Transfusion de PSL - SMUR BMPM

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Transfusion de PSL - SMUR BMPM

TRANSFUSION DE PSL

aux urgences

ENQUETE DE PRATIQUE REGIONALE

(LORRAINE)

(JEUR 1 S71, 160 ; 2005)


18 SU contactés ont répondu à un questionnaire

Nombre moyen de transfusions de PLS :

* < 2 (72 %)

* < 2 et > 5 (17 %)

PLS transfusés

* CG standards : 83 %

* CG O négatif : 78 %

* Concentrés plaquettaires : 39 %

* PFC : 33 %


Indications : anémie, choc hémorragique

Transfusions à la SAUV (67 %), en UHCD (44 %)

50 % des services ont un protocole médical de transfusion


CONCLUSIONS

La transfusion de PLS est peu fréquente dans les SU

lorrains.

En cas d’urgences vitales, les protocoles ne sont pas

uniformes.

Bonnes pratiques cliniques et sécurité transfusionnelle

pas toujours respectés → besoin de formation.


LES PRATIQUES

TRANSFUSIONNELLES

DANS UN SERVICE D’URGENCES :

Etude rétrospective sur 18 mois

P. Alfonsi, S. Mendes, M. Pisapia, F. Galiez, N. Attard,

M. Alazia

S.A.U. des Hôpitaux Sud

CHU Sainte Marguerite - Marseille


INTRODUCTION

La transfusion de Produits Sanguins Labiles (PSL) est

un acte thérapeutique qui obéit à des

recommandations et à des obligations médico-légales


MATERIEL ET METHODES

Etude monocentrique (urgences – CHU Sainte

Marguerite – Marseille) et rétrospective sur 18 mois.

Un questionnaire a été établi à partir d’items

sélectionnés dans les dossiers des urgences, du service

d’hémobiologie transfusion et d’hémovigilance.


RESULTATS (1)

4 patients transfusés sur 1 000 patients reçus.

2 PSL par patient en moyenne sont transfusés et dans 95

% des concentrés globulaires.

L’âge moyen est de 74 ans et 45 % ont plus de 80 ans.

51 % des patients faisant l’objet d’une demande de PSL

sont effectivement transfusés aux urgences.


RESULTATS (2)

Motifs d’admission des patients transfusés

HAD = Hémorragie Active Digestive BA = Bilan d’Anémie

PT = Pathologie Traumatique AC = Anémie

Chronique


RESULTATS (3)

Les patients sont le plus souvent polypathologiques :

- 50 % ont des ATCD cardiovasculaires,

- 35 % des ATCD digestifs,

- 13 % néoplasiques.

82 % des patients transfusés ont au moins un traitement

habituel et 53 % ont un traitement susceptible de déclencher

ou d’aggraver un processus hémorragique (AVK, aspirine,

HBPM, AINS).


RESULTATS (4)

78 % des patients présentent au moins un signe d’intolérance à

l’anémie. La plus fréquemment retrouvée est l’hypotension artérielle

(49 %)


RESULTATS (5)

Dans 78 % des transfusions réalisées, le taux

d’hémoglobine est entre 6 et 10 g/dl


RESULTATS (6)

Aspects pratiques :

- Répartition des demandes de PSL en fonction du

degré d’urgence de livraison

UVI : Urgence Vitale immédiate 12 %

UV : Urgence Vitale 3 %

UR : Urgence Relative 85 %

- Dans 90% des cas, les CGR ont été phénotypés


RESULTATS (7)

Délai entre l’arrivée du patient dans le service et l’heure de la

transfusion effective du premier PSL :

- 6 % des transfusions sont réalisées dans la première h

- 77 % sont réalisées après 2 heures et 18 % après 8 h

- Le délai moyen est de 4,5 heures


RESULTATS (8)

Motif final de transfusion aux urgences

59 % des PSL sont transfusés aux urgences pour absence de lit d’aval

ou surveillance impossible en secteur d’hospitalisation traditionnel


RESULTATS (9)

Surveillance de l’acte transfusionnel

- Le consentement éclairé obtenu oralement n’est pas

consigné dans les dossiers médicaux.

- Le protocole de surveillance du patient transfusé a été

consigné correctement dans 1/3 des dossiers médicaux.

- Pas de suivi ultérieur des patients transfusés.

- 5 incidents mineurs ont été déclarés, soit dans 1,2 %

des actes transfusionnels.


RESULTATS (9)

Surveillance de l’acte transfusionnel

- Le consentement éclairé obtenu oralement n’est pas

consigné dans les dossiers médicaux.

- Le protocole de surveillance du patient transfusé a été

consigné correctement dans 1/3 des dossiers médicaux.

- Pas de suivi ultérieur des patients transfusés.

- 5 incidents mineurs ont été déclarés, soit dans 1,2 %

des actes transfusionnels.


DISCUSSION (2)

Le patient transfusé est le plus souvent âgé, polypathologique

avec prise fréquente d’anticoagulants

Les indications transfusionnelles sont respectées.

Au total, pratique raisonnée de la transfusion dans le service des

urgences de Sainte Marguerite.

Leur nombre est limité malgré l’âge élevé des patients recrutés

et leurs pathologies.


RESULTATS (10)

96 % des patients transfusés aux urgences sont

hospitalisés.

L’absence de lits d’aval entraîne une augmentation de la

durée moyenne de séjour aux urgences et un passage trop

systématique par l’UHCD.

Près d’un tiers des patients passent par l’UHCD avant

d’être finalement adressés dans le service spécialisé adapté.


DISCUSSION (1)

L’incidence de la transfusion est faible dans le service

(4,2 ‰). Pour mémoire, la moyenne nationale est de 8,32

‰ tout service confondu (rapport hémovigilance AFSSAPS

2003).

Le service des urgences n’est pas un gros prescripteur

de PSL (2,6 PSL / patient transfusé – la moyenne nationale

est de 4,94)


DISCUSSION (2)

Le patient transfusé est le plus souvent âgé, polypathologique

avec prise fréquente d’anticoagulants

Les indications transfusionnelles sont respectées.

Au total, pratique raisonnée de la transfusion dans le service des

urgences de Sainte Marguerite.

Leur nombre est limité malgré l’âge élevé des patients recrutés

et leurs pathologies.


STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE

EN URGENCE

40 % de DC imputables à une H dans les suites d’un

traumatisme.

2 origines : saignement et coagulopathie.

Coagulopathies : consommation, dilution des f. coag, dysf.

plaquettes, fibrinolyse, hypoCa…

Hypothermie et acidose métabolique.


SEUILS TRANSFUSIONNELS ET CGR (1)

Après correction de l’hypovolémie

à partir de 7 g/dL en l’absence d’ATCD

à partir de 8 – 9 g/dL si ATCD cardiovasc.

à partir de 10 g/dL si insuffisance card. ou coronarienne ou

si TC sévère.

(http://agmed.santé.gouv.fr)


SEUILS TRANSFUSIONNELS ET PFC (2)

D’emblée en cas de saignement sévère.

Tr de coag (TQ ou TCA > 1,5 le témoin ou TP < 40 % -

INR > 2)

Patients traités par AVK

Ratio PFC/CGR = 1

PFC dilué/plasma normal + citrate

PFC - sécurisé et PFC – SD ou PFC - BM


SEUILS TRANSFUSIONNELS et

PLAQUETTES (3)

Dans un deuxième temps.

Risque hémorragique si < 50 g/L ou 100 g/L si neurochir.

CP d’aphérége et CP standards.

Utile dès la 8 ème unité de CGR ou sur la base de 0,5 plaquettes

par 7 kg de poids


SEUILS TRANSFUSIONNELS et

FIBRINOGENE (4)

Concentrés de fibrogène (Clottagen®, Hemocomplettant®).

Coagulopathie si fibrogène d’emblée < 0,9 g/L.

Eviterait la transfusion de CP et de PFC.

Indications : 0,8 à 1 g/L ou 3 g de fibrogène / 10-12 CGR


TRANSFUSION PREHOSPITALIERE

Indications rares, transports secondaires (hémorragie de la D).

Transports primaires : traumatismes sévères, incarcération,

boîte d’urgence vitale (concentrés O Rh -).

Technique de marquage des CGR (technique ISOS®) =

rupture ou non de la chaîne du froid.

Mêmes règles de sécurité transfusionnelle.


PROTOCOLE DE TRANSFUSION

MASSIVE (1)

CGR O Rh - et dès que possible CGR phénotypés + PFC

(ratio 1/1).

Modalités de déclenchement : gravité clinique aidée par

les scores : Revised Trauma Score ou Injury Severity Score.


PROTOCOLE DE TRANSFUSION

MASSIVE (2)

En pratique : choc + hémoglobine < 8.

4 CGR O Rh - + bolus 3 g fibrogène.

Si INR > 1,6, bolus de 10 à 20 UI /kg de Kaskadil.

CGR + PFC = ratio 1/1.

Corrections hypothermie, acidose, hypo Ca


EFFETS INDESIRABLES

CGR (1)

Risque viral (hépatite B, C, HIV, HTLV).

Contamination bactérienne.

Risques immunologiques (urticaire, fièvre ,hémolyse).

TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury).

Risque infectieux (effet immunosuppresseur).

HyperK, DMV, survie.


Recommandations en fonction du degré d’urgence

des conditions de réalisation de la transfusion

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