Les FEI, pourquoi faire - Centre Hospitalier Territorial

INFOS PRATIQUES
Des FEI, mais pourquoi faire
La cellule qualité revient sur
les raisons qui ont poussé
le CHT à mettre en place une
fiche de signalement des événements
indésirables
Définition des risques par l’ANAES
“Les risques correspondent à des événements qui mettent
en jeu la sécurité des personnes et donc compromettent la
réalisation des missions de l’établissement. (…) Elle suppose
l’identifi cation préalable des risques existants évitables,
qu’ils soient liés aux activités médicales et de soins
(risque iatrogène) ou aux fonctions de soutien (par exemple
restauration).
La notion de risque :
- Une situation non souhaitée ayant des conséquences
négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs
événements ;
- tout événement redouté qui réduit l’espérance du
gain et/ou d’effi cacité dans une activité.
La gestion des risques doit permettre de rendre le
risque acceptable grâce à :
- sa connaissance ;
- l’élimination de certains risques ;
- la prévention et la protection vis à vis des risques à prendre.
Le passage d’une gestion éclatée des risques à une gestion
coordonnée des risques.
Un système de signalement : « la fiche
d’événements indésirables »
En place depuis mai 2003, ce dispositif permet à tout agent
du centre hospitalier de signaler tout dysfonctionnement ou
tout événement suspect.
Son but
Obtenir une gestion coordonnée des risques inhérents à notre
structure pour sécuriser et optimiser la prise en charge
de nos patients.
Ces signalements sont centralisés et adressés à 21 gestionnaires
de risques identifi és dans l’établissement qui ont
en charge de traiter ces informations. Ce dispositif est assisté
méthodologiquement par la cellule qualité de l’établissement
.
Le rendu
- Un bilan trimestriel est adressé à la direction de l’établissement
par le biais du Comité des vigilances et des risques
- Un bilan annuel est communiqué à la direction de l’établissement
par la cellule qualité
- Une présentation des dysfonctionnements institutionnels
est portée à la connaissance des professionnels de l’établissement
par le biais de l’Ouvre-Boîte.
Exemple type
- 23 octobre : constat fait par un agent du CHT du nonrespect
des règles de stérilisation concernant la boîte de
stérilisation.
Le gestionnaire de risques ayant la charge de ce risque est
immédiatement averti :
dont l’interprétation vis à vis du non-respect des règles de
stérilisation est beaucoup plus nuancé.
matériel (en l’occurrence un bras fl exible porte
instrument), pour confi rmer les règles de stérilisation
de ce type d’instrument.
Un désaccord sur ces règles est mis en avant entre l’équipe
chirurgicale et l’équipe de la stérilisation.
- Attente de la réponse du fabriquant quand aux bonnes pratiques
à mettre en place vis-à-vis de la stérilisation du matériel.
- 4 novembre : deuxième constat de non-respect des règles
de stérilisation concernant ce même matériel.
Le gestionnaire de risque est de nouveau immédiatement averti.
Actions correctives immédiates ce même jour :
briquant avec l’équipe chirurgicale.
- Accord du cadre et de l’équipe de ne plus programmer
deux interventions de ce type à la suite.
- Commande d’un second bras fl exible porte instruments.
- L’équipe de stérilisation est avertie des dispositions prises
et doit être garante de leur respect.
A ce jour, plus aucun dysfonctionnement concernant cette
prise en charge n’a été de nouveau signalé.
Le circuit
1. Un agent de par sa fonction est en capacité de signaler
un dysfonctionnement : ce qu’il fait !
2. Le gestionnaire de risques prend contact avec les dif-

férents intervenants dans ce signalement
(personnel CHT, fabriquant…).
3. Le diagnostic est alors réalisé
dans le temps le plus court.
4. Les actions correctrices sont
prises
Résultat : le système est de nouveau
sécurisé.
Nous pouvons donc constater à
travers cet exemple, l’intérêt de
cette gestion coordonnée des
risques de l’établissement.
Avant la mise en place de ce système,
aucun type de signalement
n’était formalisé, un tel dysfonctionnement
pouvait donc perdurer
et même pire ne pas être
identifi é.
Etait-il préférable de ne rien mettre
en place et se persuader que
notre système était infaillible
La réponse est NON.
Il faut considérer que
le risque zéro n’existe
pas et tout mettre en
œuvre pour repérer rapidement
et efficacement
les dysfonctionnements
éventuels afin
de pouvoir y faire face
et y remédier dans les
délais les plus brefs.
RAPPEL : Cette méthodologie de par
le contenu de ces informations est associée
au secret professionnel et doit
donc conserver un caractère strictement
interne.
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