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La Ménopause: Prise en charge intégrée<br />
11 mai 2005<br />
L’éva<strong>lu</strong>ation du risque cardio-vasculaire<br />
Dr. P. Berg<br />
Centre Hospitalier de Luxembourg<br />
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La Ménopause: Prise en charge intégrée<br />
11 mai 2005<br />
THS<br />
• Considéré jusqu’à il y a très peu de temps comme<br />
susceptible de diminuer le risque de nombreuses<br />
pathologies liées au vieillissement<br />
(ostéoporose, athérosclérose, déclin cognitif)<br />
• Ébranlement de la confiance du corps médical et des<br />
patientes face aux bénéfices réels attendus après<br />
publication des études randomisées<br />
• Existe-t-il une « évidence » <br />
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La Ménopause: Prise en charge intégrée<br />
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HERS<br />
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WHI<br />
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HERS II<br />
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11 mai 2005<br />
HERS II<br />
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AVC<br />
BMJ 2005; 330: 342<br />
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11 mai 2005<br />
Quoi faire<br />
• L’ « évidence » est-elle prouvée <br />
• Que dire aux patientes<br />
• Ces études sont-elles critiquables<br />
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La Ménopause: Prise en charge intégrée<br />
11 mai 2005<br />
WHI<br />
• WHI: Women's Health Initiative Trial<br />
• 16608 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans, entre 1993 et 1998<br />
– 1) estrogènes conjugués équins (0,625 mg/j) + acétate de médroxyprogestérone (2,5 mg/j) (n=8506) ;<br />
– 2) placebo (n=8102)<br />
• critère de jugement primaire:<br />
– maladie coronaire (infarctus du myocarde, IDM, non létal et décès).<br />
– cancer du sein invasif<br />
• l'essai a été interrompu au terme d'un suivi moyen de 5,2 années<br />
risque de cancer du sein invasif dépassait le seuil tolérable<br />
Risque abso<strong>lu</strong>/10000<br />
femmes/THS<br />
Excès<br />
maladie coronaire<br />
AVC<br />
embolie pulmonaire<br />
cancer du sein invasif<br />
7<br />
8<br />
8<br />
8<br />
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La Ménopause: Prise en charge intégrée<br />
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WHI<br />
• Dosage des estrogènes per os<br />
• Âge > 70 ans : 21,3 - 21,7 %<br />
• BMI :<br />
Moyen 28.5 kg/m 2<br />
< 25<br />
25-29<br />
≥ 30<br />
31%<br />
35%<br />
34%<br />
• Tabagisme actuel ou arrêté: 50 %<br />
• HTA: 36%<br />
• ↑ cholestérol: 13%<br />
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HERS<br />
• (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)<br />
• estrogènes conjugués, 0,625 mg/j + acétate de médroxyprogestérone, 2,5 mg/j<br />
• l'intérêt du THS dans la prévention secondaire des complications cardiovasculaires<br />
chez des femmes ménopausées atteintes d'une maladie coronaire confirmée.<br />
• phase randomisée (4,1 années), étude poursuivie pendant 2,7 années de p<strong>lu</strong>s<br />
(HERS II)<br />
• le risque cardiovasculaire<br />
n'est pas<br />
diminué chez les<br />
femmes ménopausées<br />
atteintes d'une maladie<br />
coronaire,<br />
• augmente la probabilité<br />
des accidents<br />
thromboemboliques.<br />
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Contrôle des facteurs de risque<br />
• Poids:<br />
– Rodriguez C et coll<br />
Effect of body mass on the association between estrogen<br />
replacement therapy and mortality among elderly US women.<br />
Am J Epidemiol.,2001; 153 : 145-152<br />
– Étude prospective, FU 12 ans: 290827 femmes ménopausées sans antécédents de<br />
mal. cv.<br />
– Effet bénéfique du THS chez les femmes minces BMI < 22.<br />
• Tabac<br />
• HTA<br />
• Hypercholestérolémie<br />
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Maladie thrombo-embolique<br />
• Estrogènes per os induisent une résistance acquise à la protéine C<br />
activée<br />
• Nécessité de dépister un terrain thrombophilique sous-jacent<br />
Déficit quantitatif ou qualitatif<br />
d’une protéine antithrombotique<br />
augmentation des facteurs<br />
prothrombotiques<br />
AT III, Protéine C,<br />
Protéine S<br />
F V Leiden, mutation<br />
gêne prothrombine<br />
G20210A<br />
• risque de MTE multiplié par 13-16 x<br />
chez les patientes avec un FVL et THS.<br />
• Terrain variqueux<br />
• Immobilisation, interv. chirurgicale…<br />
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Nouveaux traitements<br />
• Estrogènes percutanés<br />
• SERM<br />
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Conduite à tenir…<br />
• Prescrire THS en cas de symptômes importants<br />
• Éva<strong>lu</strong>ation obligatoire des facteurs de risque<br />
– TA, Poids, Bilan biologique, Tabac<br />
• Consentement éclairé de la patiente<br />
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