeunes et des

femmes, mais aussi des

médecins en activité. Le

syndicat a d’ailleurs fait un

ensemble de propositions dans

ce sens. Enfin, la réponse au problème de

la démographie médicale ne se trouve pas dans

la multiplication des commissions et des

contraintes.

C’est en agissant vite, c’est en faisant confiance

aux médecins libéraux et en leur donnant les

moyens de construire que notre système de santé

pourra continuer de progresser et que la qualité

des soins et des services rendus chaque jour à des

millions de Français de tous âges et de toutes

conditions continuera de progresser.

>

Le Médecin de France I n° 1146 I 15 MAI 2010 > p. 15

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