DOSSIER CRF Optimisation de Placement et d'Orientation ... - snmkr

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DOSSIER CRF Optimisation de Placement et d'Orientation ... - snmkr

DOSSIER CRF

Optimisation de Placement et d’Orientation des Patients

Dans les suites de chirurgie orthopédique

1. Historique & point fondamentaux du dossier:

En 1983, le SNMKR créé en son sein une Commission Statistique emmené par Bernard Raoul Lavavasseur

rejoint par Stéphane Moulins. Le travail de cette commission a débuté avec très peu d’éléments, les statistiques

étant, dans ce domaine, à leurs balbutiements à l’époque.

En mars 1994, le RAPPORT SUR LES ÉTABLISSEMENTS DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE (Rapport

n° 94030 de l’ Inspection Générale des Affaires Sociales de mars 1994)

Puis en janvier 1996 le dossier du MINISTÈRE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES, Direction des

Hôpitaux, Mission PMSI: « CONSTRUCTION D’UNE CLASSIFICATION MEDICO-ECONOMIQUE EN SOINS

DE SUITE OU DE RÉADAPTATION » ÉLABORATION DE « CATÉGORIES MAJEURS CLINIQUES » ET

CALCUL DU COUT STANDARD DES UNITÉS D’ŒUVRE

Ces deux dossiers officiels nous ont incité à aller plus loin dans nos recherches.

Nous avons alors collecté auprès des 22 DRASS de chaque région française les SAE (Statistiques d’Activité

des Établissements) et en avons réalisé la synthèse nationale qui nous a permis de produire le premier dossier

du SNMKR : " Optimisation des dépenses de santé dans le secteur de la RRF "

En 1997, ce dossier est présenté à Hervé GAYMARD, secrétaire d'état à la santé, qui décide la mise en place

d'un groupe de travail au ministère avec le SNMKR.

Les années Kouchner ont vu la mise en sommeil du groupe de travail et l'enterrement provisoire du dossier.

En 2003, le dossier actualisé est présenté au nouveau ministre de la santé, Jean-François MATTEI, qui, frappé

par l'impact financier annoncé (la Commission Statistiques du SNMKR avance le chiffre de 2 Milliards d'€uro

d'économie en année pleine réalisable par une meilleure orientation des patients), décide la mise en place

immédiate d'un groupe de travail réunissant autour de la table les différents services concernés du ministère, la

DHOS, la DSS, la CNAMTS, le service médical de la CNAMTS et les responsables du SNMKR pour la

profession.

C’est à partir de 2003 que nous avons pu travailler avec l’ATIH qui nous a ouvert ses documents

statistiques. Nous avons pu alors affiner et confirmer notre chiffrage en nous basant sur une étude précise et

détaillée des données PMSI-SSR : analyse des RHS (résumés hebdomadaires standardisés) après tri des

patients concernés dans les 278 groupes homogènes de journée (GHJ), des 14 catégories majeures cliniques

(CMC) et élimination des « prises en charge clinique très lourdes » (PCTL), des procédure de rééducationréadaptation

complexe (PRRC), et des scores de dépendance physique incompatibles avec un traitement

ambulatoire.

Cette étude a donc été faite sur les séjours de patients ayant bénéficié d’hospitalisation en services de SSR

donc sur des séjours effectifs en SSR.

Les réunions se sont succédées pendant deux ans ; leur fréquence s'est accélérée et nous avons parcouru

beaucoup de chemin. !


La réunion d'installation du groupe de travail en juin 2003 (DHOS, DSS, CNAMTS, service médical de la

CNAMTS et responsables du SNMKR pour notre profession) avait vu le contrôle médical de la CNAMTS tenter

de tourner en dérision notre dossier… “des OS en massage rééducation” qui voudraient donner des leçons de

statistiques à des technocrates et qui, implicitement, démontreraient de plus que le contrôle médical ne fait pas

son travail : Inconcevable !

Il a fallu que les responsables du SNMKR se battent pour imposer ce dossier !

La seconde réunion a vu reconnaître par nos interlocuteurs une inadéquation de placements en CRF de

1,6%, pourcentage jugé négligeable par eux.

Passons sur les réunions successives, étapes fastidieuses, qui nous ont permis d'amener (très

progressivement) nos interlocuteurs à reconnaître -enfin- un taux d'inadéquation de placement en CRF de

l'ordre de… 21%.

A ces différentes réunions se sont ajoutées des séances de travail beaucoup moins politiques, beaucoup plus

techniques réunissant à Paris ou à Lyon l'ATIH (Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation) et le

SNMKR.

L'ATIH nous a communiqué pour étude plusieurs milliers de RHS (Relevé Hebdomadaire de Séjour), relevés

anonymisés en moyen séjour dans les CMC (Catégorie Majeure Clinique) nous concernant le plus :

CMC 12 : neuro-musculaire ; CMC16 : rhumato/orthopédie ; CMC17 : post-traumatique ; CMC18 : amputations

Un des classements que nous avons réalisé a été le temps de rééducation quotidien. Nous avons ainsi pu

classer ces fiches en trois grands groupes :

• 1/3 des patients " bénéficient " de 0 à 30 minutes de rééducation par jour ;

• 1/3 des patients bénéficient de 30 à 60 minutes de rééducation par jour ;

• 1/3 des patients bénéficient de plus de 60 minutes de rééducation par jour.

Vous constaterez que nous étions bien modestes et loin de compte en chiffrant à 25% le taux de placements

abusifs en centres de rééducation et à deux milliards d'€uro l'économie réalisable ; mais cela a toujours été un

choix délibéré de faire un calcul à minima afin de présenter un dossier inattaquable qui soit des plus crédibles.

Mais l'important, aujourd'hui, est que le ministère ait pris conscience et que la CNAMTS ait reconnu le principe

des placements abusifs en CRF et son coût, important, pour l'Assurance Maladie.

L’étude produite par la CNAMTS / DSES / DEOS - le 16 novembre 2006 a pris pour source les données

issues du PMSI MCO c’est à dire du court séjour (séjours en court séjour de patients pouvant potentiellement

être orientés en SSR.

Les services statistiques de la CNAMTS ont (enfin) estimé le pourcentage d'inadéquation des placements en

CRF (évalué, selon eux, entre 10 et 15%). Ils ont chiffré l'économie réalisable entre 0,8 et 1,2 Milliards d'€uro.

Le fruit de cette économie serait, selon la CNAM à répartir de la façon suivante :

• 20%… pour les CRF (une sorte d'indemnité de manque à gagner…),

• les 80% restants étant répartis par moitié entre l'Assurance Maladie et la Profession, soit :

o 40% pour les caisses,

o 40% pour la profession.

Cette étude reconnaît ses limites méthodologiques en indiquant son « Impossibilité technique d’extraire les

données PMSI à partir de ces 758 codes. »

Le chiffrage du potentiel d’économies réalisable est largement amputé, puisque sont reconnues pour les SSR

publics, « deux incertitudes :


• Pas de coût moyen disponible

• Ces économies « potentielles » ne peuvent pas être récupérées comme dans le cas des SSR

privés : dotation globale, coûts fixes, rigidité à la baisse. »

L’économie induite dans les SSR publics n’a pourtant rien de virtuel :

La libération de lits de SSR permet la prise en charge de patients en souffrance en « lits d’attente » de MCO.

Outre l’avantage médical d’une prise en charge plus précoce pour le patient, elle libère de fait un lit de MCO.

La T2A n’empêche pas la réalité de l’économie induite ;

En effet si un certain nombre de lits restent vacants à l’année, ils pourront être :

Réflexion :

• soit réaffectés (long séjour par exemple) à un coût de beaucoup inférieur

• soit être supprimés s’ils n’ont pas lieu d’exister.

Lors des différentes réunions à l’ATIH, nous avons - logiquement - travaillé sur l’étude des séjours en

SSR ; il est étonnant que la CNAMTS, pour son étude, ait uniquement travaillé sur les séjours en MCO…

POUR MÉMOIRE :

Extrait de l’Intervention de Monsieur Eric BADONNEL, représentant de l’UNCAM au CONGRES du

SNMKR à GERARDMER (Vosges) le 19 mars 2005 :

« C’est la DSS (Direction de la Sécurité Sociale) qui a l’essentiel des informations. Initialement, elle était un peu

encline à contester vos chiffrages. Elle a retravaillé et estime aujourd’hui que pourcentage des patients

indûment traités en CRF, et qui pourraient faire l’objet d’une prise en charge en ville, se situe entre 10 et 15 %

(protestations de la salle).

Ce qui m’intéresse, c’est le chiffre final : économie de 0,8 à 1,2 milliards d’euros pour l’Assurance

Maladie. Il y a donc intérêt à agir sur ce secteur-là ».

* * *

*

Stéphane MOULINS

Secrétaire Général du SNMKR

5 décembre 2006

On voit bien à la lecture de ce récapitulatif historique que seule l’opiniâtreté du SNMKR a pu permettre

l’avancée de ce dossier.

L’économie évoquée est une économie globale compte tenu de ce que l’on peut appeler un effet domino en

aval des décisions de bonnes orientations des patients.

Les places laissées libres dans les CRF et SSR seraient ainsi réallouées à des patients plus lourds

(neurologie lourde etc…) qui bien souvent sont maintenus dans des lits d’attentes ou bien chez eux dans des

HAD qui ne prennent pas en charge réellement leur handicap.

Ces lits d’attentes hospitaliers pourraient à leur tour être repensés en lits de moyen séjour qui font si

cruellement défaut dans le schéma actuel de l’accueil des personnes âgées ou dépendantes.

C’est donc, on le comprend bien toute une réorganisation qui est à penser afin de tirer pleinement

profit de l’offre de soin ambulatoire alternative économiquement plus intéressante et techniquement

plus appropriée.

De l’aveu même du directeur de la CNAM-TS, M. Frédéric Van Roekeghem, c’est le premier vrai dossier de

maîtrise médicalisée pouvant dégager de vraies économies tout en garantissant un soin d’égal qualité.


2. Aboutissement : article 37 de la LFSS 2006

C’est finalement dans la LFSS 2006 que l’on trouve l’aboutissement du travail du SNMKR.

Ainsi, le point 2 de l’article 37 dit :

II. - Après l'article L. 162-2-1 du même code, il est inséré un article L. 162-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-2-2. - Le médecin qui prescrit des soins de masso-kinésithérapie doit se conformer, pour

apprécier l'opportunité de recourir, pour son patient, à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins

de suite ou de réadaptation mentionnés à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, aux

recommandations établies par la Haute Autorité de santé. »

Cette formulation ne laisse aucune équivoque et trouve son explication dans l’exposé des motifs :

III. - Le pourcentage de patients indûment traités en centre de rééducation fonctionnelle (CRF) et qui

pourraient faire l’objet d’une prise en charge en ville se situerait entre 10 et 15 %.

Il est donc proposé d’améliorer l’orientation du patient nécessitant des soins de masso-kinésithérapie afin

qu’il ne soit traité en centre de rééducation fonctionnelle que lorsque cela s’avère nécessaire et qu’il puisse,

dans le cas contraire, faire l’objet d’une prise en charge en ville. Cette disposition participe de la maîtrise

médicalisée des dépenses d’assurance maladie.

Les CRF pourraient ainsi recentrer leur activité sur les patients atteints des pathologies les plus lourdes

(polytraumatisés, traumatisés crâniens, traumatisés de la moelle épinière…).

Les médecins prescripteurs de soins de masso‐kinésithérapie devront apprécier l’opportunité de recourir à

une hospitalisation de leurs patients en fonction de recommandations établies par la Haute Autorité de santé

(HAS). Il sera demandé à la HAS de fournir ces recommandations pour le 30 mars 2006 au plus tard.

Voici d’ailleurs ce qu’en dit dès 2007 la Sécurité Sociale dans son analyse du PLFSS 2006. Document que

l’on trouvera à l’adresse suivante :

http://www.securite-sociale.fr/chiffres/lfss/lfss2007/ann3.pdf

Le II de cet article prévoit que le médecin qui prescrit des soins de masso-kinésithérapie doit se conformer,

pour apprécier l’opportunité de recourir, pour son patient, à une hospitalisation en vue de la dispensation des

soins de suite ou de réadaptation mentionnés à l’article L. 6111-2 du code de la santé publique, aux

recommandations établies par la Haute Autorité de santé (HAS).

Cette mesure vise à faire établir par la HAS les recommandations permettant de faire le départ entre les

soins de suite ou de réadaptation pouvant être réalisés en ville et ceux nécessitant une hospitalisation en

centre de rééducation.

La HAS a publié ses recommandations au début du mois d’avril 2006. Elle précise cependant à cette

occasion qu’une évaluation complémentaire s’avère nécessaire pour certains actes. Il pourrait être envisagé,

lorsque cette évaluation complémentaire aura été menée, et ses conclusions publiées, d’établir un référentiel

de prescription pour les médecins les aidant à appliquer la recommandations de la HAS.

3. L’IRDESS confirme les hypothèses : (Rapports mis en annexe)

La lecture du Bulletin d’information en économie de la santé n° 119 – Février 2007 conforte par

l’exemple et en chiffrant les hypothèses proposées depuis plus de 10 ans par le SNMKR.

On apprend ainsi à travers l’étude intitulée : " L’hospitalisation à domicile, une alternative

économique pour les soins de suite et de réadaptation " produite par l’IRDES.

Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (ex CREDES) (Ce document peut-être

téléchargé à l'adresse suivante : http://www.irdes.fr/Publications/Bulletins/QuestEco/pdf/qesnum119.pdf)

Que :

64% des 29.000 journées réalisées en SSR (soit 18.500) pourraient être effectuées au domicile

du patient en HAD pour un coût de 144€ au lieu de 269€.


Le rédacteur de l’étude s’il reconnaît implicitement que les deux tiers des hospitalisations en SSR

ne se justifient pas, ne connaît qu’une seule alternative à l’hospitalisation : l’HOSPITALISATION A

DOMICILE !

À aucun moment la médecine de ville n’est évoquée comme solution alternative à chiffrer ne

serait-ce qu’à titre de comparaison.

Pourtant, " La création d’une place d’HAD nécessite un investissement moyen de 16 000 €. Et pour

mettre en place une structure d’HAD, plus de deux ans et demi sont nécessaires en moyenne."

LE DETAIL DES COÛTS :

Coût moyen journalier de fonctionnement d’une place d’HAD et d’un lit de SSR

selon le profil médical du patient

Toutes disciplines confondues : en SSR : 263€ en HAD : 169€

Pour la Rééducation Réadaptation Réinsertion : en SSR : 269€ en HAD : 144€

Pour les Soins de Suite : en SSR : 257€ en HAD : 186€

Ces deux groupes concentrent 96% des journées

Les autres groupes (4% des journées) étant :

• les soins palliatifs

• les soins post chirurgicaux

• l’assistance respiratoire

• la nutrition artificielle

L’OFFRE DE SOINS

Le nombre de lits et places* installés en SSR (capacité) : 95.870

* Les capacités d’accueil sont comptées en lits pour l’hospitalisation complète et en places pour

l’hospitalisation de jour.

dont : Public : 39 427 41 %

Privé ex-DG : 31 599 33 %

Privé ex-OQN : 24 844 26 %

Le nombre de journées réalisées (activité) : 28.784.345

dont Public : 11 625 276 40 %

Privé ex-DG : 8 865 287 31 %

Privé ex-OQN : 8 293 782 29 %

Rappel : le pourcentage de soins réalisables au domicile du patient est de 64%

Part de l’activité superposable dans l’activité totale de SSR et d’HAD en France

métropolitaine

Activité superposable pour 64% des journées :

11 989 679 journées sur les 18 865 290 journées analysées en SSR public et PSPH (année 2003)

sont jugées réalisables en HAD (2 143 403 RHA* étudiés).

* Le Résumé Hebdomadaire Anonyme est le résumé anonymisé produit à la fin de chaque

semaine calendaire du séjour d’un patient. Il décrit les jours de présence du patient, ses

caractéristiques de morbidité et de dépendance, ainsi que certains actes médicaux et activités de

rééducation-réadaptation.


Définition du champ d’activité superposable entre SSR et HAD

La sélection des soins en SSR a été faite selon une logique d’exclusion, en considérant

successivement les " actes médicaux classants " réalisés, les " diagnostics associés classants " et les

" temps d’intervention " nécessaires en rééducation-réadaptation.

Notre priorité était d’exclure tous les patients ayant bénéficié d’actes très techniques ou nécessitant

du matériel et des capacités spécifiques non transposables en HAD. Nous avons écarté également

toutes les hospitalisations impliquant des activités de rééducation impossibles à mettre en œuvre en

HAD (rééducation collective, bilans ( ! ) , balnéothérapie).

4. Mise en place de l’application de la loi par la CNAM :

Depuis 2007, la HAS a remplie sa part du contrat en indiquant une première liste de recommandations liés à

la chirurgie du membre inférieur. Plus récemment une deuxième liste a été rendue publique portant sur la

chirurgie du membre supérieur et en particulier de l’épaule.

L’étude de l’IRDES exposée au point précédent confirme les hypothèses du SNMKR. Quel pourcentage des

lits que l’IRDES propose de déplacer en HAD pourrait en fait être déplacé vers la ville et la prise en charge par

des praticiens libéraux

Chaque rencontre à l’UNCAM est l’occasion pour le SNMKR de demander l’état d’avancement de la montée

en charge de l’application de l’article 37 de la LFSS 2006. Après une première série de réunions

conventionnelles ayant ce sujet pour objet le vide de la vie conventionnelle depuis avril 2007 n’a pas permis

d’en savoir beaucoup plus.

Il semble que la mise en place d’entretiens confraternels entre les médecins du contrôle médical et les

chirurgiens ait pu se faire. Mais le dispositif est lourd. L’UNCAM semble prendre toutes les précautions pour ne

pas heurter les prescripteurs. Ces dispositions sont pour le moins de nature à ralentir la montée en charge de

l’application de la loi. On peut s’étonner de cette manière de faire que l’on ne retrouve pas dans les indications

de prescriptions liées aux médicaments génériques par exemple.

Du coté des kinésithérapeutes, une indemnité spécifique de déplacement (à 4 euros au lieu de 2) a été mise

en place pour inciter la prise en charge à domicile des patients dans les 35 premiers jours suivant l’intervention.

Il n’existe aucun autre dispositif particulier.

Il est donc impossible de retrouver les actes réalisés auprès de patients qui autrefois seraient allés en CRF ou

SSR et qui sont pris en charge en ville par absence d’acte spécifique à nomenclature traçante.

Au cours de ces réunions de travail de 2006 et 2007, il a été clairement annoncé à la profession qu’à l’avenir

le seul vrai gisement de revalorisation se trouverait dans les économies dégagées par l’application des

recommandations de la HAS et l’observation de l’article 37. Ceci s’inscrivant dans la logique du gagnantgagnant

évoqué plus haut. Chacun devant trouver un intérêt.

Depuis, aucun chiffre ne nous a été communiqué, ce qui clos le débat par absence d’élément.

Dans l’idée d’évaluer l’ensemble des transferts de charges (pharmacie, biologie, rééducation fonctionnelle)

non couvert par l’ONDAM de l’hôpital vers la ville, l’Union Nationale des Professions de Santé a demandé au

GIP Institut des Données de Santé de réaliser un tableau de bord spécifique répondant à cette problématique à

partir des données du SNIIRAM. Ce tableau est à l’état de maquette, en phase de validation ; il devrait bientôt

pouvoir entrer en phase de production et donner des premiers éléments de réponse que l’UNCAM ne semble

pas décidée à fournir.


5. Ce que nous savons :

Pour autant, les retours que nous pouvons avoir du terrain semblent indiquer qu’il existe une réelle montée en

charge de la prise en charge en cabinet libéral de patient post-op que l’on ne voyait pas il y a encore deux ans.

Cet état est-il le début de résultat de l’application des dispositions de l’article 37 de la LFSS 2006, ou un effet

de la diminution des DMS liée à la mise en place entre autres de la T2A, en l’absence des données que seule l’

Assurance Maladie détient, il est difficile de répondre.

Se pose alors la question de cette inertie dans l’application de la loi. Surtout quand l’on songe à l’économie

envisagée.

• Intérêts croisés entre chirurgien prescripteurs et CRF

• Protection des centres de l’UGECAM par l’UNCAM qui sent déjà le conflit social derrière la

réaffectation des moyens que sous tend la pleine montée en charge des recommandations

• Inertie administrative tout simplement

• Information cachée par l’UNCAM qui souhaite être la seule gagnante de l’histoire et garder pour son

propre compte toutes les économies déjà réalisé afin de se confectionner un volant de manœuvre

toujours utile dans le contexte d’un ONDAM trop faible et intenable

Autant d’explications et de piste de réflexions sur lesquelles le SNMKR ne souhaitent ni s’engager, ni

trancher, laissant aux tutelles (Législateur, Ministère, Assurance Maladie) tout le loisir de se répartir la

responsabilité des milliards perdus par simple défaut d’application de la loi.

6. Proposition, ce qu’il faudrait faire :

Il s’agit en fait d’une affaire simple : il faut appliquer la Loi. Dans sa sagesse, le Parlement a suivi les

propositions du Cabinet issue des travaux entrepris avec M. Mattei, son équipe et le SNMKR. Il n’y a

normalement pas à tergiverser.

En ce qui concerne les kinésithérapeutes :

Il semble nécessaire de créer un acte spécifique de prise en charge à domicile et au cabinet pour les

patients qui ne sont plus orientés en CRF ou SSR.

Cet acte doit prendre en compte la nécessité d’améliorer les plateaux techniques disponibles par l’achat

de matériel un peu plus spécifique de nature à permettre un accueil en conformité avec les dernières

connaissances et évolutions technologiques. Il s’agit donc d’un acte évalué de manière conséquente pour

permettre cette prise en charge. Il n’y a aucun surcoût pour l’Assurance Maladie car cette création se fait

dans l’enveloppe d’économie générée. Pour mémoire le prix de journée en CRF est de l’ordre de 200 à 300

euros alors que la séance équivalente de prise en charge en cabinet libéral est aujourd’hui facturée 15,30 euros

(AMS 7,5). Il paraît raisonnable de revaloriser cet acte en créant un acte coté 15 (soit 30,60 euros).

Cet acte particulier qui coûte 10 fois moins cher à l’Assurance Maladie permet par sa cotation inutilisée à ce

jour d’être traçant. Donc d’avoir un retour d’information chiffré autorisant la mise en place de statistiques. Ces

dernières permettant de voir où la loi est appliqué et où elle ne l’est pas.

Il faut aussi élargir le champ de prescription des masseurs-kinésithérapeutes aux appareils arthromoteurs

utilisés dans de nombreux cas pour les suites de chirurgie des articulations. Ces appareils sont onéreux et la

location semble la bonne solution.

7. Conclusion :

Il semble étonnant que ce dossier pourtant simple et aboutit soit laissé au point mort dans sa mise en

application au moment où, au travers de nombreuses réformes, et à l’aide d’ONDAM intenables, le

Gouvernement fait tout son possible pour contenir l’inexorable inflation de la dépense de santé.

L’application de la loi, la montée en charge du dispositif, son impact sur l’ensemble du système et la

redistribution des moyens et ressources disponibles peuvent pourtant générer des milliards d’euros. De façon

pérenne.

Le SNMKR ne comprend pas, regrette, et attend des réponses.

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