Dr Grégoire Rubovszky - Stress-trauma.com

Stress traumatique et
trouble de la personnalité
-
Violence
Dr Grégoire Rubovszky
1

Mlle Joëlle
• Jeune fille de 17 ans
• 3ème du collège
• Vit avec sa mère
• Sœur aînée de 20 ans, vit seule
• Parents divorcés à ses 8 ans
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Antécédents
• Suivi sur 4 séances après le divorce par un
pédopsychologue
• Généraliste l'année dernière pour "crises
d'angoisse"
• ➜1 an sous Cymbalta 60mg avec efficacité
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Demande urgente
• Mère affolée, obtient par le généraliste un
entretien post-urgences psychiatriques
• Motif: brandit un couteau, menace de se
trancher la gorge "si sa mère l'empêche de
voir son ex-copain".
• Le père soutient la fille, et elle passe deux
nuits chez le copain à la sortie des urgences
4

Face à un chantage au
suicide
• Laisser partir Joëlle
• Qui est responsable
• Traitement
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• Rôle des urgences
• Comment soigner la patiente dans l’urgence
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Aux urgences
• “le calme après la tempête”
• Père ne vient pas ni la visiter, ni pour un
entretien
• Sortie sur psychiatre privé, la patiente est
calme et cohérente
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Prise en charge privée
• Doit-on accepter de prendre la patiente
• Qu'elle condition de sortie possible
• Quelle structure d'aide
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Début de prise en
charge
• École sans problème de comportement
• Brillante, 1e de classe
• Perdu 1 an avec traitement AP chez le méd.
traitant
• 4j plus tard...rentre de l'école, soudain “obsession”
de l’ex-copain, va le revoir, le gifle 3 X
• Mère appelle 117, puis le psychiatre
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Diagnostic
• Quels symptômes
• Instabilité d'humeur
• Impulsivité
• Colère
• Automutilation: cheveux, piqûres
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Trouble de la
personnalité borderline
• Impulsivité
• Relationnel
• Vide
• Instabilité d'humeur
• Paranoïa, dissociation
• Lutte contre l’abandon
• Identité
• Suicidalité - DSH
• Colère
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Entretien avec le père
• Père absent rapidement
• Présent 24/24 (au téléphone) mais n'appelle pas
• "Tu dois te reprendre", "tu tiens le discours de ta
mère"
• Seul: “c’est une crise d’adolescence”
• Conflit ancien entre les parents
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EntretienS avec la mère
• Mère occupée sur deux emplois
• Joëlle ne participe pas assez pour les tâches
ménagères
• Joëlle comprend pas les difficultés de la mère
• La soeur: hors de cause
• “son père lui manque”
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Évolution de Joëlle
• les mois qui suivent, RDVs 1x/3
• 5 copains en 3 mois
• Piercings au visage, tatouage dans le cou
• Projet de thérapie: pire que la suicidalité, se
sent perdue
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Éléments créant un
doute
• Sexualité décrite comme "suspendue"
• Dyspareunie
• Errements sexuels (orientation, risques)
• Plusieurs mois plus tard, dans une volonté de créer une
nouvelle relation avec un jeune garçon raconte à sa mère:
agression sexuelle par un homme de 22 ans à ses 17
ans
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Conséquences de la
violence
• PTSD
• dépression
• trouble anxieux
• addictions
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PTSD et BPD
• 7x plus de PTSD chez les patients BPD
• PTSD comorbide avec BPD possible, mais 40% entrent
en rémission après 10 ans
• Mais les BPD avec abus sexuel dans l'enfance ont
50% chance en moins pour rémission du PTSD
• Viol à l'âge adulte: 2x plus de risque de PTSD récurrent
• BPD avec cooccurrence de PTSD: chercher l'agression
sexuelle
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Stats
• 30% des BPD ont aussi un PTSD
• 24% des PTSD ont aussi un BPD
• BPD + PTSD:
• Plus de comorbidités axe I
• Plus de suicidalité
• Moindre QoL
• Plus de trauma répétés dans l'enfance
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Signification
• BPD pourrait être une partie d'un syndrome PTSD
• Implications thérapeutiques: pharmacologiques,
type de psychothérapie
• Le facteur "clé": traumatisme sexuel dans
l'enfance
• Augmentation du risque suicidaire si BPD-PTSD
comorbides
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Violence domestique
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Historique
• Revendications des associations dès années 1970: maisons de refuges
pour femmes surchargées
• Saint-Gall et Appenezell Rhodes-Extérieures: pionniers pour expulsion
de l’auteur
• Difficulté: sphère privée
• Plus la relation entre victime et auteur est proche, plus les plaintes sont
rares.
• sphère privée: victimes majoritairement les femmes (95%)
• 20% des femmes on vécu violence corporelle ou sexuelle dans le couple
• 40% des femmes: violences psychiques
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• Les violences graves (armes, coups, étranglements) sont rares mais répétées
• 83% des violences corporelles sont accompagnées de violences psychiques
• violences psychiques accompagnée de violences corporelles dans 18% des
cas.
• La fréquence augmentant de violences psychiques grandit la probabilité
d’une violence physique.
• Hommes victimes d’actes de violence domestique dans 5 à 10% des cas.
• Difficultés à comptabiliser les violences sexuelles: témoignage, définition de
l’AS dans le couple.
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Loi
• loi du 1er avril 2004.
• contraintes sexuelles et viol: poursuite d’office si connu
par police ou justice
• Déf: lésions corporelles simples, menaces, voies de fait
répétées (au sein d’un mariage ou relation conjugale
stable hétéro ou homosexuelle)
• possibilité de suspendre la procédure provisoirement
pendant 6 mois (puis classement), sauf violence
sexuelle
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Violence, définition
• La violence est un abus de pouvoir et une
force de destruction qui fait éclater les
territoires et rend confuses les limites, ce
qui se différencie de l'agressivité, qui peut être
entendue comme une force de construction et
d'individuation servant à définir son territoire.
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Types de violences
• Violences physiques
• V. verbales: autoritaire, cris, ordres
• V. sexuels
• V. psychologiques: insultes, dénigrements, diminuer
autrui, menaces de violences, contrôler autrui
• V. contre animaux ou objets
• V. économiques
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Phases de la violence
• tensions actes de violence “lune de miel”
( L. Walker, 2000)
• installation progressive
• auteur + victime minimisent les premiers signes
• point de départ: insatisfaction dans le couple
• Menace implique risque de violence
• L’auteur n’exprime pas ses tensions, mais explose un jour
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• l’entourage ne voit rien, si ce n’est la mauvaise
humeur.
• L’auteur passe à l’acte car son identité est
menacée. Phase de dissociation.
• Agresseur regrette, cherche le pardon:
réconciliation
• Rien n’a été réglé de manière durable, pas de
plainte: reprise de la tension de manière insidieuse.
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• 1ers coups sont des “accidents”, puis une régularité.
• Victime espère le changement, essaie de
comprendre l’agresseur. La violence seule solution
pour reprendre le dessus pour l’auteur se sentant
inférieur.
• Restent ensemble car pas d’alternative visible:
quitter la violence est compris comme quitter le
couple : le piège est prêt.
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PTSD complexe: origine
• État de captivité, où la fuite est impossible, où la
« victime » est sous contrôle d’autrui.
• Ex: prostitution, violence domestique chronique,
abus sexuel dans l‘enfance, …
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PTSD “Complexe”
• Traumatisme unique, courte durée
• Traumatisme chronique
PTSD
PTSD “complexe”
long
répété
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« Diagnostic »
(non DSM IV)
• Période prolongée sous le contrôle d’autrui
• Modification de la perception de son propre état
• Dissociation, reviviscence, oublis d’événements traumatiques
• Humeur dépressive, colère idées suicidaires
• Agresseur perçu comme « tout-puissant », envie de vengeance contre
l’agresseur
• Atteinte des relations interpersonnelles: isolement…
• Évitement
• Abus de substances
• Auto-mutilations
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Conséquences
fréquentes du PTSD
• Minimisation par entourage
• Changement de capacité à supporter les stresseurs
• Traitement spécifique
• « PTSD Complexe »
gravité des symptômes
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La victime
• Captivité physique ou psychologique
• Sous contrôle de l’agresseur
• Fuite impossible
• Ex: violence domestique
abus physiques chroniques
abus sexuels dans l’enfance
captivité en cas de guerre
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Prise en charge de la
violence
• alcool, toxiques
• sécurité: serrure, appartement commun,
mesures d‘éloignement
• social: séparation de domicile
• légal: mesures urgentes, avocat, assistance
juridique
• perte financière
• sécurité de l’entourage, les enfants : SPMI
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Agression sexuelle
• Prescription 15 ans
• En urgence:
• constat d'agression sexuelle
• plainte
• UIMPV
• LAVI
• Hotline violence domestique
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Constat de coups et blessures,
CAS
• témoins
• déclarations du patient
• plaintes du patient
• examen physique (chirurgical) et psychologique
• examens complémentaires et consult. spécialisées
• laboratoire, radiologie, prélèvements
• photos
• orientation: LAVI
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Contacts
• Hotline délégué violences domestiques: 0840 110 110
(24h/24)
• Unité interdisciplinaire de Médecine et de Prévention de la
Violence (UIMPV) Hôpital cantonal, en particulier si vous avez
besoin de faire un constat de coups et blessures. Tél. 022 372
96 41
• Centre LAVI
pour toute personne victime de violence. Boulevard Saint-
Georges 72 - 1205 Genève Tél. 022 320 01 02:
• soins physiques et psychologiques
• aide juridique
• aide sociale
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Vires
• suivi thérapeutique pour les auteurs
(hommes) de violence
• fin 2012: arrêt de la prestation liée à
l’hébergement des auteurs soumis à des
mesures d’éloignement
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