LES MUTUELLES DE SANTÃ EN AFRIQUE SUB-SAHARIENNE ...

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Il y a bien entendu des limites à cette grille. Ainsi, les systèmes actuellement promus dans certains pays anglophones dans lesquels le ministère de Santé crée des systèmes d’assurance au niveau du district, tel que le CHF en Tanzanie, n’y trouvent pas leur place. Il n’est pas facile de dire si les CHF sont des mutuelles communautaires ou une forme d’assurance gérée par le prestataire ou une autre forme encore qui mériterait une place spécifique. Reste également le problème d’insérer dans cette grille les systèmes basés sur des mécanismes de financement autres que l’assurance et qui ne devraient pas être exclus de l’étude. Une option est d’éviter le terme assurance dans la dénomination commune. Une deuxième option est de considérer ces systèmes comme des formes de ‘pré-assurance’ qui évolueront progressivement vers un mécanisme d’assurance si les conditions deviennent favorables. La comparaison des différents types est utile pour vérifier si certains systèmes sont plus performants que d’autres (Baeza et al., 2002 ; Jakab et Krishnan, 2001). Nous voudrions apporter une nuance importante à ce point de vue : plutôt que de chercher le système le plus performant, il nous semble plus pertinent de savoir quel système est le plus approprié dans un contexte donné. Harmoniser les termes Il est également nécessaire de développer un langage commun afin de lever les confusions créées par le fait que des significations différentes sont données aux mêmes phénomènes. Les différents sens donnés au terme ‘prépaiement’, par exemple, illustrent cette difficulté (voir encadré 4). Encadré 4 Les significations du « prépaiement » La compréhension la plus répandue du terme « prépaiement » est le paiement anticipé comme élément du mécanisme d’assurance. Référence est donc faite à la dimension temporelle du paiement. Mais le terme est aussi utilisé pour marquer la différence entre systèmes de financement des soins. Fonteneau (2000) utilise le terme prépaiement pour désigner les systèmes d’assurance gérés par le prestataire. Pour Musau (1999) et Shaw (2002), le prépaiement indique les systèmes d’assurance communautaire qui couvrent les soins de première ligne (high probability low cost events), et le terme assurance est réservé aux systèmes qui interviennent pour les risques rares mais qui impliquent un risque financier considérable (high cost but low probability health care needs). Jakab et Krishnan (2001) utilisent le terme prépaiement quand il s’agit d’une initiative communautaire (community prepayment or Mutual Health Organisation et Community driven prepayment scheme attached to social insurance or government run system), mais utilisent le terme d’assurance pour les systèmes initiés et gérés par le prestataire (Provider based Community Health Insurance) – ce qui est l’inverse de la terminologie employée par Fonteneau. En plus, un des systèmes qu’ils classent parmi les systèmes de prépaiement communautaire est celui de la taxation locale obligatoire instaurée à Boboye au Niger, un mécanisme qu’on peut difficilement ranger parmi les Mutual Health Organisations. Une toute autre compréhension du terme ‘prépaiement’ est celle d’un financement individuel qui permet de payer d’avance, quand on a les ressources nécessaires, en prévoyance de soins de santé dont on pourrait avoir besoin plus tard. Il s’agit d’un système pour améliorer l’accès individuel aux soins, sans le concours d’entraide ni de partage de risque (Huber et al., 2003). Bennett et al. (1998) classent le prépaiement individuel parmi les systèmes d’assurance du type I (les risques maladie coûteux mais peu fréquents), bien que le système existe également pour des soins primaires et que le partage des risques n’est pas une caractéristique du prépaiement. Criel (2000) finalement a classifié le prépaiement individuel parmi les systèmes d’entraide sans assurance, bien qu’il ne s’agisse pas vraiment d’entraide mais bien de prévoyance individuelle. D’autres termes restent à être précisés. La notion de solidarité, par exemple, implique dans le contexte européen un transfert de ressources des riches vers les pauvres, et des employés vers les sans emploi, les 36
enfants et les personnes âgées. Le même terme est utilisé dans le contexte des systèmes de mutualisation africains, dans lesquels la solidarité se limite à un transfert de ressources des non-malades vers les malades. 37
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REFERENCES Adams, M. (1999) La mutu
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Chee, G., Smith, K. and Kapinga, A.
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Huber, G., Hohmann, J. and Reinhard
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Moens, F. (1990) Design, implementa
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Tine, J. (2001) Banque de données
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